分级诊疗医院协同发展之路

分级诊疗：医院协同发*路黄柳【期刊名称】《中国医院院长》【年(卷)，期】2014(000)024【总页数】4页(P44-47)【作者】黄柳【作者单位】【正文语种】中文各级医疗机构，由自谋发展到协同共济，为分级诊疗的推进奠定了基础。〃当前，分级诊疗只是吹响了号角，还远未到’攻坚’阶段！”在分级诊疗攻坚分论坛上，中国医院协会副秘书长庄一强指向背景板掷地有声地说。分级诊疗构成新医改的愿景，当前业也明确成为新医改的举措。2013年，十八届三中全会提出〃完善合理分级诊疗模式”；2014年，十二届人大二次会议提出〃健全分级诊疗体系”；2014年，全国卫生工作会重点重提〃完善分级诊疗模式”。没有人能否认，朝着分级诊疗的目标前进，这将是一场攻坚战。〃分级诊疗涉及公立医院的用人、薪酬改革，涉及医保支付水平、支付方式改革，涉及财政补偿重点及方式改革，涉及基层服务方式、服务能力的改革。”正如北京市医改办主任韩晓芳所言，分级诊疗关联因素众多，需要扭转的环节也不少。〃长期以来，行政主管部门按照一、二、三级的既有分级管理模式对医疗机构进行管理、配置资源，导致医疗资源在一、二、三级医疗机构间失调分布而呈现’倒三角’形态。”作为政策的制定者，韩晓芳中肯剖白：〃这种资源配置形态与分级诊疗是相悖的，必须予以打破。”2014年10月初，北京市出台的〃大尺度”医改方案《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），起草方正是韩晓芳领导的北京市医改办。《若干意见》提出，〃财政、医保、价格、人才、药物等各项政策要联合发力，构筑分级诊疗体系。”韩晓芳向媒体解读政策时说：〃大医院应该着重提高急难重症的诊疗水平，压缩普通门诊，再要建偌大的门诊大楼，财政不会支持了。”“拆分”大型公立医院资源，填补一、二级医疗机构，构筑〃正三角”的资源分布图，〃这是国家卫生计生委内部也已形成的共识。”国家卫生计生委卫生发展研究中心（以下简称〃卫生发展研究中心”）副主任杨洪伟10月在接受《中国医院院长》采访时曾表示。很快，明确的〃拆分”信号由高层发出。10月底，国家卫生计生委发布的《全国卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）提出，将〃选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。"一时间，业界目光聚焦在了几家“体量超大”的公立医院，但这几乎是一个普遍、共性的问题。〃过去几年，几乎所有的大医院都在扩充规模。”作为项目审批者，韩晓芳感慨，〃医院人满为患是事实，而建设项目通常具有前瞻性，即按照患者增长率前推了若干年，于是基于客观数据的项目被批复了、也建好了。只是医院没有分析过，这些门诊数据中有多少是他们应该看的病。如果实现分级诊疗，大医院究竟能有多少患者？”以在国内率先实施分级诊疗的青海省为例，严控转诊率之后，省级三甲医院的就诊人次平均下降了18%。“按照普遍提法，即基层医院向二级医院的转诊率不超过50%，二级医院向三级医院的转诊率不超过10%，大型三级医院将失去患者流向优势。”在论坛上，华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称〃武汉协和医院”）医务办公室主任孙晖表示，应对分级诊疗，大型医院只能〃在奔跑中不断调整呼吸。”〃目前来看，三甲公立医院在医疗服务格局中的优势仍是不可撼动的。人、财、物、医疗团队等方面资源丰富，建院历史悠久，具备很好的社会知名度和美誉度；具有很好的地理区位优势，交通便利，是患者就医的首选。”孙晖自信这种优势地位会延缓分级诊疗落实。但失去政策优势之后，如何避免效益下滑？孙晖介绍，2014年被武汉协和医院设置为精细化管理年，医务人员、科室的绩效考核，不再以量为指标，“抑制内心对床位扩张的欲望，不再追求医院医疗工作的体量（门急诊人次、住院人次），转向关注医疗工作的含金量和医院运行效率。”与此同时，大型三级医院牵手下级医院，构筑托管、医联体等纵向协作关系，也是应对分级诊疗的路径之一。相关探索历时良久，业界逐步形成共识：〃不以资产纽带的纵向协作，难以为继。”浙江省卫生计生委副主任马伟杭主动抛出这一现实疑惑，并引出浙江如何从顶层设计上构筑〃资产为纽带”。马伟杭介绍，浙江省人民政府2013年发布的《关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知》（以下简称《通知》），其中明确城市三级甲等医院必须对县医院进行托管，托管方可按不低于托管医院业务总收入3%的比例收取托管费用，该费用由委托方即被托管方所在地方政府支付。目前，浙江省已经有28家县医院被城市三甲医院托管，覆盖了几乎所有的欠发达区域。3%被托管医院毛收入作为托管费以外，托管方还能从省政府拨付的〃优质资源下沉”专项财政资金中分得一杯羹。马伟杭介绍，2014年，省政府拨付的该笔专项资金金额为2亿元人民币。以浙江大学医学院附属第一医院为例，其托管3家县医院，一年获取的专项补助资金为1000多万元。同时，为确保托管关系的长效、有活力，浙江省卫生计生委明确，三级甲等综合性医院最多可托管3~4家县医院，三级甲等专科医院最多托管2家县医院，〃数量过多会导致托管主体力不从心，对双方发展都不利。”分级诊疗推进过程中，县级医院毫无疑问将起到承上启下、上下联动的作用。国家卫生计生委卫生发展研究中心日前与英国某专项基金合作，在我国东部某省开展分级诊疗试点，即选取了县医院作为重点突破口。〃分级诊疗实施过程中，县级医疗机构作为中间纽带，发挥着重要作用。”卫生发展研究中心副主任杨洪伟曾如是评价县医院功能。7月底，浙江省卫生计生委等5部门联合制定的〃分级诊疗试点工作实施方案”（以下简称〃试点方案”）发布，其中明确目标之一为“控制县外转诊比例，力争2015年底前实现县域内就诊率达到90%左右目标。”浙江省某家三甲综合医院院长点评说：〃试点区域内，县医院的服务能力已经赶超城市公立医院，基本实现将90%的患者留在县域。”将90%的患者留在县域，实现起来可谓水到渠成。那么，在浙江，县域医疗服务体系能力如何实现提升的呢？马伟杭介绍，自2011年启动县级公立医院改革试点、2012年改革全覆盖以来，以破除〃以药补医”为切入点，切实推进县医院综合改革，包括改革医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为监管机制和医院内部运行管理机制，简称“五环联动”。其中，明确财政要加大对医院的投入，但不是药品加成被拿掉的部分有多少就补多少，而是以县医院学科建设、养老等社会保障建设、医疗服务行为规范化为综合评价指标。医疗服务价格提升与财政投入，补偿药品加成损失的90%后，剩余的10%交由医院内部消化吸收，力促医院实施精细化管理、提高医疗服务效率。内部提升的同时，优质资源下沉对县医院可谓是最大的外卜在推动力。省级政策层面，严格管理链、技术链、人才链、信息链、资金链〃五链相连”的托管内涵。〃以信息链为例，我们考核托管关系的一项硬指标，即三年后，被托管医院与托管医院的HIS系统必须一体化。”马伟杭表示，〃在资金链方面，按照托管协议中的细化条款’多长期限内把某个科室打造成什么级别的重点学科’，如果履行得好，省财政专项资金对双方都有特别奖励。”他补充，对于欠发达地区的县医院，这笔专项资金会拨付最多800万的补贴推进托管工作的深化，促进县医院发展。能力提升有赖于一支稳定的医务人员队伍，在稳固县医院人才队伍方面，浙江的秘诀是打造龙头学科。马伟杭向《中国医院院长》透露，“浙江省在县医院培育优质学科，不讲论文，而看重队伍结构、稳定性及上下联动的能力。”尽管起步时间不长，但颇为细化、落实的政策赋予了县级医院能力提升的空间与土壤。在向上提升的同时，浙江省的县级医院与乡镇卫生院、社区服务中心的联系也实现常态化，马伟杭称之为〃县乡村一体化”。针对基层医院技术力量薄弱的现状，浙江省以县为单位，依托县人民医院或中医院建立了医学检验、影像、心电、消毒供应、慢性病管理等142个共享中心，确保医疗服务的优质与高效。〃面对患者，城市医院的医生有一句口头禅：你这个病，就是在下面的医院被耽误了，你老早应该到我这里来......”马伟杭说，〃尽管是句口头禅，但体现的是大医院医生职业道德问题、人文素质问题，这个毛病一定要改。”而在分级诊疗的形势下，这句口头禅将自然消除。因为，各级医疗机构间由没有关系演变至有切实关联。马伟杭总结，〃医疗机构由自谋发展到协同共济，这为分级诊疗的推进奠定了基础。”分级诊疗的顶层设计、配套政策，政府正紧锣密鼓地筹备、出台。时下，号角声已响，各级医疗机构找准方向，走上协同发展之路，已迫在眉睫。分级诊疗，首当其冲的是基层首诊。让老百姓在就近的社区医院看上病、看好病，是缓解〃看病难”的关键。〃分级诊疗必须以患者利益为中心，题中之义包括，常见病、慢性病，老百姓能就近就医、就近取药；急重症、基层医院看不了的病，能通过高效的机制及时上转，省却中间环节，快过老百姓直接到三级医院就医。”马伟杭强调，分级诊疗意在服务患者切身利益，而不区别普通百姓与特殊群体。以慢性病为突破口，厦门市通过在基层建设“慢病管理平台”，实现了为大医院分流慢病患者20%的目标。厦门市卫生计生委副主任王挹青介绍，“2014年1-9月，厦门市基层医疗机构管理的高血压患者达100973名，比去年同期增长1.6倍；同期管理的糖尿病患者为57250名，为去年同期人数的2.3倍。”在深圳，数据也力证基层医疗机构已经深得百姓认可。“2013年，深圳基层卫生机构完成全市门诊量的67.7%。其中一级医院衍生出的社康中心，以占全市医务人员10%的人力资源，完成了全市38.5%的门诊量，切实分流了大医院的人流。”深圳市卫生计生委主任罗乐宣在分享社康中心这一创举带来的可喜成就。历时18年的建设，深圳市目前拥有社康中心609家，平均每1.5万~2万人口就有一家社康中心。2013年全市社康中心次均诊疗费用为47.3元，仅为市级医疗机构次均费用的28.3%，患者“看病贵”、“看病难”的痼疾得以初步化解。在长时间的探索中，深圳确立了〃政府主导、院办院管”的社区健康服务管理体制。〃政府主导”体现为，政府提供社康中心的基本建设、业务用房租赁、全科医师培训，以及基本公共卫生服务、社区基本医疗服务、政策性减收等不足经费。〃院办院管”，即医院负责举办和管理社康中心，对其实施一体化、专业化、精细化的连锁式运营管理。社康中心的举办主体主要为区级医院、街道医院。巨大的医疗需求弓I领下（绝大部分街道人口超过10万，有些甚至超过50万），大部分的街道医院均达到了二级医院的规模与水平。而正是这种一体化的衍生管理模式，保障了社康中心在人才队伍、用药目录、设备共享、信息互通等方面的优越性，促进了其长效发展。在用药目录方面，深圳市卫生计生委对社康中心的要求是，保证基本药物的使用比例，其余用药，尤其是慢性病用药与上级医院同步。即上级医院开出的药方，在社康中心药房可以全部配齐。在人才队伍方面，举办主体医院设置一个社康管理中心，中心主任由一名副院长担任，对社区、医院员工实行统一管理。举办医院定期派出临床科室具有副主任医师职称以上的医师，到社康中心坐诊、业务指导等；举办医疗机构的卫生技术人员在受聘高级专业技术资格前，必须到所在地社康中心累计工作半年以上；在相同专业类别、同等工作量的前提下，工资分配向社区医务人员倾斜；同时，将社康中心医务人员的培训项目纳入举办医院整体培训项目。设备共享方面，举办医院统一配备社康中心的医用设备，定期维护，对设备使用人员进行严格的准入和培训。对于社康中心无法进行的检验项目，由社区医务人员采集检测标本或开具检查单，医院派巡诊车每天到社康中心收集检验标本，或者直接接送患者到医院作进一步检查治疗，并将检测申请单、检查结果报告通过社区健康服务管理系统双向传输。信息互通则体现在，全市社康中心已为1400多万名居民建立了标准化、数字化健康档案；完成了全市社康中心信息系统的大联网，实现了社康中心之间，以及与医院、妇幼保健院、疾病预防控制等机构的数据交换与信息共享，实现了健康档案共享、药品耗材调配、检验结果传输、数据统计上报、双向转诊信息交换等功能。社康中心实际运营之外，医保支付给予了很大的支持。首先，深圳实行医保、价格政策，以医院为单元落实，切实维护了举办医院与社康中心的一体化运