浅析临床的合理用药课件(同名75)

抗菌药物的合理使用抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查糖皮质激素类药物的合理使用抗菌药物的合理使用12

用不用？怎么用？何时停？抗菌药物临床应用思考存在的问题2用不用？怎么用？何时停2抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。存在的问题抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重3我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据

30％美国同期数据

20％存在的问题我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：存在的问4我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药存在的问题我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额存在的问题5不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射用法用量过大或过小使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药存在的问题不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药存在的问题67耐药性不合理使用的危害滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。存在的问题7耐药性不合理使用的危害滥用二重感染过敏反应感染未有效控制5mg•kg-1•d-1；（三）重视疾病的综合治疗。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。日剂量单次用药与多次用药相比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：第一、二代头孢菌素，头孢曲松应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。半衰期短，bid给药不能保证超过MIC的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。患者的症状、体征及血、尿常规5℃，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。5mg•kg-1•d-1；《《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）》足量的药物，足够的疗程。虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查5mg•kg-1•d-1；抗菌药物使用过程中存在的问题8何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济合理使用何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征合理使9一、合理使用抗菌药物经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的使用抗菌药物的联合使用各类抗菌药物的适应症和注意事项合理使用一、合理使用抗菌药物经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原10病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物

除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。

1.经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则

合理使用病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物

除病情严重并11诊断为细菌性感染者，方有指征患者的症状、体征及血、尿常规病原检查真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者合理使用诊断为细菌性感染者，方有指征患者的症状、体征及血、尿常规合理122.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。

合理使用2.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得133.足量的药物，足够的疗程。

剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。

合理使用3.足量的药物，足够的疗程。

剂量过小，不但无治疗作用14给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。合理使用给药次数：合理使用15疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。合理使用疗程合理使用164.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。

合理使用4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的17二、时间依赖性与浓度依赖性

抗菌药物如何使用合理使用二、时间依赖性与浓度依赖性

抗菌药物如何使用合理使用18第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。5℃，晨起体温可退至正常。选药对不对－所选种类和品种是否合理一次使用头孢曲松1～2克显示出很好的组织与体液的穿透性。且必须应在病史中注明原因剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。克林霉素与大环内酯类5℃，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能（4）大剂量：大于1.2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；（三）重视疾病的综合治疗。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时WHO同期数据30％疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用。如何应对抗菌药物的检查单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。

特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关，浓度高于MIC10-20倍，能达到在短暂时间内使敏感菌死亡；2、有较显著的PAE；氨基糖苷类氟喹诺酮类硝基咪唑类两性霉素B浓度依赖性抗生素合理使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一19

特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，高于MIC的时间应该占给药间隔的40%～60%；2、仅有一定的PAE或无PAE；β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)大环内酯类林可霉素类万古霉素时间依赖性抗生素合理使用特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过M20优化给药方案

氨基糖苷类β-内酰胺类日剂量单次用药与多次用药相比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少24h内血药浓度超过致病菌MIC时间达50%～60%为宜除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，一般间隔时间6h或8h比较合适氟喹诺酮类日剂量1次给药可能比多次给药疗效提高，但其毒性的浓度依赖性更加显著合理使用优化给药方案氨基糖苷类β-内酰胺类日剂量单次用21

案例分析1.病史资料患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.5～39.5℃，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。检验结果：WBC13.29×109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常规示白细胞满视野，T39.0℃，余正常。合理使用案例分析1.病史资料合理使用22

入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低钾血症，中度贫血初始治疗：头孢呋辛1.5g，bid抗感染，纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。疗效：抗感染治疗3天后患者T37.5℃，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能合理使用入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低钾血症，23

头孢呋辛

肺中浓度较高，90%经肾脏排泄，尿中浓度也较高半衰期短，bid给药不能保证超过MIC的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低

抗菌药物在感染组织中能达到较高的药物浓度

24h内有40%-60%的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC

保证疗效的条件优化给药方案分析？

√合理使用头孢呋辛肺中浓度较高，90%经肾脏排泄，24采取措施及结果采取措施：将头孢呋辛改为1.5g，q8h加强抗感染结果：用药4天后患者体温、血象、尿常规已明显降至正常，CRP32.2mg/L。经过补钾补铁治疗后各情况均有好转予出院合理使用采取措施及结果采取措施：将头孢呋辛改为1.5g，q8h加强抗25时间依赖性抗菌药物头孢曲松：一天1次？一天2次？头孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h√×××√合理使用时间依赖性抗菌药物头孢曲松：一天1次？一天2次？√×××√26时间依赖性抗菌药物头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及12岁以上儿童：罗氏芬®的通常剂量是1～2克，每日一次（每24小时）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4克，每日一次。一次使用头孢曲松1～2克显示出很好的组织与体液的穿透性。在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。

合理使用时间依赖性抗菌药物头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及127不合理使用的案例分析合理使用不合理使用的案例分析合理使用28中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：何谓抗菌药物的合理应用？（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.抗菌药物使用过程中存在的问题缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者2g，分2～4次给药(ql2h～q6h)；呼吸道感染伴有发热患者，这种情况下应用抗生素对症退热，使用糖皮质激素有增加感染机率或加重感染的风险，所以应视为不合理用药。5mg•kg-1•d-1；剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（三）重视疾病的综合治疗。2、有较显著的PAE；5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。糖皮质激素治疗性应用的基本原则DDD值：头孢曲松2个DDD+奥硝唑1个DDD=3个DDD单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（三）重视疾病的综合治疗。同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。（4）长程治疗：疗程大于3个月。严格按照适应证选药。（五）注意停药反应和反跳现象。2、有较显著的PAE；β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（三）重视疾病的综合治疗。糖皮质激素类药物的合理使用头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。DefinedDailyDoses短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。能减少或减缓细菌耐药性发生三、抗菌药物的联合使用合理使用中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐29联用结果协同作用相加作用无关作用拮抗作用合理使用联用结果协同作用合理使用30同一类药物联合使用氨曲南和头孢西丁钠阿奇霉素和罗红霉素静脉滴注克林霉素联合肌注林可霉素合理使用同一类药物联合使用氨曲南和头孢西丁钠合理使用31同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可能产生拮抗作用；同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。同一类药物联合使用合理使用同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可32作用靶点相同的药物联用克林霉素与大环内酯类青霉素与头孢菌素合理使用作用靶点相同的药物联用克林霉素与大环内酯类合理使用33克林霉素、大环内酯类合理使用克林霉素、大环内酯类合理使用34增加不良反应的联用克林霉素与氨基糖苷类——神经-肌肉阻断作用合理使用增加不良反应的联用克林霉素与氨基糖苷类——神经-肌肉阻断作35联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。合理使用联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治36联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗合理使用联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物37案例分析是否需要联合用药？合理使用案例分析是否需要联合用药？合理使用38头霉素和氧头孢烯类头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素合理使用头霉素和氧头孢烯类头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的39头霉素和氧头孢烯类分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef合理使用头霉素和氧头孢烯类分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类40克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染合理使用克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重41克林霉素使用注意事项1、超适应症使用；2、剂量过高、用法不当；3、儿童用药问题2.说明书中规定：静脉滴注时，每0.3g需用50～100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。轻中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次给药(ql2h～q6h)；重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次给药(ql2h～q6h)合理使用克林霉素使用注意事项1、超适应症使用；2、剂量过高、用法不当42四、喹诺酮类药物合理应用分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺氟沙星环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星芦氟沙星洛美沙星氟罗沙星鲁利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶类萘啶酸依诺沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸合理使用四、喹诺酮类药物合理应用分类第一代第二代第三代第四代喹啉类诺43停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。抗菌药物使用过程中存在的问题目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。29×109/L，N%0.严格按照适应证选药。（4）大剂量：大于1.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时美国同期数据20％1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，高于MIC的时间应该占给药间隔的40%～60%；第一、二代头孢菌素，曲松I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%诊断为细菌性感染者，方有指征5g，bid抗感染，纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。我国：超过总量的1/4（25.第一、二代头孢菌素，头孢曲松应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射住院患者抗菌药物使用率不超过60%诊断为细菌性感染者，方有指征新、贵品种的疗效优于老、廉品种头孢曲松：一天1次？一天2次？合理使用停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用44严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。合理使用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

医疗机构要进一步加强氟喹诺酮45喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药本类药禁用于18岁以下未成年患者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察合理使用喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿46喹诺酮类药物的不良反应左氧氟沙星——严重不良反（《药品不良反应信息通报》2009年第22期；2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；中枢及外周神经系统损害主要表现为抽搐、癫痫大发作、意识模糊、精神异常、谵妄等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、多形性红斑型药疹等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肿、呼吸抑制等；其他损害主要表现为肝功能异常（占严重病例的4.4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等合理使用喹诺酮类药物的不良反应左氧氟沙星——严重不良反合理使用47医嘱点评分析1.使用是否合理？2.本制剂专供静脉滴注，滴注时间为每100ml至少60分钟。本制剂不宜与其他药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴。

合理使用医嘱点评分析1.使用是否合理？合理使用48医嘱点评分析1.抗菌药物使用的品种2.氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药合理使用医嘱点评分析1.抗菌药物使用的品种合理使用49抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查抗菌药物使用过程中存在的问题50卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者微生物检验样本送检率不低于30%抗菌药物检查卫生部的控制要求住院患者抗菌药物使用率不超过60%抗菌药物检51制度宣传信息其它管理体系不健全政策落实不到位培训形式单一宣传力度、广度不够责任状签订未个性化无法统计相应指标没有设置医生权限无I类切口的管控分级管理形同虚设无处方点评电子化奖惩机制不到位医生不重视抗菌药物使用不合理医院采取的措施抗菌药物检查制度宣传信息其它管理体系不健全政策落实不到位培训形式单一宣传52Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项

Ⅰ类切口手术患者原则上不得使用抗菌药物特殊预防使用者不得超过24小时；且必须应在病史中注明原因预防用药必须术前0.5～2小时、在手术室规范使用总Ⅰ类切口手术患者使用预防抗菌药物比例数不超过30%抗菌药物检查Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项Ⅰ类切口手术患者原则上53I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项抗菌药物检查I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股54不合理使用的案例分析抗菌药物检查不合理使用的案例分析抗菌药物检查55Ⅱ、Ⅲ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项预防用药必须术前0.5～2小时、在手术室规范使用预防使用时间不得超过48小时如有病原性检测阳性者可以超过48小时，但病史中必须记录。抗菌药物检查Ⅱ、Ⅲ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项预防用药必须术前0.56常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素，头孢曲松一般骨科手术第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松抗菌药物检查常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一57手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手术第一、二代头孢菌素;环丙沙星妇科手术剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药

)注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。常见手术预防用抗菌药物表抗菌药物检查手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术58医嘱点评分析抗菌药物检查医嘱点评分析抗菌药物检查59抗菌药物使用强度

DDDs概念如何降低？抗菌药物检查抗菌药物使用强度DDDs概念抗菌药物检查60

DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标。累积每日约定剂量（defineddailydoses,DDD）DDD抗菌药物检查DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药61阿莫西林

1克头孢他啶

4克++=

?庆大霉素

1DDD

阿莫西林

1DDD头孢他啶

1DDD++=

3DDD庆大霉素24万单位DDDDefinedDailyDosesDDD抗菌药物检查阿莫西林头孢他啶++=?庆大霉素阿莫西林头孢他啶++621.使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。2.抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的总和。3.某个抗菌药物的DDD数＝该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD）DDD值：WHO推荐的成人每日常用剂量；4.收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。使用强度的计算公式：抗菌药物检查1.使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。使用63医嘱点评分析1.I类切口？不用？2.DDD值：头孢曲松2个DDD+奥硝唑1个DDD=3个DDD抗菌药物检查医嘱点评分析1.I类切口？不用？抗菌药物检查64如何降低DDDs值？避免联合用药使用常规的剂量（不能超过正常剂量的高限）缩短用药时间（相对延长住院时间）降低使用率避免出院带药抗菌药物检查如何降低DDDs值？避免联合用药抗菌药物检查65糖皮质激素类药物的合理使用I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。新、贵品种的疗效优于老、廉品种3g需用50～100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。如何应对抗菌药物的检查头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。第一、二代头孢菌素;环丙沙星Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等选药对不对－所选种类和品种是否合理经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。初始治疗：头孢呋辛1.（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.政策层面：《《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）》技术层面：《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）抗菌药物使用相关法规抗菌药物检查糖皮质激素类药物的合理使用政策层面：抗菌药物使用相关法规抗菌66抗菌药物的合理使用糖皮质激素类药物的合理使用抗菌药物的合理使用67糖皮质激素类药物使用原则严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。注重药物经济学，降低病人药物费用支出。糖皮质激素类药物使用原则严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌68糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的69糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用。在临床上，我们认为应用在以下3种情况是合理的：（1）在免疫系统疾病伴有高热时采用糖皮质激素治疗符合其药理作用；（2）在明确病因的持续高热难退型病例使用；（3）病因不明确，临床上考虑持续高热可能造成严重后果（如危及生命等）时使用。糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生70糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。

品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg•kg-1•d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg•kg-1•d-1；（4）大剂量：大于1.0mg•kg-1•d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg•kg-1•d-1。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方71糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方72糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方73糖皮质激素治疗性应用的基本原则（三）重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（三）重视疾病的综合治疗。74糖皮质激素治疗性应用的基本原则（四）监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（四）监测糖皮质激素的不良反应75糖皮质激素治疗性应用的基本原则（五）注意停药反应和反跳现象。停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（五）注意停药反应和反跳现象。76呼吸系统疾病激素使用主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。呼吸系统疾病激素使用主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、77处方点评处方点评78处方分析呼吸道感染伴有发热患者，这种情况下应用抗生素对症退热，使用糖皮质激素有增加感染机率或加重感染的风险，所以应视为不合理用药。处方分析呼吸道感染伴有发热患者，这种情况下应用抗生素对症退热79谢谢大家联系方式电话：62362325（临床药学室）邮箱：谢联系方式80不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射用法用量过大或过小使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药存在的问题不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药存在的问题812.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。

合理使用2.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得82

案例分析1.病史资料患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.5～39.5℃，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。检验结果：WBC13.29×109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常规示白细胞满视野，T39.0℃，余正常。合理使用案例分析1.病史资料合理使用83I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物考核事项抗菌药物检查I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股84常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏大血管手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松周围血管外科手术第一、二代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

）第一、二代头孢菌素，头孢曲松一般骨科手术第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，曲松抗菌药物检查常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一85抗菌药物使用强度

DDDs概念如何降低？抗菌药物检查抗菌药物使用强度DDDs概念抗菌药物检查86糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。

品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg•kg-1•d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg•kg-1•d-1；（4）大剂量：大于1.0mg•kg-1•d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg•kg-1•d-1。糖皮质激素治疗性应用的基本原则（二）合理制订糖皮质激素治疗方87谢谢大家联系方式电话：62362325（临床药学室）邮箱：谢联系方式88抗菌药物的合理使用抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查糖皮质激素类药物的合理使用抗菌药物的合理使用8990

用不用？怎么用？何时停？抗菌药物临床应用思考存在的问题2用不用？怎么用？何时停90抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的40%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。存在的问题抗菌药物的滥用及耐药问题中国是世界上滥用抗菌药物最为严重91我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据

30％美国同期数据

20％存在的问题我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：存在的问92我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额我国：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物我国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药存在的问题我国与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额存在的问题93不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射用法用量过大或过小使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药存在的问题不合理使用的误区抗菌药＝消炎退热药存在的问题9495耐药性不合理使用的危害滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。存在的问题7耐药性不合理使用的危害滥用二重感染过敏反应感染未有效控制5mg•kg-1•d-1；（三）重视疾病的综合治疗。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。日剂量单次用药与多次用药相比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：第一、二代头孢菌素，头孢曲松应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。半衰期短，bid给药不能保证超过MIC的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。患者的症状、体征及血、尿常规5℃，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。5mg•kg-1•d-1；《《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）》足量的药物，足够的疗程。虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药抗菌药物使用过程中存在的问题如何做到抗菌药物的合理使用如何应对抗菌药物的检查5mg•kg-1•d-1；抗菌药物使用过程中存在的问题96何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征选药对不对－所选种类和品种是否合理使用正确不正确－给药方案是否正确抗菌药物应用合理与否的评价标准有明显疗效安全风险低－毒副作用少能减少或减缓细菌耐药性发生费用经济合理使用何谓抗菌药物的合理应用？该不该用－有无抗菌药物应用指征合理使97一、合理使用抗菌药物经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的使用抗菌药物的联合使用各类抗菌药物的适应症和注意事项合理使用一、合理使用抗菌药物经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原98病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物

除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。

1.经验治疗不等于随意用药，必须遵循一定的原则

合理使用病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗菌药物

除病情严重并99诊断为细菌性感染者，方有指征患者的症状、体征及血、尿常规病原检查真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者合理使用诊断为细菌性感染者，方有指征患者的症状、体征及血、尿常规合理1002.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。

合理使用2.严格按照适应证选药。

一般情况下，社区获得1013.足量的药物，足够的疗程。

剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。

合理使用3.足量的药物，足够的疗程。

剂量过小，不但无治疗作用102给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。合理使用给药次数：合理使用103疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。合理使用疗程合理使用1044.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的产生。

合理使用4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌的105二、时间依赖性与浓度依赖性

抗菌药物如何使用合理使用二、时间依赖性与浓度依赖性

抗菌药物如何使用合理使用106第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。5℃，晨起体温可退至正常。选药对不对－所选种类和品种是否合理一次使用头孢曲松1～2克显示出很好的组织与体液的穿透性。且必须应在病史中注明原因剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。克林霉素与大环内酯类5℃，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能（4）大剂量：大于1.2013年第56期）：过敏性休克、过敏样反应、寒战、高热等；（三）重视疾病的综合治疗。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时WHO同期数据30％疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放，有一定的退热作用。如何应对抗菌药物的检查单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林(G+),氨曲南(G-);如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。

特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的浓度呈一定的正相关，浓度高于MIC10-20倍，能达到在短暂时间内使敏感菌死亡；2、有较显著的PAE；氨基糖苷类氟喹诺酮类硝基咪唑类两性霉素B浓度依赖性抗生素合理使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一107

特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过MIC的时间呈正相关，高于MIC的时间应该占给药间隔的40%～60%；2、仅有一定的PAE或无PAE；β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)大环内酯类林可霉素类万古霉素时间依赖性抗生素合理使用特点种类1、抑菌活性与抗菌药物的血药浓度超过M108优化给药方案

氨基糖苷类β-内酰胺类日剂量单次用药与多次用药相比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明显减少24h内血药浓度超过致病菌MIC时间达50%～60%为宜除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，一般间隔时间6h或8h比较合适氟喹诺酮类日剂量1次给药可能比多次给药疗效提高，但其毒性的浓度依赖性更加显著合理使用优化给药方案氨基糖苷类β-内酰胺类日剂量单次用109

案例分析1.病史资料患者女，20岁，20余天前出现右侧腰痛，呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.5～39.5℃，晨起体温可退至正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗后症状缓解。检验结果：WBC13.29×109/L，N%0.85，Hb76g/L，K3.19mmol/L，CRP119mg/L，尿常规示白细胞满视野，T39.0℃，余正常。合理使用案例分析1.病史资料合理使用110

入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低钾血症，中度贫血初始治疗：头孢呋辛1.5g，bid抗感染，纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。疗效：抗感染治疗3天后患者T37.5℃，右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声考虑输尿管结石可能合理使用入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎，孕4月余，低钾血症，111

头孢呋辛

肺中浓度较高，90%经肾脏排泄，尿中浓度也较高半衰期短，bid给药不能保证超过MIC的时间达标，另外患者妊娠时循环血量增加而药物浓度偏低

抗菌药物在感染组织中能达到较高的药物浓度

24h内有40%-60%的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC

保证疗效的条件优化给药方案分析？

√合理使用头孢呋辛肺中浓度较高，90%经肾脏排泄，112采取措施及结果采取措施：将头孢呋辛改为1.5g，q8h加强抗感染结果：用药4天后患者体温、血象、尿常规已明显降至正常，CRP32.2mg/L。经过补钾补铁治疗后各情况均有好转予出院合理使用采取措施及结果采取措施：将头孢呋辛改为1.5g，q8h加强抗113时间依赖性抗菌药物头孢曲松：一天1次？一天2次？头孢西丁：一天1次？一天2次？Q6h或Q8h√×××√合理使用时间依赖性抗菌药物头孢曲松：一天1次？一天2次？√×××√114时间依赖性抗菌药物头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及12岁以上儿童：罗氏芬®的通常剂量是1～2克，每日一次（每24小时）。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4克，每日一次。一次使用头孢曲松1～2克显示出很好的组织与体液的穿透性。在肺脏、心脏、胆道、肝脏、扁桃体、中耳及鼻粘膜、骨骼、脑脊液、胸膜液、前列腺液及滑膜液等60多种组织和体液中药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24小时以上，静脉使用头孢曲松后能迅速弥散至间质液中，并保持对敏感细菌的杀菌浓度达24小时。

合理使用时间依赖性抗菌药物头孢曲松：三代头孢菌素。标准剂量：成人及1115不合理使用的案例分析合理使用不合理使用的案例分析合理使用116中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：何谓抗菌药物的合理应用？（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.抗菌药物使用过程中存在的问题缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者2g，分2～4次给药(ql2h～q6h)；呼吸道感染伴有发热患者，这种情况下应用抗生素对症退热，使用糖皮质激素有增加感染机率或加重感染的风险，所以应视为不合理用药。5mg•kg-1•d-1；剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（三）重视疾病的综合治疗。2、有较显著的PAE；5天前有发热、咳嗽，发热以下午和傍晚明显，体温波动于38.在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％4%）、肾功能异常、血尿、紫绀、白细胞减少、血小板减少、血糖异常、呕吐、腹泻等对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。糖皮质激素治疗性应用的基本原则DDD值：头孢曲松2个DDD+奥硝唑1个DDD=3个DDD单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（三）重视疾病的综合治疗。同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。（4）长程治疗：疗程大于3个月。严格按照适应证选药。（五）注意停药反应和反跳现象。2、有较显著的PAE；β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（三）重视疾病的综合治疗。糖皮质激素类药物的合理使用头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。DefinedDailyDoses短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。能减少或减缓细菌耐药性发生三、抗菌药物的联合使用合理使用中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐117联用结果协同作用相加作用无关作用拮抗作用合理使用联用结果协同作用合理使用118同一类药物联合使用氨曲南和头孢西丁钠阿奇霉素和罗红霉素静脉滴注克林霉素联合肌注林可霉素合理使用同一类药物联合使用氨曲南和头孢西丁钠合理使用119同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可能产生拮抗作用；同时会增加胃肠道反应、肝损害、神经肌肉阻滞等不良反应。同一类药物联合使用合理使用同一类药物抗菌谱相似，作用机制相同，合用作用不增强，有可120作用靶点相同的药物联用克林霉素与大环内酯类青霉素与头孢菌素合理使用作用靶点相同的药物联用克林霉素与大环内酯类合理使用121克林霉素、大环内酯类合理使用克林霉素、大环内酯类合理使用122增加不良反应的联用克林霉素与氨基糖苷类——神经-肌肉阻断作用合理使用增加不良反应的联用克林霉素与氨基糖苷类——神经-肌肉阻断作123联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。合理使用联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治124联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗合理使用联合用药由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物125案例分析是否需要联合用药？合理使用案例分析是否需要联合用药？合理使用126头霉素和氧头孢烯类头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的结构中引入7－α－甲氧基可提高其对β－内酰胺酶的稳定性，尤其对产生β－内酰胺酶的厌氧菌，如脆弱类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。所以头霉素是抗厌氧菌的头孢菌素合理使用头霉素和氧头孢烯类头霉素是一类α—甲氧基头孢霉素。在头孢烯的127头霉素和氧头孢烯类分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类头霉素CCephamycinC第二代头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan第三代头霉素类头孢拉宗Cefbuperazone头孢米诺Cefminox氧头孢烯类拉氧头孢Latamoxef氟氧头孢Flomoxef合理使用头霉素和氧头孢烯类分代分代分类中文名外文名第一代头霉素类128克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用克林霉素应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染合理使用克林霉素克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重129克林霉素使用注意事项1、超