ECPR临床应用与进展课件

ECPR临床应用与进展

XXXXXXXXXXXXXECPR临床应用与进展心肺复苏是心脏骤停(cardiacarrest,CA)初始治疗的基石，但CCPR仅为心脏和脑分别提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神经系统预后良好的生存率不足10%！心肺复苏是心脏骤停(cardiacarrest,CA)初CCPR与ECPR比较[1]1、SiaoFY,ChiuCC,ChiuCW,etal.Managingcardiacarrestwithrefractoryventricularfibrillationintheemergencydepartment:Conventionalcardiopulmonaryresuscitationversusextracorporealcardiopulmonaryresuscitation☆[J].Resuscitation,2015,92:70.CCPR与ECPR比较[1]1、SiaoFY,ChiuECPR的定义ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施静动脉体外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。ECPR的定义ECPR(extracorporealcarECMO定义体外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏功能。ECMO定义体外膜式氧合（extracorporealmeECPR的历史1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤其是长CCPR而未ROSC者。1983年，Philips等成功实施ECPR(3/5).1989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世界ECMO病例。截止2017年7月，共登记成人ECPR3995例，39%脱机，28.6%能够出院或等到器官移植。ECPR的历史1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤ECPR的现状尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCT证实其疗效。ECPR正处于研究探索阶段。ECPR的现状尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPECPR的病理生理机制为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。促进心肺功能恢复。保护脑功能。ECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气体交换功能。ECPR的病理生理机制为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及ECPR的适应证年龄18-75周岁。CA到开始持续不间断高质量CCPR时间≤15min。可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等。CCPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现EOSC但自主心律不能维持。CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR。实施ECPR的理想目标时间：CCPR实施后20min内，最迟不超过60min。ECPR的适应证年龄18-75周岁。目前没有足够证据推荐CAECPR的禁忌证CA前意识状态严重受损；多器官功能障碍；创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；左心室血栓；严重的主动脉关闭不全。相对禁忌证：主动脉夹层伴心包积液；严重的周围动脉疾病；严重脓毒症；CA＞60min。ECPR的禁忌证CA前意识状态严重受损；ECPR的实施一旦确定实施ECPR，CCPR的同时，快速有效的进行置管和连接体外膜肺氧合设备。置管首选超声引导下经皮股血管置管。超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放状态。病因筛查及针对性治疗(如PCI、肺动脉造影等)。机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。ECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改善预后。ECPR期间需要使用肝素抗凝。ECPR的实施一旦确定实施ECPR，CCPR的同时，快速有效ECPR的实施体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况。ECPR的实施体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静ECPR的撤离撤机指征包括：小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定；无致命性心律失常；无酸碱失衡及电解质紊乱；辅助流量减少到正常心排血量的10%-20%；超声心动图显示左室射血时间大于200ms、左室射血分数＞40%。ECPR的撤离撤机指征包括：ECPR的并发症ECPR的并发症ECPR的并发症出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解。感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。痫性发作其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓塞等。ECPR的并发症出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。ECPR的预后影响ECPR的预后因素包括：CA到ECMO开始转机的的时间窗开始CPR时间及其持续时间ECMO开始后血压低肾功能不全pH值低乳酸升高

氧分压低神经元特异性烯醇化酶升高

全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）高高龄、男性ECPR的预后影响ECPR的预后因素包括：氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械作用常规急性呼衰治疗的缺陷全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤ECMO对呼吸降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限降低后负荷血供难保证使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常弊病使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律全身炎性反应支持:休息:维持有效循环…

减少心脏做功

减少药物应用…ECMO对心脏的作用全身炎性反应支持:休息:维持有效循环…减少心脏做功ECMOECMO的优越性体现取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症有效的循环支持避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免机械通气所至的气道损伤长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间对水电解质进行可控性调节ECMO的优越性体现取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧ECMO的心脏标准心脏指数<2L/m2/min3hrs代谢性酸中毒BE>-5mmoL3hrsMAP新生儿<40mmHg；婴幼儿<50mmHg儿童<60mmHg少尿<0.5ml/kg/hr术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）ECMO的心脏标准心脏指数<2L/m2ECMO的肺标准肺氧合功能障碍PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg。急性肺损伤PaO2<40mmHg、pH小于7.3达2小时机械通气3hrsPaO2<55mmHg、pH小于7.3。机械通气出现气道压伤。ECMO的肺标准肺氧合功能障碍PaO2<50mmHgECMO的转流方式VV–ECMOVA-ECMOECMO的转流方式VV–ECMOVV-ECMO插管位置可采用左股静脉—右股静脉或右颈内静脉—右股静脉。B．适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能VV-ECMO插管位置可采用左股静脉—右股静脉或右颈内静脉—VA-ECMO插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可采用股动脉，升主动脉，颈动脉。可同时呼吸辅助和循环辅助VA-ECMO插管位置：静脉可采用股静脉，颈静脉或右房。动脉V-A方式ECMOV—AECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管注入体内，可维持较高的PaO2，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，常用的插管方式有三种：股动---静脉插管颈内静脉---颈总动脉插管中心插管，即右心房---升主动脉插管V-A方式ECMOV—AECMO：静脉血经静脉引流管引出体

V—VECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。可代替肺功能为低氧的血液提供氧合，同时把呼吸机参数设置为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺损伤。常用的插管方式有两种：通过两根插管，股静脉---右颈内静脉插管通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出。

V-V方式ECMOV—VECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统ECMO支持中ECMO支持中AALAbridgetoXP:Hoopes,2009清醒ECMOAALAbridgetoXP:Hoopes,20驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器氧合器离心泵泵头上台无菌管道预充液通路动静脉氧饱和度探头三通静脉负压监测预充排气通路气源流量探头出口测压入口测压氧合器离心泵泵头上台无菌管道预充液通路动静脉氧饱和度探头三通经费预算首次运行 2.5–3.0万每天维持 0.4–0.6万每例估计 4.5–6.0万经费预算首次运行 2.5–3.0万肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑肺心脑功能经济建立ECMO前必须慎重考虑停机放弃继续转流心肺移植ECMO转归停机放弃继续转流心肺移植ECMO谢谢！谢谢！

ECPR临床应用与进展

XXXXXXXXXXXXXECPR临床应用与进展心肺复苏是心脏骤停(cardiacarrest,CA)初始治疗的基石，但CCPR仅为心脏和脑分别提供CA前10%-30%和30%-40%的血流灌注，神经系统预后良好的生存率不足10%！心肺复苏是心脏骤停(cardiacarrest,CA)初CCPR与ECPR比较[1]1、SiaoFY,ChiuCC,ChiuCW,etal.Managingcardiacarrestwithrefractoryventricularfibrillationintheemergencydepartment:Conventionalcardiopulmonaryresuscitationversusextracorporealcardiopulmonaryresuscitation☆[J].Resuscitation,2015,92:70.CCPR与ECPR比较[1]1、SiaoFY,ChiuECPR的定义ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)是指在潜在的、可逆病因能够祛除的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施静动脉体外膜肺氧合(venoarterialextracorporealmembraneoxygenation,vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。ECPR的定义ECPR(extracorporealcarECMO定义体外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏功能。ECMO定义体外膜式氧合（extracorporealmeECPR的历史1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤其是长CCPR而未ROSC者。1983年，Philips等成功实施ECPR(3/5).1989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世界ECMO病例。截止2017年7月，共登记成人ECPR3995例，39%脱机，28.6%能够出院或等到器官移植。ECPR的历史1966年，ECMO能恢复CA患者心脏血流，尤ECPR的现状尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCT证实其疗效。ECPR正处于研究探索阶段。ECPR的现状尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPECPR的病理生理机制为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。促进心肺功能恢复。保护脑功能。ECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气体交换功能。ECPR的病理生理机制为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及ECPR的适应证年龄18-75周岁。CA到开始持续不间断高质量CCPR时间≤15min。可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等。CCPR进行20min无ROSC、血流动力学不稳定或出现EOSC但自主心律不能维持。CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。目前没有足够证据推荐CA患者常规使用ECPR。实施ECPR的理想目标时间：CCPR实施后20min内，最迟不超过60min。ECPR的适应证年龄18-75周岁。目前没有足够证据推荐CAECPR的禁忌证CA前意识状态严重受损；多器官功能障碍；创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；左心室血栓；严重的主动脉关闭不全。相对禁忌证：主动脉夹层伴心包积液；严重的周围动脉疾病；严重脓毒症；CA＞60min。ECPR的禁忌证CA前意识状态严重受损；ECPR的实施一旦确定实施ECPR，CCPR的同时，快速有效的进行置管和连接体外膜肺氧合设备。置管首选超声引导下经皮股血管置管。超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放状态。病因筛查及针对性治疗(如PCI、肺动脉造影等)。机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。ECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改善预后。ECPR期间需要使用肝素抗凝。ECPR的实施一旦确定实施ECPR，CCPR的同时，快速有效ECPR的实施体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况。ECPR的实施体外心肺复苏期间需要重点监测平均动脉压、混合静ECPR的撤离撤机指征包括：小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定；无致命性心律失常；无酸碱失衡及电解质紊乱；辅助流量减少到正常心排血量的10%-20%；超声心动图显示左室射血时间大于200ms、左室射血分数＞40%。ECPR的撤离撤机指征包括：ECPR的并发症ECPR的并发症ECPR的并发症出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解。感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。痫性发作其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓塞等。ECPR的并发症出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。ECPR的预后影响ECPR的预后因素包括：CA到ECMO开始转机的的时间窗开始CPR时间及其持续时间ECMO开始后血压低肾功能不全pH值低乳酸升高

氧分压低神经元特异性烯醇化酶升高

全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）高高龄、男性ECPR的预后影响ECPR的预后因素包括：氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械作用常规急性呼衰治疗的缺陷全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤ECMO对呼吸降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限降低后负荷血供难保证使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常弊病使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律全身炎性反应支持:休息:维持有效循环…

减少心脏做功

减少药物应用…ECMO对心脏的作用全身炎性反应支持:休息:维持有效循环…减少心脏做功ECMOECMO的优越性体现取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症有效的循环支持避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免机械通气所至的气道损伤长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间对水电解质进行可控性调节ECMO的优越性体现取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧ECMO的心脏标准心脏指数<2L/m2/min3hrs代谢性酸中毒BE>-5mmoL3hrsMAP新生儿<40mmHg；婴幼儿<50mmHg儿童<60mmHg少尿<0.5ml/kg/hr术后大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）ECMO的心脏标准心脏指数<2L/m2ECMO的肺标准肺氧合功能障碍PaO2<50mmHg或DA-aO2>620mmHg。急性肺损伤PaO2<40mmHg、pH小于7.3达2小时机械通气3hrsPaO2<55mmHg、pH小于7.3。机械通气出现气道压伤。ECMO的肺标准肺氧合功能障碍PaO2<50mmHgECMO的转流方式VV–ECMOVA-ECMOECMO的转流方式VV–ECMOVV-ECMO插管位置可采用左股静脉—右股静脉或右颈内静脉—右股静脉。B．适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功能VV-ECMO插管位置可采用左股静脉—右股静脉或右颈内静脉—VA-ECMO插管位置：静脉可采