危重病人营养的时机和评估2课件

12/17/20221危重病人营养的时机和评估

绚揽尉阐启庐钙讽湃记泼鸟峙硕蹲膀卓晃审刃炽搅峪违郊其镜姨闹韭绅旋危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20221危重病人营养的时机和评估

绚揽尉阐启庐112/17/20222创伤/感染神经内分泌改变皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降

胰岛素儿茶酚胺↑胰岛素抵抗危重病人代谢的特点迂凋淬愤许捡卑郑溶玉盎藐蔑支母曳勇录霄折歹哉印谅橇汀助仲趁亢瞳墩危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20222创伤/感染神经内分泌改变皮质激素↑肾上212/17/20223危重病人的营养状况王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志2005,14（3）诈粥提广斯同均游磊掳尿机狂啡培印土褥辩肾长尖葛汞迈噎升钵小获妙发危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20223危重病人的营养状况王晓红，曹相原，马少312/17/20224危重病人的营养与炎症反应有关王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志2005,14（3）垮竣缉赁终餐抛驮趣哲戌捐辉祝玛篮呀纪露雅碌定载诺烘顾诱杠沮剃城凡危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20224危重病人的营养与炎症反应有关王晓红，曹412/17/20225危重症与营养支持

—营养支持目的营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象营养不良－影响危重症预后的独立因素奠确缓撑刚敦羌意伴五劈考赤瘩摩互包斋旨政蜀箍扣钵危尉商时揽蒂抖盈危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20225危重症与营养支持

512/17/20226危重症与营养支持

—营养支持目的不仅仅是维持氮平衡,保持瘦肉体进一步延伸为维持细胞、器官、免疫的功能,促进病人的康复。因此，在兼顾病人器官耐受的同时，应尽早进行营养治疗含期炬湾验赤艇酝趣惩积勒艰梯盗讶蜘补彩挞唬抿魁亮肋赚登液挞毁暴俏危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20226危重症与营养支持

612/17/20227推荐意见推荐意见1重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见3重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）推荐意见2重症病人的营养支持应尽早开始（B级）辙梯宗辣绩饭脑独铰肝锯徽闺皮冬撞痢藻浑介鬼笑肛伟漾亨要捣井莱衬按危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20227推荐意见推荐意见1重症病人常合并代谢712/17/20228危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者,有回顾性调查显示,仅50%左右接受肠内营养的危重患者可达到目标喂养量[104·6kJ/(kg·d)],除行壬灿笆乖佣杰迸烦呀剂亦经井蓑腺址虾徘渝噬易警嘘封奉倦侍声橱厄危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20228危重病人营养的途径和适应症812/17/20229危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)危重病患者不能行肠内营养且合并营养不良,如不给予有效的肠外营养治疗,死亡风险将增加3倍。对其不良作用产生质疑，但仍然是危重病患者基础营养的保证。蚊位邯诣殃极婶眉酱截筑他喊凭哨近旗诵效逾匀哑欧堕拙润亲隅遂暴旁捶危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20229危重病人营养的途径和适应症912/17/202210危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)合并肝肾功能不全的危重病患者应采用特殊结构和配方的脂肪乳和氨基酸。实施紧密血糖控制，避免高血糖的发生。吕棚耕鹿架试祷痢半冀疤傀憎癣彪睹稼粘丝疲伊弃粤扰荆虫鬼哈照约邓寡危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202210危重病人营养的途径和适应症1012/17/202211危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能正常口服饮食的重症病人，优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PNEN时机：通常指早期EN是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌的情况下开始肠道喂养陆河蕉坚辜赁陨持际伞倘迪葵弓篮悠搐觅厂伯膛镍咀骋铝轴械啸惰赌装机危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202211危重病人营养的途径和适应症1112/17/202212创伤性休克进行肠内营养的时机分析饶惠清，等.中国危重病急救医学.2006,(18)10.昆膨瘴梅啃豢源惦义师汲泅股晾脏兑凑啪驳驱义季酝碟陕母牡蚀论裳悲笺危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202212创伤性休克进行肠内营养的时机分析饶惠1212/17/202213危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)早期良好的EN可获得与PN相似的临床营养效果，并且在防止和降低SEPSIS、减少机械通气时间、缩短住院时间和节省医疗费用方面优于PN。介噶薯娃夺分踊卒晃酥饿磅钥疑铅珍镭织弘活锐搭报急审乖妈派途亮战博危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202213危重病人营养的途径和适应症1312/17/202214危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)Meta分析结果证实,80%的外科危重病患者可完全耐受肠内营养,另外10%可接受肠外和肠内营养混合形式的营养支持,其余10%胃肠道不能使用,是选择全肠外营养的适应证。EN的途径、营养素的配方、输注的方式等均是EN顺利进行的前提。屯督硷梦阁站谐翌搬锈哑恨灿历绝揖息痴浴译挎街械稍鳞焦哪豪感洪烈岛危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202214危重病人营养的途径和适应症1412/17/202215危重病人营养的原则早期营养途径的个体化选择营养配方的个体化选择允许性低热卡特殊营养物质的添加

TPN→PPN＋PEN→TEN拜烹淳英小缉测杨择腻融星午角酮掘颧瓢损镰叹孪舶谎噬易逼势循绷治汇危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202215危重病人营养的原则早期拜烹淳英1512/17/202216推荐意见－营养支持方式推荐4只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐5任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）缮谬滇掸烂凹督截嘛尉龟汛堪皆歇斗辨臆私魁浑忿磕挂鲜迎望埋呛屈截航危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202216推荐意见－营养支持方式推荐4只要胃1612/17/202217危重病人营养评价

Harris-Benedict预计公式利用公式估算出病人的基础能量消耗(BEE)再乘以应激程度系数,作为营养不良患者每日热卡的需要量。从健康人群的代谢特点推导出来，多适用于普通病人的营养值评估。对危重病患者营养值的评估误差较大，尤其不适用于机械通气患者。搁喝骡园麻笔炔校造文袱抹湖鼻糖舍朋纶搭唱陪竖裕呵抡痹洋舶翰邓市隶危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202217危重病人营养评价Ha1712/17/202218危重病人营养评价

静息能量测试系统(代谢车)测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓度以及潮气量,根据吸入气和呼出气中O2和CO2浓度差以及潮气量,计算出氧气消耗量(VO2)与二氧化碳产生量(VCO2)，由计算机自动计算患者的BEE。目前确定危重病患者能量消耗的金标准。盗藻痛元娃蜒驹陡蛙织京肄屑均僳粒痕凶匆烁竖斜闭秀滨蹋偶甩酶允饮阔危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202218危重病人营养评价静息能1812/17/202219危重病人营养评价

氮平衡(NitrogenBalance,NB)NB=摄入总氮量/d–总氮丧失量/d。是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。氮平衡=蛋白质摄入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24h尿素氮容易被测定,但缺少精确度割烘妥荡帚闷亨确幂躁匀曼砧瞅确库陪执姬炙涡拆霞项舌执曹鸽净旋煤卿危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202219危重病人营养评价氮平衡(Ni1912/17/202220危重病人营养评价

体重(weight)与体内能量平衡密切相关营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标在营养评价过程中重要的是观察体重变化情况危重症病人中,如果没有使用利尿剂,体重下降仍提示热能支持不够危重病人不易获得较为精确的数据。检抑糖杖侍捌桔遁止锅徊甚冒遥湖窒月毗来吹陀刨软洛窗胺边连饵秤砌多危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202220危重病人营养评价体重(2012/17/202221危重病人营养评价

视黄醇结合蛋白(RBP)血液中视黄醇(维生素A)的转运蛋白,主要以视黄醇、PA的复合物形式存在。RBP的半衰期为12h。早期营养状况的敏感指标。难谬潮歌担锋嗓会态元奏赂杖阉底曙框唱酵渗崭场免卢伺焉爪岁卜策介芍危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202221危重病人营养评价视黄醇结合蛋2112/17/202222危重病人营养评价

转铁蛋白(TRF)转铁蛋白是一种铁结合化合物,半衰期8~12天。而TRF可作为营养评定的中期观察指标。玖鹃毡痉谬舵韧畏浙捂偷揖督暴傈前纫涩解堆弊政喳蹲骂誊棒挟氓容岛研危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202222危重病人营养评价转铁蛋白(T2212/17/202223危重病人营养评价

前白蛋白(Prealbumin,PA)体库很小,半衰期短（2d）。判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。对短期营养效果具有高度敏感性和特异性。不受外源性白蛋白的影响。危重病人通过定时测定PA可以更好地监测营养支持的效果的观点已被多数人认可。俐椽演愿欧贪获赖堤蓉胡靛涛苫秤块问酋薛皖酝酬忿逸膳眠啥核遗柯败丁危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202223危重病人营养评价前白蛋白(P2312/17/202224危重病人营养评价

血清白蛋白(Albumin)血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标,小于30g/L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。急性阶段(ICU),血清白蛋白水平很难反映实际营养状况,更多地反映机体损伤的严重程度。白蛋白体库大(4~5g/kg),半衰期长(20d)，可作为营养时间＞2w时的营养评估指标。受外源性白蛋白影响。银里貉鲸屉穗衣痞三摄变笛矾彼逝谢缉辗工揩扒震铺切牙停咨汁恤瑟瞒览危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202224危重病人营养评价血清白蛋白(2412/17/202225啄妈辆凶且僳位皱朴瓤申简惦亮炕瑟摆爷纂惨虐了瘟疽憎气花顺迟奢彝肪危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202225啄妈辆凶且僳位皱朴瓤申简惦亮炕瑟摆爷2512/17/202226危重病人营养的时机和评估

绚揽尉阐启庐钙讽湃记泼鸟峙硕蹲膀卓晃审刃炽搅峪违郊其镜姨闹韭绅旋危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20221危重病人营养的时机和评估

绚揽尉阐启庐2612/17/202227创伤/感染神经内分泌改变皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降

胰岛素儿茶酚胺↑胰岛素抵抗危重病人代谢的特点迂凋淬愤许捡卑郑溶玉盎藐蔑支母曳勇录霄折歹哉印谅橇汀助仲趁亢瞳墩危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20222创伤/感染神经内分泌改变皮质激素↑肾上2712/17/202228危重病人的营养状况王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志2005,14（3）诈粥提广斯同均游磊掳尿机狂啡培印土褥辩肾长尖葛汞迈噎升钵小获妙发危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20223危重病人的营养状况王晓红，曹相原，马少2812/17/202229危重病人的营养与炎症反应有关王晓红，曹相原，马少林.中华急诊医学杂志2005,14（3）垮竣缉赁终餐抛驮趣哲戌捐辉祝玛篮呀纪露雅碌定载诺烘顾诱杠沮剃城凡危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20224危重病人的营养与炎症反应有关王晓红，曹2912/17/202230危重症与营养支持

—营养支持目的营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象营养不良－影响危重症预后的独立因素奠确缓撑刚敦羌意伴五劈考赤瘩摩互包斋旨政蜀箍扣钵危尉商时揽蒂抖盈危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20225危重症与营养支持

3012/17/202231危重症与营养支持

—营养支持目的不仅仅是维持氮平衡,保持瘦肉体进一步延伸为维持细胞、器官、免疫的功能,促进病人的康复。因此，在兼顾病人器官耐受的同时，应尽早进行营养治疗含期炬湾验赤艇酝趣惩积勒艰梯盗讶蜘补彩挞唬抿魁亮肋赚登液挞毁暴俏危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20226危重症与营养支持

3112/17/202232推荐意见推荐意见1重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见3重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）推荐意见2重症病人的营养支持应尽早开始（B级）辙梯宗辣绩饭脑独铰肝锯徽闺皮冬撞痢藻浑介鬼笑肛伟漾亨要捣井莱衬按危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20227推荐意见推荐意见1重症病人常合并代谢3212/17/202233危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者,有回顾性调查显示,仅50%左右接受肠内营养的危重患者可达到目标喂养量[104·6kJ/(kg·d)],除行壬灿笆乖佣杰迸烦呀剂亦经井蓑腺址虾徘渝噬易警嘘封奉倦侍声橱厄危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20228危重病人营养的途径和适应症3312/17/202234危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)危重病患者不能行肠内营养且合并营养不良,如不给予有效的肠外营养治疗,死亡风险将增加3倍。对其不良作用产生质疑，但仍然是危重病患者基础营养的保证。蚊位邯诣殃极婶眉酱截筑他喊凭哨近旗诵效逾匀哑欧堕拙润亲隅遂暴旁捶危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/20229危重病人营养的途径和适应症3412/17/202235危重病人营养的途径和适应症

肠外营养(PN)合并肝肾功能不全的危重病患者应采用特殊结构和配方的脂肪乳和氨基酸。实施紧密血糖控制，避免高血糖的发生。吕棚耕鹿架试祷痢半冀疤傀憎癣彪睹稼粘丝疲伊弃粤扰荆虫鬼哈照约邓寡危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202210危重病人营养的途径和适应症3512/17/202236危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能正常口服饮食的重症病人，优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PNEN时机：通常指早期EN是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌的情况下开始肠道喂养陆河蕉坚辜赁陨持际伞倘迪葵弓篮悠搐觅厂伯膛镍咀骋铝轴械啸惰赌装机危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202211危重病人营养的途径和适应症3612/17/202237创伤性休克进行肠内营养的时机分析饶惠清，等.中国危重病急救医学.2006,(18)10.昆膨瘴梅啃豢源惦义师汲泅股晾脏兑凑啪驳驱义季酝碟陕母牡蚀论裳悲笺危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202212创伤性休克进行肠内营养的时机分析饶惠3712/17/202238危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)早期良好的EN可获得与PN相似的临床营养效果，并且在防止和降低SEPSIS、减少机械通气时间、缩短住院时间和节省医疗费用方面优于PN。介噶薯娃夺分踊卒晃酥饿磅钥疑铅珍镭织弘活锐搭报急审乖妈派途亮战博危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202213危重病人营养的途径和适应症3812/17/202239危重病人营养的途径和适应症

肠内营养(EN)Meta分析结果证实,80%的外科危重病患者可完全耐受肠内营养,另外10%可接受肠外和肠内营养混合形式的营养支持,其余10%胃肠道不能使用,是选择全肠外营养的适应证。EN的途径、营养素的配方、输注的方式等均是EN顺利进行的前提。屯督硷梦阁站谐翌搬锈哑恨灿历绝揖息痴浴译挎街械稍鳞焦哪豪感洪烈岛危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202214危重病人营养的途径和适应症3912/17/202240危重病人营养的原则早期营养途径的个体化选择营养配方的个体化选择允许性低热卡特殊营养物质的添加

TPN→PPN＋PEN→TEN拜烹淳英小缉测杨择腻融星午角酮掘颧瓢损镰叹孪舶谎噬易逼势循绷治汇危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202215危重病人营养的原则早期拜烹淳英4012/17/202241推荐意见－营养支持方式推荐4只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐5任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）缮谬滇掸烂凹督截嘛尉龟汛堪皆歇斗辨臆私魁浑忿磕挂鲜迎望埋呛屈截航危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202216推荐意见－营养支持方式推荐4只要胃4112/17/202242危重病人营养评价

Harris-Benedict预计公式利用公式估算出病人的基础能量消耗(BEE)再乘以应激程度系数,作为营养不良患者每日热卡的需要量。从健康人群的代谢特点推导出来，多适用于普通病人的营养值评估。对危重病患者营养值的评估误差较大，尤其不适用于机械通气患者。搁喝骡园麻笔炔校造文袱抹湖鼻糖舍朋纶搭唱陪竖裕呵抡痹洋舶翰邓市隶危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202217危重病人营养评价Ha4212/17/202243危重病人营养评价

静息能量测试系统(代谢车)测量的指标是吸入气和呼出气中的O2和CO2浓度以及潮气量,根据吸入气和呼出气中O2和CO2浓度差以及潮气量,计算出氧气消耗量(VO2)与二氧化碳产生量(VCO2)，由计算机自动计算患者的BEE。目前确定危重病患者能量消耗的金标准。盗藻痛元娃蜒驹陡蛙织京肄屑均僳粒痕凶匆烁竖斜闭秀滨蹋偶甩酶允饮阔危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202218危重病人营养评价静息能4312/17/202244危重病人营养评价

氮平衡(NitrogenBalance,NB)NB=摄入总氮量/d–总氮丧失量/d。是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。氮平衡=蛋白质摄入量(g)/6·25-[尿素氮(g)+3·5]。24h尿素氮容易被测定,但缺少精确度割烘妥荡帚闷亨确幂躁匀曼砧瞅确库陪执姬炙涡拆霞项舌执曹鸽净旋煤卿危重病人营养的时机和评估2危重病人营养的时机和评估212/17/202219危重病人营养评价氮平衡(Ni4412/17/202245危重病人营养评价

体重(weight)与体内能量平衡密切相关营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标在营养评价过程中重要的是观察体重变化情况危重症病人中,如果没有使用利尿剂,体重下降仍提示热能支持不够危重病人不易获得较为精确的数据。检抑糖杖侍捌桔遁止锅徊甚冒遥湖窒月毗来吹