关节炎的鉴别诊断课件

单/寡关节炎的鉴别诊断杨程德上海第二医科大学仁济医院风湿科单/寡关节炎的鉴别诊断杨程德1单/寡关节炎临床诊断注意事项病因复杂常为多种疾病的早期表现诊断错误则可能导致…单/寡关节炎临床诊断注意事项病因复杂2在诊断时应时刻想到…IfImakediagnosis,nomoreharm…在诊断时应时刻想到…IfImakediagnosis,3临床思路?临床思路?4详细的病史(急性？慢性？关节数,部位,持续时间)体格检查关节穿刺及各种相关检查详细的病史(急性？慢性？关节数,部位,持续时间)51.感染性关节炎易感因素：抵抗力低（激素、免疫抑制剂）、皮肤/软组织的感染、骨髓感染和败血症等。病原体：病毒、细菌、结核、真菌临床表现：关节的红、肿、热、痛。全身症状。实验室检查：血、关节液常规、培养。滑膜的活检。1.感染性关节炎易感因素：抵抗力低（激素、免疫抑制剂）、皮6疾病白细胞计数/mm3分类偏振光显微镜下

骨关节炎<1000—2000单核细胞/淋巴细胞—创伤性关节炎同上同上—类风湿性关节炎5000—50000中性粒细胞—

痛风5000—75000中性粒细胞尿酸盐结晶

假性痛风5000—75000中性粒细胞焦磷酸盐结晶

化脓性关节炎50000—100000以上中性粒细胞—

关节液的分析疾病白细胞计数/mm3分类偏振光显微镜下

骨关节炎<100072.痛风及其他晶体性关节炎痛风：部位、时间其他晶体性关节炎：假性痛风实验室：尿酸结晶、二水焦磷酸钙等2.痛风及其他晶体性关节炎痛风：部位、时间8治疗饮食(多饮水,不喝酒和低嘌呤)急性发作期镇痛(NSADs；激素）SB，秋水仙碱缓解期降尿酸（别嘌呤醇；立加利仙）

治疗饮食(多饮水,不喝酒和低嘌呤)93.系统性风湿病幼年类风湿关节炎类风湿关节炎回纹性风湿症脊柱关节病多发性软骨炎其他风湿病(SLE,PM/DM,Still’disease)3.系统性风湿病幼年类风湿关节炎10幼年类风湿关节炎（JRA)多关节型寡关节型全身型比率50%30-40%10-20%关节外表现可见少见多见葡萄膜炎5%20%罕见RF10%5%5%ANA40%10%10%幼年类风湿关节炎（JRA)多关节型11类风湿关节炎类风湿关节炎12回纹性风湿症急性起病,反复发作单关节起病手碗,MCP,PIP等红肿热痛Thesofttissues-arealsoinvolvedwiththeswellingoftheperiarticulartissues,especiallyheelpadsandthefingerpads.几小时或几天缓解发作间期关节正常回纹性风湿症13脊柱关节病脊柱关节病14脊柱关节病强直性脊柱炎银屑病关节炎反应性关节炎肠病相关性关节炎未分化脊柱关节病脊柱关节病强直性脊柱炎15AmorCriteriaforClassifyingspondyloarthropathy

临床症状和过去史1.夜间腰背痛或晨僵1分2.非对称的寡关节炎2分3.臀部疼痛(左右交替)1分(2分)4.蜡肠指或趾2分5.脚后跟疼痛2分6.虹膜炎2分7.非淋菌尿道炎或宫颈炎1分8.急性腹泻(一月内)1分9.牛皮癣,炎性肠病2分影像学10.骶髂关节炎3分遗传背景

11.HLA-B27(+)或强脊,牛皮癣,反应性关节炎和炎性肠病的家族史2分治疗的反应12.NSAIDS治疗反应较好2分>=6分考虑为脊椎关节病

AmorCriteriaforClassifying16反应性关节炎反应性关节炎17

反应性关节炎的临床表现

关节非对称性寡关节炎下肢多见肌腱端炎骶髂关节炎

泌尿生殖系统非特异性尿道炎宫颈炎膀胱炎血尿皮肤脓溢性皮肤角化病龟头炎舌溃疡

*--Patientsmayhaveone,morethanoneorallofthesemanifestations.眼结合膜炎急性前房葡萄膜炎

心脏主动脉炎传导阻滞

反应性关节炎的临床表现

*--Patientsmay18FIGURE1.Swollen"sausage"toe(top)andinflamedankle(bottom)inapatientwithpostdysenteryreactivearthritisoninitialpresentation.FIGURE1.Swollen"sausage"to19肠病性关节病年龄:青年,中年性别:男女一样起病隐袭骶髂关节炎<20%,对称外周关节累计:常见皮肤和指甲病变:不常见肠病性关节病年龄:青年,中年204.骨关节炎年龄、职业部位影像学4.骨关节炎年龄、职业215.肿瘤原发于骨、滑膜（色素性绒毛滑膜炎）及关节周围组织转移瘤白血病5.肿瘤原发于骨、滑膜（色素性绒毛滑膜炎）及关节周围组织226.血液病血友病血色病6.血液病血友病237.损伤外伤扭伤7.损伤外伤248.其他原因神经病性关节病糖尿病等Paget’s病生长痛：以膝、踝关节常见。儿童及青春期为常见。以夜间痛、晨起消失为特点淀粉样变性骨坏死8.其他原因神经病性关节病25炎性关节炎的治疗RA药物治疗激素NSAIDsDMARDs生物制剂脊柱关节炎炎性关节炎的治疗RA26TNFa的阻断治疗KirwanJR.JRheumatol.1999;26:720-725.TNFa的阻断治疗KirwanJR.JRheuma27TNFreceptorTNFEtanerceptIgG1EtanerceptTNFreceptorTNFEtanerceptIgG128单/寡关节炎的鉴别诊断杨程德上海第二医科大学仁济医院风湿科单/寡关节炎的鉴别诊断杨程德29单/寡关节炎临床诊断注意事项病因复杂常为多种疾病的早期表现诊断错误则可能导致…单/寡关节炎临床诊断注意事项病因复杂30在诊断时应时刻想到…IfImakediagnosis,nomoreharm…在诊断时应时刻想到…IfImakediagnosis,31临床思路?临床思路?32详细的病史(急性？慢性？关节数,部位,持续时间)体格检查关节穿刺及各种相关检查详细的病史(急性？慢性？关节数,部位,持续时间)331.感染性关节炎易感因素：抵抗力低（激素、免疫抑制剂）、皮肤/软组织的感染、骨髓感染和败血症等。病原体：病毒、细菌、结核、真菌临床表现：关节的红、肿、热、痛。全身症状。实验室检查：血、关节液常规、培养。滑膜的活检。1.感染性关节炎易感因素：抵抗力低（激素、免疫抑制剂）、皮34疾病白细胞计数/mm3分类偏振光显微镜下

骨关节炎<1000—2000单核细胞/淋巴细胞—创伤性关节炎同上同上—类风湿性关节炎5000—50000中性粒细胞—

痛风5000—75000中性粒细胞尿酸盐结晶

假性痛风5000—75000中性粒细胞焦磷酸盐结晶

化脓性关节炎50000—100000以上中性粒细胞—

关节液的分析疾病白细胞计数/mm3分类偏振光显微镜下

骨关节炎<1000352.痛风及其他晶体性关节炎痛风：部位、时间其他晶体性关节炎：假性痛风实验室：尿酸结晶、二水焦磷酸钙等2.痛风及其他晶体性关节炎痛风：部位、时间36治疗饮食(多饮水,不喝酒和低嘌呤)急性发作期镇痛(NSADs；激素）SB，秋水仙碱缓解期降尿酸（别嘌呤醇；立加利仙）

治疗饮食(多饮水,不喝酒和低嘌呤)373.系统性风湿病幼年类风湿关节炎类风湿关节炎回纹性风湿症脊柱关节病多发性软骨炎其他风湿病(SLE,PM/DM,Still’disease)3.系统性风湿病幼年类风湿关节炎38幼年类风湿关节炎（JRA)多关节型寡关节型全身型比率50%30-40%10-20%关节外表现可见少见多见葡萄膜炎5%20%罕见RF10%5%5%ANA40%10%10%幼年类风湿关节炎（JRA)多关节型39类风湿关节炎类风湿关节炎40回纹性风湿症急性起病,反复发作单关节起病手碗,MCP,PIP等红肿热痛Thesofttissues-arealsoinvolvedwiththeswellingoftheperiarticulartissues,especiallyheelpadsandthefingerpads.几小时或几天缓解发作间期关节正常回纹性风湿症41脊柱关节病脊柱关节病42脊柱关节病强直性脊柱炎银屑病关节炎反应性关节炎肠病相关性关节炎未分化脊柱关节病脊柱关节病强直性脊柱炎43AmorCriteriaforClassifyingspondyloarthropathy

临床症状和过去史1.夜间腰背痛或晨僵1分2.非对称的寡关节炎2分3.臀部疼痛(左右交替)1分(2分)4.蜡肠指或趾2分5.脚后跟疼痛2分6.虹膜炎2分7.非淋菌尿道炎或宫颈炎1分8.急性腹泻(一月内)1分9.牛皮癣,炎性肠病2分影像学10.骶髂关节炎3分遗传背景

11.HLA-B27(+)或强脊,牛皮癣,反应性关节炎和炎性肠病的家族史2分治疗的反应12.NSAIDS治疗反应较好2分>=6分考虑为脊椎关节病

AmorCriteriaforClassifying44反应性关节炎反应性关节炎45

反应性关节炎的临床表现

关节非对称性寡关节炎下肢多见肌腱端炎骶髂关节炎

泌尿生殖系统非特异性尿道炎宫颈炎膀胱炎血尿皮肤脓溢性皮肤角化病龟头炎舌溃疡

*--Patientsmayhaveone,morethanoneorallofthesemanifestations.眼结合膜炎急性前房葡萄膜炎

心脏主动脉炎传导阻滞

反应性关节炎的临床表现

*--Patientsmay46FIGURE1.Swollen"sausage"toe(top)andinflamedankle(bottom)inapatientwithpostdysenteryreactivearthritisoninitial