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文档简介

住院病历姓名:阿卜拉・阿帕克性别:男性年龄:45岁族别:维族婚否:已婚职别:农民籍贯:新疆维吾尔自治区新和县入院日期:2017-09-2513:40住址:塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组记录日期:2017-09-2514:00病历陈述者:患者本人(可靠)主诉:右上腹间断性疼痛3月余,加重2天。现病史:患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛,当时患者未在意,未作任何治疗,后偶尔出现右上腹疼痛症状,并放射至右侧肩背部,近2天来患者感右上腹再次出现疼痛,为求彻底治疗,今日到我院门诊就医,门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,二便正常,体重无明显改变。既往史:既往体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史及接触史;无外伤、手术史;无输血、献血史;无食物、药物过敏史;预防接种史不详。个人史:生于本地,务农至今。无疫区及疫地居留史;无毒物及放射线接触史;否认冶游史。婚姻史:适龄结婚,夫妻关系和睦,爱人体健。育有1子1女,均体健。家族史:否认家族中传染病及遗传病病史,家族中亦无相关疾病史。体格检查T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体较合作。皮肤粘膜:全身皮肤弹性可,粘膜未见出血点、蜘蛛痣及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及月中大。头颅及五官:头颅无畸形,无压痛,无月中块,毛发分布均匀,发黑有光泽。双眼睑无浮月中,结膜无充血、出血及滤泡,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;耳廓无畸形,听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛;鼻无畸形,鼻腔通畅,鼻腔内无异常分泌物;口唇无发纲,口腔无特殊气味,牙齿无缺失。咽部无充血,扁桃体无月中大,发音可。颈部:颈软、无抵抗,活动自如,颈静脉无怒张及充盈,甲状腺无月中大,肝-颈静脉回流征(-),气管居中。胸部:对称无畸形,肋间隙无明显增宽及变窄,胸壁无压痛及静脉曲张,无皮下捻发感,双侧呼吸动度一致,呼吸节律规则,呼吸运动无减弱或增强,两侧相等,语音震颤,两侧对称,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音,肺下界左右锁骨中线、腋中线及肩胛线分别为第6、8、10肋间。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动弥散在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm处,心脏搏动位置正常,无抬举感,未触及心包摩擦音。心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:腹部平坦,软,未见肠型及胃蠕动波,触诊腹肌紧张,右上腹压痛弱阳性,无反跳痛及肌紧张,其他部位无压痛、反跳痛,肝脾肋下缘未触及,莫非氏征阳性,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无震水音及血管杂音。新和县为民医院姓名:阿卜拉・阿帕克性别:男性年龄:45岁床号:75床住院号:20172549周围血管征:未见异常。肛门及外生殖器:肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢:脊柱无畸形,生理性弯曲存在,无压痛及叩击痛,双下肢未见浮月中,无关节疼痛,活动功能正常。神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。辅助检查血常规示:白细胞总数15.9X10/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示:慢性胆囊炎伴结石。心电图示:窦性心律。胸片示:支气管炎。病史小结患者阿卜拉・阿帕克,男性,45岁,维族,现系新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组,农民。于2017-09-2513:40以“右上腹间断性疼痛3月余,加重2天”为主诉入院。患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛,当时患者未在意,未作任何治疗,后偶尔出现右上腹疼痛症状,并放射至右侧肩背部,近2天来患者感右上腹再次出现疼痛,为求彻底治疗,今日到我院门诊就医,门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,二便正常,体重无明显改变。查体:T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清,精神可,全身皮肤弹性可,皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及月中大。双侧眼睑无浮月中,巩膜无黄染,咽部无红月中、充血,扁桃体无月中大。颈软,无抵抗,双肺呼吸音消,未闻及干湿性啰音;心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软,未见肠型及胃蠕动波,右上腹压痛弱阳性,无反跳痛及肌紧张,其他部位无压痛、反跳痛,肝脾肋下缘未触及,莫菲氏征阳性,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。辅助检查:血常规示:白细胞总数15.9X109/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示:慢性胆囊炎伴结石。心电图示:窦性心律。胸片示:支气管炎。确定诊断:慢性胆囊炎并结石确定诊断:慢性胆囊炎并结石确定日期:2017-09-25医生签名:初步诊断:慢性胆囊炎并结石医生签名:首次病程记录2017-09-2513:40患者阿卜拉・阿帕克,男性,45岁,维族,现系新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组,农民。于2017-09-2513:40以“右上腹间断性疼痛3月余,加重2天”为主诉入院。患者自诉于3月前进食油腻食物后右上腹出现疼痛,当时患者未在意,未作任何治疗,后偶尔出现右上腹疼痛症状,并放射至右侧肩背部,近2天来患者感右上腹再次出现疼痛,为求彻底治疗,今日到我院门诊就医,门诊医生以“慢性胆囊炎并结石”收住入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,二便正常,体重无明显改变。查体:T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清,精神可,全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无月中大。双眼睑无浮月中,结膜无充血、出血及滤泡,巩膜无黄染,口唇无发纲,咽部无红月中、充血,扁桃体无月中大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及充盈,气管居中,甲状腺无月中大。肝颈静脉回流征(-)。双肺呼吸音消,未闻及干湿性啰音。心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软,未见肠型及胃蠕动波,右上腹压痛弱阳性,无反跳痛及肌紧张,其他部位无压痛、反跳痛,肝脾肋下缘未触及,莫菲氏征阳性,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。脊柱无畸形,生理性弯曲存在,无压痛及叩击痛,双下肢未见浮月中,关节无疼痛,活动功能正常。生理性反射存在,病理性反射未引出。辅助检查:血常规示:白细胞总数15.9X109/L淋巴细胞比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示:慢性胆囊炎伴结石。心电图示:窦性心律。胸片示:支气管炎。初步诊断:慢性胆囊炎并结石诊断依据:患者阿卜拉・阿帕克,男性,45岁,维族,系新疆新和县塔什艾日克乡库木什鲁克艾日克村2组,务农。以“右上腹间断性疼痛3月余,加重2天”为主诉入院。查体:T:36.2CP:76次/分R:19次/分Bp:97/67mmHg,神志清,精神可,全身皮肤弹性可,皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及月中大。双侧眼睑无浮月中,巩膜无黄染,咽部无红月中、充血,扁桃体无月中大。颈软,无抵抗,双肺呼吸音泣未闻及干湿性啰音;心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软,未见肠型及胃蠕动波,右上腹压痛弱阳性,无反跳痛及肌紧张,其他部位无压痛、反跳痛,肝脾肋下缘未触及,莫菲氏征阳性,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。血常规示:白细胞总数15.9X109/L淋巴细月fi比率15.8%粒细胞比率76.9%血红蛋白148g/L红细胞平均体积98.8fL血红蛋白含量33.9pg血红蛋白浓度344g/L红细胞分布宽度CV17.3%红细胞分布宽度SD57.4fl血小板分布宽度11.4fl。B超示:慢性胆囊炎伴结石。心电图示:窦性心律。胸片示:支气管炎。鉴别诊断:.胰腺炎①多为既往有胆结石病史,常以过量饮酒、暴饮暴食等诱发②诱因下突然发作,呈剧痛,持续性,可放射至左肩及腰背部,胆原型急性胰腺炎疼痛多开始右上腹,后逐渐转移至左上腹,腹痛、呕吐、腹胀常一并出现,剧烈呕吐,腹膜炎越严重腹胀越明显③急性水月中型胰腺炎压痛多局限于上腹部,常无明显肌紧张,而急性坏死性胰腺炎,腹膜刺激征明显,并可出现移动性浊新和县为民医院姓名:阿卜拉・阿帕克性别:男性年龄:45岁床号:75床住院号:20172549音,肠鸣音减弱或消失④Grey-Turner征阳性,Cullen征阳性,实验室检查多血尿淀粉酶明显增高。.右肾结石:①患者无泌尿系结石病史,疼痛局限于右上腹,无向下腹及会阴部放射痛,无发热、尿频、尿急、尿痛、少尿等,查体:无肾区叩击痛,B超未见肾脏结石,尿常规阴性。诊疗计划:.外科II级护理常规,低脂饮食。.完善三大常规及相关辅助检查。.治疗上给予0.9%氯化钠注射液250ml注射用头抱哌酮舒巴坦钠3.0g1次/日静滴;奥硝唾注射液200ml1次/日静滴;5%8萄糖注射液250ml水溶性维生素*2支1次/日静滴;0.9%氯化钠注射液250ml奥美拉哇注射液40mg静滴1次/日。.择期行手术治疗。医生签名:2017-09-2610:10李德雄科主任查房记录今日查房,患者诉右上腹依旧疼痛明显,神清,精神差,饮食差,睡眠质量可。查体:生命体征平稳,双眼睑无浮月中,巩膜无黄染。咽部无红月中、充血,扁桃体无月中大。颈软、无抵抗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。李德雄科主任查房后指示:择期行手术治疗。医生签名:2017-09-2711:00术前小结患者阿卜拉・阿帕克,男性,45岁,以“右上腹间断性疼痛3月余,力口重2天”为主诉入院。入院后完善三大常规及相关辅助检查后,经过讨论患者可在连硬麻醉下行“胆囊切除术”。入院诊断:慢性胆囊炎并结石入院日期:2017-09-2513:40拟行手术时间:2017-09-27术前诊断:慢性胆囊炎并结石手术指征:右上腹反复疼痛,腹部B超示:慢性胆囊炎并结石。手术禁忌征:无手术禁忌征;拟行手术名称:胆囊切除术麻醉方法:连硬麻醉手术前术区备皮,手术前与患者家人谈话,手术前已确定完成手术前各项相关检查。手术前谈话说明手术危险性及可能出现的并发症等,患者家人表示理解,同意接受手术并签字。医生签名:2017-09-2720:30手术记录患者阿卜拉・阿帕克,男性,45岁,维族,外科,75床术前诊断:慢性胆囊炎并结石术后诊断:慢性胆囊炎并结石手术者:叶成彪、郑有为,巡回护士:萨比古丽麻醉方式:连硬麻醉麻醉师:周新宇手术经过:麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。取右肋缘下斜切口,长约5cmo依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌,剪开腹膜,进入腹腔。胆囊大小约13>8cm,充血、肿胀,张力高,被大网膜及横结肠包裹、粘连,周围少量淡红色混浊渗液。吸除胆囊周围渗液,轻轻分离胆囊底部的粘连,显露底部,并在其上作一荷包缝合,用20ml注射器从荷包中央穿刺,抽出15ml胆汁,呈红褐色,含少量脓液。术中诊断:急性出血坏死胆囊炎。决定行胆囊造痿术。胆囊造痿:用尖刀于穿刺点作一小切口,长约0.5cm,吸尽胆囊内胆汁,置入蕈形”乳胶造痿管一根,收紧荷包线,并在其外边约0.5cm再作一荷包缝合,结扎后将其固定于腹膜内壁。确认术野无活动性出血,清点器械、纱布无误后,逐层关腹。术毕,术程顺利,麻醉满意,术中出血约10ml,记录人:2017-09-2810:10李德雄科主任查房记录术后第一天,患者诉切口疼痛明显,神清,精神差,睡眠质量差,二便正常。查体:生命体征平稳,颈软、无抵抗,心、肺一般检查未发现明显异常。李德雄科主任查房后指示:治疗上继续给予抗炎、营养、止血等对症支持治疗,观察患者病情变化及转归。医生签名:2017-09-2910:25术后第二天,患者诉切口疼痛较前有所缓解,神清,精神尚可,睡眠质量可,二便正常。查体:生命体征平稳,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张及充盈,气管居中,甲状腺无月中大。肝颈静脉回流征(-)。双肺呼吸音消,未闻及干湿性啰音,今日换药,见敷料湿润,血性分泌物渗出,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-09-3010:10术后第三天,患者诉右上腹疼痛好转,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-0310:20今日查房,患者诉右上腹仍有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日换药,见敷料湿润,血性分泌物渗出,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-0610:20今日查房,患者诉右上腹稍有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日换药,见敷料湿润,少量血性分泌物渗出,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-0910:20今日查房,患者诉切口疼痛好转,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日换药,见敷料干燥,少量血性分泌物渗出,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-1210:20今日查房,患者诉右上腹稍有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日换药,见敷料干燥,伴少量血性分泌物渗出,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-1510:20今日查房,患者诉右上腹稍有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-1810:20今日查房,患者诉右上腹稍有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹部均阴性。今日无特殊处理,余治疗同前,继续观察患者病情变化。医生签名:2017-10-2110:20今日查房,患者诉右上腹略有疼痛,活动时较明显,神清,精神尚可,饮食及睡眠均可,二便正常。查体:生命体征平稳,心、肺、腹

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