儿童、青少年糖尿病

儿童、青少年糖尿病内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗儿童、青少年糖尿病分类及特点ADMatypicaldiabetesmellitus非典型糖尿病MODYmaturity-OnsetDiabetesoftheYoung青少年发病的成人型糖尿病ARLANL，etal.DiabetesCare22:345–354,1999董凌燕，中国糖尿病杂志2002年第10卷第5期:298-299中国也有报道MODY分型包美珍，国外医学内分泌学分册2001年11月第21卷第6期:281-283内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗1型糖尿病流行病学2型糖尿病流行病学

0-14岁1型糖尿病发病率DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-1526中国儿童1型糖尿病发病率调查年龄在0~14岁，1990/1991~1994年调查城市年发病率/10万男/女高发年龄（岁）武汉4.6 1.410-14四川2.30.710-14大连1.20.910-14桂林0.80.610-14北京0.90.610-14上海0.71.010-14长春0.80.510-14南京0.80.510-14济南0.41.010-14沈阳0.50.810-14兰州0.41.710-14哈尔滨0.31.010-14南宁0.50.45-9长沙0.31.510-14郑州0.60.210-14海南0.20.510-14遵义0.11.010-14乌鲁木齐0.81.110-14香港1.30.310-14DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-1526四城市的流行病学资料城市调查时间总发病率（人/10万/年）男性发病率女性发病率高发年龄沈阳11985-20000.90.830.98＊10-14岁北京21988-19960.970.761.24＊10-14岁广州31990-19990.550.430.69＊10-14岁自贡41989-20000.540.490.6010-14岁1中国卫生统计2006年10月第23卷第5期:442-443，2中国慢性病预防与控制2000年第8卷第5期:219-2213中国糖尿病杂志2002年第10卷第3期:181-182

，4预防医学情报杂志2004年第20卷第3期:235-238＊女性相比于男性P＜0.05总结中国属于1型糖尿病低发病区；1型糖尿病中，10~14岁是高发病期；女性比男性发病率高。1型糖尿病流行病学2型糖尿病流行病学全球儿童、青少年2型糖尿病流行病学ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700全球儿童、青少年2型糖尿病的发病率ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700国外儿童、青少年2型糖尿病发病率调查Pima印地安人：50.9/千人；所有美国印地安人：4.5/千人；加拿大克里族、Ojibway印地安人：2.3/千人；西澳大利亚发病率为1.27/10万；青少年T2DM患病率是北美＞澳大利亚和新西兰的土著人群日本初中生2型糖尿病发病率也逐年增高。女性发病率比男性高；大多数2型糖尿病的青少年与儿童伴有肥胖。Fagot-CampagnaAetal,JPediatr.2000May;136(5):664-72SarahKMcMahonetal.MJA2004;180(9):459-461，韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126国内儿童、青少年2型糖尿病发病率调查台湾：男性：9.0/10万,女性：15.3/10万,总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。上海市卢湾区：47.9/10万；

男性：56.4/10万；

女性：39.0/10万；

11～14岁：44.1/10万；15～19岁：50.8/10万。北京市：T2DM：214/10万IGR：428/10万韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126张昕等，中国循证儿科杂志2006年9月第1卷第3期验纯，中国糖尿病杂志2007年第15卷第5期:266-268世界儿童和青少年血糖控制情况Joslin糖尿病学,第14版:741总结儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需引起关注和重视；大多数儿童、青少年2型糖尿病患者伴有肥胖；世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想。内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制遗传易感性免疫因素环境因素致病基因；易感基因；1型糖尿病是多基因、多因素的共同作用的结果。G.P.Dongetal.Ltd,InternationalJournalofImmunogenetics2007，34,75–79HirschhornJN，etal.PediatricDiabetes2003:4:87—100Joslin糖尿病学，第14版:736儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制

——遗传因素病毒 细胞毒性物质 其他腮腺炎病毒 苯异噻二嗪牛奶蛋白风疹病毒 噻唑利尿酮精神应激柯萨奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式巨细胞病毒 链脲霉素母乳喂养的时间脑心肌炎病毒 戊双咪含氮化合物

Vacor(CN-3吡啶甲基维生素C、D、E

N-P-硝基苯尿素)HirschhornJN，etal.PediatricDiabetes2003:4:87—100ZVILARON*，AmericanJournalofMedicalGenetics(Semin.Med.Genet.)115:4–7(2002)SuviMVirtanenandMikaelKnip，AmJClinNutr2003;78:1053–67.儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制

——环境因素胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）出现胰岛细胞自身抗原的抗体儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制

——免疫因素许曼音，糖尿病学:106﹙1﹚胰岛炎（2）胰岛细胞自身抗体胰岛细胞抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65抗体）胰岛细胞表面抗体（ICSA）可能抗原为葡萄糖转运蛋白2IA-2抗体特异性强目前认为联合检测IAA，IA-2，GAD抗体是预测1型糖尿病最可靠的免疫学指标。对胰岛细胞有毒性作用，抑制胰岛β细胞分泌功能为诊断1型糖尿病的重要标志许曼音，糖尿病学:106-107（3）细胞凋亡正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭90%以上时,临床才出现糖尿病症状；细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用；1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性b细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。许曼音，糖尿病学:106细胞免疫导致细胞凋亡遗传易感性启动加速调节糖尿病前期糖尿病环境触发因素体液免疫细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病细胞功能100%0%时间1型糖尿病的自然病程2型糖尿病的病因遗传因素环境因素肥胖；长期缺乏体力活动或锻炼；热量摄入过多；吸烟；等等。Joslin糖尿病学，第14版:736-737李燕等，国外医学儿科学分册2003年3月第30卷第2期儿童、青少年2型糖尿病的危险因素肥胖基因易感性家族史青春期（发病的平均年龄为12~16岁）性别（女性更高）生活方式不良（久坐等）种族低体重或高体重新生儿胎儿、婴儿期营养不良黑棘皮病ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-388YoungTK,etal.J.ArchPediatrAdolescMed,2002,156(7):651-655SarahKMcMahon，etal.MJA2004；180：459-461青春期生长激素、性激素分泌增加肥胖内脏脂肪胰岛素抵抗遗传和基因作用遗传和基因作用青少年2型糖尿病的发病机制ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-388高血糖(葡萄糖毒性)蛋白质糖基化-细胞损害胰岛素抵抗脂毒性胰岛淀粉样变MonevaMandDagogo-JackSCurrentDrugTargets.2002;3:203-221.青少年2型糖尿病的发病机制（2）脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗细胞分泌缺陷游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性青少年2型糖尿病的发病机制（3）胰岛素敏感性正常危险因素胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症B细胞功能失代偿相对胰岛素缺乏B细胞功能损害IGTIFGDM2型糖尿病发病的自然过程DavidSetal.JAMA2001，Sep26，vol286，No.12:1427-1430内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗青少年糖尿病诊断标准同成人有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L）

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实ADA糖尿病防治指南,2007诊断标准（同成人）中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）2011ADA糖尿病指南诊断时应注意：除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断中国糖尿病防治指南2004版儿童、青少年糖尿病分型诊断诊断糖尿病肥胖空腹C肽/胰岛素是否高T2DM低自身抗体+--T1DM特发性T1DM或MODY自身抗体--+空腹C肽/胰岛素低T1DMT2DM高ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389SilvaArslanian，HormRes2002;57(suppl1):19-28青少年2型糖尿病的筛查筛查人群：肥胖（BMI＞与年龄、性别相匹配的85th位百分位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中的任意两个一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄：10岁或青春期开始频率：每2年筛查一次指标：FBGADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34青少年2型糖尿病的筛查2011ADA糖尿病指南儿童、青少年1型糖尿病的临床表现起病多数较急骤，几日内突然表现明显的“三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状；年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗尿；相当多的患者常以急性酮症酸中毒入院抢救，尤其多见于年幼者。许曼音，糖尿病学:576可以有多饮、多食、多尿，向心性肥胖，近期无体重下降趋势，有或无急性酸中毒症状。一般认为T2DM不易发生酮症，但美国非洲裔青少年T2DM患儿中42%有酮症，28%发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。少数T2DM亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见于女性。儿童、青少年2型糖尿病的临床表现赵薇等，临床儿科杂志2005年第23卷第11期:831-832中国2型糖尿病防治指南（2010年版，讨论稿）内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗治疗原则维持糖尿病儿童、青少年正常的生长；改善糖尿病相关并发症的危险因素；防治糖尿病并发症。儿童、青少年糖尿病的治疗饮食运动监测药物教育心理治疗饮食治疗儿童、青少年糖尿病患者营养目标：达到并维持最佳血糖水平；实现理想的血脂和脂蛋白水平；维持正常血压；预防和（或）治疗糖尿病并发症；改善机体的健康状态；维持正常的生长发育；Joslin糖尿病学，第14版:749饮食治疗儿童与青少年摄入的营养需保证正常的身体发育，饮食应均衡。食物品种多样化，全面获得营养四大类食品不可缺：谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆类、油脂类粗细粮搭配，荤素食搭配勿挑食，勿偏食饮食治疗儿童、青少年每天所需热量的通用指南年龄热量需要0~12岁第一年1000千卡，1岁以后每年增加100千卡12~15岁女性2000~2500千卡，12岁以后每年增加200千卡男性29~33千卡/千克15~20岁女性29~33千卡/千克理想体重男性33~40千卡/千克理想体重理想体重（kg）=身高（cm）—105Joslin糖尿病学，第14版:749青少年患者热量制定保证充足的能量摄入，按照1000+年龄×(70～100)千卡的公式，计算每日所需能量70～100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下×95～100、4～6岁×85～90、7～10岁×80～85、10岁以上×70～80北京儿童医院颜纯1996饮食治疗蛋白质摄入15%~20%；

婴儿2.2g/kg/d，15~18岁青年男性0.9g/kg/d2岁以后脂肪量不超过总量的30%，饱和脂肪的比例低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10%~15%，每日总胆固醇应在300mg以下；碳水化合物占55~60%；适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。Joslin糖尿病学，第14版:749碳水化合物摄入量碳水化合物应该占总热量的50-60%，如总热量为1200千卡，那么碳水化合物热量为600~720千卡，需要碳水化合物为600~720千卡/4千卡=150~180g。蛋白质摄入量蛋白质摄入要充足，通常青少年蛋白质至少应该占热能的15-20%，如总热量为1200千卡，那么蛋白质热量为180~240千卡，需要蛋白质量为180~240千卡/4千卡=45~60g。

碳水化合物的种类面食、大米和五谷杂粮糖类、葡萄糖、白沙糖、水果糖等水果类：苹果、梨、桃、桔子等部分的蔬菜：豆类、淀粉类菜如何吃水果水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握好时机以及数量血糖控制平稳时，可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃等含糖量相对较低，而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量较高的水果应适量

蛋白质的种类蛋类：鸡蛋、鸭蛋奶类：牛奶、酸奶、奶粉鱼虾类：鲤鱼、草鱼、虾、蟹瘦肉黄豆类：豆腐、豆浆限制脂肪脂肪是美味佳肴的创造者过多摄入脂肪会产生过多的能量与心、脑血管疾病发生有关使血糖升高占全日总热量的25%～30%胆固醇控制在每日300毫克以下

脂肪的种类植物油动物油动物内脏肥肉动物的皮类：猪皮、鸡皮、鸭皮、鱼皮干果类：花生、瓜子、核桃仁热量千卡谷薯类菜果类肉蛋豆类浆乳类油脂类12003两1斤3两0.5斤2汤勺14004两1斤3两0.5斤2汤勺16005两1斤3两0.5斤2汤勺18006两1斤3.5两0.5斤2汤勺20007两1斤3.5两0.5斤2汤勺22008两1斤3.5两0.5斤2汤勺1两=50克合理分配饮食

食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值1份=90千卡等值谷薯类交换表等值蔬菜类交换表等值水果类交换表等值肉蛋类食品交换表

等值大豆食品交换表等值奶类食品交换表等值油脂类食品交换表运动运动治疗：只要没有禁忌，所有的儿童和青少年都需要进行体力活动，是达到最佳健康状态所必需的运动治疗1型糖尿病患儿，可以通过体育锻炼与饮食和药物治疗相配合，达到血糖的最佳控制，锻炼体魄。2型糖尿病患儿多伴有肥胖、血脂异常、高血压等，运动治疗可以：减轻体重；减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素的用量；促进肌肉发育、改善骨骼肌生长和强度；改善血脂异常、高血压；并且有利于患儿心理健康等等。Joslin糖尿病学，第14版:751运动类型---有氧运动概念：大肌肉群运动常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯游泳骑自行车跳舞打球等运动的注意事项血糖控制稳定时运动餐后1小时左右较好，不易低血糖随身携带糖块或饮料运动的注意事项血糖控制稳定时运动运动增加低血糖风险，因此制定个体化的运动方案，必要时接受医生咨询，尤其是接受胰岛素注射的患者鼓励运动前，有时在运动中和运动后检测血糖准备快速起效的碳水化合物准备稀释的营养运动饮料（50%水/50%运动饮料）以补充运动中消耗的液体，电解质和葡萄糖餐后1小时左右较好，不易低血糖已发生酮症或血糖＞16.9mmol/L不宜运动运动前血糖＜5.6mmol/L，应先进食碳水化合物为主的点心，避免低血糖运动治疗注意事项运动的强度；运动的时机；运动时低血糖。监测血糖、血脂、血压的监测糖尿病并发症的监测监测—血糖血糖监测：HbA1c：诊断时测一次，以后每3个月测定一次；血糖自我监测（SMBG）：在急性疾病期间，每天至少监测4~6次血糖；血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。胰岛素强化治疗时的监测Joslin糖尿病学，第14版:753监测—血脂（1）1型糖尿病：青春期前儿童：如下情况，在血糖控制良好后，＞2岁的儿童在糖尿病诊断时检测血脂，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇＞240mg/dl）；家族内55岁前有心血管疾病的；家族史不清楚的。如果没有上述的家族史，第一次筛查应该在青春期（＞12岁）；如果LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)，每5年检查一次血脂。2007年ADA指南：381-389监测——血脂（2）青春期儿童（大于12岁）：诊断糖尿病时（血糖控制良好），需检测血脂；LDL＜100mg/dl（2.6mmol/L），每5年测一次血脂。血脂不正常的患者，无论年龄多大，应该每年监测血脂。2型糖尿病：诊断时测血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是：

LDL＜100mg/dl，TG＜150mg/dl，HDL＞35mg/dlDIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25DIABETESCARE,VOLUME26,NUMBER7,JULY2003:2194-2197监测—血压糖尿病患者在诊断时，须检测血压，若血压＜与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数至第95个百分位数，为高血压前期；若血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测并发症—酮症或DKA1型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。监测并发症——糖尿病肾病年龄≥10岁，糖尿病病程≥5年，应检测随机微量白蛋白/肌酐比值；如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物；当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果3~6个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物首选ACEI类DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测——视网膜病变患者＞10岁，糖尿病病程为3~5年，需要做眼底镜检查；每年监测一次。需向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测——自身免疫性疾病1型糖尿病患儿还需要检测其他自身免疫性疾病，包括：甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病；胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。Joslin糖尿病学:753DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25

儿童和青少年糖尿病血糖控制目标评价血糖目标mg/dl进餐前睡前/夜间幼儿与学龄前儿童（0-6岁）HbA1c7%-9%全血90-180100-200血浆100-20110-220学龄儿童（6-12岁）≤8%全血70-18090-180血浆80-200100-200青少年（13-19岁）≤7%全血70-15080-160血浆80-17090-180原因易发生低血糖青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高1.有严重低血糖的风险。2.发育和心理问题。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。Joslin糖尿病学第14版:740DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25

DCCT研究患者基本信息平均年龄15岁女/男100/95白人94%平均病程无视网膜病变组37.5个月有视网膜病变组93个月DCCT，TheJournalofPediatricsAugust1994，Volume125Number2:177-188DCCT中儿童、青少年研究设计195例T1DM无视网膜病变组n=125有视网膜病变组n=70常规治疗组n=70强化治疗组n=55常规治疗组n=33强化治疗组n=37TheJournalofPediatricsAugust1994，Volume125Number2:177-188DCCT研究设计强化治疗组(n=92):目的：无症状，餐前血糖3.9-6.7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，凌晨3点血糖>4.0mmol/l，HbA1c<6.5%每天注射3次，或胰岛素泵每天血糖检测4全面教育经常进行饮食指导每月随访1次 常规治疗组(n=103):目的：避免出现高血糖和低血糖症状每天注射1~2次胰岛素每天自我检测血糖进行饮食、运动和教育每季度随访1次DCCT:NEnglJMed1993;329:977–86实验结束时常规治疗组9.114.4强化治疗组7.39.8HbA1c平均血糖任何视网膜病变≥3级的视网膜病变微量白蛋白尿无视网膜病变组30%53%10%有视网膜病变组---70%55%总人数---61%35%TheJournalofPediatricsAugust1994，Volume125Number2:177-188糖尿病教育生活方式的改变个体化的心理治疗药物：二甲双胍治疗目标为：FBG＜7mmol/L或HbA1c＜7%达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月睡前加用基础胰岛素达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月胰岛素强化治疗IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34儿童、青少年2型糖尿病治疗推荐表起始剂量为1000mg/天，晚餐顿服，治疗1~2周后，如果能耐受副反应，可增加到1000mg/次，每天2次；DKA患者禁用。注：当FBG＞200mg/dl或HbA1c＞8.5%与（或）酮症，立刻开始胰岛素强化治疗，迅速达标。药物治疗

——口服药治疗已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。格华止（二甲双胍）被FDA批准用于10岁以上的青少年。国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期药物治疗

——胰岛素治疗除了蜜月期中，1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗；2型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。有研究显示，对于2型糖尿病的儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。SellersEA,et,al.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点胰岛素类型起效时间最大作用时间持续时间适应人群诺和锐10~20min1~3h3~5h6岁以上优泌乐＜15min30~90min2~4h12岁以上人胰岛素R30~60min2~3h3~6h均可NPH2~4h4~10h10~16h均可30R30min2~12h14~24h均可50R30min2~3h10~24h均可Joslin糖尿病学，第14版：744儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量类型无DKA表现有DKA表现1型糖尿病儿童、青春期前儿童0.25~0.5/kg/d0.5~0.75/kg/d青少年、青春期青少年