2549胆囊炎并结石、阿卜拉阿帕克、男、45岁

住院病历姓名：阿卜拉・阿帕克性别：男性年龄：45岁族别：维族婚否：已婚职别：农民籍贯：新疆维吾尔自治区新和县入院日期：2017-09-2513:40住址：塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组记录日期：2017-09-2514:00病历陈述者：患者本人（可靠）主诉：右上腹间断性疼痛3月余，加重2天。现病史：患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛，当时患者未在意,未作任何治疗，后偶尔出现右上腹疼痛症状，并放射至右侧肩背部，近2天来患者感右上腹再次出现疼痛，为求彻底治疗，今日到我院门诊就医，门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，二便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史及接触史；无外伤、手术史；无输血、献血史；无食物、药物过敏史；预防接种史不详。个人史：生于本地，务农至今。无疫区及疫地居留史；无毒物及放射线接触史；否认冶游史。婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。育有1子1女，均体健。家族史：否认家族中传染病及遗传病病史，家族中亦无相关疾病史。体格检查T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，自动体位，查体较合作。皮肤粘膜：全身皮肤弹性可，粘膜未见出血点、蜘蛛痣及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅及五官：头颅无畸形，无压痛，无月中块，毛发分布均匀，发黑有光泽。双眼睑无浮月中，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻腔内无异常分泌物；口唇无发纲，口腔无特殊气味，牙齿无缺失。咽部无充血，扁桃体无月中大，发音可。颈部：颈软、无抵抗，活动自如，颈静脉无怒张及充盈，甲状腺无月中大，肝-颈静脉回流征（-）,气管居中。胸部：对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛及静脉曲张，无皮下捻发感，双侧呼吸动度一致，呼吸节律规则，呼吸运动无减弱或增强，两侧相等，语音震颤，两侧对称，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，肺下界左右锁骨中线、腋中线及肩胛线分别为第6、8、10肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm处，心脏搏动位置正常，无抬举感，未触及心包摩擦音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，软，未见肠型及胃蠕动波，触诊腹肌紧张，右上腹压痛弱阳性，无反跳痛及肌紧张，其他部位无压痛、反跳痛，肝脾肋下缘未触及，莫非氏征阳性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无震水音及血管杂音。新和县为民医院姓名：阿卜拉・阿帕克性别：男性年龄：45岁床号：75床住院号：20172549周围血管征：未见异常。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢：脊柱无畸形，生理性弯曲存在，无压痛及叩击痛，双下肢未见浮月中，无关节疼痛，活动功能正常。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查血常规示：白细胞总数15.9X10/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示：慢性胆囊炎伴结石。心电图示：窦性心律。胸片示：支气管炎。病史小结患者阿卜拉・阿帕克，男性，45岁，维族，现系新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组，农民。于2017-09-2513:40以“右上腹间断性疼痛3月余，加重2天”为主诉入院。患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛，当时患者未在意，未作任何治疗，后偶尔出现右上腹疼痛症状，并放射至右侧肩背部，近2天来患者感右上腹再次出现疼痛，为求彻底治疗，今日到我院门诊就医，门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，二便正常，体重无明显改变。查体：T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清,精神可，全身皮肤弹性可，皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及月中大。双侧眼睑无浮月中，巩膜无黄染，咽部无红月中、充血，扁桃体无月中大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音消，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，未见肠型及胃蠕动波，右上腹压痛弱阳性，无反跳痛及肌紧张，其他部位无压痛、反跳痛，肝脾肋下缘未触及，莫菲氏征阳性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规示：白细胞总数15.9X109/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示：慢性胆囊炎伴结石。心电图示：窦性心律。胸片示：支气管炎。确定诊断：慢性胆囊炎并结石确定诊断：慢性胆囊炎并结石确定日期：2017-09-25医生签名：初步诊断：慢性胆囊炎并结石医生签名：首次病程记录2017-09-2513:40患者阿卜拉・阿帕克，男性，45岁，维族，现系新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组，农民。于2017-09-2513:40以“右上腹间断性疼痛3月余，加重2天”为主诉入院。患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛，当时患者未在意，未作任何治疗，后偶尔出现右上腹疼痛症状，并放射至右侧肩背部，近2天来患者感右上腹再次出现疼痛，为求彻底治疗，今日到我院门诊就医，门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中，患者神志清，精神差，饮食及睡眠差，二便正常，体重无明显改变。查体：T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清，精神可，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无月中大。双眼睑无浮月中，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，口唇无发纲，咽部无红月中、充血，扁桃体无月中大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及充盈，气管居中，甲状腺无月中大。肝颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音消，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，未见肠型及胃蠕动波，右上腹压痛弱阳性，无反跳痛及肌紧张，其他部位无压痛、反跳痛，肝脾肋下缘未触及，莫菲氏征阳性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。脊柱无畸形，生理性弯曲存在，无压痛及叩击痛，双下肢未见浮月中，关节无疼痛，活动功能正常。生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查：血常规示：白细胞总数15.9X109/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示：慢性胆囊炎伴结石。心电图示：窦性心律。胸片示：支气管炎。初步诊断：慢性胆囊炎并结石诊断依据：患者阿卜拉・阿帕克，男性，45岁，维族，系新疆新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组，务农。以“右上腹间断性疼痛3月余，加重2天”为主诉入院。查体：T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清，精神可，全身皮肤弹性可，皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及月中大。双侧眼睑无浮月中，巩膜无黄染，咽部无红月中、充血，扁桃体无月中大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音泣未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，未见肠型及胃蠕动波，右上腹压痛弱阳性，无反跳痛及肌紧张，其他部位无压痛、反跳痛，肝脾肋下缘未触及，莫菲氏征阳性，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。血常规示：白细胞总数15.9X109/L淋巴细月fi比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示：慢性胆囊炎伴结石。心电图示：窦性心律。胸片示：支气管炎。鉴别诊断：.胰腺炎①多为既往有胆结石病史，常以过量饮酒、暴饮暴食等诱发②诱因下突然发作，呈剧痛，持续性，可放射至左肩及腰背部，胆原型急性胰腺炎疼痛多开始右上腹，后逐渐转移至左上腹，腹痛、呕吐、腹胀常一并出现，剧烈呕吐，腹膜炎越严重腹胀越明显③急性水月中型胰腺炎压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张，而急性坏死性胰腺炎，腹膜刺激征明显，并可出现移动性浊新和县为民医院姓名：阿卜拉・阿帕克性别：男性年龄：45岁床号：75床住院号：20172549音，肠鸣音减弱或消失④Grey-Turner征阳性，Cullen征阳性，实验室检查多血尿淀粉酶明显增高。.右肾结石：①患者无泌尿系结石病史，疼痛局限于右上腹，无向下腹及会阴部放射痛，无发热、尿频、尿急、尿痛、少尿等，查体：无肾区叩击痛，B超未见肾脏结石，尿常规阴性。诊疗计划：.外科II级护理常规，低脂饮食。.完善三大常规及相关辅助检查。.治疗上给予0.9%氯化钠注射液250ml注射用头抱哌酮舒巴坦钠3.0g1次/日静滴；奥硝唾注射液200ml1次/日静滴；5%8萄糖注射液250ml水溶性维生素*2支1次/日静滴；0.9%氯化钠注射液250ml奥美拉哇注射液40mg静滴1次/日。.择期行手术治疗。医生签名：2017-09-2610:10李德雄科主任查房记录今日查房，患者诉右上腹依旧疼痛明显，神清，精神差，饮食差，睡眠质量可。查体：生命体征平稳，双眼睑无浮月中，巩膜无黄染。咽部无红月中、充血，扁桃体无月中大。颈软、无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。李德雄科主任查房后指示：择期行手术治疗。医生签名：2017-09-2711:00术前小结患者阿卜拉・阿帕克，男性，45岁，以“右上腹间断性疼痛3月余，力口重2天”为主诉入院。入院后完善三大常规及相关辅助检查后，经过讨论患者可在连硬麻醉下行“胆囊切除术”。入院诊断：慢性胆囊炎并结石入院日期：2017-09-2513:40拟行手术时间：2017-09-27术前诊断：慢性胆囊炎并结石手术指征：右上腹反复疼痛，腹部B超示：慢性胆囊炎并结石。手术禁忌征：无手术禁忌征；拟行手术名称：胆囊切除术麻醉方法：连硬麻醉手术前术区备皮，手术前与患者家人谈话，手术前已确定完成手术前各项相关检查。手术前谈话说明手术危险性及可能出现的并发症等，患者家人表示理解，同意接受手术并签字。医生签名：2017-09-2720:30手术记录患者阿卜拉・阿帕克，男性，45岁，维族，外科，75床术前诊断：慢性胆囊炎并结石术后诊断：慢性胆囊炎并结石手术者：叶成彪、郑有为，巡回护士：萨比古丽麻醉方式：连硬麻醉麻醉师：周新宇手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口，长约5cmo依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌，剪开腹膜，进入腹腔。胆囊大小约13>8cm,充血、肿胀，张力高，被大网膜及横结肠包裹、粘连，周围少量淡红色混浊渗液。吸除胆囊周围渗液，轻轻分离胆囊底部的粘连，显露底部，并在其上作一荷包缝合，用20ml注射器从荷包中央穿刺，抽出15ml胆汁，呈红褐色，含少量脓液。术中诊断：急性出血坏死胆囊炎。决定行胆囊造痿术。胆囊造痿：用尖刀于穿刺点作一小切口，长约0.5cm,吸尽胆囊内胆汁，置入蕈形”乳胶造痿管一根，收紧荷包线，并在其外边约0.5cm再作一荷包缝合，结扎后将其固定于腹膜内壁。确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误后，逐层关腹。术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约10ml,记录人：2017-09-2810:10李德雄科主任查房记录术后第一天，患者诉切口疼痛明显，神清，精神差，睡眠质量差，二便正常。查体：生命体征平稳，颈软、无抵抗，心、肺一般检查未发现明显异常。李德雄科主任查房后指示：治疗上继续给予抗炎、营养、止血等对症支持治疗，观察患者病情变化及转归。医生签名：2017-09-2910:25术后第二天，患者诉切口疼痛较前有所缓解，神清，精神尚可，睡眠质量可，二便正常。查体：生命体征平稳，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及充盈，气管居中，甲状腺无月中大。肝颈静脉回流征（-）。双肺呼吸音消，未闻及干湿性啰音，今日换药，见敷料湿润，血性分泌物渗出，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-09-3010:10术后第三天，患者诉右上腹疼痛好转，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-0310:20今日查房，患者诉右上腹仍有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日换药，见敷料湿润，血性分泌物渗出，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-0610:20今日查房，患者诉右上腹稍有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日换药，见敷料湿润，少量血性分泌物渗出，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-0910:20今日查房，患者诉切口疼痛好转，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日换药，见敷料干燥,少量血性分泌物渗出，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-1210:20今日查房，患者诉右上腹稍有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日换药，见敷料干燥，伴少量血性分泌物渗出，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-1510:20今日查房，患者诉右上腹稍有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-1810:20今日查房，患者诉右上腹稍有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理，余治疗同前，继续观察患者病情变化。医生签名：2017-10-2110:20今日查房，患者诉右上腹略有疼痛，活动时较明显，神清，精神尚可，饮食及睡眠均可，二便正常。查体：生命体征平稳，心、肺、腹