诊断学基础~~腹部检查课件

ShanghaiTCMHospital上海市中医医院副主任医师郑亚江Oct.11th，2010腹部检查

1aShanghaiTCMHospital上海市中医

重要性：

是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。

腹部疾病的正确诊断：

病史（问诊）+体征检查+Lab。2a重要性：

是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊

目的要求：

1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔脏器的对应关系。

2、熟悉腹部常见疾病体征及其临床意义。重点、难点：

腹部触诊（尤以肝胆、脾及包块触诊为重）3a目的要求：第一节腹部的体表标志及分区

目的：生理：大致标志腹部各脏器的正常位置及边界。病理：病变体征的部位及范围。

4a第一节腹部的体表标志及分区目的：4a一、腹部范围：

上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。

5a一、腹部范围：

上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，二、体表标志及人为划线

胸骨剑突；腹上角；肋弓下缘；脐；腹中线；腹直肌外缘；髂前上棘；腹股沟韧带；第十二肋；肋脊角；腰方肌外缘。6a二、体表标志及人为划线胸骨剑突；腹上角；肋弓三、腹部分区

九区分法

四区分法

七区分法7a三、腹部分区九区分法四区分法七区分法7a

两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。水平线：肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线

髂棘线：即两侧髂前上棘的连线

垂直线：

在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。1.九区法8a两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。1.

（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠，左肾下部。

（3）左下腹部（左骼部）：乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。9a（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾

（4）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。

（5）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾下部。

（6）右下腹部（右骼部）：盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。10a（4）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、

（7）上腹部

：胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、腹主A、大网膜。

（8）中腹部（脐部）：十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管、腹主A、淋巴结和大网膜。

（9）下腹部

：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。11a（7）上腹部：胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、12a12a

通过脐划一水平线和一垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。2.四区法13a通过脐划一水2.四区法13a第二节视诊

1.被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。2.光线宜充足而柔和，从头或脚射来，利于观察脏器轮廓、包块、肠型和蠕动波。3.医生立于患者右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊。4.检查细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。方法

14a第二节视诊1.被检查者应取仰卧位，充分暴露全主要内容胃肠型及蠕动波腹壁静脉脐部上腹部搏动腹部外形腹部皮肤呼吸运功疝15a主要内容胃肠型及蠕动波腹壁静脉脐部上腹部搏动腹部外形腹部皮肤

应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围及包块的大小。一、腹部外形16a应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部

健康正力型成年人平卧时，前腹壁大致处于胸骨下端至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦；肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，称为腹部饱满；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，称腹部低平；老年人腹肌弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁状。正常17a健康正力型成年人平卧时，前腹壁大致处于胸骨下异常腹部膨隆

腹部凹陷全腹膨隆局部膨隆全腹凹陷局部凹陷+

18a异常腹部膨隆腹部凹陷全局全局部凹陷+

平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，称腹部膨隆。（一）腹部膨隆

生理状况：肥胖、妊娠。

病理状况：腹水、巨大肿瘤等。19a平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，全腹膨隆腹腔积液

腹内积气

巨大肿瘤

1.全腹膨隆20a全腹腔积液腹内积气巨大肿瘤1.全腹膨隆20a腹腔内有大量积液时，平卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，致腹部外形呈扁而宽状，称蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。

常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高时，可使脐部突出。亦可见心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜因炎症或肿瘤浸润，致腹肌紧张，当全腹膨隆时脐部突出，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。（l）腹腔积液21a腹腔内有大量积液时，平卧位液体因重力作用下沉

腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变。积气在胃肠道内，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹，常常伴有腹膜炎。积气亦可在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。（2）腹内积气22a腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨如巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。（3）腹内巨大包块23a如巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。（3）腹内巨大包块测量腹围让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。还可以测其腹部最大周长。24a测量腹围让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤、炎症性包块、胃肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。2.局部膨隆视诊时应注意膨隆的部位、外形，有无搏动，是否随呼吸运动或体位改变而移位等。25a腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤、炎局部膨隆与位置

右上腹：常见于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。上腹部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等左上腹：见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。

26a局部膨隆与位置右上腹：常见于肝肿大（肿瘤、脓

腰部：多囊肾，巨大肾上腺瘤，患侧巨大肾盂积水或积脓。脐部：脐疝、腹部炎症性包块。

27a

右下腹：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。下腹：增大子宫（妊娠、子宫肌瘤），尿潴留，卵巢癌或囊肿。左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤、干结粪块。28a右下腹：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。2局部膨隆与外形、搏动

局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（后有压痛亦可边缘不规则）；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是压在动脉上面的肿大脏器或肿块传导其搏动。29a局部膨隆与外形、搏动局部膨隆近圆形者，多为囊局部膨隆与活动

膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的肿大脏器（肾、脾等）；带蒂肿物（卵巢囊肿等）；或大网膜、肠系膜上的肿块；腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位；随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后消失者，为各相应部位的疝。30a局部膨隆与活动膨隆随体位变更而明显移位者，可局部膨隆与腹壁

有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹内原因，其鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。31a局部膨隆与腹壁有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块32a32a仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称腹部凹陷。根据凹陷范围可分全腹和局部两种，但以前者意义更为重要。（二）腹部凹陷33a仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线常见于明显消瘦、严重脱水及恶液质等。急性弥漫性腹膜炎早期引起腹肌痉挛性收缩；膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。1.全腹凹陷34a常见于明显消瘦、严重脱水及恶液质等。急性弥漫性

严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合尤为显露，全腹外形如舟状，称舟状腹。见于恶性肿瘤、结核、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲亢等慢性消耗疾病晚期。

35a35a不多见，多由腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。

2.局部凹陷36a不多见，多由腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大37a37a38a38a正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。二、呼吸运动39a二、呼吸运动39a（一）腹式呼吸减弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹。

（二）腹式呼吸增强：不多见，常为癔病或胸部疾病（肺或胸膜）使胸式呼吸运动受限所致。40a（一）腹式呼吸减弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿正常人腹壁静脉一般不显露,任何使腹压增加的情况则可见静脉暴露。门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而出现侧支循环形成时，此时腹壁静脉呈现扩张、迂曲状态，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状，又称海蛇头，常在此处听到静脉血管杂音。1、腹壁静脉三、腹壁41a正常人腹壁静脉一般不显露,任何使腹压增加的情况则可见静脉为辨别腹壁静脉阻塞的部位，需要检查其血流方向。选择没有分支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。血流方向检查42a为辨别腹壁静脉阻塞的部位，需要检查其血流方向检查方法43a检43a

肝门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。结果判定44a肝门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向45a45a2、腹壁皮肤

腹壁皮肤检查的内容瘢痕色素腹纹皮疹46a2、腹壁皮肤腹壁皮肤检查的内容瘢色腹皮46a

腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如：阑尾手术见右下腹切口瘢痕，胆囊手术见右上腹直肌旁切口瘢痕，脾切除可见左上腹弧形切口瘢痕等。A.瘢痕47a腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有

正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折处有褐色沉着，见肾上腺皮质功能减退；左腰部皮肤呈蓝色，可见急性出血性胰腺炎；脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血性胰腺炎；腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤；妇女妊娠时，在脐与耻骨联合之间的中线上有褐色素沉着。B.色素48a正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折

白纹为长期腹部膨隆，使腹壁真皮层的结缔组织张力增高而断裂所致，见于过度肥胖或曾患腹水者。

妊娠纹出现于下腹部和髂部，以耻骨为中心略呈放射状。开始淡蓝或粉红，后为白色。

紫纹是皮质醇增多症的征象，多在下腹部、臀部或股外侧、肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，皮下毛细血管网丰富，红细胞较多，故呈紫色条纹。C.腹纹49a白纹为长期腹部膨隆，使腹壁真皮层的结缔组多由于发疹性疾病或某些传染病引起。如伤寒、猩红热等。伤寒为玫瑰疹，主要出现在上腹部；猩红热为充血性皮疹，除腹部外，可见于全身。带状疱疹沿脊神经走行分布，多见于腰部、肋间、腹部。D.皮疹50a多由于发疹性疾病或某些传染病引起。如伤寒、猩任何脏器或组织离开了原来的位置，经人体正常或不正常的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位即为疝。

分类：腹外疝和腹内疝两种，其中以腹外疝多见。

3、疝

51a3、疝 51a腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形成。如脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者。先天性两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟斜疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。腹内疝是由于脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝，较少见。52a腹外疝是腹腔内容物经腹壁或骨盆薄弱点或孔隙向体表突出而形脐稍凸见于少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出见于高度腹胀或大量腹水时；当腹内压显著增加并有脐组织薄弱时，脐部膨出形成脐疝，质软、半球形、直径约2cm。脐深凹见于腹壁脂肪厚者；当有粘连性结核性腹膜炎时脐内陷。4、脐部53a脐稍凸见于少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出见于高度腹胀或大量腹水

脐内陷，分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管末闭的征象；脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡如果坚硬、固定而突出，多为癌性；脐部皮肤变蓝色，见于腹壁或腹腔内出血。54a脐内陷，分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，为55a55a定义：胃肠蠕动过程中出现的波浪运动，称为蠕动波。方向：胃蠕动波从左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。5、蠕动波56a定义：胃肠蠕动过程中出现的波浪运动，称为蠕动波。

正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，只在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。

正常57a正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，只

当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。幽门梗阻可见胃蠕动波增强。

肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。全腹膨胀，伴以高调肠鸣音或呈金属音。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。

结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起。

在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。异常58a当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可多由于腹主动脉搏动传导所致。上腹部搏动主要见于腹主动脉或其分支的动脉瘤、肝血管瘤。右心室肥大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。6、上腹部搏动59a多由于腹主动脉搏动传导所致。上腹部搏动主要第三节触诊

触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触

诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。60a第三节触诊触被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移动。检查肝、脾时，可分别用右、左侧卧位。检查肾时可取坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。

腹部触诊的体位61a被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕，两手自然放医生立于被检查者右侧，面对被检查者；检查时手要温暖，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度；然后以轻柔动作按自左下开始逆时针方向顺序触诊腹的各部；先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位；边触诊边观察被检查者的反应与表情；给患者以安慰和解释；可边触诊边交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。腹部触诊的要点62a医生立于被检查者右侧，面对被检查者；腹部触诊

浅部触诊适用腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）检查。

深部触诊用于检查腹腔内脏器情况，如压痛、反跳痛和肿物等。脏器触诊、还可用滑动、浮沉（冲击）式触诊，有时还要用双手触诊（双合诊）感知脾、肾、子宫等脏器。

腹部触诊的方法63a浅部触诊适用腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、触诊的内容腹壁紧张度压痛及跳痛腹部的肿块液波震颤腹腔内脏器64a触诊的内容腹压腹液腹64a

正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌力增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。－、腹壁紧张度65a正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，1.腹壁紧张度增加

由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力增大，但无腹肌痉挛，亦没有压痛。腹部膨隆66a1.腹壁紧张度增加由于腹内容物增加如肠胀气板状腹急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜而引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。

67a急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚，肠管和肠系膜粘连，所以全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧感，不易压陷，称揉面感或柔韧感，亦可见癌性腹膜炎（癌转移至腹膜）。柔韧感68a结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激不强，且有腹局部腹壁紧张常因该处的脏器炎症波及腹膜而引起。上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎。局部腹壁紧张69a局部腹壁紧张常因该处的脏器炎症波及腹膜而引起年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，腹壁紧张可不明显；盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。特殊情况70a年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖

多因腹肌张力减低或消失所致，表现按压时腹壁松软无力，失去弹性。

全腹紧张度减低：见慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇或老年体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪以及重症肌无力可使腹壁紧张度消失。

局部紧张度减低：较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。2.腹壁紧张度减低71a多因腹肌张力减低或消失所致，表现按压时腹壁松二、压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。

72a二、压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛，重触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。常为腹壁或腹腔内的病变所致，压痛部位多为病变所在。腹腔内的病变见于脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转，以及腹膜受刺激（炎症、出血等）等。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时明显，借此区别于腹腔内病变。压痛与病因73a触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，称为压痛。常为腹壁或腹压痛部位及临床意义，需结合腹部各区脏器、组织及疼痛性质来综合判断。如胰体和胰尾的炎症和肿瘤，左腰部压痛；胸部的下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或肋下部出现压痛；盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。

压痛与部位74a压痛部位及临床意义，需结合腹部各区脏器、组织

压痛局限某一部位时，称为压痛点。一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病。阑尾点：又称麦氏点，位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。胆囊点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时此处有明显压痛。75a压痛局限某一部位时，称为压痛点。一些位置较固定的压痛点76a76a腹部压痛点

胃、十二指肠、肝胆、脾、胰腺、小肠、回盲部、阑尾、乙状结肠、膀胱和子宫。77a腹部压痛点胃、十二指肠、肝胆、脾、胰腺、小肠、触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛提示炎症累及腹膜壁层，由于突然松手时腹膜被牵拉引起。腹肌紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。

反跳痛78a触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使感觉趋于稳定，然后迅79a79a

腹部可能触及一些包块。包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结及良、恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先将正常脏器与病理性包块区别开来。三、腹部包块80a腹部可能触及一些包块。包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，

正常腹部可触到的脏器或组织

腹直肌肌腹及腱划

腰椎椎体及骶骨岬

乙状结肠粪块

横结肠腹主动脉盲肠

81a正常腹部可触到的脏器或组织腹腰（1）腹直肌肌腹与腱划（2）腹主动脉（3）腰椎椎体与骶骨岬（4）横结肠（5）乙状结肠（6）盲肠

正常腹部可触到的脏器和组织

82a（1）腹直肌肌腹与腱划正常腹部可触到的脏器和组织

如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些异常包块时需详尽描述其：位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。异常包块

83a如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常

上腹中部包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石；右肋下常与肝和胆有关；两侧腹部常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧卵圆形、可活动、具有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大；如有较深、坚硬不规则包块可能系腹膜后肿瘤；卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走；腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。1.位置84a上腹中部包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内

准确测量包块上下、右右和前后径，明确大小以便于动态观察。也可用实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃、蚕豆大等。2.大小

包块形状，轮廓是否清楚，表面是否光滑及边缘是否规则的，有否切迹等。圆形、表面光滑的多为良性；不规则、表面凸凹不平且硬者，应多考虑恶性肿瘤。3.形态85a准确测量包块上下、右右和前后径，明确大小以便于

实质性包快，质地可能柔软、

中等硬度或坚硬肿块，见肿瘤、炎性或结核，如胃癌、肝癌、回盲部结核等；囊性，质地柔软，见囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。4.质地

炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病等。而肿瘤压痛反而轻微或不明显。5.压痛

腹正中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或分支的动脉瘤。6搏动86a实质性包快，质地可能柔软、中等硬度或坚硬肿块，

如包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝和胆囊的移动度最大，不易用手固定。如果包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动范围广且距离大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。7.移动度87a如包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，包块与皮肤单独捏起，提示包块与腹内脏器组织无关。不能捏起或反而出现牵缩性凹陷，包块与腹壁之间有粘连。采用仰卧曲颈法可区别腹壁上、腹腔内包块。腹膜前包块，常可推动，较易触及；腹膜后包块，一般因部位较深，不易触及，也不能推动。包块与邻近组织粘连，不易推动，压痛明显，以炎症的可能性最大。如包块边界清楚，质地不坚，表面光滑，压痛不明显，移动度较大，可能为良性肿瘤；如包块边界模糊，质地坚硬，表面不平，移动度差，则多为恶性肿瘤。8.与邻近器官的关系88a包块与皮肤单独捏起，提示包块与腹内

腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤或称波动感。此法检查腹水，腹腔内需有3000～4000ml以上液量才能查出。四、液波震颤89a腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液

患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端迅速叩击另一侧腹壁，如腹腔内有大量液体时，则贴于腹壁的手掌可感到液波的冲击，称为波动感或液波震颤。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。检查方法90a患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另液波震颤91a液91a五、脏器触诊92a五、脏器触诊92a

肝触诊主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。（一）肝触诊93a肝触诊主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、

检查者将右手掌平放于患者右侧腹壁上，四指并拢，腕关节、掌指关节伸直，以示指前段的桡侧或示指与中指指端对着肋弓，自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始从下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者做慢而深的腹式呼吸，呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行，直到触到肋缘或肝缘为止。（1）单手触诊法94a检查者将右手掌平放于患者右侧腹壁上，四指并95a95a

96a96a

检查者左手掌托住患者右腰部，拇指置于右肋缘，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，使吸气时下移的肝脏更易碰到右手指。右手同单手触诊法，双手配合随患者呼吸逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。

注意点：需在右锁骨中线上及前正中线脐平面上，分别触诊肝缘并测量其与右肋缘或剑突根部的距离。（2）双手触诊法97a检查者左手掌托住患者右腰部，拇指置于右肋缘98a98a

99a99a

①并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧；②触诊时需患者密切配合呼吸动作；③肝脏巨大时，勿在肝表面触诊；④如遇腹水患者，双手触诊法不能触及时，可应用浮沉触诊法。⑤勿将腹直肌腱划误为肝缘；肝触诊时的注意点100a①并拢四指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧；肝NEXTTIMEBePrepared!脊柱四肢直肠101aNEXTTIMEBePrepared!脊柱101a触及肝脏应详细描述的内容

触及肝时，应详细体察并描述下列内容：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。102a触及肝脏应详细描述的内容触及肝时，应详细体察并描

正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦人，深吸气时肋弓下lcm内、剑突下3cm内触及，肝质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛、叩击痛。记录肝脏的大小，应测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘的垂直距离，并注明叩出的肝上界的位置，同时应测量前正中线剑突下至肝下缘的垂直距离。1.大小103a正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦人，深

104a104a如果肝脏的上下界同时下移，上下径正常，见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液造成的膈肌下移。肝肿大时，肝上界正常或升高。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肿大见肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。105a如果肝脏的上下界同时下移，上下径正常

一般将肝质地分为三级：质软、质韧和质硬。正常肝质地柔软，触之如口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动。2.质地106a一般将肝质地分为三级：质软、质韧和质硬。正常

注意肝的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐。正常肝表面光滑，边缘整齐且薄厚一致。脂肪肝或肝淤血时肝表面光滑，边缘钝圆；肝硬化表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一致；肝表面呈大块状隆起者，见巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。3.表面形态和边缘107a注意肝的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，

正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛。弥漫性轻度压痛见于急性肝炎、肝淤血等；局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）。深部肝脓肿压痛不明显，但有叩击痛。

4.压痛108a正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大5.搏动

应注意鉴别肝搏动为自身扩张性还是传导性。医师将右手放于肝前面，左手放于肝后面（或右外表面），嘱患者暂停呼吸，如感到开合样搏动，则为肝脏本身的扩张性搏动，见于三尖瓣关闭不全。因右心室收缩血液返流到右心房、下腔静脉而传导至肝所致。如仅右手被推向上，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肝肿大压迫腹主动脉（向前搏动）和右心室增大向下推压肝脏（向下搏动）。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝—颈静脉回流征阳性。109a5.搏动应注意鉴别肝搏动为自身扩张性还

检查时需用触诊法，将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。正常时手掌下无摩擦感，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜因有炎性渗出物而变得粗糙，两者相互摩擦所产生的振动可用手触知，为肝区摩擦感。用听诊器听到时称肝区摩擦音。6.肝区摩擦感110a检查时需用触诊法，将右手的掌面轻贴于肝区，让

检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。7.肝震颤111a检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一

急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。

慢性肝炎：肝肿大明显，质韧或稍硬，压痛较轻。脂肪肝：肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，无压痛。

肝硬化：早期肝大，晚期则小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。

肝癌：肝逐渐肿大，质地坚硬如石。表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。

肝淤血：明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，有压痛，以肝颈静脉回流征阳性为其特征。临床常见肝病肝肿大的表现112a急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧

触诊时，被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者左手绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第7-10肋处，将脾从后面向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随病人腹式呼吸，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱患者改换右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊。（二）脾触诊113a触诊时，被检查者仰卧，两膝关节屈曲，

114a114a

115a115a脾触诊时的注意点

①触诊手法正确；

②起始部位低；

③误诊：A、增大的左肾；

B、肿大的肝左叶；

C、胰尾部囊肿；

D、结肠脾曲肿物；

E、第11肋前端。

。116a脾触诊时的注意点①触诊手法正确；

②起始触及脾脏应详细描述的内容

触及脾时，应详细体察并描述下列内容：大小、质地、表面形态和边缘、压痛、摩擦感。117a触及脾脏应详细描述的内容触及脾时，应详细体察1.正常

正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈肌下降，可使脾下移。除此之外能触到脾则提示脾肿大。118a1.正常正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧2.测量线

甲乙线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离（以cm表示），轻度肿大可仅用此线。

甲丙线：左锁骨中线与左肋弓交点至脾最远点的距离。

丁戊线：脾右缘到正中线距离。超过正中线以“+”表示，未超过正中线以“-”表示。

119a2.测量线甲乙线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的120a120a3.分度

轻度：深吸气时，脾在左肋缘下3cm以内者。

中度：超过3cm至脐水平线以上。

重度：超过脐水平线或前正中线，又称巨脾。121a3.分度轻度：深吸气时，脾在左肋缘下3cm以4.意义

轻度脾肿大：常见于慢性肝炎、粟粒性肺结核、伤寒、感染性心内膜炎、败血症和急性疟疾等，一般质地较柔软。

中度脾肿大：见于肝硬化、慢性溶血性黄疸、慢性淋巴细胞性白血病、系统性红斑狼疮、疟疾后遗症及淋巴瘤等，一般质地较硬。

高度脾肿大：表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等，表面不平而有结节者见于淋巴瘤等。

脾囊肿：表面有囊性肿物。脾脓肿、脾梗死和脾周围炎时，由于脾包膜常有纤维素性渗出物，并累及腹膜壁层，故可触到摩擦感且压痛明显。122a4.意义轻度脾肿大：常见于慢性肝炎、粟粒性肺（三）胆囊触诊

触诊法与肝脏触诊相同（可用单手滑行触诊法或钩指触诊法）。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方可超过肝缘与肋缘，此时可在右肋下腹直肌外缘处触到一梨形或卵圆形的肿块，张力较高，随呼吸而上下移动。质地、压痛视病变性质而定。123a（三）胆囊触诊触诊法与肝脏触诊相同（可用单手急性胆囊炎—胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛；壶腹周围癌—胆囊肿大呈囊性感而无压痛；胆囊结石或胆囊癌—胆囊肿大有实体感。病理124a急性胆囊炎—胆囊肿大呈囊性感，有明显压痛；病理124a1.Murphy征（胆囊触痛征）

方法：医生以左手掌平放于患者右肋下部，先将左拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，如患者因疼痛而突然屏气，称为Murphy‘s征阳性。

机理：深吸气，发炎的胆囊下移碰到加压的拇指。

意义：急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘内或仅稍突出于其下者更有意义。125a1.Murphy征（胆囊触痛征）方法：医生以左手掌平放于

126a126a2.Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）

当胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称库瓦西耶征阳性。又称无痛性胆囊增大征、无痛性黄疸。在胆总管结石导致胆道阻塞时，亦可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。127a2.Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）当胰

双手触诊法—患者取仰卧位或立位。仰卧位触诊右肾时，嘱患者双腿屈曲并作较深的腹式呼吸。医师位于患者右侧，将左手掌放在其右后腰部向上托（触诊左肾时，左手绕过患者前方托起左后腰部），右手掌平放于被检侧季肋部，以微弯的手指指端放在肋弓下方，随患者呼气，右手逐渐深压向后腹壁，与在后腰部向上托起的左手试图接近，双手夹触肾。如未触及肾脏，应让患者深吸气，此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间被触到。在肾下垂或游走肾时，立位较易触到。

反击触诊法—如患者腹壁较厚或配合不当，以致右手难以压向后腹壁时，可用此法。即在患者吸气时，用左手手指向右手的方向有节律地冲击后腰部，如肾脏下移至两手之间时，右手则有被顶举之感（也可用右手手指向左手方向作冲击动作）。检查左肾时，也可位于患者左侧，左右手的位置与检查右肾相反。触及肾脏时应注意其大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度等。（四）肾脏触诊128a双手触诊法—患者取仰卧位或立位。仰卧

129a129a

130a130a

一般不能触及，瘦长身材可触及右肾下极。正常肾脏表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感。

肾下垂：深吸气时能触及1/2以上的肾。

游走肾：肾脏明显下垂并能在腹腔各个方向移动。

正常131a一般不能触及，瘦长身材可触及右肾下极。正常肾

肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾可被触及，触及时病人有酸痛、类似恶心的感受。肾脏肿大见于：肾盂积水或积脓--质地柔软而有弹性，有波动感。肾肿瘤--表面凹凸不平，质地坚硬。多囊肾--不规则形增大，有囊性感。病理132a肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾可被触及，触前面：

（1）季肋点（前肾点）：第十肋骨前端—提示肾病变。

（2）上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。

（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。后面：

（1）肋脊点（肋脊角）：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。

（2）肋腰点（肋腰角）：第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点。

出现压痛提示肾脏炎症—肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现叩击痛而无压痛—炎症深隐于肾实质内。压痛点133a前面：

（1）季肋点（前肾点）：第十肋骨前端—提示肾病变。134a134a

单手滑行触诊—患者仰卧，医师位于其左侧，以右手自脐开始向耻骨方向触摸。触及包块后应详察其性质，以资鉴别。膀胱空虚时隐于骨盆内，不易触到。当充盈肿大时，超出耻骨下缘时，可在下腹正中触到圆形或扁圆形具有压痛的弹性肿物，囊性感，不能被推动，下界不清，按压有尿意，排尿或导尿后包块缩小或消失。膀胱胀大常见于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病变（如截瘫）所致的尿潴留，也见于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛的患者。如长期尿滁留致膀胱慢性炎症，导尿后亦不能完全回缩。需与耻骨上包块鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、直肠肿物等鉴别。（五）膀胱触诊135a单手滑行触诊—患者仰卧，医师位于其左侧，以右136a136a胰腺位于腹膜后，位置深，横于上腹部相当于第1、2腰椎处，且正常胰柔软，故不能触到。胰腺病变体征见于上腹部正中或左上腹部。

急性胰腺炎：上腹中部或左上腹横行带状压痛和腹壁紧张，并涉及左腰部。

急性出血性胰腺炎：如同时有左腰部皮下淤血而发蓝。

慢性胰腺炎：上腹部触及质硬而无移动性肿物，为横行索条状。

胰腺癌：上腹部触及质硬而无移动性肿物，表面似有结节，不光滑。

假性胰腺囊肿：在上腹部肝下缘或左季肋部触及囊性肿物，如果位置固定、表面光滑、无压痛。

胰头癌：可出现库瓦西耶征阳性。

（六）胰腺触诊137a胰腺位于腹膜后，位置深，横于上腹部

第四节叩诊

目的

1、确定肝、脾浊音界；

2、了解肝、胆、肾有无叩击痛；

3、了解胃与膀胱的扩大程度；

4、了解胃肠充气情况；

5、了解腹腔有无积液、积气、包块。138a

正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实

音外，其余部位均为鼓音。

鼓音范围增大：见于高度胃肠胀气，人工气腹，胃肠穿孔。

鼓音范围缩小：肝脾及其它脏器极度

肿大，腹腔内肿瘤、腹水。一、腹部叩诊音139a正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实

音外，其余部位均

二、肝脏及胆囊叩诊140a二、肝脏及胆囊叩诊140a

叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝脏相对浊音界），再往下扣，转为实音处（肝脏绝对浊音界），继续往下扣，由实音转鼓音处，即肝下界。定下界也可由下向上叩（下界不准确，胃、结肠重叠）。1.肝浊音界141a叩诊肝脏上、下界时，一般都沿右锁骨中线142a142a143a143a144a144a

正常肝脏浊音界

右锁骨中线右腋中线右肩胛线

上界第5肋间第7肋间第10肋间下界右季肋下缘第10肋骨叩不出

间距9~11cm

*瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间145a

正常肝脏浊音界

上移膈上病变

右肺萎缩右肺纤维化

右肺肺不张膈下病变大量腹水气腹

鼓肠

肺气肿右侧张力性气胸膈下脓肿下移146a上移膈上病变

右肺萎

扩大各种原因的肝肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等。

缩小暴发性肝炎、

肝坏死、晚期肝硬化、胃肠胀气消失急性胃肠穿孔—重要征象；腹部手术后数日内、人工气腹、间位结肠、全腹内脏转位。肝炎肝脓肿胆囊炎叩击痛147a扩大各种原因的肝肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊

轻叩法，左腋中线自上而下。正常：

左腋中线第9~11肋之间，宽约4~7cm，前方不超过腋前线。病理：扩大：脾肿大。

缩小或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓肠。三、脾脏叩诊148a轻叩法，左腋中线自上而下。三、脾脏叩诊148

胃泡鼓音区（Traube）位于左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，因胃底含气而形成，叩诊呈鼓音。其上界为膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。其大小与胃内含气量的多少有关，还受邻近器官和组织病变的影响。明显扩大见于幽门梗阻等；明显缩小见于左侧胸腔积液、心包积液、脾肿大及肝左叶肿大等；转为实音常由胃内充满食物或液体所致，见于进食过多导致的急性胃扩张或溺水者。四、胃泡鼓音区149a胃泡鼓音区（Traube）

目的：主要检查肾脏有无叩击痛。方法：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量叩击左手背。意义：正常肾区无叩击痛。

肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾周围炎及肾结核时，肾区常有不同程度的叩击痛。五、肾脏叩诊150a目的：主要检查肾脏有无叩击痛。五、肾脏叩诊150当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩出圆形浊音区，而且浊音区弧形上缘凸向脐部。腹水时，耻骨上方叩诊可呈浊音区，但弧形上缘凹向脐部。鉴别：妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫肌瘤--排尿或导尿后复查。六、膀胱叩诊151a当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩出圆形浊音区，而且浊音区弧形

检查中等量腹水（1000ml以上）重要方法。

仰卧时，液体因重力作用多积聚腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；在侧卧时，液体随之流动，叩诊上侧腹部转为鼓音，下侧腹部呈浊音。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。七、腹水叩诊152a检查中等量腹水（1000ml以上）重要方法。

仰卧时，153a153a154a154a

巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别视诊球形腹蛙腹

触诊尺压试验（+）尺压试验（-）

叩诊腹两侧鼓音腹两侧浊音

中间浊音（卧位）中间鼓音

移动性浊音（-）移动性浊音（+)

听诊肠鸣在两侧肠鸣在中部

尺压试验：病人仰卧，医师将一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如尺发生节奏性跳动，则为卵巢囊肿，如硬尺无此种跳动，则为腹水。155a

156a156a

尺压试验157a尺压试验157a第五节听诊158a第五节听诊158a

机理：肠管内气体和液体随肠蠕动而流动，产生一种断断续续的咕噜声。

1.肠鸣音肠鸣音4~5次/分正常情况肠鸣音活跃＞10次/分见于急性肠炎、胃肠大出血、服泻药后肠鸣音亢进＞10次/分见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失连续3~5分钟以上才听到一次或始终听不到见于老年性便秘、低钾、胃肠动力低下、急性腹膜炎、肠麻痹159a机理：肠管内气体和液体随肠蠕动而流动，2.振水音空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎各相应部位听到摩擦音肝下缘的测定-听叩诊法微量腹水的测定（少至120ml）-听弹法3搔弹音4.摩擦音160a2.振水音空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，见于胃扩张、幽门5.血管杂音正常：（-）

病理：

1、肾动脉狭窄：上腹部两侧听到吹风样杂音，强弱不等，多见于年轻高血压患者。2、肝区血管杂音：左叶肝癌压迫肝A或腹主A时，可在包块部位听到吹风样杂音—对肝癌的诊断有决定性意义。

3、腹主动脉瘤：中腹部听到收缩期杂音，还可触到搏动的包块。4、腹主动脉狭窄：中腹部听到收缩期杂音，下肢血压低于上肢，严重者足背动脉触不到。

5、髂动脉狭窄：下腹两侧出现收缩期杂音。6、肝硬化门脉高压：有时在脐附近或剑下可听到静脉的“嗡鸣”声，音低弱，压迫脾加强。

161a5.血管杂音正常：（-）

病理：

1、肾动脉狭窄162a162a163a163a第五节腹部常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊急性弥漫性腹膜炎腹式呼吸消失，病初腹肌痉挛可引起腹部轻度凹陷，之后由于肠麻痹出现腹部膨隆全腹腹肌紧张，呈板状腹，有明显压痛反跳痛胃肠空腔脏器穿孔者，肝浊音界缩小或消失肠鸣音减弱或消失机械性肠梗阻腹式呼吸减弱，腹部膨隆，可见肠型及蠕动波全腹肌轻度紧张，并有压痛明显鼓音肠鸣音明显亢进呈金属音调门脉性肝硬化出现腹水后腹部膨隆，呈蛙状腹；可见腹壁静脉曲张；下肢浮肿肝缩小变硬，表面呈颗粒感；脾大（巨脾）；有大量腹水时出现液波震颤出现一定量腹水后，可发现移动性浊音164a第五节腹部常见疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊急性弥漫性疾病视诊触诊叩诊听诊急性胆囊炎右上腹稍膨隆，腹式呼吸受限右上腹肌紧张，明显压痛，莫菲征阳性幽门梗阻消瘦、脱水貌；上腹部饱满、胃型、蠕动波、逆蠕动波振水音急性阑尾炎腹式呼吸减弱结肠充气试验阳性腰大肌征阳性先有上腹或脐周压痛，数小时后，右下腹腹肌紧张，阑尾点明显压痛及反跳痛急性胰腺炎轻形：急性病容重型：左腰部皮肤呈蓝色上腹或左上腹压痛全腹腹肌紧张，有明显压痛反跳痛

肠鸣音减弱或消失常见体征（续）165a疾病视诊触诊叩诊听诊急性胆囊炎右上腹稍膨隆，腹式呼吸受限右上Thankyou!166aThankyou!166aNEXTTIMEBePrepared!脊柱四肢直肠167aNEXTTIMEBePrepared!脊柱167a

ShanghaiTCMHospital上海市中医医院副主任医师郑亚江Oct.11th，2010腹部检查

168aShanghaiTCMHospital上海市中医

重要性：

是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触诊最重要。

腹部疾病的正确诊断：

病史（问诊）+体征检查+Lab。169a重要性：

是体格检查的重要组成部份，对腹部疾病的诊

目的要求：

1、掌握腹部检查方法（重点为肝、脾、胆囊触诊），了解体表划线、分区与腹腔脏器的对应关系。

2、熟悉腹部常见疾病体征及其临床意义。重点、难点：

腹部触诊（尤以肝胆、脾及包块触诊为重）170a目的要求：第一节腹部的体表标志及分区

目的：生理：大致标志腹部各脏器的正常位置及边界。病理：病变体征的部位及范围。

171a第一节腹部的体表标志及分区目的：4a一、腹部范围：

上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为腹腔。

172a一、腹部范围：

上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，二、体表标志及人为划线

胸骨剑突；腹上角；肋弓下缘；脐；腹中线；腹直肌外缘；髂前上棘；腹股沟韧带；第十二肋；肋脊角；腰方肌外缘。173a二、体表标志及人为划线胸骨剑突；腹上角；肋弓三、腹部分区

九区分法

四区分法

七区分法174a三、腹部分区九区分法四区分法七区分法7a

两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。水平线：肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线

髂棘线：即两侧髂前上棘的连线

垂直线：

在左右髂前上棘至腹正中线的连线中点上所作的左右两条垂直线。1.九区法175a两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。1.

（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、