新生儿呼吸支持治疗课件

新生儿呼吸支持治疗1新生儿呼吸支持治疗1内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略

2内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估2新生儿呼吸系统问题

新生儿暂时性呼吸增快（TTN）

RDS呼吸暂停肺炎胎粪吸入综合症气胸持续肺动脉高压（PPHN）肺发育不良支气管肺发育不良3新生儿呼吸系统问题新生儿暂时性呼吸增快（TTN）3新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟(近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常＜40%症状常在生后几分钟或数小时后好转4新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟4呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性萎缩早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化病情通常在72h后，即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转5呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性

胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流比失调通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的MAS可危及生命，需及时处理6胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气

气胸气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显，可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流7气胸气体进入胸膜腔7气胸8气胸8

肺炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道GBS定植或羊膜炎）病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用9肺炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见9

新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常PPHN可以危及生命，需要立即处理10新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减

肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞先天性横膈疝出生当时即表现严重的呼吸窘迫气胸和PPHN的机会增加11肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少出生当时支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天病理：肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因早产儿严重CLD12支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天早产儿严重C呼吸功能评估与监测临床一般情况肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣)呼吸频率呼吸模式：呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息气体交换的评估肺氧合、氧供

13呼吸功能评估与监测临床一般情况13呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加鼻翼煽动：目的是吸进更多空气到肺内呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸14呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加14肺氧合功能的评估PaO2：＜60mmHg，低氧血症SaO2：正常值：95%～97%肺泡-动脉氧分压差P

(A-a)O2：肺泡气公式:P

(A-a)O2

=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R

=FiO2(760-47)-PaCO2/0.8儿童＜20mmHg，新生儿＜50mmHg15肺氧合功能的评估15肺氧合功能的评估氧含量(CaO2)：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和以化学结合形式存在的氧。

CaO2(%)=SaO2×Hb(g%)×1.34+PaO2×0.0031正常值：18～21ml%临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标CaO2↓：缺氧/低氧血症。氧合指数（PaO2/FiO2）

正常值：﹥400临床意义：﹤300提示肺损伤，﹤200考虑RDS

16肺氧合功能的评估16呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量DO2=CI×CaO2×

10CI:心脏指数（ml/min.m2）正常值：650ml/min.m2PaCO2（动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标正常值：35～45mmHg，均值40mmHg，PaCO2=(0.863×VCO2)/VA高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg

17呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到新生儿呼吸治疗技术一般吸氧无创通气常频机械通气高频机械通气肺表面活性物质一氧化氮吸入体外膜肺（ECMO)18新生儿呼吸治疗技术一般吸氧18氧疗的指征卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时

PaO2<50mmHg，或TcSO2<85%

19氧疗的指征卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》19氧疗的适应症换气障碍以缺氧为主呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS氧疗效果好通气障碍：缺氧伴CO2潴留慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病改善通气、低浓度氧耗氧量增加：高热、代谢率增加非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血20氧疗的适应症换气障碍20氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0L/分头罩吸氧：4-5L/分暖箱吸氧面罩吸氧氧帐吸氧气管插管导管内给氧

21氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0L/分21吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：

空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮2、头罩空氧混合：

头罩+空氧混合仪3、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪22吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：22氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留吸收性肺不张氧中毒:肺损害早产儿视网膜损害（ROP)神经损害

23氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留23吸氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h监测血氧饱和度或血气调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大

维持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％

TcSO2

(%)PaO2(mmHg)7240

83508960

9270

958024吸氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h24新生儿无创呼吸通气无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持包括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO

25新生儿无创呼吸通气25新生儿无创呼吸通气高流量通气(HHFNC）出生体重<1KG者湿化混合空气流量通常设定在2-4L/min，出生体重较大者设定在4-6L/min湿化混合气体流量>2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估26新生儿无创呼吸通气262727吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相ＰＥＥＰPPEEP持续正压通气(ＣＰＡＰ)CPAP应用途径：气管插管、鼻塞或口鼻罩28吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相ＰＥＥＰPPEEP持续正压通气nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流增加肺容量，预防肺不张增加早产RDS患儿FRC早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗29nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等30鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlow1/fCPAPPlowPhighPinsp31持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlo鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免32鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过机械通气 常频 高频高频＋常频33机械通气33机械通气适应症严重通气功能不良

(高碳酸血症PaCO2>70mmHg)严重换气功能不良

(FiO2=0.6，低血症PaO2<50mmHg)严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重循环功能不良神经肌肉麻痹心肺大手术后窒息、心肺复苏后＜1000g早产儿34机械通气适应症严重通气功能不良34机械通气禁忌证无绝对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气管、支气管异物35机械通气禁忌证无绝对禁忌症35机械通气的目的

1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤

3、尽可能减少血流动力学变化

4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）

5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）36机械通气的目的1、维持适当的气体交换，PaO2，Pa机械通气应用时机MV的依据：血气分析？呼吸衰竭趋势动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气37机械通气应用时机MV的依据：血气分析？37婴幼儿呼吸机的特点Time-cycledPressure-limitedVentilation(TCPLV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护38婴幼儿呼吸机的特点Time-cycledPressure3939

呼吸机持续气流吸气相呼气相40呼吸机持续气流吸气相呼气相40基本通气方式

—间歇正压通气(IPPV)

与控制呼吸有相同的含义41基本通气方式

—间歇正压通气(IPPV)

与控制呼吸有相控制性通气

ControlledMechanicalVentilation(CMV)~~

原理固定的呼吸周期固定的呼吸频率预置的呼吸方式

结果

病人—呼吸机不同步

呼吸机

呼吸系统42控制性通气

ControlledMechanicalVe基本通气方式

—辅助通气

呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式：IMVSIMVPSVSIMV+PSV43基本通气方式

—辅助通气呼吸机辅助患儿完成通气需要43间歇指令通气(IMV)传统定义：

设置频率≤控制通气（IPPV）频率的50%；吸气压力／吸气时间／潮气量与控制通气相同44间歇指令通气(IMV)传统定义：44间歇指令通气(IMV)间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸机械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰＩＭＶ周期45间歇指令通气(IMV)间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸机械呼4646

辅助-控制通气（A/C）47辅助-控制通气（A/C）47容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG）与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多，减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生48容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时机械通气并发症直接肺损伤病人－呼吸机不同步感染机会增加（VAP）神经系统49机械通气并发症直接肺损伤49呼吸机相关性肺损伤

(Ventilator–Induced-Lung-Injury)压力伤容量伤肺不张损伤生物伤50呼吸机相关性肺损伤

(Ventilator–Induced-机械通气并发症

—直接肺损伤氧供过度

肺过度扩张

病变肺区域复原、健康肺区域损伤肺容量伤（气压伤）51机械通气并发症

—直接肺损伤氧供过度 肺过度扩张51容量伤模式图52容量伤模式图52AthelectotraumaRDS患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张)处理：采取足够的PEEP、体位

早产儿RDS右上肺肺不张53AthelectotraumaRDS患儿肺顺应性下降、功能5454机械通气并发症

—病人－呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加 延长撤机过程55机械通气并发症

—病人－呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度55院内机会菌口咽—气管—肺感染

加重疾病过程、延长撤机时间机械通气并发症

—感染机会增加56院内机会菌机械通气并发症

—感染机会增加56机械通气并发症

—新生儿脑室内出血（IVH）支气管肺发育不良（BPD）慢性肺部疾患（CLD）气漏综合征57机械通气并发症

—新生儿脑室内出血（IVH）57机械通气参数的调节

—吸入氧指数(FiO2)

原则：

①以最低的FiO2，维持PaO2在60〜80mmHg②FiO2为60%时，维持不超过24h,80%不超过12h，100%时<6h初调：0.6〜0.7

无肺部疾患<0.4，有肺部疾患0.4〜0.858机械通气参数的调节

—吸入氧指数(FiO2) 原则：58机械通气参数的调节

—呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似新生儿40〜50次/分,婴幼儿20〜30次/分辅助／控制通气时，总呼吸频率≤机械呼吸频率＋自主／辅助呼吸频率59机械通气参数的调节

—呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组机械通气参数的调节

—Ti、Te、I∶E自主呼吸时，I∶E为1∶1.5～2.0；一般通气时，I∶E为1∶1.0～1.2；当I∶E＜1∶1时称为反比通气（IRV）IRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量TiTe60机械通气参数的调节

—Ti、Te、I∶E自主呼吸时，I∶E为潮气量（TV）

生理情况下，TV：6〜8ml/kg,早产儿4-6ml/kg机械通气下：TV按10〜15ml/kg计算若设定值为流速（Flow）时，可按VT=Flow(升/分)×吸气时间（秒计算）

每分通气量=潮气量×BR61潮气量（TV）61机械通气参数的调节

—吸气压力（PIP）吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力无肺部疾患：10～15cmH2O轻度肺部疾患：15～20cmH2O中度肺部疾患：20～25cmH2O重度肺部疾患：＞25cmH2O，<35cmH2O谨防气道压力过高62机械通气参数的调节

—吸气压力（PIP）吸气峰压=气道阻力+6363呼吸机参数的调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛一般每次调整1-2个参数；调整范围：PIP2-3cmH2ORR5-10次/分

FiO20.05-0.164呼吸机参数的调整排除下列因素64辅助通气时的监测胸廓扩张、呼吸音、人机对抗呼吸道分泌物的病原学循环方面：心率（律）、血压、末梢循环胸片：气管插管位置、气压伤（气漏）征象、肺炎征象、肺容积65辅助通气时的监测胸廓扩张、呼吸音、人机对抗65肺保护性通气策略保护肺的同时，提供适当的气体交换尽可能利用患儿的自主呼吸和辅助通气模式低容量通气低压力通气最佳PEEP允许性低氧血症允许性高碳酸血症66肺保护性通气策略保护肺的同时，提供适当的气体交换66呼吸机撤离上机容易成功撤机难只有成功撤机，才能称之为治疗成功ICU中MV患者撤机失败率达6%-47%，反复撤机失败，后果严重。氧合状态、换气功能改善后尽早撤机，做好预备措施67呼吸机撤离上机容易成功撤机难67呼吸机的撤离原则:晚上晚撤早上早撤极低出生体重儿病情进行性加重时，早上机，不要拘泥于血气；即使在极不成熟的早产儿，如果常频通气平均气道压在6~7cmH2O或高频通气持续扩张压（CDP）在8~9cmH2O都可能成功撤机；维持较低频率的MV较长时间并不能增加撤机成功率。68呼吸机的撤离原则:晚上晚撤早上早撤68高频通气

（highfrequencyventilation,HFV）小于或等于解剖死腔的潮气量高的通气频率（通气频率≧正常4倍）（FDA：频率>150次/min或2.5Hz）较低的气道压力69高频通气

（highfrequencyventilati高频振荡通气高频通气中频率最高一种，可达15~17Hz潮气量接近或小于解剖死腔（VT≤VD）主动吸气主动呼气，保证了机体CO2的排出

HFOV是目前公认的最先进的高频通气技术

70高频振荡通气高频通气中频率最高一种，可达15~17Hz70适应证PPHNRDS重症肺炎气漏综合征先天性膈疝肺出血胎粪吸入综合征腹胀、胸部运动受限引起呼吸衰竭71适应证PPHN71开始参数选择频率：体重0.5g–2kg：15Hz；较大婴儿或有气道阻力增加：5–10Hz；另外根据病人的病理生理设定MAP：比通常通气时的MAP高2–4cmH2O；气漏时用低MAP振幅：调至可见胸廓振动为度72开始参数选择频率：体重0.5g–2kg：15Hz；较大婴儿或参数调节

HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2

可以分开单独调节PaO2与FiO2、MAP参数有关，增加MAP及FiO2可以提高PaO2PaCO2是通过振幅（ΔP）调节的，但与频率（f）也有一定关系，另外与呼吸比、偏置气流亦有一定关系73参数调节HFOV与常频通气不同，其PaO2和PaCO2可治疗成功的标准当FiO2<0.3～0.4,平均气道压<12cmH2O,pH为7.25～7.45,PaCO2为35～50mmHg,PaO2为50～80mmHg,吸痰后血氧饱和度无明显变化时即可考虑撤离HFOV。撤离HFOV后可根据病人情况继续应用常规机械通气或直接拔管。74治疗成功的标准当FiO2<0.3～0.4,74HFOV的合并症低血压脑室内出血坏死性气管支气管炎肺充气过度气漏以及肺不张等这些均不是HFOV所特有的合并症

75HFOV的合并症低血压75常频与高频通气的选择机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV），二者效果相仿；（通气技术较通气模式更重要）使用IPPV模式治疗仍有严重呼吸衰竭表现，改用HFOV可能有效HFOV减少肺气漏的发生，但增加早产儿脑室内出血的风险76常频与高频通气的选择机械通气分为间隙指令正压通气（IPPV）呼吸治疗策略1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问题、产房复苏与呼吸支持2.综合运用各种呼吸治疗技术：依据患儿不同时间的具体情况，采用序贯策略、交替应用3.早期无创呼吸支持77呼吸治疗策略1.尽早采取预防措施：产前糖皮质激素、复苏用氧问呼吸治疗策略4.把握好气管插管和机械通气时机基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气5.机械通气目标：维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤，减少不良反应如BPD、PVL78呼吸治疗策略4.把握好气管插管和机械通气时机78呼吸治疗策略

6.机械通气策略通气策略和技术比通气模式更重要肺保护性通气策略：尽可能低的呼吸机参数（压力、频率、吸入氧浓度）避免过度通气7.先使用常频通气，病情进一步加重，参数较高，应改用高频通气；严重RDS、PPHN、气胸、肺出血等应直接使用高频通气79呼吸治疗策略6.机械通气策略79呼吸治疗策略

8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间咖啡因、CPAP、PS、INSURE9.撤离呼吸机后应用无创通气10.逐渐降低吸入氧浓度，逐渐撤离无创通气NIPPV--BiPAP--nCPAP--高流量鼻导管间隙撤离：白天改鼻导管，晚上无创通气80呼吸治疗策略8.积极治疗各种并发症，缩短机械通气时间80谢谢聆听！81谢谢聆听！81新生儿呼吸支持治疗82新生儿呼吸支持治疗1内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估无创呼吸支持有创呼吸支持新生儿呼吸治疗应用策略

83内容提要新生儿呼吸问题与呼吸评估2新生儿呼吸系统问题

新生儿暂时性呼吸增快（TTN）

RDS呼吸暂停肺炎胎粪吸入综合症气胸持续肺动脉高压（PPHN）肺发育不良支气管肺发育不良84新生儿呼吸系统问题新生儿暂时性呼吸增快（TTN）3新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟(近)足月儿，剖宫产尤其在择期剖宫产更常见表现轻到中度呼吸窘迫，需氧量常＜40%症状常在生后几分钟或数小时后好转85新生儿暂时性呼吸增快（TTN）肺液清除延迟4呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性萎缩早产儿常见疾病，发生率与胎龄成反比缺乏适当的呼吸支持，呼吸窘迫会恶化病情通常在72h后，即在内源性PS的产生和释放功能建立后好转86呼吸窘迫综合症（RDS）缺乏PS,肺泡和终末细支气管进行性

胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流比失调通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧可以伴有新生儿持续肺动脉高压严重的MAS可危及生命，需及时处理87胎粪吸入综合症（MAS)气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气

气胸气体进入胸膜腔常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几次自主呼吸时发生）表现为急性的呼吸窘迫和需氧张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化少量的气胸症状可不明显，可密切观察中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流88气胸气体进入胸膜腔7气胸89气胸8

肺炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲产道GBS定植或羊膜炎）病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼吸窘迫应考虑抗生素应用90肺炎肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变常见9

新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流通常伴有肺血管床发育异常通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫内到宫外的转变表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构的异常PPHN可以危及生命，需要立即处理91新生儿持续肺动脉高压出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减

肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、肾脏不发育、尿道堵塞先天性横膈疝出生当时即表现严重的呼吸窘迫气胸和PPHN的机会增加92肺发育不良气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少出生当时支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天病理：肺泡和肺微血管发育不良早产儿后期主要死亡原因早产儿严重CLD93支气管肺发育不良（BPD）需要持续氧疗超过28天早产儿严重C呼吸功能评估与监测临床一般情况肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣)呼吸频率呼吸模式：呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息气体交换的评估肺氧合、氧供

94呼吸功能评估与监测临床一般情况13呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加鼻翼煽动：目的是吸进更多空气到肺内呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，气流通过时就产生呻吟肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连串慢的、不规则的终末期呼吸95呼吸费力说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加14肺氧合功能的评估PaO2：＜60mmHg，低氧血症SaO2：正常值：95%～97%肺泡-动脉氧分压差P

(A-a)O2：肺泡气公式:P

(A-a)O2

=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R

=FiO2(760-47)-PaCO2/0.8儿童＜20mmHg，新生儿＜50mmHg96肺氧合功能的评估15肺氧合功能的评估氧含量(CaO2)：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在血液内的氧和以化学结合形式存在的氧。

CaO2(%)=SaO2×Hb(g%)×1.34+PaO2×0.0031正常值：18～21ml%临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标CaO2↓：缺氧/低氧血症。氧合指数（PaO2/FiO2）

正常值：﹥400临床意义：﹤300提示肺损伤，﹤200考虑RDS

97肺氧合功能的评估16呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量DO2=CI×CaO2×

10CI:心脏指数（ml/min.m2）正常值：650ml/min.m2PaCO2（动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标正常值：35～45mmHg，均值40mmHg，PaCO2=(0.863×VCO2)/VA高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg

98呼吸功能评估与监测氧供（DO2）：每分钟由心血管系统转运到新生儿呼吸治疗技术一般吸氧无创通气常频机械通气高频机械通气肺表面活性物质一氧化氮吸入体外膜肺（ECMO)99新生儿呼吸治疗技术一般吸氧18氧疗的指征卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》临床上有呼吸窘迫的表现吸空气时

PaO2<50mmHg，或TcSO2<85%

100氧疗的指征卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》19氧疗的适应症换气障碍以缺氧为主呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS氧疗效果好通气障碍：缺氧伴CO2潴留慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病改善通气、低浓度氧耗氧量增加：高热、代谢率增加非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血101氧疗的适应症换气障碍20氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0L/分头罩吸氧：4-5L/分暖箱吸氧面罩吸氧氧帐吸氧气管插管导管内给氧

102氧疗的方法鼻导管吸氧：0.5-1.0L/分21吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：

空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮2、头罩空氧混合：

头罩+空氧混合仪3、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪103吸氧浓度的控制1、呼吸机空氧混合：22氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留吸收性肺不张氧中毒:肺损害早产儿视网膜损害（ROP)神经损害

104氧疗的副作用呼吸抑制和CO2潴留23吸氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h监测血氧饱和度或血气调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大

维持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％

TcSO2

(%)PaO2(mmHg)7240

83508960

9270

9580105吸氧严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h24新生儿无创呼吸通气无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何方式的呼吸支持包括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿化的高流量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO

106新生儿无创呼吸通气25新生儿无创呼吸通气高流量通气(HHFNC）出生体重<1KG者湿化混合空气流量通常设定在2-4L/min，出生体重较大者设定在4-6L/min湿化混合气体流量>2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进行进一步的评估107新生儿无创呼吸通气2610827吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相ＰＥＥＰPPEEP持续正压通气(ＣＰＡＰ)CPAP应用途径：气管插管、鼻塞或口鼻罩109吸气相吸气相吸气相呼气相呼气相ＰＥＥＰPPEEP持续正压通气nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流增加肺容量，预防肺不张增加早产RDS患儿FRC早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗110nCPAPCPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低呼吸做功和提高功能残气量在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸呼比、平均压等111鼻塞双水平正压通气（BiPAP）一种新的无创呼吸支持方法，是持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlow1/fCPAPPlowPhighPinsp112持续双水平正压通气(BiPAP)Ti=ThighTe=Tlo鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来激发呼吸运动产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率方面效果优于CPAP可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免113鼻塞间歇正压通气（niPPV）一种新的无创呼吸支持方法，通过机械通气 常频 高频高频＋常频114机械通气33机械通气适应症严重通气功能不良

(高碳酸血症PaCO2>70mmHg)严重换气功能不良

(FiO2=0.6，低血症PaO2<50mmHg)严重或药物治疗无效的呼吸暂停严重循环功能不良神经肌肉麻痹心肺大手术后窒息、心肺复苏后＜1000g早产儿115机械通气适应症严重通气功能不良34机械通气禁忌证无绝对禁忌症相对禁忌症气漏综合征气管、支气管异物116机械通气禁忌证无绝对禁忌症35机械通气的目的

1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤

3、尽可能减少血流动力学变化

4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）

5、尽可能减少呼吸功（workofbreathing）117机械通气的目的1、维持适当的气体交换，PaO2，Pa机械通气应用时机MV的依据：血气分析？呼吸衰竭趋势动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间难以改善；内环境严重失衡；MODS早期低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支持性机械通气，不要拘泥于血气118机械通气应用时机MV的依据：血气分析？37婴幼儿呼吸机的特点Time-cycledPressure-limitedVentilation(TCPLV)持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机气管插管不带气囊PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、时间切换通气方式一般不具有呼气流量监护119婴幼儿呼吸机的特点Time-cycledPressure12039

呼吸机持续气流吸气相呼气相121呼吸机持续气流吸气相呼气相40基本通气方式

—间歇正压通气(IPPV)

与控制呼吸有相同的含义122基本通气方式

—间歇正压通气(IPPV)

与控制呼吸有相控制性通气

ControlledMechanicalVentilation(CMV)~~

原理固定的呼吸周期固定的呼吸频率预置的呼吸方式

结果

病人—呼吸机不同步

呼吸机

呼吸系统123控制性通气

ControlledMechanicalVe基本通气方式

—辅助通气

呼吸机辅助患儿完成通气需要常用模式：IMVSIMVPSVSIMV+PSV124基本通气方式

—辅助通气呼吸机辅助患儿完成通气需要43间歇指令通气(IMV)传统定义：

设置频率≤控制通气（IPPV）频率的50%；吸气压力／吸气时间／潮气量与控制通气相同125间歇指令通气(IMV)传统定义：44间歇指令通气(IMV)间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸机械呼吸自主呼吸ＰＥＥＰＩＭＶ周期126间歇指令通气(IMV)间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸机械呼12746

辅助-控制通气（A/C）128辅助-控制通气（A/C）47容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时（用PS后）可致过度通气以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证模式（VG）与定压型模式相比潮气量稳定能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低得多，减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生129容量与压力的选择定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著改善时机械通气并发症直接肺损伤病人－呼吸机不同步感染机会增加（VAP）神经系统130机械通气并发症直接肺损伤49呼吸机相关性肺损伤

(Ventilator–Induced-Lung-Injury)压力伤容量伤肺不张损伤生物伤131呼吸机相关性肺损伤

(Ventilator–Induced-机械通气并发症

—直接肺损伤氧供过度

肺过度扩张

病变肺区域复原、健康肺区域损伤肺容量伤（气压伤）132机械通气并发症

—直接肺损伤氧供过度 肺过度扩张51容量伤模式图133容量伤模式图52AthelectotraumaRDS患儿肺顺应性下降、功能残气量不足导致气道阻塞或塌陷的肺组织不张)处理：采取足够的PEEP、体位

早产儿RDS右上肺肺不张134AthelectotraumaRDS患儿肺顺应性下降、功能13554机械通气并发症

—病人－呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度气压伤危险增加 延长撤机过程136机械通气并发症

—病人－呼吸机不同步呼吸肌疲劳过度55院内机会菌口咽—气管—肺感染

加重疾病过程、延长撤机时间机械通气并发症

—感染机会增加137院内机会菌机械通气并发症

—感染机会增加56机械通气并发症

—新生儿脑室内出血（IVH）支气管肺发育不良（BPD）慢性肺部疾患（CLD）气漏综合征138机械通气并发症

—新生儿脑室内出血（IVH）57机械通气参数的调节

—吸入氧指数(FiO2)

原则：

①以最低的FiO2，维持PaO2在60〜80mmHg②FiO2为60%时，维持不超过24h,80%不超过12h，100%时<6h初调：0.6〜0.7

无肺部疾患<0.4，有肺部疾患0.4〜0.8139机械通气参数的调节

—吸入氧指数(FiO2) 原则：58机械通气参数的调节

—呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组生理呼吸频率相似新生儿40〜50次/分,婴幼儿20〜30次/分辅助／控制通气时，总呼吸频率≤机械呼吸频率＋自主／辅助呼吸频率140机械通气参数的调节

—呼吸频率（RR）控制通气时，与各年龄组机械通气参数的调节

—Ti、Te、I∶E自主呼吸时，I∶E为1∶1.5～2.0；一般通气时，I∶E为1∶1.0～1.2；当I∶E＜1∶1时称为反比通气（IRV）IRV虽可改善氧合和通气血流比率，但可增加胸内压、降低心输出量TiTe141机械通气参数的调节

—Ti、Te、I∶E自主呼吸时，I∶E为潮气量（TV）

生理情况下，TV：6〜8ml/kg,早产儿4-6ml/kg机械通气下：TV按10〜15ml/kg计算若设定值为流速（Flow）时，可按VT=Flow(升/分)×吸气时间（秒计算）

每分通气量=潮气量×BR142潮气量（TV）61机械通气参数的调节

—吸气压力（PIP）吸气峰压=气道阻力+肺弹性阻力无肺部疾患：10～15cmH2O轻度肺部疾患：15～20cmH2O中度肺部疾患：20～25cmH2O重度肺部疾患：＞25cmH2O，<35cmH2O谨防气道压力过高143机械通气参数的调节

—吸气压力（PIP）吸气峰压=气道阻力+14463呼吸机参数的调整排除下列因素 气道阻塞，气漏，脱管，肺不张 心衰，休克，高热，疼痛一般每次调整1-2个参数；调整范围：PIP2-3cmH2ORR5-10次/分

FiO20.05-0.1145呼吸机参数的调整排除下列因素64辅助通气时的监测胸廓扩张、呼吸音、人机对抗呼吸道分泌物的病原学循环方面：心率（律）、血压、末梢循环胸片：气管插管位置、气压伤（气漏）征象、肺炎征象、肺容积146辅助通气时的监测胸廓扩张、呼吸音、人机对抗65肺保护性通气策略保护肺的同时，提供适当的气体交换尽可能利用患儿的自主呼吸和辅助通气模式低容量通气低压力通气最佳PEEP允许性低氧血症允许性高碳酸血症147肺保护性通气策略保护肺的同时，提供适当的气体交换66呼吸机撤离上机容易成功撤机难只有成功撤机，才能称之为治疗成功ICU