骨科恶性黑色素瘤植皮术后护理查房课件

恶性黑色素瘤植皮术后护理恶性黑色素瘤植皮术后护理目的：掌握皮片、皮瓣移植后的护理观察重点目的：床号：24床姓名：邹国凡性别：男年龄：61岁，住院号：172457患者10月前无明显诱因出现左足底米粒样大小黑色肿块，无疼痛，近两个月肿块颜色加深，范围加大，增长迅速，而且出现破溃、伴少许血性分泌物及恶臭，行走时稍感胀痛，期间，对足底自行中草药外敷，未见好转，6月30日，来我院门诊就诊，细胞学穿刺结果：恶性黑色素瘤。以“左足恶性黑色素瘤伴破溃感染”收入我科治疗。病例介绍床号：24床姓名：邹国凡性别：男年龄：61岁，住院号

患者平诊入院，步入病房，热情接待患者，行入院评估，患者为中老年男性，在家务农，小学文化程度，疼痛评分2分，诉左足底胀痛，心理评分1分，主要是担心农活无人打理，患者对自身疾病认识不足，院外自行对肿块行草药外敷，子女发现后，在子女督促下来我科就诊，家属对患者病情及治疗关心，患者BI评分100分，患者大小便、睡眠、饮食正常，既往无手术史、过敏史，家族史，否认高血压、糖尿病、冠心病、否认传染病史等。

患者平诊入院，步入病房，热情接待患者，行入院评估，患者为中患者入院查体：

T36.9℃P80次/分R19次/分BP130/69mmHg，遵医嘱予以耳机护理，协助完善检查，择期手术处理，初步诊断为：左足底恶性黑色素瘤伴破溃感染（腹股沟淋巴结转移）患者入院查体：

T36.9℃P80次/分R19次专科查体

左足底足掌见直径6cm大小黑色圆形区域，恶臭明显，黑色斑块明显凸起于周围正常皮肤，溃烂部分成菜花样，质中、圆形、黑色、边界不清，有轻压痛，肿瘤内有少许开裂，见明显暗红色渗液，左足末梢感觉、血运、运动功能正常，祖辈动脉波动正常。左腘窝未扪及淋巴结肿大，左腹股沟有一固定、界不清、不规则分叶状、无痛性6

×5×3cm3肿瘤。专科查体左足底足掌三大常规示：RBC4.29×109/L,小便隐血+2，其余正常。

生化检查：白蛋白38.27g/LＸ片示：左足中部软组织肿块，新生物，性质待定，侧位片下肺野重叠区斑片影可疑彩超：左腹股沟淋巴结肿大，肝囊肿，胆囊炎，胆囊壁异常回声，胆固醇结晶？小结石？ＥＣＴ：左足放射性分布较对侧增加，骨皮质连续，双侧髂棘放射性浓聚ＣＴ：双肺上叶结节，性质待定，转移瘤？炎症？右肺中叶及双肺下叶条索影，考虑慢性炎症。ＭＲＩ：左足底前份结节凸向皮肤外，左足软组织肿胀。辅助检查三大常规示：RBC4.29×109/L,小便隐血+2，其余正患者完善检查，无手术禁忌症，于7-6在腰硬联合麻醉下行左足底恶性黑色素瘤扩大切除、植皮术；左大腿取皮术。左腹股沟淋巴结清扫术；左股骨神经松解术，术后予以一级护理，吸氧、多功能监护、改善血液循环处理，患者术毕于14:05回室，疼痛评3分，诉左足底及左腹股沟处伤口成持续性刺痛，左足底及左大腿伤口敷料干燥，指端血液循环及感觉运动功能正常，留置尿管引流出黄色清亮小便，患者管道滑脱评分6分，压疮评分4分，跌倒坠床评分1分，BI评分45分，术后予以洛芬待因、兰索拉唑、小牛血清、血必净等止痛、保胃、促进伤口愈合、止血等处理，术后相关预防措施已讲解，患者及家属配合好。

患者完善检查，无手术禁忌症，于7-6在腰硬联7-8术后复查血常规：RBC3.74Hb120g/L,免疫功能CD3：460×106/L，CD8：199×106/L，BC65×106/L，生化示：

白蛋白63.48g/L，D-二聚体0.84mg/L,纤维蛋白原4.31g/L，予以患者补血的饮食指导，遵医嘱用胸腺五肽增强免疫力治疗。恢复期，患者饮食知识已掌握、睡眠好，大小便正常。7-20复查血常规：RBC4.29Hb123g/L,患者左腹股沟伤口已拆线，愈合好，左足底区域换药，伤口敷料干燥，左足底植皮成活60%-70%，予以三次床旁邮票植皮，嘱患者严格制动。8-3复查血常规：RBC4.40Hb125g/L，患者足底植皮成活，出院宣教已做，掌握好，8-4协助办理出院手续，护送患者出院。7-8术后复查血常规：RBC3.74Hb120g/L,免护理诊断：1疼痛2自理能力下降3知识缺乏：缺乏术后配合的相关知识4潜在并发症：感染、皮瓣坏死的可能护理诊断：1疼痛1进行疼痛评估，指导患者掌握缓解疼痛的方法，转移注意力如精神分散法、松弛法，增加对疼痛的耐受。2必要时遵医嘱予以止痛药，服用洛芬待因，正确指导用药，观察用药后的副反应。3后体位的护理：术后平卧，患肢抬高30度，利于静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。1疼痛2自理能力下降1根据患者的BI评分，开始生活自理方案的执行，护士在床旁，指导和帮助患者。2掌握患者的病情和治疗方法，对病人正确的检查和评估。3护士熟悉生活护理常规，根据实际，准确判断和分析，对患者能做的，鼓励患者自己独立完成，对于生活部分自理的，予以协助完成，对于不能自理的，予以帮助患者完成基本的生活要求。2自理能力下降1根据患者的BI评分，开始生活自理方案的执行1加强术后知识的宣教取得患者及家属的配合，增加植皮术后成功率。

患肢制动，防止过度牵拉引起皮瓣移位，折叠。

严禁患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激，影响血供。2予以饮食指导，进食高热量高蛋白高维生素饮食，增强自身免疫力。每日饮水2000-3000ml，预防泌尿系统感染。3患者活动时有家属陪同，加强巡视，把床头呼叫铃放在病人旁边，患者有异常，及时告知医护人员。4术后由于体位，督促患者抬臀，保持皮肤的清洁干燥，预防压疮。3知识缺乏：缺乏术后配合的相关知识3知识缺乏：缺乏术后配合的相关知识4潜在并发症：感染、皮瓣坏死的可能1定时监测体温，有异常及时通知医生。2指导患者抬臀锻炼，健侧肢体背伸屈曲、股四头肌的等张等长收缩运动，3观察皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管的充盈情况。4观察伤口敷料有无渗液浸湿，如有渗血、臭味、剧烈疼痛，应及时检查，通知医生予以处理。及时通知医生处理。加强基础护理，大腿根部的取皮区要防止大小便污染，保持患者及床单元的清洁干燥。5严格无菌操作。4潜在并发症：感染、皮瓣坏死的可能1定时监测体温，有异常及时1恶性黑色素瘤的转移途径？2淋巴结清扫术后注意什么？1恶性黑色素瘤的转移途径？恶性黑色素瘤

定义：恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑色素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑色素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。病因：尚未完全阐明。一些研究资料提示，其发生与下列危险因素有关：基因、环境及基因/环境共同因素。比如不典型（发育不良）痣或黑色素瘤家族史、光导致色素沉着的皮肤、不容易晒黑皮肤、红色头发人种、强的间断日光暴露、日晒伤、多发黑色素细胞痣等。基因/环境多种因素导致黑色素瘤恶性转化。恶性黑色素瘤

定义：恶性黑色素瘤是由皮肤和其他器官黑色素细诊断对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter>6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。病理分级：侵袭深度分级Clark（1969）在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。诊断治疗

足部是恶性黑色素瘤的好发部位，手术是首选治疗方法

，术中根据其深度，广泛切除全层恶性黑色素瘤、皮下脂肪甚至深筋膜后，创面行皮瓣移位修复。既往多采用皮片游离移植修复，但皮片稳定性差，不耐磨、耐压，缺乏感觉，临床效果欠佳。治疗方法：

1手术切除

截趾术

病变切除+植皮术

病变切除+皮瓣转位,加同侧腹股沟淋巴结清扫术.

2化学疗法及免疫治疗治疗

足部是恶性黑色素瘤的好发部位，手术是转移途径：

黑色素瘤的转移途径以区域淋巴结转移最为常见，也有沿淋巴管扩散入血液系统，多转移到肺、肝等部位。

如果恶性黑色素瘤在上肢则向腋窝转移，病变在下肢则向腹股沟淋巴结转移。当表浅淋巴管被瘤细胞全部阻塞后，扩散的瘤细胞在原发病灶周围形成卫星结节，下肢向深淋巴管扩散，出现腘窝淋巴结肿大，直至扩散到所有区域性淋巴结。骨科恶性黑色素瘤植皮术后护理查房课件腹股沟淋巴结清扫术后：

1行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎。5天后去除加压包扎

2．体位：行淋巴结清扫术后常常引起下肢水肿，术后应卧床2周，抬高下肢，以减轻下肢水肿。

3．观察神经损伤和感觉异常情况。腹股沟淋巴结清扫术后：

1行淋巴结清扫术后，伤口应加压包扎。皮瓣移植定义：皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。皮瓣移植是指移植一块与身体相连的包含皮肤全层和脂肪组织的皮瓣。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣。皮片移植定义：皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。皮肤的游离移植，通常称为游离植皮术。它是美容外科常用的一种基本技术。游离植皮术所用的移植体称为皮片。皮片可根据组织解剖学的厚度分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片。表层皮片最薄，全厚皮片最厚，全厚皮片含有皮肤的真皮层和表皮层两层组织的全部厚度。中厚皮片的厚度介于表层皮片与全厚皮片之问，中厚皮片可分为一般的、薄的和厚的及中厚皮片。全厚皮片植皮术在门诊美容外科中应用最多最广。皮瓣移植皮片移植皮片移植的适应症：皮肤创面缺损面大，创面不能直接缝合，虽可勉强缝合，但是张力大，有再次裂开的可能及晚期的功能障碍。

皮肤较大面积缺损，但创面基底平整，血液循环丰富，无重要结构外露。皮肤缺损面积过大，虽有重要结构外露，但应用皮瓣无法覆盖全部，重要部位应用皮瓣，其余地方用皮片移植。皮瓣移植的适应症：修复有深层重要组织和器官暴露的创面修复局部血运差的创面修复可能需要二期手术的创面增情局部血运器官的再造皮片移植的适应症：皮瓣移植的适应症：皮瓣移植和皮片移植的区别：1皮瓣本身自带血液循环，即使是游离移植，也需要在受区行血管吻合，使皮瓣移植后不受受区血液循的影响而存活。2皮片切取后，血液循化停止，移植后的成活完全依赖受皮区的基底，与移植皮间重新建立的血液循化.3皮瓣早期的移植的存活与皮片移植所不同，完全依赖于蒂部的血液供应，皮瓣蒂是其早期成活的生命线。皮瓣移植和皮片移植的区别：皮片供皮处的选择：原则上使用与受皮区皮肤质地、色泽相近部分为佳。供皮区最好隐蔽，需要较大面积皮片时，需要大腿内侧、腹部取皮，皮片较小，选上臂内侧、腹股沟处取皮肉芽创面植皮，供皮区与受皮区间隔一段距离，以免过近，易使供皮区感染。

皮瓣供皮处的选择：皮肤外观正常，皮瓣厚薄、肤色接近、质地柔软无瘢痕至少有一对适当长度（2-3cm）、适当外径（1mm左右）正常动静脉分布其中，以便在手术显微镜下吻合。血管的解剖位置比较明确、变异较小皮瓣最好有一根可供缝接的根据神经皮片供皮处的选择：皮瓣供皮处的选择：皮片的分类：1薄层皮片（刃厚皮片）2中厚皮片3全厚皮片皮瓣的分类：1任意型皮瓣1局部皮瓣2邻位皮瓣3远位皮瓣

2轴型皮瓣1一般轴型皮瓣

2岛状皮瓣

3肌皮瓣

4游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）

5含血管蒂的复合组织移植皮片的分类：皮瓣的分类：人体皮肤的厚度，随人的性别、年龄和供皮部位的不同有相当大的差异。按移植皮片的厚度不同可分为薄层皮片（又称妨刃厚皮片）、中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网全复皮片植四种取皮部位：一般成年男子在胸部和大腿取皮时，表层皮片的厚度为0.20~0.25mm；薄的中厚皮片约为0.30—0.45mm；一般的中厚皮片约为0.5mm；厚的中厚皮片约为0.55—0.90mm；全厚皮片约为1.1mm。人体皮肤的厚度，随人的性别、年龄和供皮部位的不同有相当大的差

薄层皮片（刃厚皮片）中厚皮片全厚皮片1．移植组织表皮＋真皮乳突层表皮＋部分真皮全层皮肤（无脂肪）2．生长所需条件较低一般较高3．在感染创面的生长力较好稍差难生长4．供皮区面积不受限制，可重复切取不受限受限5．供皮区愈合天数7～10天2～3周必须缝合或植皮6．手术后皮片挛缩多不好少7．手术后功能效果较差较好好8．适应证面积较大的肉芽创面如烧伤、慢性溃疡、各种感染创面经处理后。各种皮肤缺损的修复或健康的肉芽创面面部、眼脸、手（掌面），足底等功能部位。三种常用游离皮片简要比较薄层皮片（刃厚皮片）中厚皮片全厚皮片1．移植组织表皮＋真皮取皮术前准备：受术的全身准备、植皮处的局部准备、供皮区的选择、供皮区的准备。植皮处若为肉芽创面，其创面必须分泌物少，肉芽细密结实，无水肿，并呈正常的红色。若内芽组织不新鲜则要用高渗盐水湿敷，用刀片刮除不新鲜的组织，待准备植皮的前两天改用普通生理盐水湿敷。供皮区可以选在上臀和大腿或其他部位。这些部位在术前须用肥皂和水擦洗、剃毛.酒精消毒后用无菌巾包裹。

取皮术前准备：

2.器械取皮术常用有3种器械滚轴式取皮刀可取刃厚中厚皮鼓式取皮机切取中厚皮为主电动取皮刀可取刃厚、中厚皮片供皮区处理：止血、加压。2~3W可愈取皮术1.徒手取皮术用取皮刀片切取2.器械取皮术常用有3种器械取皮术

切皮机取皮法--中厚及全厚皮片

切皮机取皮法--中厚及全厚皮片

切皮刀取皮法--刃厚皮片

切皮刀取皮法--刃厚皮片

血浆营养：或称为血清吸收期，切下来的皮片颜色发白，失去原来的肤色，移植后开始肿胀，颜色由白略发蓝，持续1-2天。再血管化：或称血管重建期，术后24-48小时开始，皮片开始转为暗红色4-5天后，皮片开始成为红色，7-8天，皮片转为鲜红色，肿胀逐渐消退，血液循环基本建立。纤维性愈合：术后10-12天，皮片内毛细血管密度接近正常水平，皮片颜色由鲜红转为浅黄色，皮片和基底间纤维性愈合也较为牢固，皮片成活。皮片移植后成活过程分期及特点：血浆营养：或称为血清吸收期，切下来的皮片颜色发白，失去原来

皮片下血肿形成；血肿隔断了血管自基底向皮片生长，而至皮片坏死，是植皮坏死的重要原因。伤口感染；皮片移动、包扎制动不良；压力不当；适应症选择错误皮片移植失败原因：皮片下血肿形成；皮片移植失败原因：

预防：1皮下血肿：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。

2伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。

3皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。

4皮片上压力不当。一般维持30～50mmHg（4～6.6kpa）为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。

5瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。预防：皮瓣移植优点：易成活；无收缩；可保护；能再造。缺点：手术较为复杂、费时术后外观较为臃肿、需二次去脂肪修整术手术费用高皮瓣移植缺点：一、任意皮瓣皮瓣内无知名血管。对长宽比要求高，转移距离近。长宽比多为1:1或1.5:1较为安全。

1.邻近皮瓣：Z成形术，常用于修复线状或蹼状瘢痕挛缩。

2.远位皮瓣：距离创面或术区较远的皮瓣。

3.管状皮瓣：可用于覆盖和再造一、任意皮瓣皮瓣内无知名血管。对长宽比要求高，转移距离

二、轴型皮瓣

包含有知名血管的皮瓣。无长宽比限制。优点：血供好，易成活，抗感染能力强。缺点：对机体损伤大二、轴型皮瓣包含有知名血管的皮瓣。无长宽比限制。

皮瓣移植的并发症：

一、血运障碍

二、血肿

三、皮瓣撕脱

四、感染

皮瓣移植的并发症：观察重点四点：皮肤温度皮肤颜色肿胀程度毛细血管回流观察重点四点：皮肤温度

3患者植皮术后局部加压包扎，如何观察受皮区的情况？

3患者植皮术后局部加压包扎，如何观察受皮区的情况？

一、血运障碍

血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症，严重者可大块组织坏死或导致手术完全失败。

临床表现

一是动脉供血不足二是静脉回流障碍

一、血运障碍

血运障碍是皮瓣移植术后最常见的并发症，严动脉危象——动脉供血不足：皮瓣颜色苍白，肿胀不明显，皮纹增多，张力减低，皮肤温度低于健侧3℃

以上，毛细血管充盈反应消失，动脉搏动消失；静脉危象——静脉回流受阻：随着静脉回流受阻程度的加重，皮瓣颜色加深，由红色一暗红一青紫一紫黑，同时出现水疱，皮肤温度与健侧相同或偏高，毛细血管充盈迅速，肿胀明显，皮纹消失，张力增高，动脉搏动微弱或消失。一旦发生动静脉危象，立即报告医生及时处理。引流管护理为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后妥善固定，保持通畅，观察有无渗出物。动脉危象——动脉供血不足：皮瓣颜色苍白，肿胀不明显，皮纹增多

动脉受阻与静脉受阻的鉴别：

动脉受阻静脉受阻指甲颜色苍白发紫指腹瘪陷丰满、膨胀皮肤皱纹加深不明显或消失肢体抬高皮肤出现花斑皮肤不出现花斑皮肤温度下降下降脉搏减弱或消失存在毛细血管充盈时间延长缩短

动脉受阻与静脉受阻的鉴别：

动脉受阻静脉受阻指甲颜色苍白发

血管危象的观察

：皮瓣血管危象多发生于术后72

小时内。密切观察皮瓣颜色和毛细血管充盈反应及组织肿胀情况，及时发现并处理。判断循环的正常指标：皮瓣颜色红润，色泽与健侧相同或稍红，用消毒棉签轻轻压迫皮瓣2～3

s，移开后受压区在1

S内由苍白转为红润，氧饱和度>95％，皮纹清楚，按之有弹性，扪及动脉搏动有力，说明毛细血管充盈反应正常。观察色泽变化时注意避免干扰因素，将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察，皮瓣观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。

血管危象的观察

：皮瓣血管危象多发生于术后72

小时内。密

血运障碍的原因

1

皮瓣设计不当，长宽比例过大或供区有较多的瘢痕，移植皮瓣中血运本身条件不足；2手术操作粗暴，损伤主要血管或缝合张力太大，皮瓣扭转、挤压等，造成血运回流障碍；3止血不完善，使皮瓣下出现血肿，致局部张力增大，而影响血运；4由于无菌操作不严，局部感染亦可造成或加重皮瓣血运障碍；包扎不当或术后固定欠妥，皮瓣蒂部牵拉、受压，致供血不足或回流受阻。

血运障碍的原因

出现皮瓣血运障碍的护理

：1首先应检查是什么原因引起的，若术后出现血运障碍，动脉痉挛可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量，应用扩容及疏通微循环、扩张血管药物，有条件时可行高压氧治疗。2静脉回流障碍给予敷料加压包扎，抬高肢体或皮瓣远端，采取体位引流，用手指轻轻由皮瓣远端向蒂端按摩等方法，还可拆除部分缝线，应用肝素、利多卡因生理盐水溶液浸湿创缘。或剪开已结扎的创局边缘的小静脉，使积血流出，待3～5天循环重新建立，静脉回流改善，皮瓣有可能成活。

出现皮瓣血运障碍的护理

：

二、血肿

皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生，拆除部分缝线，予以清理，必要时可用生理盐水冲洗，如有括跃的出血点应设法结扎，然后放置橡皮片、半胶管或负压引流。肿胀程度：

正常皮瓣皮肤轻微肿胀（-）有肿胀皮纹尚存在（+）明显肿胀皮纹消失（++）极度肿胀皮肤出现水泡（+++）

二、血肿

皮瓣下出现明显的血肿时应立即报告医生，拆

皮片下血肿的预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。

皮片下血肿的预防：

三、皮瓣撕脱

在皮瓣转移过程中妥善固定与制动是防止肢体活动造成撕脱的必要措施，因此术前对病人的健康教育非常重要，须取得病人的充分合作。皮瓣撕脱的预防：

良好的缝合、固定、制动。

三、皮瓣撕脱

在皮瓣转移过程中妥善固定与制动是防止肢体

四、感染

原因：一般来说皮瓣在转移过程中很少发生严重感染，轻度感染多发生在皮瓣断蒂术后，尤其是蒂部下方有创面时，断蒂手术后局部血供条件较差，有张力时更易发生感染且不易愈合。

严重外伤时，一方面可能由于污染较严重，另一方面早期清创时难免对失活组织辨别不准而使坏死组织残留则更易液化感染，导致手术失败。

四、感染

感染的预防：1应强调术前细致的创面准备2术中重视无菌操作技术，手术中彻底清创，局部外用抗生素，放置负压引流

3术后合理使用抗生素，增强全身抵抗力，应观察早期感染迹象，监测体温，发现有感染征象，应及早拆除缝线，充分引流，以防感染扩散。感染的预防：1一般护理：观保持室温22—25度，湿度50%-60%，空气流通，必要时可给烤灯保暖，避免冷热刺激。患者禁烟禁酒，防止血管痉挛。术后

护理：1一般护理：术后

护理：2察病人全身情况及生命体征变化，遵医嘱用药，准确及时执行医嘱，及时输血、输液，纠正血容量，维持有效循环血容量。预防电解质紊乱，遵医嘱给抗感染，抗痉挛，扩血管治疗。2察病人全身情况及生命体征变化，遵医嘱用药，准确及时执行医3

体位护理：根据植皮部位及麻醉方式选择合适体位。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压迫性刺激。妥善固定患肢，防止皮瓣蒂部扭曲、牵拉、受压。

（1）胸腹部术后给平卧位。

（2）头面部术后给半卧位。

（3）颈部术后给仰卧位，肩部垫高，头呈后仰位。

（4）供皮区在大腿或下腹部者，需卧床10—14天，膝部垫软枕。

3

体位护理：根据植皮部位及麻醉方式选择合适体位。禁止患侧卧4

观察移植皮瓣血运情况，包括：温度、毛细血管充盈情况，肿胀程度、局部有无出血等。保持敷料清洁干燥，防止松脱、污染，受区要妥善加压包扎，制动。

不在患侧输液，同时注意滴速及药物在血管中的维持量；因静脉输液温度过冷或滴速过快，可使皮瓣血管痉挛，为防止血管痉挛及血栓形成，给患者常规使用抗凝、扩血管、活血化淤的药物，使用过程观察皮瓣处渗血情况。4

观察移植皮瓣血运情况，包括：温度、毛细血管充盈情况，肿胀

在移植后的皮片、皮瓣感觉未恢复前注意防止烫伤、冻伤、撕裂伤。供皮区2周后更换敷料。

在移植后的皮片、皮瓣感觉未恢复前注意防止烫伤、冻伤、撕裂伤6在手术后绝对卧床一周，体位固定，在不影响皮片、皮瓣成活的前提下，指导病人进行适当的锻炼，防止关节挛缩及肌肉萎缩。足底植皮者，术后3周禁止负重，1—2月后方可逐渐负重。

6在手术后绝对卧床一周，体位固定，在不影响皮片、皮瓣成活的前7并发症处理：

（1）

皮温过高，可用冰袋降温或75%酒精湿敷。

（2）

皮瓣肿胀，适当抬高患肢，局部硫酸镁湿敷。

（3）

可用无菌棉签自皮瓣向蒂部方向轻轻按摩，以改善皮瓣血循环。

（4）

有水泡时，可用无菌注射器抽出泡内液体。7并发症处理：

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护理教学查房62我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理教学查房62我人有的和主产不为这工要在地一上是什么是护理教学查房需要注意什么如何开展63我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同什么是需要注如何63我人有的和主产不为这工要在地一上是中国一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。64我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义65我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

66我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主67我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)123468我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用69我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房70我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房71评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人71我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人71我以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向72我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL73我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同整体护理查房护理程序PBL73我人有的和主产不为这工要在地一护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术74我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价475我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房76我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备77我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员78我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

79我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性80我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报81我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。82我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应83我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：83我人有的和教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等84我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：84我人有的和主产教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢85我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）86我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。87我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）87我人五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）88我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：88我人有（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）89我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（二）.确定教学目标89我人有的和主产不为这工要在地一上是（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。90我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析91我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析91我人有1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学92我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结93我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结93老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表94我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质95我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质95我人有的谢谢！96我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同谢96我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：102我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。107我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。113我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。114我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学][治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。117我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）120我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同风湿性疾病自学提纲一120我人有的和主产不为这工要在地一上是一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：121我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？121我人(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

122我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(一)关节表现的特点是什么？122我人有的和主产不为这工要在（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？123我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（二）症状特点有哪些？123我人有的和主产不为这工要在地一上(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体124我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同(三)风湿性疾病的辅助检查？124我人有的和主产不为这工要在5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？125我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？125我人有的ICD-10疾病编码

疾病分类126我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同ICD-10疾病编码

疾病分类126我人有的疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。127我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。128我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类是卫生信息域中重要的学科128我人有的和主产不为这工统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。129我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同统一的疾病命名是分类的基础129我人有的和主产不为这工要在地国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。130我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同国际疾病命名法130我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。131我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类131我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。132我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病和手术标准命名法132我人有的和主产不为这工要在地一上是疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。133我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类轴心133我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。134我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类的目的134我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。135我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同国际疾病分类ICD-10表现形式135我人有的和主产不为这工国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。136我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同国际疾病分类的概念和内容136我人有的和主产不为这工要在地一ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。137我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同ICD—10分类的系统特点137我人有的和主产不为这工要在地疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。138我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病分类与疾病命名138我人有的和主产不为这工要在地一上是中主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防