医学课件大全慢性肾功能衰竭 (68p)

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure(CRF)吴建永浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心1CRF概念发病机理临床表现治疗2WhatisChronicRenalFailure?

各种慢性肾脏疾病造成肾脏慢性进行性损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常、各系统受累等一系列临床症状的综合症。

3CausesChronicGlomerulonephritisHypertensionDiabetes4IncidentCounts&AdjustedRates,

ByPrimaryDiagnosisUSRDS,20045CausesCongestiveHeartFailureSystemicLupusErythrematosusAmyloidosisPolycysticKidneyDiseaseAtherosclerosis6ESRDRatesContinuetoRiseUSRDS,20047RRTintheworld196019701980199020008肾功能不全分期肾功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)临床表现肾功能不全代偿期<133>50常无症状氮质血症期<44550-25可有轻度贫血、夜尿增多，无明显尿毒症症状肾衰竭期-尿毒症早期>44525-10明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒等肾衰竭终未期-尿毒症晚期>800<10各种尿毒症症状：如明显贫血、消化系统症状、电解质和酸碱紊乱等9AJKD200210AJKD200211发病机理肾小球硬化机制假说年代假说作者1981肾小球高滤过/高灌注Hostetter&Brenner1982脂质肾毒性Anderson&Brenner1985肾小球高压力Moorhead,etal1988与动脉粥样硬化类似NahasDiamond&Kamovsky1991肾小球肥大,生长因子Fogo&Ichikawa1993TGF-βJohnson,etal1994血小板源性生长因子Border,etal1994系膜/肌成纤维细胞分化Johnson,etal1996足细胞损害Kriz12发病机理肾小管间质纤维化机制假说年代假说作者1982脂质毒性Moorhead,etal1985肾小管产氨增多Nath&Hostetter1988肾小管高代谢Harris&Schrier1988钙与磷的肾毒性Alfrey1990蛋白尿肾毒性Remuzzi&Bertani1991肾小管上皮细胞与纤维化Kuncio&Neilson1994铁的肾毒性Harris&Alfrey1994活性氧肾毒性Nathetal1994肾小管上皮细胞转分化OkadaStrutz&Neilson13发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位的三高现象－三高学说高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因14发病机制-肾功能恶化的机制肾小球高滤过学说：主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著三高结果：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质15发病机制肾小管高代谢学说CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态导致肾小管耗

氧量增加氧自由其产生增多肾小管细胞产铵显著增加引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失16发病机制肾小球基膜通透性改变-尿蛋白增加蛋白质沉积于系膜-系膜、基质增多肾小球上皮受损，系膜细胞过度增生肾小管吸收尿蛋白，小管梗阻，基膜破裂小管内粘蛋白进入肾脏间质，启动间质炎症反应最后使肾单位受损和肾小球硬化GBM17发病机制其它高血压脂质代谢紊乱18尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素：是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状19CRF尿毒症毒素：小分子：蛋白质代谢产物－胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子产物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白质20尿毒症症状的发生机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾脏实质疾病

肾单位数量下降

健存肾单位代偿性增大

健存肾单位减少

增加工作量

肾衰竭21发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说

肾衰竭

病态现象

机体失衡

矫枉

新的失衡22发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说GFR尿磷排泄

高磷血症

鈣×磷尿磷

血钙PTH合成

低血钙

软组织钙化

甲旁亢

累及骨髂、心血管和造血系统23尿毒症症状的发生机制内分泌异常：贫血-促红细胞生成素减少肾性骨病-1，25（OH）2D3合成减少和PTH增加糖耐量异常-胰岛素抵抗24临床表现早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系统、器官损害症状25胃肠道症状首发症状：食欲不振、恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血26心血管系统动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠状动脉、脑动脉和全身动脉均可硬化是影响尿毒症病人长期生存的主要因素27心血管系统高血压钠水潴留肾素增高长期高血压致心室肥厚、心功能不全、高血压脑病加剧肾功能恶化28心血管系统心包炎发生率>50%，少数有症状与尿毒症或透析有关严重者可出现心包填塞加强透析有效29心血管系统心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效30血液系统贫血：EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血31血液系统出血倾向出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血32呼吸系统酸中毒：呼吸深而长尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭有关透析有效33肾性骨营养不良原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重高转化性骨病:表现为纤维性骨炎、骨质疏松症和肾性骨硬化症低转化性骨病:肾性骨软化病,无力性骨病34水、电解质和酸碱平衡失调水、钠平衡失调：失水-体液丢失时，易发生血容量不足,体位性低血压和残肾功能恶化水过多-常表现为水钠潴留，致水肿、高血压和心力衰竭，严重者出现肺水肿和脑水肿等35水、电解质和酸碱平衡失调钾平衡失调：增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停低血钾：应用利尿剂、摄入不足、恶心呕吐和腹泻等36水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调低钙：摄入减少、丢失增加、吸收障碍、活性VitD3合成障碍。高钙：甲旁亢等高磷：肾小管排磷减少后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进37水、电解质和酸碱平衡失调其它：高镁血症铝中毒38水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒：酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特点：阴离子间隙增加，血HCO3-浓度下降表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力、甚至昏迷、血压下降酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一39其它神经、肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染代谢功能失调40实验室检查尿液分析：低比重、低渗透压尿量减少尿蛋白管型尿41血生化检查血肌酐升高血磷升高血钙降低总血浆蛋白下降PTH升高42内生肌酐清除率Ccr=[24小时尿肌酐][血肌酐]*正常值：90－140ml/min*无肌酐饮食2－3天后测定。*无肌酐饮食：摄入蛋白质<40g/天，禁肉食，避免剧烈运动。43诊断典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾衰竭症状双肾缩小肾性贫血低钙高磷高PTH44诊断基础疾病诊断常常比较困难对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别45诊断促使肾功能恶化因素原发病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动其它：严重贫血、电介质紊乱、高脂血症、高蛋白饮食等46鉴别诊断慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全47EarlyTreatmentMakes

aDifferenceBrenner,etal.,200148治疗治疗应包括四个方面治疗基础疾病和消除肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗49治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物50延缓肾衰措施明确有效的措施不多营养治疗：重要的是保证病人不发生营养不良保证足够能量摄入:126-147kJ/d限制蛋白质：可减轻尿毒症症状和延缓肾功能进行性恶化，轻度早期病人可应用优质低蛋白：0.6-0.8g/kg.d,补充维生素其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水必需氨基酸应用：α酮酸与体内氨结合成必需氨基酸

51延缓肾衰措施控制全身性和/或肾小球内高压力ACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用52RAS系统

肾素血管紧张素系统（RAS系统）血管紧张素原

肾素

激肽原

血管紧张素I血管舒缓素原缓激肽

转换酶

醛固酮分泌

血管紧张素II中枢交

非活性肽

感N传出

血管收缩作用

钠潴留

口渴53RAS阻断剂作用RAS阻断剂(ACEI、ARB)延缓肾损害的机制1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过2）改善肾小球滤过膜选择通透性3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产

生，促进降解），拮抗肾小球硬化

及肾间质纤维化54并发症治疗水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗(>6.5mmol/L)：非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射5%碳酸氢钠100ml静推50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注透析准备55并发症治疗代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5%碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD356并发症治疗心血管高血压多是容量依赖性，降压效果差清除水肿最重要、最有效心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效57并发症治疗血液系统贫血：尽量避免输积血补充源料：铁、叶酸EPO58治疗肾替代治疗：CRRT比较成熟，可使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）CRRT技术已拓宽致肾外领域59血液净化的现状目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；全球约有100万患者接受透析治疗；中国血液净化事业发展迅速，至2000年约有3万患者接受透析治疗；由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。60血

液

净

化

疗

法血液净化疗疗法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（H