泌尿妇科手术进展应力性失禁课件

泌尿婦科手術的進展應力性失禁張偉麗醫生/廖宇新醫生香港伊利沙伯醫院婦產科1泌尿婦科手術的進展張偉麗醫生/廖宇新醫生1應力性失禁(USI)的治療藥物治療骨盆底肌運動功能性電刺激外科手術2應力性失禁(USI)的治療藥物治療2外科手術(多於150種)陰道前壁修補術膀胱頸懸吊術吊床帶手術,TVT充填物注射人造閉鎖陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術3外科手術(多於150種)陰道前壁修補術陰道針線式懸吊外科手術益處風險最好長期功效最小併發症

4外科手術益處風險最好長期功效最小併發症

4陰道前壁修補術優點低風險 適合年老併發症少 體弱病者技術要求不高缺點治愈率低(60%)基本上和骨盆底肌肉運動差不多5陰道前壁修補術優點5陰道前壁修補術6陰道前壁修補術6陰道前壁修補術的主觀成功率7陰道前壁修補術的主觀成功率7陰道前壁修補術的客觀成功率8陰道前壁修補術的客觀成功率8膀胱頸懸吊術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術

-腹式

-腹腔鏡式9膀胱頸懸吊術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，針線式懸吊術Pereyra氏Stamey氏 針線式膀胱頸懸吊術Raz氏10針線式懸吊術Pereyra氏10PereyraRazStamey11PereyraRazStamey11針線式懸吊術成功率Pereyra 47–88%Stamey 32–90%Raz 35–96%12針線式懸吊術成功率12Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率13Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率13Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率14Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率14針線式懸吊術併發症膀胱損傷尿道損傷膀胱不穩 7–30%尿液滯留 2%15針線式懸吊術併發症15恥骨後懸吊術Burch布區氏MMK16恥骨後懸吊術Burch布區氏16MMK氏恥骨後懸吊術Marshall,Marchetti,Krants利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜17MMK氏恥骨後懸吊術Marshall,MarchettiMMK氏恥骨後懸吊術18MMK氏恥骨後懸吊術18MMK氏恥骨後懸吊術併發症和成功率類似Burch氏手術併發骨髓炎5%19MMK氏恥骨後懸吊術併發症和成功率19MMK手術的客觀成功率20MMK手術的客觀成功率20Burch氏恥骨後懸吊術利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（Cooper’sligament） 腹式 腹腔鏡式21Burch氏恥骨後懸吊術利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（腹式Burch氏恥骨後懸吊術22腹式Burch氏恥骨後懸吊術22Burch氏恥骨後懸吊術23Burch氏恥骨後懸吊術232424Burch氏恥骨後懸吊術成功率短期 90%五年 80%十年 75%患有尿道閉鎖壓低的病者，成功率較低25Burch氏恥骨後懸吊術成功率25Burch恥骨後

陰道懸吊術的主觀成功率26Burch恥骨後

陰道懸吊術的主觀成功率26Burch恥骨後

陰道懸吊術的客觀成功率27Burch恥骨後

陰道懸吊術的客觀成功率27Burch氏恥骨後懸吊術併發症膀胱不穩 5–10%排尿不順 10–15%直腸垂脫 5–17%28Burch氏恥骨後懸吊術併發症28腹腔鏡式陰道懸吊術基本上和腹式手術一樣有微創手術的好處失血少傷口復原快術後復原快29腹腔鏡式陰道懸吊術基本上和腹式手術一樣29腹腔鏡式陰道懸吊術缺點成功率稍低手術時間較長費用較多30腹腔鏡式陰道懸吊術缺點30腹腔鏡式陰道懸吊術由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告保留膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口31腹腔鏡式陰道懸吊術由Vancaillie及Schuessla腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟低截石位(lithotomyposition)尿導管引流經腹腔/腹腔外式4進口進入恥骨後腔將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合32腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟32腹腔鏡式陰道懸吊術33腹腔鏡式陰道懸吊術33343435353636373738383939404041414242腹腔鏡式陰道懸吊術優點視野良好失血量減少腹部傷口細少，復原較快較佳之即時術後復原更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為持久較少排尿困難(?更少疼痛，?膀胱頸提升不足)43腹腔鏡式陰道懸吊術優點43腹腔鏡式陰道懸吊術缺點學習時間較長?同樣成功率價錢較貴手術時間增加{平均為92分鐘(30-300)}44腹腔鏡式陰道懸吊術缺點44腹腔鏡式陰道懸吊術45腹腔鏡式陰道懸吊術45腹腔鏡式陰道懸吊術結果至今為止未有長時間跟進的大型調查報告Javis氏於1998年關於傳統式的陰道懸吊術調查指出，約69–90%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發46腹腔鏡式陰道懸吊術結果46腹腔鏡式陰道懸吊術Lobal&Sand(1996) 25病例回溯性分析 3個月主觀性治愈率為89% 1年主觀性治愈率為86% 2年主觀性治愈率為69%(2) Ross(1996) 40病例回溯性分析 6星期治愈率為98% 2年治愈率為90%47腹腔鏡式陰道懸吊術Lobal&Sand(1996)47腹腔鏡式陰道懸吊術(3) Burton(1997)

60病例之隨機予期性分析

手術時間較長，惟膀胱受損機會相同

復原時間較快

12月治愈率為74%(傳統式為93%)

3年治愈率為60%(傳統式為94%)

但此研究由於病例較少及術者之內 視鏡手術經驗不足而被人垢病48腹腔鏡式陰道懸吊術(3) Burton(1997)48腹腔鏡式陰道懸吊術TsungHsienSuetal(1997)

92病例之隨機予期性分析

傳統式1年治愈率為96%

內視鏡式1年治愈率為80%49腹腔鏡式陰道懸吊術TsungHsienSuetal吊床帶手術陰式恥骨後陰道吊床術腹式腹腔鏡手術TVT50吊床帶手術陰式50吊床帶手術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶改善膀胱頸過度位移增加尿道的閉鎖壓力51吊床帶手術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶51吊床帶手術52吊床帶手術52吊床帶手術自體腹直肌膜腹闊筋膜他體人類捐出豬隻組織合成物質 - 硅膠 - Gortex - Prolene53吊床帶手術自體他體53吊床帶手術吊床帶可固定於恥骨後恥骨上緣韌帶腹直肌54吊床帶手術吊床帶可固定於54吊床手術的成功率55吊床手術的成功率55TVT(無張力陰道懸帶)首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於1995年發表學習時間較短手術時間較短(平均值30分鐘)可於局部麻醉下進行日間手術適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性56TVT(無張力陰道懸帶)首先由瑞典的尤涅斯汀(UlmstenTVT(無張力陰道懸帶)程序局部或腰椎麻醉低截石位流空膀胱兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上57TVT(無張力陰道懸帶)程序57TVT(無張力陰道懸帶)陰道切口(約1公分)於尿道口近端之1公分把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間用堅固的導管使膀胱和尿道轉向將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需保持與恥骨接觸以減少血管及器官之創傷)58TVT(無張力陰道懸帶)陰道切口(約1公分)於尿道口近端之TVT(無張力陰道懸帶)進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱調校懸帶至尿道中段之水平，並平放於尿道下調校張力不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶保持其位置，同時給尿道維持足夠的支持於術後6星期避免劇烈運動、性行為及棉條59TVT(無張力陰道懸帶)進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱59TVT(無張力陰道懸帶)

機理假設 - 懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐

- 合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質60TVT(無張力陰道懸帶)

機理假設 - 懸帶的質料於尿道TVT(無張力陰道懸帶)

併發症總共約百分之三例如:尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染未發現有懸帶排斥/侵蝕/廔管61TVT(無張力陰道懸帶)

併發症總共約百分之三61TVT(無張力陰道懸帶)

成功率尤涅斯汀於2001文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象62TVT(無張力陰道懸帶)

成功率尤涅斯汀於2001文憲SkinoveranteriorpubisBackofpubisAnteriorvaginalwallLateralvaginalwall63SkinoveranteriorpubisBacko1cmsuprapubicincisionsbilaterallyatuppermarginofsymphysispubis1.5cmmidlineincision1cmbelowthemeatus641cmsuprapubicincisions1.5cmAmezenbaumscissorisusedtomobilizedaflapofvaginalmucosa(1-2cm)65AmezenbaumscissorisusedtoInsertionofrigidcatheterguidethroughFoleycatheterInsertionofTVTneedleintotheurethrovaginalspaceLeftindexfingerisplacedbelowtheendofneedlewithupwardpressureappliedAimingtheneedletowardabdominalwoundclosetotheposterioraspectofsymphysis66Insertionofrigidcathetergu6767300mlsalineinbladderandaskpatienttocoughAdjusttapeuntilonlyafewdropsofurineleakCutoffthetapefromneedleandwithdrawtheplasticsheathapplyingcounterpressureusingthelongMayoscissor68300mlsalineinbladderandas充填物注射利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去增加尿道閉鎖壓69充填物注射利用充填物撐漲膀胱頸和尿道去增加尿道閉鎖壓充填物注射可用物料自體脂肪骨膠原硅膠70充填物注射可用物料70充填物注射好處安全缺點成功率低 25–60%昂貴須不時重覆(如一至兩年)71充填物注射好處71727273737474注射充填物的成功率75注射充填物的成功率75注射充填物的成功率76注射充填物的成功率76人造閉鎖最後一著用於其他手術失敗之後77人造閉鎖最後一著77人造閉鎖78人造閉鎖78人造閉鎖的成功率79人造閉鎖的成功率79總結

各種手術的成功率注射充填物 45.5陰道前壁修補 67.8針線式懸吊 70.2MMK 89.5Burch 89.8吊床手術包括(TVT) 93.9恥骨後懸吊80總結

各種手術的成功率注射充填物 45.5恥骨後懸吊80多謝!81多謝!818282泌尿婦科手術的進展應力性失禁張偉麗醫生/廖宇新醫生香港伊利沙伯醫院婦產科83泌尿婦科手術的進展張偉麗醫生/廖宇新醫生1應力性失禁(USI)的治療藥物治療骨盆底肌運動功能性電刺激外科手術84應力性失禁(USI)的治療藥物治療2外科手術(多於150種)陰道前壁修補術膀胱頸懸吊術吊床帶手術,TVT充填物注射人造閉鎖陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術85外科手術(多於150種)陰道前壁修補術陰道針線式懸吊外科手術益處風險最好長期功效最小併發症

86外科手術益處風險最好長期功效最小併發症

4陰道前壁修補術優點低風險 適合年老併發症少 體弱病者技術要求不高缺點治愈率低(60%)基本上和骨盆底肌肉運動差不多87陰道前壁修補術優點5陰道前壁修補術88陰道前壁修補術6陰道前壁修補術的主觀成功率89陰道前壁修補術的主觀成功率7陰道前壁修補術的客觀成功率90陰道前壁修補術的客觀成功率8膀胱頸懸吊術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，來改善尿道過度位移陰道針線式懸吊術恥骨後懸吊術

-腹式

-腹腔鏡式91膀胱頸懸吊術利用陰道前壁作為吊床對膀胱頸進行懸吊，針線式懸吊術Pereyra氏Stamey氏 針線式膀胱頸懸吊術Raz氏92針線式懸吊術Pereyra氏10PereyraRazStamey93PereyraRazStamey11針線式懸吊術成功率Pereyra 47–88%Stamey 32–90%Raz 35–96%94針線式懸吊術成功率12Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率95Pereyra針線式懸吊術的主觀成功率13Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率96Pereyra針線式懸吊術的客觀成功率14針線式懸吊術併發症膀胱損傷尿道損傷膀胱不穩 7–30%尿液滯留 2%97針線式懸吊術併發症15恥骨後懸吊術Burch布區氏MMK98恥骨後懸吊術Burch布區氏16MMK氏恥骨後懸吊術Marshall,Marchetti,Krants利用線把陰道前壁懸吊到恥骨骨膜99MMK氏恥骨後懸吊術Marshall,MarchettiMMK氏恥骨後懸吊術100MMK氏恥骨後懸吊術18MMK氏恥骨後懸吊術併發症和成功率類似Burch氏手術併發骨髓炎5%101MMK氏恥骨後懸吊術併發症和成功率19MMK手術的客觀成功率102MMK手術的客觀成功率20Burch氏恥骨後懸吊術利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（Cooper’sligament） 腹式 腹腔鏡式103Burch氏恥骨後懸吊術利用線把陰道前壁懸吊到恥骨韌帶上（腹式Burch氏恥骨後懸吊術104腹式Burch氏恥骨後懸吊術22Burch氏恥骨後懸吊術105Burch氏恥骨後懸吊術2310624Burch氏恥骨後懸吊術成功率短期 90%五年 80%十年 75%患有尿道閉鎖壓低的病者，成功率較低107Burch氏恥骨後懸吊術成功率25Burch恥骨後

陰道懸吊術的主觀成功率108Burch恥骨後

陰道懸吊術的主觀成功率26Burch恥骨後

陰道懸吊術的客觀成功率109Burch恥骨後

陰道懸吊術的客觀成功率27Burch氏恥骨後懸吊術併發症膀胱不穩 5–10%排尿不順 10–15%直腸垂脫 5–17%110Burch氏恥骨後懸吊術併發症28腹腔鏡式陰道懸吊術基本上和腹式手術一樣有微創手術的好處失血少傷口復原快術後復原快111腹腔鏡式陰道懸吊術基本上和腹式手術一樣29腹腔鏡式陰道懸吊術缺點成功率稍低手術時間較長費用較多112腹腔鏡式陰道懸吊術缺點30腹腔鏡式陰道懸吊術由Vancaillie及Schuesslar於1991年首先報告保留膀胱頸及底部之提升原理，但不需恥骨後上切口113腹腔鏡式陰道懸吊術由Vancaillie及Schuessla腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟低截石位(lithotomyposition)尿導管引流經腹腔/腹腔外式4進口進入恥骨後腔將膀胱外側2公分的陰道旁組織，以2對縫線，與Cooper氏韌帶縫合114腹腔鏡式陰道懸吊術手術步驟32腹腔鏡式陰道懸吊術115腹腔鏡式陰道懸吊術33116341173511836119371203812139122401234112442腹腔鏡式陰道懸吊術優點視野良好失血量減少腹部傷口細少，復原較快較佳之即時術後復原更早回復正常活動，?病人及醫生的期望，?膀胱頸支持更為持久較少排尿困難(?更少疼痛，?膀胱頸提升不足)125腹腔鏡式陰道懸吊術優點43腹腔鏡式陰道懸吊術缺點學習時間較長?同樣成功率價錢較貴手術時間增加{平均為92分鐘(30-300)}126腹腔鏡式陰道懸吊術缺點44腹腔鏡式陰道懸吊術127腹腔鏡式陰道懸吊術45腹腔鏡式陰道懸吊術結果至今為止未有長時間跟進的大型調查報告Javis氏於1998年關於傳統式的陰道懸吊術調查指出，約69–90%的病人，在超過5年跟進中，並沒有復發128腹腔鏡式陰道懸吊術結果46腹腔鏡式陰道懸吊術Lobal&Sand(1996) 25病例回溯性分析 3個月主觀性治愈率為89% 1年主觀性治愈率為86% 2年主觀性治愈率為69%(2) Ross(1996) 40病例回溯性分析 6星期治愈率為98% 2年治愈率為90%129腹腔鏡式陰道懸吊術Lobal&Sand(1996)47腹腔鏡式陰道懸吊術(3) Burton(1997)

60病例之隨機予期性分析

手術時間較長，惟膀胱受損機會相同

復原時間較快

12月治愈率為74%(傳統式為93%)

3年治愈率為60%(傳統式為94%)

但此研究由於病例較少及術者之內 視鏡手術經驗不足而被人垢病130腹腔鏡式陰道懸吊術(3) Burton(1997)48腹腔鏡式陰道懸吊術TsungHsienSuetal(1997)

92病例之隨機予期性分析

傳統式1年治愈率為96%

內視鏡式1年治愈率為80%131腹腔鏡式陰道懸吊術TsungHsienSuetal吊床帶手術陰式恥骨後陰道吊床術腹式腹腔鏡手術TVT132吊床帶手術陰式50吊床帶手術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶改善膀胱頸過度位移增加尿道的閉鎖壓力133吊床帶手術利用膀胱頸或尿道底的吊床帶51吊床帶手術134吊床帶手術52吊床帶手術自體腹直肌膜腹闊筋膜他體人類捐出豬隻組織合成物質 - 硅膠 - Gortex - Prolene135吊床帶手術自體他體53吊床帶手術吊床帶可固定於恥骨後恥骨上緣韌帶腹直肌136吊床帶手術吊床帶可固定於54吊床手術的成功率137吊床手術的成功率55TVT(無張力陰道懸帶)首先由瑞典的尤涅斯汀(Ulmsten)於1995年發表學習時間較短手術時間較短(平均值30分鐘)可於局部麻醉下進行日間手術適用於膀胱頸及尿道括約肌閉鎖不全和尿道高移動性138TVT(無張力陰道懸帶)首先由瑞典的尤涅斯汀(UlmstenTVT(無張力陰道懸帶)程序局部或腰椎麻醉低截石位流空膀胱兩個皮膚切口(每個約半公分)在恥骨聯合之上139TVT(無張力陰道懸帶)程序57TVT(無張力陰道懸帶)陰道切口(約1公分)於尿道口近端之1公分把陰道壁和尿道分開，並在尿道兩旁發展出空間用堅固的導管使膀胱和尿道轉向將引入器插進尿道旁之空間，並貫穿盆筋膜將引入器在恥骨後腔推進和腹部切口連接(引入器需保持與恥骨接觸以減少血管及器官之創傷)140TVT(無張力陰道懸帶)陰道切口(約1公分)於尿道口近端之TVT(無張力陰道懸帶)進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱調校懸帶至尿道中段之水平，並平放於尿道下調校張力不需把懸帶縫合，因身體組織和普羅綸(Prolene)網之間的磨擦力可將懸帶保持其位置，同時給尿道維持足夠的支持於術後6星期避免劇烈運動、性行為及棉條141TVT(無張力陰道懸帶)進行膀胱鏡檢查有否刺穿膀胱59TVT(無張力陰道懸帶)

機理假設 - 懸帶的質料於尿道中模擬恥骨尿道韌帶的支撐

- 合成懸帶促使尿道周的膠原質改變其性質142TVT(無張力陰道懸帶)

機理假設 - 懸帶的質料於尿道TVT(無張力陰道懸帶)

併發症總共約百分之三例如:尿液滯留、失血過多、血腫、刺穿膀胱、感染未發現有懸帶排斥/侵蝕/廔管143TVT(無張力陰道懸帶)

併發症總共約百分之三61TVT(無張力陰道懸帶)

成功率尤涅斯汀於2001文憲中發表五年客觀性治癒均達97%，沒有惡化的跡象144TVT(無張力陰道懸帶)

成功率尤涅斯汀於2001文憲SkinoveranteriorpubisBackofpubisAnteriorvaginalwallLateralvaginalwall145SkinoveranteriorpubisBacko1cmsuprapubicincisionsbilaterallyatuppermarginofsymphysispubis1.5cmmidlineincision1cmbelowthemeatus1461cmsuprapubicincisions1.5cmAmezenbaumscissorisusedtomobilizedaflapofvaginalmucosa(1-2cm)