甲亢治疗药物选择教学课件

内容甲亢的病因甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用内容甲亢的病因1甲状腺功能亢进症病因

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

hCG相关性甲亢

Graves病最常见，占所有甲亢的85%甲状腺功能亢进症病因2诊断Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大

T3、T4↑、TSH↓，TRAb阳性

或伴有突眼、胫前粘液性水肿等诊断Graves甲亢：3甲亢治疗药物选择教学课件4甲亢治疗药物选择教学课件5甲亢治疗药物选择教学课件6治疗

一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和VitB

失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂治疗一般治疗：7MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高PTU：100mgtidTominagaetal.心悸明显者给β受体阻滞剂EurJEndocrinol2003用哪种药物？如何应用？结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.Stensvoldetal.你将对她进行多长时间的治疗?要对她进行多长时间的治疗?1-2年如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配你将对她进行多长时间的治疗?一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤治疗针对甲亢治疗：

抗甲状腺药物

131I手术MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamur8TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2002;Vol.87:3583-3589

ArterialEmbolization:ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves’DiseaseHaipengXiao,WenquanZhuang,ShenmingWang,BinjieYu,GuoruiChen,MuhengZhouandNormanC.W.WongTheJournalofClinicalEndocr9抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成的机制10一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.8-1.8)T3250ng/dl(80-180)TSH<0.1mU/L24hrRAIU=40%接下来该如何处理?一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有11甲亢治疗药物选择教学课件12Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑++手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+++优点甲减其它缺点花费Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确13GD治疗现状

美国甲状腺学会调查结果

SolomonBetal.1991GD治疗现状

美国甲状腺学会调查结果

SolomonBe14Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方15Tominagaetal.1997老年患者年轻患者Tominagaetal.1997老年患者年轻患者16Tominagaetal.1997肿大的甲状腺无甲状腺肿ATD治疗后复发手术后复发Tominagaetal.1997肿大的甲状腺无甲状腺17一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.8-1.8);T3250ng/dl(80-180);TSH<0.1mU/L;24hrRAIU=40%与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。18问题:哪个药物最好?治疗要持续多长时间?如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗?她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?问题:哪个药物最好?19NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巯基咪唑(MMI)抗甲状腺药物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫脲NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PT20抗甲状腺药物：作用机制抑制甲状腺对碘的利用有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合)抑制碘化酪氨酸的“偶联”抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用）可能有免疫抑制作用抗甲状腺药物：作用机制抑制甲状腺对碘的利用21结节质地硬、形状不规则、固定前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高Endocrinol2008依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；需要随诊，每6月-12月随诊一次。一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。实验室检查：FT42.是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度Graves病ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。PTU：100mgtid甲状腺内抗甲状腺药物的作用机制12

细胞免疫减弱？缓解?

降低RAI治疗后的TSI升高程度?抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用结节质地硬、形状不规则、固定甲状腺内抗甲状腺药物的作用机制122抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现

短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”抗甲状腺药物的使用两种使用方案：23抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项起始剂量PTU：100mgtid他巴唑：单次剂量10-30mg/d：20-30倍药效而非10倍甲状腺功能在4-12周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项起始剂量24Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周,甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtid25Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.26哪种药物最好?有效性依从性毒性需讨论的问题哪种药物最好?需讨论的问题27MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.JCEM2007MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamur28关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。有颈部放射线检查治疗史实验室检查：FT42.80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗EurJEndocrinol2003Graves甲亢的治疗要对她进行多长时间的治疗?1-2年Graves病治疗：概述疗程长短是否影响获得缓解的机会？重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。你推荐她接受放射性碘治疗家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。失眠较重者可给镇静安眠剂抑制碘化酪氨酸的“偶联”肝脏(AST/ALT>2x正常上限)日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素Nakamuraetal.JCEM2007FT4>7ng/dlMMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是29剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的30Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和31*依从=服用80%的药物

MMIvs.PTU依从性*

Nicholasetal.SoMedJ1995*依从=服用80%的药物MMIvs.PTU依32哪种药物?药物毒性哪种药物?药物毒性33所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白细胞减少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.JCEM2007所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白34除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征T3250ng/dl(80-180)关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例手术并发症和手术带来的不适Stensvoldetal.Nakamuraetal.剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例疗程长短是否影响获得缓解的机会？TSH<0.甲状腺MRI和CT检查三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查失眠较重者可给镇静安眠剂实验室检查：FT42.肝脏(AST/ALT>2x正常上限)所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.

1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)UNOS未发表资料除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征1990-2007期间35小结：哪个药物最好?小结：哪个药物最好?36问题:你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响获得缓解的机会？问题:你将对她进行多长时间的治疗?37*61812246121842维持期治疗：多长时间?

4项随机研究结果的比较*61812246121842维持期治疗：多长时间?

4项随38她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?需讨论的问题39首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(↑↑T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响眼征无影响性别、年龄似乎无影响首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大40

154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月

中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年<3.8ng/dl>3.8ng/dl<3.8ng/dl154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月<3.8ng41Kaguelidouetal.JCEM2008Score0-3Score4-7Score>8GroupAGroupBGroupC实际复发率预计复发率Kaguelidouetal.JCEM2008Sco42问题:哪种药物最好?MMI要对她进行多长时间的治疗?1-2年药物剂量有影响吗?

是的，但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?

是的问题:哪种药物最好?MMI4365岁女患，

6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征实验室检查：FT42.6，T3250，TSH<0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌44前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是严重甲功异常(↑↑T3)要对她进行多长时间的治疗?1-2年结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况甲状腺MRI和CT检查疗程长短是否影响获得缓解的机会？T3250ng/dl(80-180)可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理FT42.重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。etalJCEM1990要对她进行多长时间的治疗?1-2年甲状腺功能异常相关症状关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是所有三种方法都是有效并相对安全的所有三种方法都是有效并相对安全的Nakamuraetal.结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻45你推荐她接受放射性碘治疗应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?预防甲状腺功能恶化(甲亢危象)?因为她的心脏状态?你推荐她接受放射性碘治疗应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状46放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析

WalterMAetal.BMJ20077项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660(0.2%)6/646(0.9%)死亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的47放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查

SolomonB.etalJCEM1990放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查

SolomonB48Stensvoldetal.1997Stensvoldetal.199749Chiovatoetal.JCEM1998基础TSAb测不出基础TSAb可测出Chiovatoetal.JCEM1998基础TSA50抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现

短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”抗甲状腺药物的使用两种使用方案：51ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响Burchetal.2001FT4FT3ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响B52未预先治疗预先治疗Burchetal.2001未预先治疗预先治疗Burchetal.200153放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较Andradeetal.2004放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的54放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况

Bonnemaetal.EurJEndocrinol2003149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月继续应用ATD未继续应用ATD未继续应用ATD继续应用ATD放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况

Bonnemaet55RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKungetal.1995达到T4正常的时间P<0.02*RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究79例56RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研57GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？没有“最佳”的治疗方法三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度RAI和ATD的治疗花费-效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实，但是常常情感决定了选择所有三种方法都是有效并相对安全的GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？没有“最佳”的治疗方法58GD治疗5年后TSHR抗体的变化

Laurbergetal.EurJ.Endocrinol2008GD治疗5年后TSHR抗体的变化

Laurbergeta59CooperNEJM2005CooperNEJM200560总结ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段抑制甲状腺激素合成对自身免疫的可能影响通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全疗程1-2年RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常总结ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段61甲状腺结节

(Thyroidnodule)甲状腺结节

(Thyroidnodule)62PTU：100mgtid与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗3ng/dl(0.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高抗甲状腺药物：作用机制结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。自主高功能腺瘤（Plummerdisease）有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.Thyroid1997Tominagaetal.1mU/L;24hrRAIU=40%甲亢临床表现Kaguelidouetal.结节的良、恶性与结节是否可触及无关；“缓解”，可能实现，也可能不实现注意休息ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响抗甲状腺药物：作用机制在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。要对她进行多长时间的治疗?1-2年流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。PTU：100mgtid流行病学一般人群中甲状腺结节的患63诊断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。诊断核心：鉴别结节的良、恶性。64病史重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。病史重点关注：65体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。体格检查应重点关注：66临床表现查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。临床表现查体或超声检查发现；67提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史68实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。实验室检查甲状腺功能检查69辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）辅助检查高清晰甲状腺超声检查70甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况随访观察结节大小的变化甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法71甲状腺超声提示结节恶性变的特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱甲状腺超声提示结节恶性变的特征微小钙化；72甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。73“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；74甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。甲状腺MRI和CT检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，75甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别结节良、恶性最可靠76值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；结节的良、恶性与结节是否可触及无关；结节的良、恶性与结节单发或多发无关；结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。值得注意的几点结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.077治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理治疗甲状腺恶性结节的处理78良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。79良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗80手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状81可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理

甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理

甲状腺囊性或实性结节，经82谢谢！谢谢！83Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑++手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+++优点甲减其它缺点花费Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确84Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方85首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(↑↑T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响眼征无影响性别、年龄似乎无影响首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大86Kaguelidouetal.JCEM2008Score0-3Score4-7Score>8GroupAGroupBGroupC实际复发率预计复发率Kaguelidouetal.JCEM2008Sco87甲亢治疗药物选择教学课件88抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现

短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”抗甲状腺药物的使用两种使用方案：89RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研90甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲状腺核素显像惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。91内容甲亢的病因甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗方式及抗甲状腺药物的应用内容甲亢的病因92甲状腺功能亢进症病因

Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢

hCG相关性甲亢

Graves病最常见，占所有甲亢的85%甲状腺功能亢进症病因93诊断Graves甲亢：甲亢临床表现甲状腺弥漫性肿大

T3、T4↑、TSH↓，TRAb阳性

或伴有突眼、胫前粘液性水肿等诊断Graves甲亢：94甲亢治疗药物选择教学课件95甲亢治疗药物选择教学课件96甲亢治疗药物选择教学课件97治疗

一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和VitB

失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给β受体阻滞剂治疗一般治疗：98MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高PTU：100mgtidTominagaetal.心悸明显者给β受体阻滞剂EurJEndocrinol2003用哪种药物？如何应用？结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.Stensvoldetal.你将对她进行多长时间的治疗?要对她进行多长时间的治疗?1-2年如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配你将对她进行多长时间的治疗?一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤治疗针对甲亢治疗：

抗甲状腺药物

131I手术MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamur99TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism2002;Vol.87:3583-3589

ArterialEmbolization:ANovelApproachtoThyroidAblativeTherapyforGraves’DiseaseHaipengXiao,WenquanZhuang,ShenmingWang,BinjieYu,GuoruiChen,MuhengZhouandNormanC.W.WongTheJournalofClinicalEndocr100抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成的机制对自身免疫的可能影响临床考虑和争议用哪种药物？如何应用？抗甲药物治疗？放射性碘治疗？抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成的机制101一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.8-1.8)T3250ng/dl(80-180)TSH<0.1mU/L24hrRAIU=40%接下来该如何处理?一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有102甲亢治疗药物选择教学课件103Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确；药物副作用+放射性碘治疗作用确切100%忧虑++手术治疗作用确切100%手术并发症和手术带来的不适+++优点甲减其它缺点花费Graves病治疗：概述抗甲药物不去除甲状腺发生率低尚不明确104GD治疗现状

美国甲状腺学会调查结果

SolomonBetal.1991GD治疗现状

美国甲状腺学会调查结果

SolomonBe105Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异Thyroid1997日、韩、中三国的碘-131治疗GD方106Tominagaetal.1997老年患者年轻患者Tominagaetal.1997老年患者年轻患者107Tominagaetal.1997肿大的甲状腺无甲状腺肿ATD治疗后复发手术后复发Tominagaetal.1997肿大的甲状腺无甲状腺108一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.5倍。甲状腺功能如下：FT42.3ng/dl(0.8-1.8);T3250ng/dl(80-180);TSH<0.1mU/L;24hrRAIU=40%与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。109问题:哪个药物最好?治疗要持续多长时间?如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗?她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?问题:哪个药物最好?110NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PTU)1甲基,2巯基咪唑(MMI)抗甲状腺药物-OCH2CH3(CBZ)llONCNH2SH2CHNCNSNCNSOCH2CH2CH3硫脲NCNSOCH2CH2CH36-丙基,2-硫脲嘧啶(PT111抗甲状腺药物：作用机制抑制甲状腺对碘的利用有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合)抑制碘化酪氨酸的“偶联”抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用）可能有免疫抑制作用抗甲状腺药物：作用机制抑制甲状腺对碘的利用112结节质地硬、形状不规则、固定前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高Endocrinol2008依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；需要随诊，每6月-12月随诊一次。一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。实验室检查：FT42.是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度Graves病ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻药物剂量有影响吗?是的，但是不影响缓解率在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。PTU：100mgtid甲状腺内抗甲状腺药物的作用机制12

细胞免疫减弱？缓解?

降低RAI治疗后的TSI升高程度?抑制TPO催化的酪氨酸残基碘化对甲状腺内淋巴细胞和免疫系统的作用结节质地硬、形状不规则、固定甲状腺内抗甲状腺药物的作用机制1113抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现

短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备”抗甲状腺药物的使用两种使用方案：114抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项起始剂量PTU：100mgtid他巴唑：单次剂量10-30mg/d：20-30倍药效而非10倍甲状腺功能在4-12周恢复正常取决于治疗前的病情严重程度甲状腺大小药物剂量抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项起始剂量115Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h4-6周,甲功正常减MMI10mg每4-8周减MMI5-10mg抗甲状腺药物—使用方法Graves甲亢的治疗他巴唑MMI10-15mgtid116Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量抗甲状腺药物—使用方法他巴唑MMI2.5-10mgq.d1.5-2年

维持剂量Graves甲亢的治疗他巴唑MMI2.5-10mgq.117哪种药物最好?有效性依从性毒性需讨论的问题哪种药物最好?需讨论的问题118MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.JCEM2007MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamur119关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。有颈部放射线检查治疗史实验室检查：FT42.80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗EurJEndocrinol2003Graves甲亢的治疗要对她进行多长时间的治疗?1-2年Graves病治疗：概述疗程长短是否影响获得缓解的机会？重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。你推荐她接受放射性碘治疗家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。失眠较重者可给镇静安眠剂抑制碘化酪氨酸的“偶联”肝脏(AST/ALT>2x正常上限)日、韩、中三国的碘-131治疗GD方案中，患者选择和限制条件的差异1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素Nakamuraetal.JCEM2007FT4>7ng/dlMMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

12周时严重甲亢组FT3恢复正常的比例%关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是120剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的121Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例Pageetal.1996剂量有影响吗？不同基础T4和122*依从=服用80%的药物

MMIvs.PTU依从性*

Nicholasetal.SoMedJ1995*依从=服用80%的药物MMIvs.PTU依123哪种药物?药物毒性哪种药物?药物毒性124所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白细胞减少(<1000)PTU30051.9%*26.9%*22.1%4.8%*MMI1513.9%*9%6.6%*0.7%MMI3030%6.6%22.3%0%MMI和PTU治疗Graves病甲亢的比较

Nakamuraetal.JCEM2007所有副作用肝脏(AST/ALT>2x正常上限)皮疹白125除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征T3250ng/dl(80-180)关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例手术并发症和手术带来的不适Stensvoldetal.Nakamuraetal.剂量有影响吗？不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例疗程长短是否影响获得缓解的机会？TSH<0.甲状腺MRI和CT检查三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查失眠较重者可给镇静安眠剂实验室检查：FT42.肝脏(AST/ALT>2x正常上限)所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗?详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.

1990-2007期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量(N=23)UNOS未发表资料除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征1990-2007期间126小结：哪个药物最好?小结：哪个药物最好?127问题:你将对她进行多长时间的治疗?疗程长短是否影响获得缓解的机会？问题:你将对她进行多长时间的治疗?128*61812246121842维持期治疗：多长时间?

4项随机研究结果的比较*61812246121842维持期治疗：多长时间?

4项随129她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？需讨论的问题她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗?需讨论的问题130首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大的甲状腺肿较低No严重甲功异常(↑↑T3)较低No曾复发较低NoTSI阴性较高Yes吸烟?无影响眼征无影响性别、年龄似乎无影响首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素因素缓解率首选ATD治疗大131

154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月

中位年龄11.9岁，CBZ治疗停止后随访2年<3.8ng/dl>3.8ng/dl<3.8ng/dl154例GD儿童患者，应用CBZ治疗24个月<3.8ng132Kaguelidouetal.JCEM2008Score0-3Score4-7Score>8GroupAGroupBGroupC实际复发率预计复发率Kaguelidouetal.JCEM2008Sco133问题:哪种药物最好?MMI要对她进行多长时间的治疗?1-2年药物剂量有影响吗?

是的，但是不影响缓解率她适合首选抗甲状腺药物治疗吗?

是的问题:哪种药物最好?MMI13465岁女患，

6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征实验室检查：FT42.6，T3250，TSH<0.005.甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37%65岁女患，6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌135前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是严重甲功异常(↑↑T3)要对她进行多长时间的治疗?1-2年结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况甲状腺MRI和CT检查疗程长短是否影响获得缓解的机会？T3250ng/dl(80-180)可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理FT42.重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。etalJCEM1990要对她进行多长时间的治疗?1-2年甲状腺功能异常相关症状关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是所有三种方法都是有效并相对安全的所有三种方法都是有效并相对安全的Nakamuraetal.结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻136你推荐她接受放射性碘治疗应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗?预防甲状腺功能恶化(甲亢危象)?因为她的心脏状态?你推荐她接受放射性碘治疗应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状137放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析

WalterMAetal.BMJ20077项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测预先ATD治疗未行ATD预治疗新发房颤1/660(0.2%)6/646(0.9%)死亡1/660(0.2%)3/646(0.5%)放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的138放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查

SolomonB.etalJCEM1990放射碘治疗前的ATD使用：ATA会员调查

SolomonB139Stensvoldetal.1997Stensvoldetal.1997140Chiovatoetal.JCEM1998基础TSAb测不出基础TSAb可测出Chiovatoetal.JCEM1998基础TSA141抗甲状腺药物的使用两种使用方案：长期治疗(1-2年)“缓解”，可能实现，也可能不实现

短期治疗(几周到几个月)为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备”抗甲状腺药物的使用两种使用方案：142ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响Burchetal.2001FT4FT3ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响B143未预先治疗预先治疗Burchetal.2001未预先治疗预先治疗Burchetal.2001144放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较Andradeetal.2004放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的145放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况

Bonnemaetal.EurJEndocrinol2003149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天随访12个月继续应用ATD未继续应用ATD未继续应用ATD继续应用ATD放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况

Bonnemaet146RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究79例患者仅接受RAI治疗80例患者在RAI治疗4天后接受MMI10mgtid治疗患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配012345678weeksMMINoMMIKungetal.1995达到T4正常的时间P<0.02*RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究79例147RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高但是，RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常关于与放射性碘治疗相关的甲亢恶化，目前仍没有确切的证据，但是ATD不能预防病情加重，但可以使恶化程度减轻在老年人和有心血管疾病的甲亢患者中，RAI治疗前应当进行ATD预治疗RAI治疗前和治疗后应用ATD是否对一些患者有益处？前瞻性研148GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？没有“最佳”的治疗方法三种方法(ATD,RAI,手术)有着同样的患者满意度RAI和ATD的治疗花费-效果比相似治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化应当基于现实，但是常常情感决定了选择所有三种方法都是有效并相对安全的GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？没有“最佳”的治疗方法149GD治疗5年后TSHR抗体的变化

Laurbergetal.EurJ.Endocrinol2008GD治疗5年后TSHR抗体的变化

Laurbergeta150CooperNEJM2005CooperNEJM2005151总结ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段抑制甲状腺激素合成对自身免疫的可能影响通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全疗程1-2年RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常总结ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段152甲状腺结节

(Thyroidnodule)甲状腺结节

(Thyroidnodule)153PTU：100mgtid与患者讨论了各种治疗手段后，患者更愿意接受一个疗程的抗甲状腺药物治疗3ng/dl(0.前瞻性研究结果显示ATD治疗一旦停止，T4和T3水平即刻升高抗甲状腺药物：作用机制结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)一名20岁未婚女性，因Graves’病典型症状和体征就诊。自主高功能腺瘤（Plummerdisease）有轻度眼征，甲状腺增大为正常的1.Thyroid1997Tominagaetal.1mU/L;24hrRAIU=40%甲亢临床表现Kaguelidouetal.结节的良、恶性与结节是否可触及无关；“缓解”，可能实现，也可能不实现注意休息ATD预治疗对131-I治疗GD后甲状腺激素急性改变的影响抗甲状腺药物：作用机制在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。要对她进行多长时间的治疗?1-2年流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。PTU：100mgtid流行病学一般人群中甲状腺结节的患154诊断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。诊断核心：鉴别结节的良、恶性。155病史重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。病史重点关注：156体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。体格检查应重点关注：157临床表现查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。临床表现查体或超声检查发现；158提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史159实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。