社区型糖尿病病例管理流程课件

糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病病例管理流程糖尿病非药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的流行病学和控制现状1中国糖尿病的流行现状中国糖尿病的流行现状2糖尿病在全球迅速流行050100150200250300350198520002025年发病率(百万)30150333糖尿病在全球迅速流行050100150200250300353中国糖尿病的患病率位居世界第二糖尿病患者(百万)020406080100EgyptPhilippinesJapanBangladeshBrazilPakistanIndonesiaUSAChinaIndiaWildSHetal.DiabetesCare2004;27:2569–70.中国糖尿病的患病率位居世界第二糖尿病患者(百万)0204042007-2008,全国20岁以上糖尿病流调结果:*14provincesandmunicipalities*46,380aged>=20岁*糖尿病10.7%,IGT15.2%,MS13.7%,*全国糖尿病人口至少7000万2007-2008,全国20岁以上5

中国居民营养与健康状况调查

(2002年)调查时间：

2002年8-12月调查范围：

31个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）调查规模：共243479名居民参加了此次调查抽样设计：

多阶段分层整群随机抽样通过样本估计总体2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国居民营养与健康状况调查

(2002年)调查时间：206糖尿病严重威胁中国居民的健康摘自2006年5月中国慢性病报告中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率患病率(%)n＝243479糖尿病严重威胁中国居民的健康摘自2006年5月中国慢性病报告7糖尿病确诊时

已有半数患者存在并发症1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病确诊时

已有半数患者存在并发症1FongDS,e8年成本

(十亿美元)020406080100120198711992219973$98$92$20年20024$132140糖尿病治疗的负担日益显现1HuseDM,etal.JAMA1989;262:2708–2713.2JavittJC&ChiangY-P.InDiabetesinAmerica,1995;601–611.3AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare1998;21:296–309.4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:917–932.间接成本直接成本年成本0204060801001201987119922199CODIC研究中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究

（CostofTreatingType2Diabetes&complicationsinurbanChina）CODIC研究10CODIC：2型糖尿病的病程越长，

慢性并发症也就越多病程(年)ISISTherapyMonitorPhaseVI,20020510152020406080100有≥1个并发症的患者（%）CODIC：2型糖尿病的病程越长，

慢性并发症也就越多病程11●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●血糖控制不满意（空腹血糖≥7.LDL-C(mmol/L)注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.3KannelWB,etal.患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%问：患者是否心慌、出汗？对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目的从那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率。空腹血糖≥7mmol/L单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)2MolitchME,etal.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.50/50，（50%NPH50%短效）CODIC-2：中国2型糖尿病小血管并发症的发病率2520151050足部溃疡截肢失明光凝治疗肾功能不全肾透析末梢神经病变3.0%0.3%1.5%20.2%7.0%0.4%21.2%患者（%）ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2003.TangLing,ChinaDiabeticJournal2003.●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？CODIC-2：中国2型12CODIC-2：中国2型糖尿病大血管并发症的发病率1614121086420急性心梗充血性心衰心绞痛冠脉搭桥术经皮冠脉成形术卒中短暂脑缺血性发作2.3%2.4%12.0%0.2%0.5%6.5%14.8%ChenXingbao,ChineseHealthEconomics2003.TangLing,ChinaDiabeticJournal2003.患者（%）CODIC-2：中国2型糖尿病1614121086420急性13中国大城市2型糖尿病治疗的医疗成本巨大0100200300400500600700800杭州南京济南广州成都西安沈阳重庆武汉上海北京医疗成本(百万元/年)TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.中国大城市2型糖尿病0100200300400500600714TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.不同城市２型糖尿病的治疗成本占人年均收入的比例TangLetal.ChinaDiabeticJ15２型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位05010018.9%81.1%直接医疗成本有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本10亿元潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.２型糖尿病并发症的05010018.9%81.1%直接医疗成16有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.并发症带来沉重的经济负担2.8倍有并发症患者的直接医疗成本无并发症患者的直接医疗成本Tang175045403530252015100545无并发症46.7人均直接医疗成本的均数(千元)伴小血管并发症伴大血管并发症伴大小血管并发症22.313.317.74035302520151050患者(％)直接医疗成本(RMB)患者比例(%)3.72611.84215.37338.5802.18*3.13*9.35**与无并发症相比，成本上升的倍数TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.并发症的经济负担巨大

2002年5月～2003年1月期间，对我国11个城市的2型糖尿病及其14种主要的大、小血管并发症的年治疗费用调查分析显示：5045403530252015100545无46.7人均18结论中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担。糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81.1%

，比无并发症患者的治疗费用高出2.8倍。有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍。若同时伴有大、小血管并发症的2型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10.35倍。并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素

TangLetal.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.结论中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负19中国糖尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状20ADA(US)1HbA1C＜7%

IDF(Global)3HbA1C≤6.5%CDA(Canada)4HbA1C≤7%NICE(UK)5HbA1C6.5–7.5%

AACE(US)2HbA1C≤6.5%ALAD(LatinAmerica)6HbA1C

＜

6–7%Australia8HbA1C≤7%全球糖尿病指南:HbA1cIDF-WPR7HbA1C≤6.5%1.ADA.DiabetesCare2004;27(Suppl.1):S15–S34.2.AACE.EndocrPract2005;inpress.3..4.CDA.CanJDiabetes2003;27(Suppl.2):S1–S152.8.NSWHealthDepartment.1996.ADA(US)1IDF(Global)3CDA(Can21美国/中国：仅1/3患者控制达标1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C<6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070美国/中国：仅1/3患者控制达标1SaydahSHet221):S78–S79.ElliotJoslin《中国糖尿病防治指南》2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素海产品、红肉中较多尽可能使血糖降至正常或接近正常行走（约70m/min）、沐浴下楼梯、做操、骑车（平路）生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态JAMA1999;281:2005–2012.■根据原因调整目前治疗方案1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗2/3的患者HbA1C不达标3,4——继续原方案治疗，1月随访——调整药物，2周随访并发症的经济负担巨大“基因给枪上膛，测量患者的体重、腰围、心率儿童：营养平衡保证生长发育的需要口服降糖药+

每日多次胰岛素注射■教给患者何时应该马上复诊中国2型糖尿病患者的血糖控制潘长玉中国区合作调查组.国外医学内分泌分册2005;25(3):174-8.HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C

＞7.5%2003年中国地区的糖尿病现状调查显示30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者，其中97％为2型糖尿病患者。1):S78–S79.中国2型糖尿病患者的血糖控制潘长玉中23CODIC：近50%的2型糖尿病患者

HbA1C控制不佳控制一般6.5~7.5%控制佳<6.5%控制差>7.5%HbA1C控制的百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205--208CODIC：近50%的2型糖尿病患者

HbA1C控制不佳24CODIC：70%的2型糖尿病患者

FPG控制不佳控制一般≤7.0mmol/L控制佳4.4~6.1mmol/L控制差>7.0mmol/L30102040506070199719981999200020012002FPG控制的百分比（%）n=1111陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205--208CODIC：70%的2型糖尿病患者

FPG控制不佳控25UKPDS：糖尿病病程中

-细胞功能进行性衰竭HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):

S21–S25.100806040p<0.0001诊断时间

(年)-细胞功能

(%)200开始治疗–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456UKPDS：糖尿病病程中

-细胞功能进行性衰竭Holman262型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症150%的细胞失去功能2现今的治疗:2/3的患者HbA1C不达标

3,4

2型糖尿病治疗的困境1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.

2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21–S25.

3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.

4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2012.

2型糖尿病诊断时:2型糖尿病治疗的困境1UKPDSGrou272型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1C(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27

<26≥27≥26TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0《中国糖尿病防治指南》<4.5≥4.5≥6.02型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.28糖尿病病例管理流程糖尿病病例管理流程29基本流程

——患者的发现和登记

——患者的随访管理--管理计划制定

--计划的实施与指导

——干预效果评估基本流程30社区2型糖尿病病例管理初诊流程社区2型糖尿病病例管理随访流程社区2型糖尿病病例管理初诊流程31社区糖尿病病例管理初诊流程图

■查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访治疗评估●检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●检查有无其它疾病有，按其他疾病诊疗规范处理●检查■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。如有下列情况之一，须立即转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害■妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高■有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常■查找异常原因■根据原因调整现方案■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其他不适出现，2周后随访无异常、无需调整治疗方案■制订个体化治疗目标■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测■教给患者何时应该马上复诊■若无其他不适出现，1个月后随访社区糖尿病病例管理初诊流程图■查找血糖过高原因，询问目前所32评估

无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。评估

无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服33评估检查居民是否存在危险情况●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期？

应急处理后立即转诊评估检查居民是否存在危险情况34评估测量血糖、血压建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据血糖和血压结果进行判断评估测量血糖、血压35检查血糖：空腹或随机血糖●如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。检查血糖：空腹或随机血糖36预防严重的周围神经病变；2Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.看：患者有意识改变吗？1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？询问患者是否按照医生要求规律服药最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。糖尿病病程1):S78–S79.----预防糖尿病并发症血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物1SaydahSHetal.ALAD(LatinAmerica)6如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖1):S99–S102。意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）●去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步骤预防严重的周围神经病变；糖尿病患者的理想血压应控制在<13037评估无危及生命情况评估步骤●询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病——根据此次结果评估既往患2型糖尿病——为患者建立健康档案

评估无危及生命情况评估步骤38建立健康档案居民基本信息近期症状、体征并发症和（或）合并症生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算BMI辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图建立健康档案居民基本信息39分类既往未被确诊为2型糖尿病居民血糖值正常血糖值高于正常——OGTT——再次评估既往曾被确诊为2型糖尿病居民●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他异常

患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。●血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L），无其他异常

患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。分类既往未被确诊为2型糖尿病居民40分类●存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应●有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。分类●存在无法耐受的药物不良反应41处理既往无2型糖尿病此次血糖值正常●若血糖2.8mmol/l<空腹血糖<5.6mmol/l,建议每年监测1次血糖,询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.●若空腹血糖5.6mmol/l~7.0mmol/l(空腹血糖受损IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高,加强不良生活方式的改进,3个月随访.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.●针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.处理既往无2型糖尿病42处理此次血糖值高于正常●去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.●若已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理.●针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.处理此次血糖值高于正常43处理既往被确诊2型糖尿病●此次血糖控制满意,无其他异常

——继续原方案治疗，1月随访●此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药——2周随访●出现难以耐受的药物不良反应——调整药物，2周随访●若有新的并发症出现或并发症出现异常——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访处理既往被确诊2型糖尿病44注意事项

制订个体化治疗目标；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。注意事项

制订个体化治疗目标；45确定下次随访时间●若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，1个月后随访。●若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，2周后随访。确定下次随访时间46*有高血压和/或心脑血管病变者；●是否发烧，体温超过39°C？●如上次血糖正常，本次异常转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）如不需转诊，则对居民进行分类。单糖主要指葡萄糖、果糖。各类口服降糖药的作用部位糖尿病的治疗--口服降糖药■如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测2MolitchME,etal.2%,MS13.运动锻炼Exercise糖尿病确诊时

已有半数患者存在并发症ChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。选择科学的治疗方法，定期随访3AmericanDiabetesAssociation.最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。建立健康档案，填写记录表●建立居民个人健康档案（一般情况表）●填写糖尿病患者年检表●糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表*有高血压和/或心脑血管病变者；建立健康档案，填写记录表47社区糖尿病病例管理随访流程图●如上次血糖正常，本次异常■查找血糖异常的原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如上次血糖也异常■转诊到上级医院治疗评估●检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●检查有无其它疾病有，按其他疾病诊疗规范处理●检查■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害■有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常●如异常在上次随访后初次出现■查找原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如异常为上次随访后连续第二次出现■转诊到上级医院无异常、无需调整治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■继续按现方案治疗■1个月后随访社区糖尿病病例管理随访流程图●如上次血糖正常，本次异常治疗48社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。促进健康行为和规范治疗促进血糖、血压的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型49评估测量血糖、血压●如果血糖>16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。●糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。评估测量血糖、血压50●如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步骤●如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收51评估检查居民是否存在危险情况●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期？

应急处理后立即转诊评估检查居民是否存在危险情况52评估记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征询问是否有新出现的临床状况生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查。测量患者的体重、腰围、心率评估记录患者基本信息53分类●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他异常

患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。●血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L），无其他异常

患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。分类●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他异54分类●存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应●有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。分类●存在无法耐受的药物不良反应55处理既往被确诊2型糖尿病●此次血糖控制满意,无其他异常

——继续原方案治疗，1月随访●此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药——2周随访●出现难以耐受的药物不良反应——调整药物，2周随访●若有新的并发症出现或并发症出现异常——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访处理既往被确诊2型糖尿病562Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.以往有IGT

或IFG者；长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击剑、篮球等不适(头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠)血糖波动很大，临床处理困难者。●此次血糖控制满意,无其他异常考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素3AmericanDiabetesAssociation.刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平并发症是影响2型糖尿病JAMA1999;281:2005–2012.血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊糖尿病治疗的五驾马车

Diabetestreatment–fiveharnesscarriage5TurnerRC,etal.31个省市自治区（不含香港、澳门和台湾）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHgCODIC：2型糖尿病的病程越长，

慢性并发症也就越多或磺脲类/格列奈类+格列酮类*合并感染、创伤或大手术维生素C：新鲜蔬菜、水果口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。管理的医生是“我”其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊2Asia-PacificType2Diabetes57糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病教育：58注意事项若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理根据患者个体情况，进行针对性的健康教育教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。建立健康档案，填写记录表●每年进行1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表●糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表注意事项59社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊60转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转诊原则确保患者的安全和有效治疗。61转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理62转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理63转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理64转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊65转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊66转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的67糖尿病的治疗糖尿病的治疗68

糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

纠正糖尿病患者69当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。■根据原因调整目前治疗方案1):S94–S98.无危及生命情况评估步骤血糖(mmol/L)空腹并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。看：患者有意识改变吗？随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果3AmericanDiabetesAssociation.●去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.●是否处于妊娠或哺乳期？出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。5≥4.磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂>130/80~<140/90生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态1):S78–S79.●如上次血糖正常，本次异常治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现*有高血压和/或心脑血管病变者；

2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。70糖尿病治疗的五驾马车

Diabetestreatment–fiveharnesscarriage糖尿病患者及其家属的教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药物治疗Drug定期随访Trail

记忆

EDEDT糖尿病治疗的五驾马车

Diabetestreatment71生活方式

“基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机”

Dr.ElliotJoslin

上半个世纪的人们更多担心是忙于生存，而不是今天我们关心的健康，更别提建立健康的习惯以阻止疾病。

1990年，HealthyPeople2000报告告诉了人们“身体健康是好的生活方式的最大受益者。从那时起，越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率。因此，在我们讨论了的所有的健康的因素中，生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素。

DrDianeWilson,USA

生活方式“基因给枪上膛，72饮食治疗DietTreatment饮食治疗73

生活方式的干预---饮食治疗

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重生活方式的干预---饮食治疗

饮74

饮食治疗的目标和原则

控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人

饮食治疗的目标和原则控制体重在正75食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000~1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性饮食治疗的目标和原则食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人饮食治疗的目标和原76肥胖的诊断

体重指数（BMI）BMI=体重(kg)/身高2(m2)正常男性：18.5-23.9kg/m2正常女性：18.5-22.9kg/m2肥胖的诊断

体重指数（BMI）77腰围(WC)腰臀比(WHR)

正常男性：WHR0.85-0.9正常女性:WHR0.75-0.8正常男性：WC﹤85正常女性:WC﹤80腰围(WC)腰臀比(WHR)正常男性：WHR0.8578制定合理的总热量

以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要制定合理的总热量

以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、79饮食中的合理热量劳动强度消瘦千卡/公斤/天正常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天卧床休息20-2515-2015轻度体力劳动者3525-3020-25中度体力劳动者403530重度体力劳动者40-454035饮食中的合理热量劳动强度消瘦正常肥胖卧床休息20-2515-80个体平衡膳食指导－中国居民平衡膳食宝塔个体平衡膳食指导－中国居民平衡膳食宝塔81平衡膳食

任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、蛋类和油脂类平衡膳食

任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种82食物的种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能食物的种类谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、83放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物 糖分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品以碳水化合物为主84限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%胆固醇摄入量<300mg/d限制脂肪摄入脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用85适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消86增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6-8g/天，如并发高血压应<5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、 牛肉、粗粮中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆制 品、海产品、红肉中较多增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬87多饮水，限制饮酒不要限制饮水，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒避免空腹饮酒多饮水，限制饮酒不要限制饮水，适量饮水利于体内88中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握中国食品交换份食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类892型糖尿病的胰岛素补充治疗治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现问：患者是否心慌、出汗？肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素LDL-C(mmol/L)血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制HbA1C＜6–7%直接医疗成本(RMB)最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。●是否发烧，体温超过39°C？促进血糖、血压的有效控制注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次维生素C：新鲜蔬菜、水果空腹血糖<7mmol/LChinaDiabeticJournal2003;11:238–41.■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测无危及生命情况评估步骤患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识选择降糖药物应注意的事项食物交换份表组别类别每份重量(克)热量

(千卡)蛋白质

(克)脂肪

(克)碳水化合物谷薯组谷薯类25902.020.0菜果组蔬菜类500905.017.0水果类200901.021.0肉蛋组大豆类25909.04.04.0奶制类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类硬果类15901.07.02.0油脂类109010.02型糖尿病的胰岛素补充治疗食物交换份表组别类别每份重量(克90进行饮食指导常用工具及

食物模型

控油壶限盐罐各种食物模型进行饮食指导常用工具及

食物模型

控油壶91限油壶控油壶限油壶控油壶92限盐用具限盐用具93食物模具生米50克大米饭100克馒头80克烙饼100克玉米100克油条100克食物模具生米50克大米饭100克馒头80克烙饼100克玉米194食物模具50克50克100克食物模具50克50克100克95食物模具西红柿200克黄瓜100克平菇100克芹菜100克大白菜100克菠菜100克食物模具西红柿200克黄瓜100克平菇100克芹菜100克大96食物模具100克200克100克100克160克100克食物模具100克200克100克100克160克100克97大米饭100克，熟重，113千卡大米饭100克，熟重，113千卡98蛋糕100克，熟重，347千卡蛋糕100克，熟重，347千卡99牛肉50克，生重，63千卡牛肉50克，生重，63千卡100花生米50克，282千卡

花生米50克，282千卡101汉堡包150克，熟重，384千卡汉堡包150克，熟重，384千卡102

运动治疗运动治疗103运动的益处

运动是糖尿病的基本疗法之一，具有三个方面的益处：1.提高胰岛素敏感性，改善血糖控制。2.加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症。3.增强体力及免疫力功能，并有助于改善精神状态，消除不良情绪。改善健康状况,提高生活质量。维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育运动的益处运动是糖尿病的基本疗法之一，具有三个方面的益处：104

运动治疗运动治疗的原则适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等运动治疗105运动疗法的适应人群运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者－最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者运动疗法的适应人群运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，106运动疗法的禁忌症各种急性感染期心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制（血糖>16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒运动疗法的禁忌症各种急性感染期107运动类型-有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等运动类型-有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动108运动类型-无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动效果：增加特定肌肉群的力量和容积，但携O2不足，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处

运动类型-无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧109

运动治疗运动频率每次运动强度运动时间（分钟）运动种类

每周五次以上极轻度60－30散步、乘交通工具（站立乘车）、做饭、做家务（洗衣、扫除）、买东西等轻度40行走（约70m/min）、沐浴下楼梯、做操、骑车（平路）中度20慢跑（轻度）、上楼梯、骑车（上坡）、滑雪、滑冰、登山、排球重度10长跑、跳绳、游泳（跬泳）、击剑、篮球等运动治疗运每次运动运动时间（分钟）运动种110运动效果运动量小运动量大运动量适宜汗无淋漓微汗脉搏变化无运动后15分钟不能恢复加快运动后15分钟恢复自我感觉无不适(头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠)轻度疲劳次日感觉疲劳乏力轻松愉快运动效果运动量小运动量大运动量适宜汗无淋漓微汗脉搏变111运动的安全性运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动的安全性运动与血糖变化112高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始运动的安全性高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有113

运动的安全性运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高运动的安全性运动与糖尿病的并发症114

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖监测是糖尿病管理中的重要组成115血糖自我监测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次伴发其他疾病期间或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体血糖自我监测的注意事项注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应116

血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项血糖监测时间血糖自我监测的注意事项117

糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c糖化血红蛋白糖化血红蛋白A118药物治疗

药物治疗

119各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)胰腺胰岛素分泌受120口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病121糖尿病的治疗--口服降糖药

促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用糖尿病的治疗--口服降糖药

促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物122

糖尿病的治疗--口服降糖药

-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用糖尿病123选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的124选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和125

糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存

126基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmo