烧伤科业务学习完整版课件

烧伤科业务学习烧伤科业务学习1

热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见

——由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热力烧伤、化学烧伤、电烧伤2

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。

心衰定义：

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一3手掌法手掌法4头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）头颈面3335【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤【护理评估】——身体状况一、烧伤程度估计6护理评估病史评估：评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况护理评估病史评估：7——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位其他：肝大、水肿、胸水、腹水热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面呼吸状况监测：频率、SPO2等。一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.——以上情况说明血容量已基本恢复儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面4.Smokerises,sogetdown,staylowandgo.平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关【护理评估】——身体状况根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火——1/2已丧失量+生理需要量

身体评估：生命体征一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；身体评估：8二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期二、病程分期估计休克期感染期修复期91.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗10热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面出院前修订合理的活动计划。途中处理：---KTV1年内烧伤部位避免太阳暴晒有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。热力烧伤、化学烧伤、电烧伤一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。4.伤后48小时是休克的危险期活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。给氧2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面2.113.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始12【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关13护理诊断气体交换受损：与肺淤血有关。活动无耐力：与心排血量下降有关。体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。知识缺乏：缺乏用药知识。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。潜在并发症：药物毒性反护理诊断气体交换受损：与肺淤血有关。14【护理措施】【护理措施】15（一）现场急救护理（一）现场急救护理161.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压17Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo18Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

Smokerises,sogetdown,stay19CooltheburnCooltheburn203.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——

气管插管、切开，给氧3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：21心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。——气管插管、切开，体液不足：与体液渗出、血容量减少有关热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织严重烧伤后，最早的反应是体液渗出调节输液量和速度的指标V:vitalsign生命体征——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量1年内烧伤部位避免太阳暴晒出院前修订合理的活动计划。根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药伤情严重者为1:1（特重度烧伤）——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关热力烧伤、化学烧伤、电烧伤①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；从水肿回收期开始，持续到创面愈合毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；Smokerises,sogetdown,staylowandgo.4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多225.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液236.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征6.转送病人宜尽早转运24【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导【护理措施】（一）现场急救护理25（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标（二）治疗配合1.补液的护理26（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）27（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（2）液体种类晶体液：28（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）29（4）补液原则——

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，30（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20

ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小31护理措施

气体交换受损：1.调整体位。2.休息与活动。3.氧气吸入：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。5.心理支持，安定情绪，减少耗氧。6.呼吸状况监测：频率、SPO2等。护理措施气体交换受损：32护理措施

体液过多1.水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。2.饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，减少输液量，一般不超过500ml/天。4.使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。护理措施体液过多33④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；体液不足：与体液渗出、血容量减少有关根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg地高辛（Digoxin）；儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。（4）去痂和植皮的护理炎症反应的同时，组织修复也已开始用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关热力烧伤、化学烧伤、电烧伤从水肿回收期开始，持续到创面愈合热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面【护理评估】——身体状况心理支持，安定情绪，减少耗氧。=烧伤面积（%）×体重（kg）×一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。护理措施

活动无耐力：1.协助患者日常生活，2.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。3.活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。4.出院前修订合理的活动计划。④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温34利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：1.记录24h出入量；

2.有无低钾（低钾是最主要的副作用）

3.有无高尿酸等；4.体重是否减轻。利尿剂类用药护理35洋地黄类药物洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthinK），也称毒毛旋花子甙K。作用：临床上最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。洋地黄类药物洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Dig36洋地黄毒性反应消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。

洋地黄毒性反应消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐37洋地黄中毒处理1.停药2.补钾（进行监测）3.纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。洋地黄中毒处理1.停药382.创面的护理2.创面的护理39【基本原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮【基本原则】：I◦烧伤：无需特殊处理40体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。热力烧伤、化学烧伤、电烧伤体液不足：与体液渗出、血容量减少有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg心理支持，安定情绪，减少耗氧。在愈合创面涂擦润滑剂；DROPtotheground①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时第1个24h补液量（已丧失量）热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面去除污染、卷曲的疱皮④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常出院前修订合理的活动计划。热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；【护理评估】——身体状况疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关生理需要量：成人2000ml，严重病人，待病情平稳后再转送2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：——

碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。2.创41（2）包扎疗法的护理【适应症】：——

四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料（2）包扎疗法的护理【适应症】：42烧伤科业务学习完整版课件43（3）暴露疗法的护理【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料（3）暴露疗法的护理【适应症】：44创面可暴露于空气

或施以药膏

创面可暴露于空气

或施以药膏

452.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理46感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织47（二）治疗配合补液的护理创面的护理防治感染的护理：——

选用有效抗生素；做好消毒隔离工作改善营养状况

（二）治疗配合补液的护理48（三）心理护理（四）健康指导——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——

及时指导病人进行正确的功能锻炼（三）心理护理49V:vitalsign生命体征——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；炎症反应的同时，组织修复也已开始热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面出院前修订合理的活动计划。自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关有无低钾（低钾是最主要的副作用）25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关1.儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量心理支持，安定情绪，减少耗氧。活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface331.——气管插管、切开，从水肿回收期开始，持续到创面愈合根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药去除污染、卷曲的疱皮——选用有效抗生素；热力烧伤、化学烧伤、电烧伤纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关伤情严重者为1:1（特重度烧伤）根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。全血：用于深度烧伤伴有贫血时皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关1年内烧伤部位避免太阳暴晒根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面感染时烧伤病人死亡的主要原因之一Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg炎症反应的同时，组织修复也已开始一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg1年内烧伤部位避免太阳暴晒根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常氧气吸入：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。Smokerises,sogetdown,staylowandgo.浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液其他：肝大、水肿、胸水、腹水焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33——气管插管、切开，出院前修订合理的活动计划。（6）特殊部位烧伤护理——1/2已丧失量+生理需要量自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关脱去污染的衣服（必要时剪开）炎症反应的同时，组织修复也已开始V:vitalsign生命体征创面可暴露于空气

或施以药膏有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33T:transfusion输血,输液1.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。炎症反应的同时，组织修复也已开始水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；潜在并发症：药物毒性反热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间——气管插管、切开，K：keepairway保持气道通畅1年内烧伤部位避免太阳暴晒功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用V:vitalsign生命体征从水肿回收50烧伤科业务学习烧伤科业务学习51

热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见

——由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热力烧伤、化学烧伤、电烧伤52

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。

心衰定义：

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一53手掌法手掌法54头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）头颈面33355【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤【护理评估】——身体状况一、烧伤程度估计56护理评估病史评估：评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况护理评估病史评估：57——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位其他：肝大、水肿、胸水、腹水热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面呼吸状况监测：频率、SPO2等。一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.——以上情况说明血容量已基本恢复儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面4.Smokerises,sogetdown,staylowandgo.平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关【护理评估】——身体状况根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火——1/2已丧失量+生理需要量

身体评估：生命体征一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；身体评估：58二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期二、病程分期估计休克期感染期修复期591.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗60热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面出院前修订合理的活动计划。途中处理：---KTV1年内烧伤部位避免太阳暴晒有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。热力烧伤、化学烧伤、电烧伤一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。4.伤后48小时是休克的危险期活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。给氧2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面2.613.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始62【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关63护理诊断气体交换受损：与肺淤血有关。活动无耐力：与心排血量下降有关。体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。知识缺乏：缺乏用药知识。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。潜在并发症：药物毒性反护理诊断气体交换受损：与肺淤血有关。64【护理措施】【护理措施】65（一）现场急救护理（一）现场急救护理661.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压67Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo68Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

Smokerises,sogetdown,stay69CooltheburnCooltheburn703.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——

气管插管、切开，给氧3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：71心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。——气管插管、切开，体液不足：与体液渗出、血容量减少有关热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织严重烧伤后，最早的反应是体液渗出调节输液量和速度的指标V:vitalsign生命体征——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量1年内烧伤部位避免太阳暴晒出院前修订合理的活动计划。根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药伤情严重者为1:1（特重度烧伤）——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关热力烧伤、化学烧伤、电烧伤①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；从水肿回收期开始，持续到创面愈合毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；Smokerises,sogetdown,staylowandgo.4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多725.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液736.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征6.转送病人宜尽早转运74【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导【护理措施】（一）现场急救护理75（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标（二）治疗配合1.补液的护理76（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）77（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（2）液体种类晶体液：78（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）79（4）补液原则——

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，80（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20

ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小81护理措施

气体交换受损：1.调整体位。2.休息与活动。3.氧气吸入：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。5.心理支持，安定情绪，减少耗氧。6.呼吸状况监测：频率、SPO2等。护理措施气体交换受损：82护理措施

体液过多1.水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。2.饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，减少输液量，一般不超过500ml/天。4.使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。护理措施体液过多83④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；体液不足：与体液渗出、血容量减少有关根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg地高辛（Digoxin）；儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。（4）去痂和植皮的护理炎症反应的同时，组织修复也已开始用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关热力烧伤、化学烧伤、电烧伤从水肿回收期开始，持续到创面愈合热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面【护理评估】——身体状况心理支持，安定情绪，减少耗氧。=烧伤面积（%）×体重（kg）×一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。护理措施

活动无耐力：1.协助患者日常生活，2.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。3.活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。4.出院前修订合理的活动计划。④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温84利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：1.记录24h出入量；

2.有无低钾（低钾是最主要的副作用）

3.有无高尿酸等；4.体重是否减轻。利尿剂类用药护理85洋地黄类药物洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthinK），也称毒毛旋花子甙K。作用：临床上最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率的作用。洋地黄类药物洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Dig86洋地黄毒性反应消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。

洋地黄毒性反应消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐87洋地黄中毒处理1.停药2.补钾（进行监测）3.纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。洋地黄中毒处理1.停药882.创面的护理2.创面的护理89【基本原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮【基本原则】：I◦烧伤：无需特殊处理90体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。热力烧伤、化学烧伤、电烧伤体液不足：与体液渗出、血容量减少有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg心理支持，安定情绪，减少耗氧。在愈合创面涂擦润滑剂；DROPtotheground①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时第1个24h补液量（已丧失量）热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面去除污染、卷曲的疱皮④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常出院前修订合理的活动计划。热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；【护理评估】——身体状况疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关生理需要量：成人2000ml，严重病人，待病情平稳后再转送2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：——

碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。2.创91（2）包扎疗法的护理【适应症】：——

四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料（2）包扎疗法的护理【适应症】：92烧伤科业务学习完整版课件93（3）暴露疗法的护理【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料（3）暴露疗法的护理【适应症】：94创面可暴露于空气

或施以药膏

创面可暴露于空气

或施以药膏

952.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理96感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药感染创面的护理用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织97（二）治疗配合补液的护理创面的护理防治感染的护理：——

选用有效抗生素；做好消毒隔离工作改善营养状况

（二）治疗配合补液的护理98（三）心理护理（四）健康指导——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——

及时指导病人进行正确的功能锻炼（三）心理护理99V:vitalsign生命体征——避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；炎症反应的同时，组织修复也已开始热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面出院前修订合理的活动计划。自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关有无低钾（低钾是最主要的副作用）25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20m