小儿腹泻病课件

小儿腹泻病

Infantilediarrhea

小儿腹泻病

Infantilediarrhea

病因（一）易感因素

消化系统发育不成熟，酶量少、活性低生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白低肠道菌群失调人工喂养：体液因子被破坏极易污染病因（一）易感因素（二）感染因素

病毒、细菌、真菌、寄生虫肠道内感染：

病毒：轮状病毒，其它细菌：致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门氏菌其他菌和真菌寄生虫:梨形鞭毛虫

肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎皮肤感染等（二）感染因素（三）非感染因素食饵性腹泻人工喂养、时间不当、过量、食物变更过敏性腹泻对牛奶、大豆过敏

原发/继发双糖酶缺乏气候变化：受凉/过热（三）非感染因素非感染性腹泻发病机制饮食不当消化吸收障碍消化物积滞于小肠上部

食物分解肠道下部细菌上移

短链有机酸毒性产物入血肠内渗透压刺激肠壁腹泻脱水电解质紊乱全身中毒症状非感染性腹泻发病机制全身【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）

迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程＞2个月）人工喂养、营养不良儿患病率高【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）【临床表现】

急性腹泻

一、轻型胃肠道症状无明显全身症状二、重型1、胃肠道症状2、全身中毒症状发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克3、水、电解质、酸碱平衡紊乱脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁【临床表现】急性腹泻水、电解质、酸碱平衡紊乱（1）脱水:

脱水性质：根据丧失水、电解质（钠）比例不同现存体液渗透压的改变等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。脱水程度：患病后累积的体液丢失量水、电解质、酸碱平衡紊乱（1）脱水:脱水性质评估（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30～150mmol／L。多见于呕吐、腹泻、进食不足等。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。（2）低渗性脱水：失水<失钠，血清钠<l30mmol／L，细胞外液呈低渗状态。临床上多见于营养不良性慢性腹泻、补液时输人大量非电解质溶液、心力衰竭病儿长期禁盐并反复应用利尿剂。脱水症状比其他两种类型严重。可有脑细胞水肿，颅内压增高的表现。（3）高渗性脱水：失水>失钠，血清钠>l50mmol／L，细胞外液量渗透压增高，脱水征轻，循环障碍症状不明显。黏膜皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。脱水性质评估（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30脱水程度评估

（1）轻度脱水：失水量占体重5％以下（30～50ml／kg）。精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。（2）中度脱水：失水量占体重的5％～l0％（50～l00ml／kg）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时泪少；口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少，脉搏增快，血压稍降或正常。（3）重度脱水：失水量占体重的l0％以上（100～120ml／kg）。重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪，口唇黏膜极干燥；出现休克症状，如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。脱水程度评估（1）轻度脱水：失水量占体重5％以下（30～5

脱水程度脱水程度失水量%（ml/Kg)精神眼泪口渴尿量皮肤轻度5%(50)稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥中度5~10%(50~100)萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白弹性差重度>10%(100~120)淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹弹性极差脱水程度评估1脱水程度

脱水程度脱水程度粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度略干稍凹陷稍下陷温无中度干燥凹陷下陷稍凉不明显重度极干明显凹陷明显下陷厥冷有，脉细血压下降脱水程度评估2脱水程度（2）代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：腹泻、丢失碱性物质进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑血容量↓组织灌注↓乳酸↑肾血流量↓尿量↓酸性产物↑（2）代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓(3)低钾血症概念：血清钾＜3.5mmo1/L病因：

a．吐泻丢失大量消化液

b．进食少、摄入不足c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良d．脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量↑大便继续排钾,血清钾↓(3)低钾血症概念：血清钾＜3.5mmo1/L低钾血症表现：

神经肌肉兴奋性

：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹心肌兴奋性：房早、室早、室颤、房室传导阻滞低钾血症表现：神经肌肉兴奋性：神萎、乏力、弛缓性瘫痪（4）低钙和低镁血症进食少、丢失多一般不重久泻、佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁（4）低钙和低镁血症进食少、丢失多轮状病毒肠炎的临床特点①好发于秋冬季，年龄6－24个月②潜伏期1－3天，起病急③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状④大便10次/日－数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭⑤病程：自限性3－8天轮状病毒肠炎的临床特点①好发于秋冬季【诊断及鉴别诊断】发病季节；

病史（喂养史、流行病学史）；

症状、体征、大便性状

——临床诊断，还应判断：

有无脱水（程度、性质）

有无酸中毒、

电解质紊乱情况【诊断及鉴别诊断】发病季节；鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者1．生理性腹泻2．导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病大便有较多的白细胞者1.细菌性痢疾2.坏死性肠炎3.阿米巴痢疾鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者【治疗】原则：调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理，预防并发症

【治疗】原则：（一）饮食疗法适宜的营养供应勿滥用禁食调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养（一）饮食疗法适宜的营养供应（二）护理消毒隔离观察吐、泻情况喂水、ORS静滴速度卫生清洁护理（二）护理消毒隔离（三）控制感染病毒性——支持饮食疗法为主非侵袭性——抗生素侵袭性——抗生素真菌性——抗真菌药（三）控制感染病毒性——支持饮食疗法为主（四）对症治疗1．腹泻:蒙脱石粉各型腹泻2．腹胀:补钾、肛管排气3．呕吐:胃复安、氯丙嗪（四）对症治疗1．腹泻:蒙脱石粉各型腹泻液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能补充：累计损失量继续损失量生理需要量液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱补液总原则：

三定：

定量定性定速三先：

先快后慢先浓后淡先盐后糖三补：

见尿补钾见惊补钙见酸补碱补液总原则：三定：（一）口服补液补充累积损失量：

轻度50－80ml/kg

中度80－100ml/kg8－12小时补完可暂禁食4－6小时

ORS每4－6分钟喂10－20ml维持补液：加等量水稀释约50－100ml/kg.d（一）口服补液补充累积损失量：（二）静脉补液溶液张力(tonicity)：等张：与血浆渗透压相等为1个张力，即等张低张：低于血浆渗透压高张：高于血浆渗透压葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。（二）静脉补液溶液张力(tonicity)：非电解质溶液：葡萄糖：常用5%（等渗）和10%（高渗），不能维持血浆渗透压电解质溶液：氯化钠：0.9%氯化钠溶液（NS）含Na＋Cl－各154mmol/L3％氯化钠溶液10％氯化钠溶液非电解质溶液：电解质溶液：碱性液体1.4％碳酸氢钠（等张）5％碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张）11.2%乳酸钠（高张）需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3-

后起作用，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿、乳酸潴留性酸中毒不宜使用氯化钾——制剂为10％一般用0.2%

最高浓度不超过0.3%

电解质溶液：

生理盐水10%GS1.4%SB液体张力2:1等张液2

114:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/51:1液11

1/2

常用混合溶液生理盐水10%GS1.4%SB液体张力2:1等张液2

常用混合溶液简易配制5%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠2:1液4:3:2液加至500ml加至500ml30ml20ml47ml33ml2:3:1液加至500ml15ml24ml常用混合

(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓

1.4%×50＝5%×？？＝14液体的配制：生理盐水1.4%NaHCO3150ml

2

1

100

502：1液(5%

G.S生理盐水1.4%NaHCO3或

1.87%NaL

3:2:115010050300ml3：2

：1溶液3：三定：1、定量：定补液总量2、定性：定补液成份

3、定速:定补液速度三定：三定：定量、定性、定速第一天补液1、定量：定补液总量

按脱水程度累积+继续+生理

轻度90－120ml/kg.d

中度120－150ml/kg.d

重度150－180ml/kg.d三定：定量、定性、定速第一天补液三定：定量、定性、定速2、定性：定补液种类按脱水性质等渗性1/2张含钠液低渗性2/3含钠液高渗性1/3－1/5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充三定：定量、定性、定速2、定性：定补液种类三定：定量、定性、定速

3、定速：定补液速度

根据脱水程度和继续损失速度重度：1）扩容：

2：1等张含钠液20ml/kg30－60分输入·2）累计损失量（扣除扩容量）：

8－12小时输入,约8－10ml/kg/h3）继续损失和生理需要量：

12－16小时输入,约5ml/kg/h三定：定量、定性、定速3、定速：定补液速度4、纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒：

重度脱水伴重度酸中毒,

有循环衰竭时可用1.4%SB代替2:1等张含钠液

也可根据血气分析补碱4、纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正5、钾的补充补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（0.1～0.3%）不宜过快（一日总量≥6－8小时）不宜过久（疗程4～6天）绝对不能静脉推注!!一般:按3-4mmol/kg/日，KCl200-300mg/kg/日严重:按4-6mmol/kg/日，KCl300-450mg/kg/日5、钾的补充补钾的原则：6、钙和镁的补充营养不良、佝偻病、早期补钙10%葡萄糖酸钙5-10ml＋等量GS静滴钙剂25%硫酸镁0.1mg/kg/次深部肌注q6h6、钙和镁的补充营养不良、佝偻病、早期补钙第二天及以后的补液补充继续损失量,防止发生新的累积损失量丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算1/2-1/3张补充生理需要量60-80ml/kg1/5张补钾、供能12-24小时均匀静滴

第二天及以后的补液补充继续损失量,防止发生新的累积损失量

病例

1周岁患儿，体重10Kg，吐泻1周，伴尿少，口渴1天。PE：嗜睡，皮肤弹性极差，前囟及眼眶极凹陷，皮肤发花，心率快，四肢凉。电解质K+3.8mmol/LNa+139mmol/LCl-113mmol/L。请作出诊断及第1天治疗方案。病

1.腹泻病伴重度等渗性脱水

2.低血容量性休克

诊断1.腹泻补液治疗定量：总量（150~180）*10=1500~1800mL

休克扩容：20*10=200mL2:1液或1.4%碳酸氢钠30-60分钟内快速输入定性：等渗性脱水2:3:1液1/2张定速：

累积损失量=总量的1/2-休克扩容量=750~900mL-200=550~700mL

在8-12小时补足。8-10mL/kg/h

继续损失量+生理需要量(另一半)750~900mL在12-16h内均匀滴入。5mL/kg/h

补液治疗定量：总量（150~180）*10=1500~180

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小儿腹泻病

Infantilediarrhea

小儿腹泻病

Infantilediarrhea

病因（一）易感因素

消化系统发育不成熟，酶量少、活性低生长发育快，胃肠负担重机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白低肠道菌群失调人工喂养：体液因子被破坏极易污染病因（一）易感因素（二）感染因素

病毒、细菌、真菌、寄生虫肠道内感染：

病毒：轮状病毒，其它细菌：致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门氏菌其他菌和真菌寄生虫:梨形鞭毛虫

肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎皮肤感染等（二）感染因素（三）非感染因素食饵性腹泻人工喂养、时间不当、过量、食物变更过敏性腹泻对牛奶、大豆过敏

原发/继发双糖酶缺乏气候变化：受凉/过热（三）非感染因素非感染性腹泻发病机制饮食不当消化吸收障碍消化物积滞于小肠上部

食物分解肠道下部细菌上移

短链有机酸毒性产物入血肠内渗透压刺激肠壁腹泻脱水电解质紊乱全身中毒症状非感染性腹泻发病机制全身【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）

迁延性腹泻（病程2周～2个月）慢性腹泻（病程＞2个月）人工喂养、营养不良儿患病率高【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）【临床表现】

急性腹泻

一、轻型胃肠道症状无明显全身症状二、重型1、胃肠道症状2、全身中毒症状发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克3、水、电解质、酸碱平衡紊乱脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁【临床表现】急性腹泻水、电解质、酸碱平衡紊乱（1）脱水:

脱水性质：根据丧失水、电解质（钠）比例不同现存体液渗透压的改变等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。脱水程度：患病后累积的体液丢失量水、电解质、酸碱平衡紊乱（1）脱水:脱水性质评估（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30～150mmol／L。多见于呕吐、腹泻、进食不足等。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。（2）低渗性脱水：失水<失钠，血清钠<l30mmol／L，细胞外液呈低渗状态。临床上多见于营养不良性慢性腹泻、补液时输人大量非电解质溶液、心力衰竭病儿长期禁盐并反复应用利尿剂。脱水症状比其他两种类型严重。可有脑细胞水肿，颅内压增高的表现。（3）高渗性脱水：失水>失钠，血清钠>l50mmol／L，细胞外液量渗透压增高，脱水征轻，循环障碍症状不明显。黏膜皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥。脱水性质评估（1）等渗性脱水：失水=失钠，血清钠浓度为l30脱水程度评估

（1）轻度脱水：失水量占体重5％以下（30～50ml／kg）。精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。（2）中度脱水：失水量占体重的5％～l0％（50～l00ml／kg）。精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时泪少；口唇黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少，脉搏增快，血压稍降或正常。（3）重度脱水：失水量占体重的l0％以上（100～120ml／kg）。重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪，口唇黏膜极干燥；出现休克症状，如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。脱水程度评估（1）轻度脱水：失水量占体重5％以下（30～5

脱水程度脱水程度失水量%（ml/Kg)精神眼泪口渴尿量皮肤轻度5%(50)稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥中度5~10%(50~100)萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白弹性差重度>10%(100~120)淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹弹性极差脱水程度评估1脱水程度

脱水程度脱水程度粘膜眼窝前囟四肢休克征轻度略干稍凹陷稍下陷温无中度干燥凹陷下陷稍凉不明显重度极干明显凹陷明显下陷厥冷有，脉细血压下降脱水程度评估2脱水程度（2）代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：腹泻、丢失碱性物质进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑血容量↓组织灌注↓乳酸↑肾血流量↓尿量↓酸性产物↑（2）代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓(3)低钾血症概念：血清钾＜3.5mmo1/L病因：

a．吐泻丢失大量消化液

b．进食少、摄入不足c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良d．脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量↑大便继续排钾,血清钾↓(3)低钾血症概念：血清钾＜3.5mmo1/L低钾血症表现：

神经肌肉兴奋性

：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹心肌兴奋性：房早、室早、室颤、房室传导阻滞低钾血症表现：神经肌肉兴奋性：神萎、乏力、弛缓性瘫痪（4）低钙和低镁血症进食少、丢失多一般不重久泻、佝偻病儿脱水酸中毒纠正后极少数有缺镁（4）低钙和低镁血症进食少、丢失多轮状病毒肠炎的临床特点①好发于秋冬季，年龄6－24个月②潜伏期1－3天，起病急③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状④大便10次/日－数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭⑤病程：自限性3－8天轮状病毒肠炎的临床特点①好发于秋冬季【诊断及鉴别诊断】发病季节；

病史（喂养史、流行病学史）；

症状、体征、大便性状

——临床诊断，还应判断：

有无脱水（程度、性质）

有无酸中毒、

电解质紊乱情况【诊断及鉴别诊断】发病季节；鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者1．生理性腹泻2．导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病大便有较多的白细胞者1.细菌性痢疾2.坏死性肠炎3.阿米巴痢疾鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞者【治疗】原则：调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理，预防并发症

【治疗】原则：（一）饮食疗法适宜的营养供应勿滥用禁食调整饮食、少食多餐腹泻止后、加强营养（一）饮食疗法适宜的营养供应（二）护理消毒隔离观察吐、泻情况喂水、ORS静滴速度卫生清洁护理（二）护理消毒隔离（三）控制感染病毒性——支持饮食疗法为主非侵袭性——抗生素侵袭性——抗生素真菌性——抗真菌药（三）控制感染病毒性——支持饮食疗法为主（四）对症治疗1．腹泻:蒙脱石粉各型腹泻2．腹胀:补钾、肛管排气3．呕吐:胃复安、氯丙嗪（四）对症治疗1．腹泻:蒙脱石粉各型腹泻液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能补充：累计损失量继续损失量生理需要量液体疗法目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱补液总原则：

三定：

定量定性定速三先：

先快后慢先浓后淡先盐后糖三补：

见尿补钾见惊补钙见酸补碱补液总原则：三定：（一）口服补液补充累积损失量：

轻度50－80ml/kg

中度80－100ml/kg8－12小时补完可暂禁食4－6小时

ORS每4－6分钟喂10－20ml维持补液：加等量水稀释约50－100ml/kg.d（一）口服补液补充累积损失量：（二）静脉补液溶液张力(tonicity)：等张：与血浆渗透压相等为1个张力，即等张低张：低于血浆渗透压高张：高于血浆渗透压葡萄糖有渗透压，但进入体内后氧化成水及CO2，因此视为无张力溶液。（二）静脉补液溶液张力(tonicity)：非电解质溶液：葡萄糖：常用5%（等渗）和10%（高渗），不能维持血浆渗透压电解质溶液：氯化钠：0.9%氯化钠溶液（NS）含Na＋Cl－各154mmol/L3％氯化钠溶液10％氯化钠溶液非电解质溶液：电解质溶液：碱性液体1.4％碳酸氢钠（等张）5％碳酸氢钠（高张）1.87%乳酸钠（等张）11.2%乳酸钠（高张）需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO3-

后起作用，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿、乳酸潴留性酸中毒不宜使用氯化钾——制剂为10％一般用0.2%

最高浓度不超过0.3%

电解质溶液：

生理盐水10%GS1.4%SB液体张力2:1等张液2

114:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/51:1液11

1/2

常用混合溶液生理盐水10%GS1.4%SB液体张力2:1等张液2

常用混合溶液简易配制5%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠2:1液4:3:2液加至500ml加至500ml30ml20ml47ml33ml2:3:1液加至500ml15ml24ml常用混合

(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓

1.4%×50＝5%×？？＝14液体的配制：生理盐水1.4%NaHCO3150ml

2

1

100

502：1液(5%

G.S生理盐水1.4%NaHCO3或

1.87%NaL

3:2:115010050300ml3：2

：1溶液3：三定：1、定量：定补液总量2、定性：定补液成份

3、定速:定补液速度三定：三定：定量、定性、定速第一天补液1、定量：定补液总量

按脱水程度累积+继续+生理

轻度90－120ml/kg.d

中度120－150ml/kg.d

重度150－180ml/kg.d三定：定量、定性、定速第一天补液三定：定量、定性、定速2、定性：定补液种类按脱水性质等渗性1/2张含钠液低渗性2/3含钠液高渗性1/3－1/5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充三定：定量、定性、定速2、定性：定补液种类三定：定量、定性、定速

3、定速：定补液速度

根据脱水程度和继续损失速度重度：1）扩容：

2：1等张含钠液20ml/kg30－60分输入·2）累计损失量（扣除扩容量）：

8－12小时输入,约8－10ml/kg/h3）继续损失和生理需要量：

12－16小时输入,约5ml/kg/h三定：定量、定性、定速3、定速：定补液速度4、纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正重度酸中毒：

重度脱水伴重度酸中毒,

有循环衰竭时可用1.4%SB代替2:1等张含钠液

也可根据血气分析补碱4、纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正5、钾的补充补钾的原则：不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）不宜过浓（0.1～0.3%）不宜过快（一日总量≥6－