围手术期糖尿病管理课件

围手术期的糖尿病管理围手术期的糖尿病管理1

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性2大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术糖尿病患者与手3手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素4合成代谢分解代谢代谢平衡

胰岛素

胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡

血糖

酮体手术对血糖控制的影响合成代谢分解代谢代谢平衡胰岛素胰高血糖素血糖降低升高打破5血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；6糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%7围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析

对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分8糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率9糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率10糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性

确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性

有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性

低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性

确认患者对手术和11关于院内血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者围手术期管理共识关于院内血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者围手术期管12NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七13NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识14Pathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusionPathwayofcareforelectives15NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:

择期手术：

术前:HbA1C<8.5%

整个手术期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波动急诊手术:

控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:16

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性17手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期18手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖19血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢20糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化21糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估22术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:23术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：24老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于mmol/l老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率25

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管26术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：27术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：*中28术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0mmol/L*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：*中国糖尿病防治指南291型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：-u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生2注意补充电解质21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：-u/h130术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急31术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.32老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害33术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量术中胰岛素使用方法方法：34生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人35术中血糖管理建议

50uRI+49.5ml生理盐水血糖值胰岛素输注速度（mmol/L）

（Units/hr）4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206术中血糖管理建议50uRI+436葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛37双通道：生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便双通道：生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素抵38

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管39术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.术后监测小型手术患者：IllnessandSurgery40输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（41饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划42血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标血糖管理小型手术:43血糖管理大中型手术：注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。血糖管理大中型手术：44血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:

三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:45糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治

1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治

1/3糖尿病46糖尿病术后并发症的防治感染防治

特点：术后感染率7-11％程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长糖尿病术后并发症的防治感染防治47糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：

—加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢

—适当延长拆线时间低血糖防治：

—血糖控制不应强求正常

—监测血糖

—及时发现低血糖症状

—补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：

48糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素及时监测酮体和渗透压糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治49围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础

输注胰岛素应使血糖维持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基50老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至51目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识52胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSⅡ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（53治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128

糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖FBGPBGFBGPBG为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.54CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128时间（天）时间（天）术前血糖达标率（%）术前血糖达标率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准备时间时间（天）2.2*8.519.6*血糖达标时间住院时间CSIIMSIICSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率55国际和国内指南均推荐：速效胰岛素类似物成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——更快血糖达标的胰岛素制剂ADA.DiaetesCare.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南2009年版母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰岛素泵共识2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵规范治疗教程国际和国内指南均推荐：成功应用胰岛素泵治疗的关键因素ADA.56速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物更快起效作用持续时间短

药代动力学特点更适合胰岛素泵应用JeandidierNetal.DiabetesMetab.2008Sep;34(4Pt2):425-38ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S110

母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00

24:004:008:0012:008:00血浆胰岛素水平速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物药代动力学特57堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因胰岛素结晶被认为是堵管和感染的促进因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——预防堵管的发生2010AACE胰岛素泵管理共识1.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16:746-62.2.母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版胰岛素结晶——与胰岛素制剂种类有关堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因成功应58堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增高，甚至会导致患者出现糖尿病酮症酸中毒风险增加！母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引59诺和锐®卓越的药代动力学

较人胰岛素更适合在泵中应用HeinemannLetal.DiabetMed1996;13:683-684诺和锐®：快速起效、快速达峰、快速恢复到基础状态血清胰岛素水平(pmol/L)健康志愿者，，皮下注射N=24t=10小时诺和锐®可溶性人胰岛素诺和锐®卓越的药代动力学

较人胰岛素更适合在泵中应用Hein60诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标更快李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476可溶性人胰岛素诺和锐®2型糖尿病，N=59达到理想血糖控制所需的时间(天)P=0.002P＜0.001空腹血糖餐后血糖2162诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标更快李延兵等.中华医学61诺和锐®：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱平均血糖(mg/dl)

16周时8点血糖谱时间0100125150175200225早餐前早餐＋90分钟午餐前午餐＋90分钟晚餐前晚餐＋90分钟睡前02：00

P=0.019

P=0.002诺和锐®(n=59)人胰岛素(n=59)赖脯胰岛素(n=28)Bode,etal.DiabetesCare.2002;25:439–441型糖尿病诺和锐®：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱平均62诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少李延兵.等.中华医学杂志2005;85(35):2472-24762型糖尿病，N=59诺和锐®人胰岛素平均胰岛素基础率(U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6

诺和锐®人胰岛素P=0.005每日胰岛素总剂量(U/d)02040604836诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少李延兵.等.63诺和锐®

与人胰岛素相比，低血糖发生率更低BodeB,etal.DiabetesCare.2002;25:439–444P=0.034

诺和锐®人胰岛素0481210.56.7所有低血糖发生率(次/患者/30天)1型糖尿病N=146P=0.004

诺和锐®人胰岛素00.30.61.20.90.5夜间低血糖发生率(次/患者/30天)诺和锐®

与人胰岛素相比，低血糖发生率更低BodeB,e64平均结晶程度评分

诺和锐®N=19人胰岛素N=10泵池导管BodeBW,

etal.DiabetesCare.2001;24:69–72诺和锐®VS短效人胰岛素：更少结晶堵管平均结晶程度评分诺和锐®N=19人胰岛素N=65临床研究：诺和锐®、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素

应用于胰岛素泵治疗T1DM的比较随机、开放、交叉临床研究289例1型糖尿病患者随机分到三组随机第一阶段01326时间（周）谷赖胰岛素第二阶段诺和锐®赖脯胰岛素诺和锐®诺和锐®谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素第三阶段3912人未完成试验6人未完成试验5人未完成试验1人未完成试验3人未完成试验5人未完成试验2人未完成试验2人未完成试验0人未完成试验ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.临床研究：诺和锐®、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素

应用于胰岛素泵治66诺和锐®：

更少发生不能解释的高血糖和/或堵管P<0.001P<0.001ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.P<0.001P<0.001P=0.015P=0.073不能解释的高血糖和/或堵管月发生率诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素堵管月发生率不能解释的高血糖月发生率不能解释的高血糖：血糖月发生率：例/患者/月诺和锐®：

更少发生不能解释的高血糖和/或堵管P<0.00167P=0.009P=0.019诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素重度酮症和/或出现酮症酸中毒风险月发生率（例/患者/月）诺和锐®：更少发生酮症酸中毒ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素P=0.009P=0.019诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素重度68诺和锐®：低血糖发生率更低发生率（例/患者年）P<0.001P<0.001夜间低血糖发生率（例/患者年）P=0.563P=0.186重度低血糖ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素整体低血糖P=0.008P<0.001发生率（例/患者年）诺和锐®：低血糖发生率更低发生率（例/患者年）P<0.00169在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整应用诺和锐®进行CSII：

胰岛素泵剂量设定——初始总量用胰岛素泵时一日胰岛素总量1型糖尿病:一日总量=体重(kg)Ｘ(0.4~0.5)2型糖尿病:一日总量=体重(kg)Ｘ(0.5~0.8)未接受过胰岛素治疗的患者中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整应用诺和锐®70应用诺和锐®进行CSII：胰岛素泵剂量设定

——已经使用胰岛素患者的初始总量设定用泵前血糖仍高，极少或无低血糖者:胰岛素用量不变用泵前经常发生低血糖者:一日胰岛素用量=用泵前总量Ｘ70%用泵前血糖控制好，无低血糖的:一日胰岛素用量=用泵前总量Ｘ75－85%已经使用胰岛素的患者在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南应用诺和锐®进行CSII：胰岛素泵剂量设定

——已经使用胰岛71应用诺和锐®进行CSII：

胰岛素泵剂量设定——剂量分配基础量=全天胰岛素总量Ｘ(40％－60％)(平均50％)一般分为3－6个时间段餐前量=全天胰岛素总量的50%平均分至三餐根据胰岛素总量计算注意事项：年轻的患者可以采用基础量40％，餐前量60％的方法分配中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南应用诺和锐®进行CSII：

胰岛素泵剂量设定——剂量分配基础72总结围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患者的预后密切相关围手术期血糖管理原则是避免血糖大幅波动围手术期应用胰岛素泵，可以更好的控制血糖，血糖下降平稳，低血糖发生少；诺和锐®在胰岛素泵中应用独具优势更有效控制血糖水平，血糖达标更快低血糖发生率更低结晶更少，堵管更少总结围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重，而血糖控制又与患73谢谢谢谢74特殊情况下糖尿病的管理《中国糖尿病防治指南》

特殊情况下糖尿病的管理《中国糖尿病防治指南》

75糖尿病人围手术期管理妊娠糖尿病管理糖尿病人围手术期管理76手术与糖尿病之间相互影响术前准备术中处理术后处理及饮食管理

手术与糖尿病之间相互影响77大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术糖尿病患者与手78手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素79血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；80围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析

对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分81糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率82糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率83手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期84手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行ECG检查手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖85糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估86糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化87术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:88术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：89老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于mmol/l老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率90手术日血糖控制－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能手术日血糖控制－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：91手术日血糖控制－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后*中国糖尿病防治指南手术日血糖控制－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：*中92术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急93术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量术中胰岛素使用方法方法：94术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护术后监测小型手术患者：95术后饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质（15%-20%）及碳水化合物（60%）的摄入。术后饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食96糖尿病手术治理后饮食原则（一）饮食进展及进食速度:1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下：术后排气前：禁饮食糖尿病手术治理后饮食原则（一）饮食进展及进食速度:97术后通气后头三天：首先试饮水(30～50毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。3～4次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时30～60毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升。术后通气后头三天：首先试饮水(30～50毫升)观察有无呛咳、98通气后的第3--7天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日4～5餐；第7天以上：可逐渐过渡到软食或糖尿病饮食。围手术期糖尿病管理课件99

糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口”。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食。1.避免大量食用浓缩甜食（如:糖、可乐、蛋糕、冰品等）；2.避免刺激性食物；3.避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加；4.术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。（二）不宜摄取的食物:糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口100小结围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜。围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指导，待应激期过后逐步过渡到糖尿病饮食。小结围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低101糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠102妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性妊娠高血糖的危害对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾103妊娠期间糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病妊娠期间糖尿病的分类糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠104糖尿病妇女妊娠前的准备

计划妊娠病史和体检糖尿病的病程急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变详细的糖尿病治疗情况其他伴随疾病和治疗情况月经、生育、节育史家庭和工作单位的支持情况糖尿病妇女妊娠前的准备计划妊娠105受孕前准备开始口服叶酸停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖停用他汀类药物严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂受孕前准备开始口服叶酸106受孕前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在之间；餐后血糖在之间检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗加强糖尿病教育戒烟受孕前准备严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（107妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次针对妊娠妇女的糖尿病教育密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要避免酮症的发生。如血糖明显高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗妊娠期间糖尿病管理尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊108妊娠期间糖尿病管理饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制妊娠期间糖尿病管理饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能109分娩后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病健康教育分娩后糖尿病的管理110妊娠糖尿病产后饮食管理一般原则：设计最有利的膳食及最个体化的饮食计划，并注意整个过程强调尊重患者的饮食习惯和对患者实行自我营养治疗和管理的重要性。正常分娩的产妇可进食适量、易消化的软食或普食；剖宫产术后六小时后可进免糖免奶的流质饮食，此后以肠道排气作为可以开始进食为标志。

妊娠糖尿病产后饮食管理一般原则：111每日需要能量的估算总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。估计每日所需总热量：休息者每日每公斤给予热量105～126kJ（25～30kcal）；轻体力劳动者126～146kJ（30～35kcal）；中度体力劳动者146～167kJ（35～40kcal）；重体力劳动者167kJ（40kcal）以上。乳母应酌情增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右。

每日需要能量的估算总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体112三大营养素的分配产后的营养首先是需要高热量。乳母每日所需的热量基本相当于重体力劳动者每日所需，约2500卡/日(cal/d)。摄入的碳水化合物转化的能量应占总能量的55%～6０%。常以复合碳水化合物为主，并要考虑每一种碳水化合物食品的血糖生成指数（GI）。每餐血糖负荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克数。三大营养素的分配产后的营养首先是需要高热量。乳母每日所需的热113饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重，乳母宜增加至～体重，蛋白质约占12%～20%，其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄入量的40%～50%。脂肪每日每公斤体重～，脂肪约占20%～25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：，胆固醇摄入量应少于每日300mg。脂类与婴儿的脑发育有密切关系，尤其是长链多烯不饱和脂肪酸（DHA）。饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重，乳母宜增加至～体重，蛋白114膳食纤维摄入量以每天25g～30g左右为宜，如麦麸、玉米麸、海藻多糖等。特别是可溶性的膳食纤维，有助于调节血糖。补给充足维生素，以维持产妇的自身健康，促进乳汁分泌，保证供给婴儿的营养成分稳定，满足婴儿的需要。乳母每日微量维生素的推荐摄入量为维生素A1200μg～3000μg(微克)，维生素D10μg～5μg，维生素E3mg，维生素C130μg～1000μg。

膳食纤维摄入量以每天25g～30g左右为宜，如麦麸、玉米麸、115微量元素主要是钙、锌、铬、硒、钒等。为了保证乳汁中钙含量的稳定及母体钙的平衡，母乳膳食钙参考摄入量为每天1200mg～2000mg，可以预防骨质疏松、婴儿佝偻病。由于哺乳期对铁的需要量增高，适宜摄入量每天25mg。

微量元素主要是钙、锌、铬、硒、钒等。为了保证乳汁中钙含量的稳116产妇在产褥期如血糖平稳的情况下，可适当饮用高营养的汤水、粥类食物。如牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等，以保证有足够的乳汁。但需加强血糖的监测。

产妇在产褥期如血糖平稳的情况下，可适当饮用高营养的汤水、粥类117围手术期糖尿病管理课件118谢谢谢谢119围手术期的糖尿病管理围手术期的糖尿病管理120

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性121大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术糖尿病患者与手122手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素123合成代谢分解代谢代谢平衡

胰岛素

胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡

血糖

酮体手术对血糖控制的影响合成代谢分解代谢代谢平衡胰岛素胰高血糖素血糖降低升高打破124血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；125糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%126围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析

对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分127糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率128糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率129糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性

确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性

有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性

低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性

确认患者对手术和130关于院内血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者围手术期管理共识关于院内血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者围手术期管131NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七132NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识133Pathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusionPathwayofcareforelectives134NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:

择期手术：

术前:HbA1C<8.5%

整个手术期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波动急诊手术:

控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:135

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性136手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期137手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖138血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢139糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化140糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估141术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:142术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：143老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于mmol/l老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率144

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管145术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：146术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：*中147术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0mmol/L*中国糖尿病防治指南术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：*中国糖尿病防治指南1481型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：-u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生2注意补充电解质21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：-u/h1149术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急150术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.151老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害152术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量术中胰岛素使用方法方法：153生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人154术中血糖管理建议

50uRI+49.5ml生理盐水血糖值胰岛素输注速度（mmol/L）

（Units/hr）4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206术中血糖管理建议50uRI+4155葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛156双通道：生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便双通道：生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素抵157

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管158术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.术后监测小型手术患者：IllnessandSurgery159输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（160饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划161血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标血糖管理小型手术:162血糖管理大中型手术：注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。血糖管理大中型手术：163血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:

三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:164糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治

1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治

1/3糖尿病165糖尿病术后并发症的防治感染防治

特点：术后感染率7-11％程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长糖尿病术后并发症的防治感染防治166糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：

—加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢

—适当延长拆线时间低血糖防治：

—血糖控制不应强求正常

—监测血糖

—及时发现低血糖症状

—补充葡萄糖糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：

167糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素及时监测酮体和渗透压糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治168围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础

输注胰岛素应使血糖维持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基169老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至170目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识171胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSⅡ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（172治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128

糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖FBGPBGFBGPBG为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.173CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128时间（天）时间（天）术前血糖达标率（%）术前血糖达标率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准备时间时间（天）2.2*8.519.6*血糖达标时间住院时间CSIIMSIICSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率174国际和国内指南均推荐：速效胰岛素类似物成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——更快血糖达标的胰岛素制剂ADA.DiaetesCare.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南2009年版母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰岛素泵共识2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵规范治疗教程国际和国内指南均推荐：成功应用胰岛素泵治疗的关键因素ADA.175速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物更快起效作用持续时间短

药代动力学特点更适合胰岛素泵应用JeandidierNetal.DiabetesMetab.2008Sep;34(4Pt2):425-38ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S110

母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00

24:004:008:0012:008:00血浆胰岛素水平速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物药代动力学特176堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因胰岛素结晶被认为是堵管和感染的促进因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——预防堵管的发生2010AACE胰岛素泵管理共识1.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16:746-62.2.母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版胰岛素结晶——与胰岛素制剂种类有关堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因成功应177堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增