大三下外科-直肠癌参赛用

案例张某某，男，45岁。因“便血1月”入院，大便表面附暗红色血液，伴大便变细，里急后重，在当地医院以“痔疮”治疗，症状无缓解。泸州医学院附属医院普外科杨庆强

直肠癌教学目标1掌握直肠癌的临床表现、诊断、治疗2了解直肠癌的流行病学、病理消化道癌第一位国人流行病学特点：

1.直肠癌比结肠癌发生率高（1.5:1)2.低位直肠癌比例高（65%～75%）70%直肠指检可触及

3.青年人（＜30岁）比例高（10%～15%)。

5年生存率：根治术后60%，早期80%～90%。流行病学病理大体分型溃疡型，肿块型，浸润型组织学分类

1腺癌：管状腺癌（高、中、低分化），乳头状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌2腺鳞癌

3未分化癌可有两种以上组织类型，分化程度不一致大体分型

肿块型大体分型溃疡型大体分型浸润型临床病理分期参照结肠癌分期直肠癌①深层②壁内环形18月一圈③壁内纵向97%<2cm④临近器官扩散转移直接浸润淋巴转移

血行转移上段向上中段向上和侧方下段向上、侧和下方肝、肺、骨和脑淋巴转移临床表现：三大症状2.肠腔狭窄症状3.肿瘤破溃感染症状1.直肠刺激症状晚期可出现浸润转移症状各症状的发生频率：便血＞便频＞便细＞粘液便＞肛门痛、里急后重＞便秘各症状的发生频率：便血＞便频＞便细＞粘液便＞肛门痛、里急后重＞便秘直肠癌（4）浸润转移症状侵犯前列腺，膀胱→尿频，尿急，尿痛，血尿、排尿困难侵犯骶前神经→骶尾部、阴部持续剧烈疼痛、坠胀感侵犯阴部后壁→引起白带增多，甚至直肠阴道瘘可有腹水，肝肿大，黄疸，贫血，浮肿等直肠癌诊断病史内镜检查体检影像学诊断常用检查方法大便隐血普查、初筛直肠指检癌肿的部位，距肛缘的位置，癌肿的大小、范围、固定程度内镜：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜影像学检查

钡灌肠、腔内B超、MRI、CT、腹部B超、PET-CT肿瘤标志物

CEA与Dukes分期呈正相关，预测预后和监测复发诊断Palpation（直肠指检）Proctoscopy（直肠镜检查）Punchbiopsy（活组织检查）3P鉴别诊断痔直肠息肉直肠结核治疗手术为主的综合治疗包括放疗化疗等根治性手术

局部切除MilesDixonHartmann姑息性手术姑息性切除乙状结肠双腔造口手术方式的选择根据肿瘤位置、大小、活动度、病理类型及分化程度、术前排便控制能力综合判断。位置外科学：高位距齿状线>10cm

中位距齿状线5～10cm

低位距齿状线<5cm

局部切除术适应症：早期、瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层（T1N0M0）、分化好的直肠癌。方式：经肛局部切除经骶局部切除腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）适应症：腹膜返折以下的直肠癌不能保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口（人工肛门），对病人身心影响显著。切除范围Miles切除范围直肠低位前切除术（Dixon）适应症：距齿状线5cm以上的直肠癌依据：不到3%向远端浸润超过2cm要求：远端肠切缘距癌肿下缘2cm以上中下段直肠癌遵循TME（totalmesorectalexcision）原则DixonDixon术吻合器案例分析李某某，男，55岁。因腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气排便5天入院，近3月大便习惯改变，大便变细，便血。直肠指检距肛缘7厘米，扪及一菜花状肿物的下缘，指套血染，CT提示低位结肠梗阻，直肠中段管壁增厚，管腔狭窄。临床诊断：直肠癌伴梗阻，采用何种手术方式？Hartmann术适应症：全身情况很差，不能耐受Miles术、或急性梗阻不宜行Dixon术的直肠癌病人。方法Hartmann术

直肠癌扩大切除术后盆腔脏器清扫术：直肠+子宫。全盆腔清扫术：直肠+（子宫）+膀胱。桥式造瘘术适应症：肿瘤不能切除直肠癌，为预防或解除梗阻。桥式造瘘术

桥式造瘘术

辅助治疗术前(新辅助)放化疗：提高切除率，降低局部复发率。适用于肿瘤大、恶性程度高的病例。术后放疗：晚期未达根治或术后有局部复发。术后化疗：预防复发。DukesA期不化疗。常用FOLFOX方案：5-Fu+亚叶酸钙+铂剂直肠癌外科治疗新进展腹腔镜直肠癌根治术

在安全性、根治性方面被认可更确切地遵循TME原则，保留盆腔自主神经创伤小、恢复快传统开腹直肠癌根治术（Dixon）腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）腹腔镜直肠癌根治术

腹腔镜直肠癌根治术

课后小结直肠癌四个“三”？？？？课后小结流行病学三大特点1临床三大表现2诊断三大手段3手术三大主要方式4作业：案例分析