脑梗死致左侧肢课件

脑梗死致左侧肢体偏瘫、吞咽障碍、语言沟通障碍个案护理绥阳县人民医院王俊2018年12月15日1.脑梗死致左侧肢体偏瘫、吞咽障碍、语言沟通障碍个案护理绥主要内容一、病史介绍二、护理诊断三、护理措施四、总结与分析2.主要内容一、病史介绍2.病史介绍叶树学，男，67岁；诊断：1、脑梗死（小动脉硬化性）2、原发性高血压3级很高危组；入院时间：2018-11-2721：00住院天数：14天于12月9日病情好转出院。主诉左侧肢体无力7小时生命体征T：36.8℃P68次/分R20次/分BP210/140mmHg诊断1、脑梗死（小动脉硬化性2、原发性高血压3级很高危组既往史高血压4年；否认糖尿病、冠心病；婚育史育有1子1女现病史神清，对答切题，言语含糊不清，左侧鼻唇沟稍变浅，口角无明显歪斜，左侧痛觉稍减弱，左侧上肢肌力3级，左侧下肢4级，右侧肌力5级，四肢腱反射存在，病理征阴性。治疗改善循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、软化血管稳定斑块、控制血压3.病史介绍叶树学，男，67岁；诊断：1、脑梗死（小动脉硬化性）阳性检查结果头颅CT+MRI1、右侧基底节区脑梗死2、双侧大脑中动脉M2段均狭窄白细胞12.56×109/L甘油三脂2.27mmol/L葡萄糖8.27mmol/L心电图轻度T波改变4.阳性检查结果头颅CT+MRI1、右侧基底节区脑梗死2、双风险评估生活自理能力评估55分；（进食5分，洗澡0分，进食0分，穿衣0分，大便10分，小便10分，入厕5分，床椅转移10分，平底行走10分，上下楼梯5分）跌倒/坠床风险评估55分；（两个以上疾病诊断15分，步行时需要帮助15分，接受药物治疗（抗高血压药物）25分）压力性损伤评估16分；（活动力1分，移动力3分，摩擦力和剪切力2分，感觉4分，潮湿3分，营养3分）5.风险评估生活自理能力评估55分；（进食5分，洗澡0分，进食0血压变化6.血压变化6.护理问题症状护理诊断左侧肢体乏力躯体活动障碍；自理缺陷；焦虑；知识缺乏；有受伤的危险呛咳吞咽障碍语言含糊不清语言沟通障碍7.护理问题症状护理诊断左侧肢体乏力躯体活动障碍；自理缺陷；焦虑主要护理诊断躯体活动障碍语言沟通障碍吞咽障碍有受伤的危险8.主要护理诊断躯体活动障碍8.护理诊断依据护理措施护理评价躯体活动障碍左侧上肢肌力3级；左侧下肢4级；心电监护，鼻导管吸氧；1、床上翻身Q2h。半卧位：床头抬高30度，床位抬高10度；健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋；患侧卧位：肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放于最高处，患腿伸展，膝关节轻度屈曲。（11月27日开始。）【1】2、指导和协助患者患侧肢体功能锻炼，鼓励家属共同参与。（11月29日开始，每天3次，每次训练10组动作）。（1）双手十指交叉上举训练，左手拇指向上，双手抬至胸前时停留10秒，双手抬至头顶时停留10秒。10组每次。（2）左手握拳训练，10组每次。（3）左下肢膝关节和髋关节的弯曲和伸展，10组每次。3、患者练习借助床栏自己床上坐起，双腿下垂于床沿（11月30日开始）。4、患者练习自己在床旁站立，12月1日早上开始。5、练习房间内走路，12月1日下午开始，一位家属在患侧扶行。6、心电监护的线路和鼻导管都从左边连接到患者身上。1、12月4日，一人扶可入公厕（约30米）；2、12月8日，只需拉住患者的后背衣服，可入公厕；3、12月6日，生活自理能力评估83分9.护理诊断依据护理措施护理评价躯体活动障碍左侧上肢肌力3级；左护理诊断依据护理措施护理评价语言沟通障碍查体：对答切题，语言含糊不清1、刘明医师（主治医师）给患者解释语言含糊的原因。2、给予心理指导，鼓励患者多说话；家属在与患者交流时不要笑话病人的发音。3、语言康复训练，教会患者叩牙齿（张嘴露出牙齿，上牙和下牙咬合面相互叩击发出响声）、鼓腮（双唇紧闭，鼓腮，使颊部与牙齿间有气体间隔）、吹气（缩唇，口型为O状缓慢呼气）。【2】（11月28日开始）。4、每次巡视病房时，问患者不同的问题，鼓励他慢慢说。设计问题的原则是回答的内容简短，当患者回答太长时，恰当的时候回应他表示我已经听懂的，复述他说的话。1、11月29日患者掌握了叩牙齿、鼓腮、吹气的方法。2、12月7日回答问题在10字以内的不回停顿，发音较入院时清晰。10.护理诊断依据护理措施护理评价语言沟通障碍查体：对答切题，语言护理诊断依据护理措施护理评价吞咽困难喝水、吃饭时频繁呛咳1、吃饭时床头抬高到45度左右。2、11月27-11月29日，患者饮食只要是去脂牛奶和烂粥，祛过油的煲汤，每次50ml，每日5-6次。3、指导患者在未进食的时候训练吞口水的动作。在吃饭时要吞东西的时候下颌内收点头。吃饭速度较平时减慢。【3】4、11月30日-12月3日，饮食是祛过油的煲汤泡大米软饭，每次100g，每日4-5次5、12月4日以后进食普食，菜类主要是豆腐，精瘦肉肉末，绿色蔬菜叶子，鱼肉，每次150g，每日2-3次.1、11月30日喝水不会出现呛咳。2、12月4日每日三餐，出现呛咳的总次数2-3次。11.护理诊断依据护理措施护理评价吞咽困难喝水、吃饭时频繁呛咳1、护理诊断依据护理措施护理评价有受伤的危险左侧肢体乏力；跌倒/坠床风险评估55分；（两个以上疾病诊断15分，步行时需要帮助15分，接受药物治疗（抗高血压药物）25分）1、拉起床栏保护患者；吃饭时床头摇到45度一定要有家属在旁看护。2、在做肢体康复训练时，有家属照护。3、每天评估患者的肌力，根据患者实际情况给予相应的康复锻炼方法和时间。4.康复锻炼合理计划：入院两天内在床上做肢体的被动运动；入院第三天到第四天，在床上做肢体的主动运动，第五天才开始离床活动。1、住院期间未发生跌倒、坠床。2、住院期间未发生压力性损伤。12.护理诊断依据护理措施护理评价有受伤的危险左侧肢体乏力；1、拉个案总结11月27日12月4日12月9日生活自理能力评估55分78分90分跌倒/坠床风险评估55分55分40分压力性损伤评估16分21分22分13.个案总结生活自理能力评估55分78分90分跌倒/坠床风险评估出院指导1、指导患者长期服用阿司匹林肠溶片100mg/次，Qd;阿托他伐他汀钙片20mg/次，Qd.2、遵医嘱规则服用降压药，教会患者电子血压计的使用方法和注意事项。每日同一时间检测血压。3、出院后第一月复查CT，经济允许的条件下尽量每半年复查CT和住院治疗一次，每月复查凝血功能。4、指导患者多食蔬菜，豆类，鱼类，谷类，水果。5、出院后坚持语言康复和运动康复，坚持每天徒步锻炼。14.出院指导1、指导患者长期服用阿司匹林肠溶片100mg/次，Q个案护理分析1、在个案护理过程中，护士需要查阅相关的最新知识，能提升护士自身的工作能力和业务知识。和以前没有做个案护理工作相比，病人的康复效果很好，疾病严重程度处于同一水平的住院治疗的时间相对缩短。2、病人和家属对住院治疗的整个过程的满意度提高。3、病人是真正的掌握了康复训练的方法。4、通过动态的评价，及时调整护理措施，使工作得以有效开展。5、个案护理工作投入时间较多，我科护士管床的病人在12-17人左右，很多工作都需要加班才能完成。15.个案护理分析1、在个案护理过程中，护士需要查阅相关的最新知识引用文献【1】梁光霞，渐进式康复护理在脑卒中患者肢体功能康复中的应用[J].中外医疗,2015,22:76-78【2】白小彩，语言康复训练配合健康教育在脑卒中后语言障碍患者康复护理中的应用研究[J].中国初级卫生保健，2018，8：77-78【3】胡云娟，分析脑梗死患者吞咽障碍的护理措施和护理效果[J].心理医生，2018，16：257-25816.引用文献【1】梁光霞，渐进式康复护理在脑卒中患者肢体功能康复17.17.谢谢您的观看！18.谢谢您的观看！18.脑梗死致左侧肢体偏瘫、吞咽障碍、语言沟通障碍个案护理绥阳县人民医院王俊2018年12月15日19.脑梗死致左侧肢体偏瘫、吞咽障碍、语言沟通障碍个案护理绥主要内容一、病史介绍二、护理诊断三、护理措施四、总结与分析20.主要内容一、病史介绍2.病史介绍叶树学，男，67岁；诊断：1、脑梗死（小动脉硬化性）2、原发性高血压3级很高危组；入院时间：2018-11-2721：00住院天数：14天于12月9日病情好转出院。主诉左侧肢体无力7小时生命体征T：36.8℃P68次/分R20次/分BP210/140mmHg诊断1、脑梗死（小动脉硬化性2、原发性高血压3级很高危组既往史高血压4年；否认糖尿病、冠心病；婚育史育有1子1女现病史神清，对答切题，言语含糊不清，左侧鼻唇沟稍变浅，口角无明显歪斜，左侧痛觉稍减弱，左侧上肢肌力3级，左侧下肢4级，右侧肌力5级，四肢腱反射存在，病理征阴性。治疗改善循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、软化血管稳定斑块、控制血压21.病史介绍叶树学，男，67岁；诊断：1、脑梗死（小动脉硬化性）阳性检查结果头颅CT+MRI1、右侧基底节区脑梗死2、双侧大脑中动脉M2段均狭窄白细胞12.56×109/L甘油三脂2.27mmol/L葡萄糖8.27mmol/L心电图轻度T波改变22.阳性检查结果头颅CT+MRI1、右侧基底节区脑梗死2、双风险评估生活自理能力评估55分；（进食5分，洗澡0分，进食0分，穿衣0分，大便10分，小便10分，入厕5分，床椅转移10分，平底行走10分，上下楼梯5分）跌倒/坠床风险评估55分；（两个以上疾病诊断15分，步行时需要帮助15分，接受药物治疗（抗高血压药物）25分）压力性损伤评估16分；（活动力1分，移动力3分，摩擦力和剪切力2分，感觉4分，潮湿3分，营养3分）23.风险评估生活自理能力评估55分；（进食5分，洗澡0分，进食0血压变化24.血压变化6.护理问题症状护理诊断左侧肢体乏力躯体活动障碍；自理缺陷；焦虑；知识缺乏；有受伤的危险呛咳吞咽障碍语言含糊不清语言沟通障碍25.护理问题症状护理诊断左侧肢体乏力躯体活动障碍；自理缺陷；焦虑主要护理诊断躯体活动障碍语言沟通障碍吞咽障碍有受伤的危险26.主要护理诊断躯体活动障碍8.护理诊断依据护理措施护理评价躯体活动障碍左侧上肢肌力3级；左侧下肢4级；心电监护，鼻导管吸氧；1、床上翻身Q2h。半卧位：床头抬高30度，床位抬高10度；健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋；患侧卧位：肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放于最高处，患腿伸展，膝关节轻度屈曲。（11月27日开始。）【1】2、指导和协助患者患侧肢体功能锻炼，鼓励家属共同参与。（11月29日开始，每天3次，每次训练10组动作）。（1）双手十指交叉上举训练，左手拇指向上，双手抬至胸前时停留10秒，双手抬至头顶时停留10秒。10组每次。（2）左手握拳训练，10组每次。（3）左下肢膝关节和髋关节的弯曲和伸展，10组每次。3、患者练习借助床栏自己床上坐起，双腿下垂于床沿（11月30日开始）。4、患者练习自己在床旁站立，12月1日早上开始。5、练习房间内走路，12月1日下午开始，一位家属在患侧扶行。6、心电监护的线路和鼻导管都从左边连接到患者身上。1、12月4日，一人扶可入公厕（约30米）；2、12月8日，只需拉住患者的后背衣服，可入公厕；3、12月6日，生活自理能力评估83分27.护理诊断依据护理措施护理评价躯体活动障碍左侧上肢肌力3级；左护理诊断依据护理措施护理评价语言沟通障碍查体：对答切题，语言含糊不清1、刘明医师（主治医师）给患者解释语言含糊的原因。2、给予心理指导，鼓励患者多说话；家属在与患者交流时不要笑话病人的发音。3、语言康复训练，教会患者叩牙齿（张嘴露出牙齿，上牙和下牙咬合面相互叩击发出响声）、鼓腮（双唇紧闭，鼓腮，使颊部与牙齿间有气体间隔）、吹气（缩唇，口型为O状缓慢呼气）。【2】（11月28日开始）。4、每次巡视病房时，问患者不同的问题，鼓励他慢慢说。设计问题的原则是回答的内容简短，当患者回答太长时，恰当的时候回应他表示我已经听懂的，复述他说的话。1、11月29日患者掌握了叩牙齿、鼓腮、吹气的方法。2、12月7日回答问题在10字以内的不回停顿，发音较入院时清晰。28.护理诊断依据护理措施护理评价语言沟通障碍查体：对答切题，语言护理诊断依据护理措施护理评价吞咽困难喝水、吃饭时频繁呛咳1、吃饭时床头抬高到45度左右。2、11月27-11月29日，患者饮食只要是去脂牛奶和烂粥，祛过油的煲汤，每次50ml，每日5-6次。3、指导患者在未进食的时候训练吞口水的动作。在吃饭时要吞东西的时候下颌内收点头。吃饭速度较平时减慢。【3】4、11月30日-12月3日，饮食是祛过油的煲汤泡大米软饭，每次100g，每日4-5次5、12月4日以后进食普食，菜类主要是豆腐，精瘦肉肉末，绿色蔬菜叶子，鱼肉，每次150g，每日2-3次.1、11月30日喝水不会出现呛咳。2、12月4日每日三餐，出现呛咳的总次数2-3次。29.护理诊断依据护理措施护理评价吞咽困难喝水、吃饭时频繁呛咳1、护理诊断依据护理措施护理评价有受伤的危险左侧肢体乏力；跌倒/坠床风险评估55分；（两个以上疾病诊断15分，步行时需要帮助15分，接受药物治疗（抗高血压药物）25分）1、拉起床栏保护患者；吃饭时床头摇到45度一定要有家属在旁看护。2、在做肢体康复训练时，有家属照护。3、每天评估患者的肌力，根据患者实际情况给予相应的康复锻炼方法和时间。4.康复锻炼合理计划：入院两天内在床上做肢体的被动运动；入院第三天到第四天，在床上做肢体的主动运动，第五天才开始离床活动。1、住院期间未发生跌倒、坠床。2、住院期间未发生压力性损伤。30.护理诊断依据护理措施护理评价有受伤的危险左侧肢体乏力；1、拉个案总结11月27日12月4日12月9日生活自理能力评估55分78分90分跌倒/坠床风险评估55分55分40分压力性损伤评估16分21分22分31.个案总结生活自理能力评估55分78分90分跌倒/坠床风险评估出院指导1、指导患者长期服用阿司匹