心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思心电图诊断心肌梗死的新进展心电图诊断心肌梗死的新进展6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思心电图诊断心肌梗死的新进展心电图诊断心肌梗死的新进展本文由医学百事通志愿者医师提供医学百事通免费健康咨询：12320bst心肌梗死(myocardialinfarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。

体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔心电图诊断心肌梗死的新进1心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理2心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理3心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理4心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理5新近的分类方法

根据ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高分为：

ＳＴ段抬高型心梗（ＳＴＥＭＩ）非ＳＴ段抬高型心梗（ＮＳＴＥＭＩ）新近的分类方法

根据ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高6理由为：

1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～１２小时才出现，１４％的发病７２小时才出现。因此，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于ＡＭＩ早期无法诊断。根据ＳＴ段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，４０％的ＳＴＥＭＩ演变过程中不现出病理性Ｑ波成功的溶栓治疗可防止Ｑ波发生。2.对治疗有指导作用ＳＴＥＭＩ反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而ＮＳＴＥＭＩ反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。

理由为：1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ7心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理8二．心电图诊断ＡＭＩ的新标准：

长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ＳＴ段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ＳＴ段抬高的具体程度要求不尽一致。２０００年欧洲心脏学会／美国心脏病学会提出以下诊断标准：

二．心电图诊断ＡＭＩ的新标准：长期以来，新出现的病理性Ｑ9

1、心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv。

2、心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波。

3、心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）。

1、心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V110三、体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施：

１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：

（１）梗死面积过小，＜左室心肌３％；（２）梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变；（３）描记时间过早；（４）描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常.

三、体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施：１５％的ＡＭ11防范措施：

（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；（２）增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％；（３）细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；（４）应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现(如等位性Ｑ波)，及时与血清标志结合进行分析

防范措施：（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图12

图1急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程中的一过性伪正常化

Ａ图：发病数小时内描记，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联ＳＴ段抬高，Ｔ波增宽，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、ａＶＬ及Ｖ１－Ｖ６导联ＳＴ段降低，可能反映后侧壁心肌受累。

Ｂ图第２天描记，心电图基本恢复正常。

Ｃ图描记Ｂ图５天后描记，为充分发展期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现病理性Ｑ波，Ｒ波振幅降低，Ｖ２及Ｖ3导联呈Ｒ型，Ｔ波高耸，Ｖ5及Ｖ６导联Ｒ波振幅降低，Ｔ波平坦。

13四、等位（同）性Ｑ波的概念

一些ＡＭＩ病例心电图出现不典型改变，一些学者将其统称为等位性Ｑ波，因其与病理性Ｑ波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Ｑ波。等位性Ｑ波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。有以下类型：四、等位（同）性Ｑ波的概念

一些ＡＭＩ病例心电图出现不典型141、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗2、Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。3、进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。

1、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚154、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。5、胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。

6、急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现＞０．５ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。

4、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个16

图2等位性Ｑ波演变成典型心肌梗死

A图B图于发病数小时内描记，仅见胸前导联Ｒ波逆向递增，RV2、RV3、RV4均＜RV1（这里描述不准确---山羊）。C图于发病后12小时描记出现右束支阻滞，V２、V３导联出现明显Q波，ST段呈弓背状抬高。

17五、诊断急性心梗的新指标

１．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新指标：

目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ＳＴ段抬高＞１ｍｍ的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由４９％提高到５８％，Ｐ＝０．０６）；若以ＳＴ段抬高０．５～０．９５ｍｍ≥１个导联作为后壁ＡＭＩ的诊断指标，则诊断敏感性可由４９％提高到９４％（Ｐ＝０．００１）。

五、诊断急性心梗的新指标１．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新18２．胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值：

胸前导联ＳＴ段压低≥１ｍｍ≥６个导联，诊断ＡＭＩ的特异性为９６．６％。如果ＳＴ段压低在Ｖ2～Ｖ3导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性７０％，特异性９６％），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ＳＴ段压低，但溶栓治疗可能获益。如果胸前导联普遍压低，而以Ｖ4～Ｖ6导联压低最明显，特别是伴有Ｔ波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Ｑ波和Ｒ波振幅降低。

２．胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值：19３．根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：

在一组第一次发生前壁ＡＭＩ的７３例患者中，研究者将患者溶栓前Ｖ3导联ＳＴ段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（ＣＫ）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型ＣＫ峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（Ｐ＜０．０５）。

３．根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：20４．强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值：

新近，一些学者强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联（ａＶＲ导联的倒影）对ＡＭＩ和心肌缺血的诊断价值。

a、心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、Ｖ４～Ｖ６导联ＳＴ段压低而ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左主干病变或３支病变。

b、前侧壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高）提示梗死面积大，ＣＫ峰值增高显著，充血性心衰发生率高。

４．强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值：

新近，一21

c、下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高），不论Ｖ1导联ＳＴ段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。

d、前壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性９５％，敏感性４３％c、下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导22六、特殊部位的AMI：

1．右室梗死

右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为：

六、特殊部位的AMI：1．右室梗死

右室梗死常23(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R-V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段：

I导抬高>lmm,III／II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50％，

ST段抬高的导联越多，梗死范围越大，诊断右心室梗死的特异性越高。但应注意ST段抬高的时间，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，同时需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时Vl—V3，ST段明显抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高，

因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、波的改变等进行判断。

(1)下壁心肌梗死的ECG改变。24(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈rS型，而V4R有约10%的正常人无起始的r波。

(4)V1导联可能有ST段抬高，有时V2一V3亦可出现ST段的抬高。(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因252．心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：2．心房梗死：26

(1)PR段的移位：PR段抬高≥0.05mV或PR段压低≥0.08-0.1mV,特别呈水平型改变应考虑心房梗死。如出现对应性PR段改变（I导联PR段抬高≥0.05mV伴Ⅱ、Ш导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高≥0.05mV伴V1、V2PR段压低）则诊断更属可靠。(2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。

(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。(1)PR段的移位：PR段抬高≥0.05mV或P27急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴Ⅰ度AVB急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴Ⅰ度AVB283．后壁AMI

后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断：

(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R>0．04秒，R／S>1。(2)V2、V3导联ST段压低≥0.2mV。(3)V7～V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波，病理性Q波以时间增宽意义更大。

3．后壁AMI后壁AMI由于在12导29A、一心梗患者的既往常规心电图A、一心梗患者的既往常规心电图30B、下壁、后壁心梗后心电图B、下壁、后壁心梗后心电图31急性下后壁心梗急性下后壁心梗32七、急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断

据统计，急性心肌梗死具有典型心电图变化的只占60%，而40％左右的心电图变化不典型，大致有下列几个方面的表现；七、急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断据统计，急性33（一）、室性期前收缩诊断心肌梗死某些急性心肌梗死的心电图改变首先是室性期前收缩出现异常Q波，但心室性早搏必须出现在以R波为主的导联如V4、V5、V6、I、aVL导方有意义。（我的观察室性期前收缩出现异常Q波对心肌梗死无明显意义---山羊）（一）、室性期前收缩诊断心肌梗死341、当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,不论q波多么小，都提示有心肌梗死可能。2、ST-T原发性改变

ST段呈倾斜形升高，与主波方向一致，ST段呈弓背形，T波双支对称而顶端变尖，ST段抬高提示为心肌梗死急性期;若仅有q波或Q波而ST段无原发性ST-T改变，可能是心肌梗死的慢性稳定期。1、当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,353、但需注意：（1）.窦性心律时的心电图和室性异位搏动心电图均显示出心肌梗死变化，有助于心肌梗死的定位诊断。

（2）.窦性心律心电图不显示心肌梗死之变化，而室性异位搏动心电图显示出心肌梗死的变化，根据室性异位搏动诊断心肌梗死并不绝对可靠，据统计约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。3、但需注意：36（二）、右束支阻滞合并心肌梗死

右束支阻滞时，激动从左束支下传,心室除极0.06秒以前，其QRS波群和正常相似,只是终末向量延缓，并不影响QRS初始向量，当心肌梗死合并右束支阻滞时，常具备二者心电图的特征，一般不影响心肌梗死的诊断。

（二）、右束支阻滞合并心肌梗死右束支阻滞时，激动从371、前间壁心肌梗死合并右束支阻滞

前间壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1～V3的初始r波消失，QRS波群呈qR型或QR型,Q波常≥0.04秒。急性期可看到V1-V3ST的抬高,T波改变，另外右束支阻滞的心电图改变也很明显，V1导联R波增高，室壁激动时间延长，QRS波群时间延长≥0.12秒(完全右束支阻滞时)，终末向量延缓。V5、V6可见宽而甚深的S波，aVR有宽的R波。1、前间壁心肌梗死合并右束支阻滞

382、前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞

前壁、侧壁、下壁心梗合并右束支阻滞时，二者的心电图改变均可出现，不影响诊断。2、前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞39急性前壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞急性前壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞40急性下壁心肌梗死合并右束支阻滞急性下壁心肌梗死合并右束支阻滞413、后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞

急性后壁心肌梗死时V1、V2导出现大R波，ST段下降。V7、V8、V9出现Q波、QS波，ST段抬高，而单纯右束支阻滞时，V1，V2QRS波群呈rsR，型或R型．ST一T继发性改变，即ST段下降，T波倒置。若两者合并存在时，Vl、V2导ST段可呈弓背型抬高．T波直立，两支对称，呈箭头样等原发性变化。

3、后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞42（三）、左束支传导阻滞合并心肌梗死

左束支传导阻滞合并心肌梗死时，由于心肌梗死所引起的QRS初始向量的不正常为左束支传导阻滞所致的QRS向量环初始向量的变化所掩盖，以致作出心肌梗死的诊断相当困难，而且在某些情况下甚至不可能，但左束支传导阻滞伴有心肌梗死时，QRS向量环仍可能有一些变化作为诊断心肌梗死的参考。此外，ST—T向量的变化，特别是急性心肌梗死时ST—T向量的变化仍可表现出来，这些变化可有助于左束支传导阻滞合并心肌梗死的诊断。（三）、左束支传导阻滞合并心肌梗死左束支传导431、完全性左束支阻滞合并前间壁心肌梗死时以下现象有提示价值（1）QRS波在V5、V6导联上可出现qR或qRs型（2）V1—V3ST升高可更明显ST—T可出现形态上的变化，表现为ST段变为向上凸起的孤形曲线。随后ST一T段逐渐衍变，ST段下降，T波倒置，如冠状T波（3）V1、V2、V3导联的T波倒置，即使不伴有ST段的变化，亦应考虑为不正常，原因之一为陈旧性心肌梗死。1、完全性左束支阻滞合并前间壁心肌梗死时以下现象有提示价值442、左束支传导阻滞合并前(侧)壁心肌梗死

V5、V6、I、aVLST段可升高，其ST—T的动态变化与不合并左束支传导阻滞的急性心肌梗死的ST—T的动态变化特征相同，这是诊断合并急性前(侧)壁心肌梗死的可靠依据。2、左束支传导阻滞合并前(侧)壁心肌梗死45（四）、预激综合征(WPW)合并心肌梗死

WPW综合征的心电图特点是P—R间期短，ORS间期延长，有预激波，同时有继发性ST—T变化。亦可类似心肌梗死，也可掩盖心肌梗死的心电图变化。

WPW综合征ST一T改变，预激程度越大，继发性改变越显著。当合并心肌梗死时，ST—T呈原发性改变，即呈损伤型ST的抬高及缺血性T波改变，有人认为这是预激合并心肌梗死的唯一证据。特点是ST段偏向QRS主波的同一方向，QRS波群主波直立而伴有ST段升高，T波直立。对可疑病例，可待WPW消失或采用深吸气、立位、药物及电生理方法使WPW消失后再观察心电图，可呈现出心肌梗死的表现。（四）、预激综合征(WPW)合并心肌梗死

WPW综合46（五）、R波改变心肌梗死

1、细小r波

在前壁或下壁心肌梗死时，若不伴有室间隔梗死，则在V1、V2、V3或Ⅱ，Ⅲ、aVF导可出现rS波，但r波极细，占时极短，仅o．01秒左右；可伴有ST—T的动态变化。

（五）、R波改变心肌梗死1、细小r波

472、Rv1>Rv2>Rv3

前间隔或前壁出现心肌梗死时，V1～V3不出现病理性Q波或QS波，而表现为V2、V3、V4导联的R波电压降低。这是由于横面QRS向量移向后、右所致。但应排除正常变异、严重右室肥厚和右位心等。

2、Rv1>Rv2>Rv3

483、R波振幅显著降低

广泛多发心肌梗死，由于各对应部分起始向量互相抵消等原因，在面对梗死区的导联上不出现坏死型QS或QR波，而表现为R波振幅显著降低，应密切结合临床，特别要与过去的心电图做连续对比，同时要继续在短期内复查、观察才能确诊。3、R波振幅显著降低

49谢谢！谢谢！50谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻516、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思心电图诊断心肌梗死的新进展心电图诊断心肌梗死的新进展6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思心电图诊断心肌梗死的新进展心电图诊断心肌梗死的新进展本文由医学百事通志愿者医师提供医学百事通免费健康咨询：12320bst心肌梗死(myocardialinfarction)世界卫生组织（WHO）将它定义为：典型症状（胸部不适），血清心肌酶增高和典型心电图动态演变中两者或三者的结合。

体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（ＡＭＩ）的最常用诊断方法。无创，简单，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔心电图诊断心肌梗死的新进52心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理53心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理54心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理55心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理56新近的分类方法

根据ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高分为：

ＳＴ段抬高型心梗（ＳＴＥＭＩ）非ＳＴ段抬高型心梗（ＮＳＴＥＭＩ）新近的分类方法

根据ＡＭＩ早期应根据有无ＳＴ段抬高57理由为：

1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ波一般于发病８～１２小时才出现，１４％的发病７２小时才出现。因此，Ｑ波型心梗或无Ｑ波型心梗于ＡＭＩ早期无法诊断。根据ＳＴ段抬高或压低预测Ｑ波型或无Ｑ波型心梗并不可靠，４０％的ＳＴＥＭＩ演变过程中不现出病理性Ｑ波成功的溶栓治疗可防止Ｑ波发生。2.对治疗有指导作用ＳＴＥＭＩ反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗；而ＮＳＴＥＭＩ反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。

理由为：1.ＡＭＩ早期只出现ＳＴ段变化，病理Ｑ58心电图诊断心肌梗死的新进展课件整理59二．心电图诊断ＡＭＩ的新标准：

长期以来，新出现的病理性Ｑ波和２个相邻的导联出现ＳＴ段抬高被认为是诊断的可靠指标，但对病理性Ｑ波和ＳＴ段抬高的具体程度要求不尽一致。２０００年欧洲心脏学会／美国心脏病学会提出以下诊断标准：

二．心电图诊断ＡＭＩ的新标准：长期以来，新出现的病理性Ｑ60

1、心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv。

2、心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm；左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波。

3、心电图正常不能排除心肌梗死的诊断（微型心肌梗死）。

1、心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V161三、体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施：

１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：

（１）梗死面积过小，＜左室心肌３％；（２）梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变；（３）描记时间过早；（４）描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常.

三、体表心电图漏诊ＡＭＩ的原因分析及防范措施：１５％的ＡＭ62防范措施：

（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化；（２）增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％；（３）细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值；（４）应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现(如等位性Ｑ波)，及时与血清标志结合进行分析

防范措施：（１）应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图63

图1急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程中的一过性伪正常化

Ａ图：发病数小时内描记，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联ＳＴ段抬高，Ｔ波增宽，提示急性下壁心肌梗死，Ⅰ、ａＶＬ及Ｖ１－Ｖ６导联ＳＴ段降低，可能反映后侧壁心肌受累。

Ｂ图第２天描记，心电图基本恢复正常。

Ｃ图描记Ｂ图５天后描记，为充分发展期心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联出现病理性Ｑ波，Ｒ波振幅降低，Ｖ２及Ｖ3导联呈Ｒ型，Ｔ波高耸，Ｖ5及Ｖ６导联Ｒ波振幅降低，Ｔ波平坦。

64四、等位（同）性Ｑ波的概念

一些ＡＭＩ病例心电图出现不典型改变，一些学者将其统称为等位性Ｑ波，因其与病理性Ｑ波有等同的诊断价值，将其统称为等位性Ｑ波。等位性Ｑ波必须与临床、血清生化标志密切结合进行分析。有以下类型：四、等位（同）性Ｑ波的概念

一些ＡＭＩ病例心电图出现不典型651、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗2、Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。3、进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。

1、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚664、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。5、胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。

6、急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现＞０．５ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。

4、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个67

图2等位性Ｑ波演变成典型心肌梗死

A图B图于发病数小时内描记，仅见胸前导联Ｒ波逆向递增，RV2、RV3、RV4均＜RV1（这里描述不准确---山羊）。C图于发病后12小时描记出现右束支阻滞，V２、V３导联出现明显Q波，ST段呈弓背状抬高。

68五、诊断急性心梗的新指标

１．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新指标：

目前，临床上普遍采用后壁导联（Ｖ7～Ｖ9）诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ＳＴ段抬高＞１ｍｍ的诊断标准，诊断敏感性无明显提高（由４９％提高到５８％，Ｐ＝０．０６）；若以ＳＴ段抬高０．５～０．９５ｍｍ≥１个导联作为后壁ＡＭＩ的诊断指标，则诊断敏感性可由４９％提高到９４％（Ｐ＝０．００１）。

五、诊断急性心梗的新指标１．诊断后壁急性心梗（ＡＭＩ）的新69２．胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值：

胸前导联ＳＴ段压低≥１ｍｍ≥６个导联，诊断ＡＭＩ的特异性为９６．６％。如果ＳＴ段压低在Ｖ2～Ｖ3导联最明显，提示左回旋支闭塞（敏感性７０％，特异性９６％），此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要，因为其虽然表现为ＳＴ段压低，但溶栓治疗可能获益。如果胸前导联普遍压低，而以Ｖ4～Ｖ6导联压低最明显，特别是伴有Ｔ波直立而非倒置，则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血，进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Ｑ波和Ｒ波振幅降低。

２．胸前导联ＳＴ段压低的定位诊断价值：70３．根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：

在一组第一次发生前壁ＡＭＩ的７３例患者中，研究者将患者溶栓前Ｖ3导联ＳＴ段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶（ＣＫ）峰值和出院前左室射血分数平均值对比，上凹型ＣＫ峰值最低，左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差（Ｐ＜０．０５）。

３．根据胸前导联ＳＴ段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态：71４．强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值：

新近，一些学者强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联（ａＶＲ导联的倒影）对ＡＭＩ和心肌缺血的诊断价值。

a、心绞痛发作时，Ⅰ、Ⅱ、Ｖ４～Ｖ６导联ＳＴ段压低而ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左主干病变或３支病变。

b、前侧壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高）提示梗死面积大，ＣＫ峰值增高显著，充血性心衰发生率高。

４．强调ａＶＲ和－ａＶＲ导联的诊断价值：

新近，一72

c、下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导联ＳＴ段抬高），不论Ｖ1导联ＳＴ段是否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。

d、前壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞，特异性９５％，敏感性４３％c、下壁ＡＭＩ伴ａＶＲ导联ＳＴ段压低（－ａＶＲ导73六、特殊部位的AMI：

1．右室梗死

右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。ECG改变为：

六、特殊部位的AMI：1．右室梗死

右室梗死常74(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R-V7R任一导联ST段抬高≥lmm，是右心室梗死的可靠指标。其他导联ST段抬高可起辅助诊断作用：ST段：

I导抬高>lmm,III／II>1；STV2下降，STaVF抬高，ST段V2下降不到aVF抬高的50％，

ST段抬高的导联越多，梗死范围越大，诊断右心室梗死的特异性越高。但应注意ST段抬高的时间，约半数患者在胸痛发作10h后抬高的ST段不再存在，同时需除外前壁间隔心肌梗死，因为前间壁心肌梗死时Vl—V3，ST段明显抬高，亦可使V3R、V4RST段抬高，

因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、波的改变等进行判断。

(1)下壁心肌梗死的ECG改变。75(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈rS型，而V4R有约10%的正常人无起始的r波。

(4)V1导联可能有ST段抬高，有时V2一V3亦可出现ST段的抬高。(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因762．心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：2．心房梗死：77

(1)PR段的移位：PR段抬高≥0.05mV或PR段压低≥0.08-0.1mV,特别呈水平型改变应考虑心房梗死。如出现对应性PR段改变（I导联PR段抬高≥0.05mV伴Ⅱ、Ш导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高≥0.05mV伴V1、V2PR段压低）则诊断更属可靠。(2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(3)伴发持续时间较长的房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤。

(4)相对应的心室梗死的ECG：右房对应右室梗死，左房对应左室侧壁梗死。(1)PR段的移位：PR段抬高≥0.05mV或P78急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴Ⅰ度AVB急性下壁、心房梗塞（尸检证实）伴Ⅰ度AVB793．后壁AMI

后壁AMI由于在12导联ECG上没有ST段的抬高及病理性Q波而容易被忽略，下列改变有助诊断：

(1)V1、V2导联上R波逐渐增高、增宽，从rS型演变为RS或Rs型，R>0．04秒，R／S>1。(2)V2、V3导联ST段压低≥0.2mV。(3)V7～V9导联出现ST段弓背向上的抬高和病理性Q波，病理性Q波以时间增宽意义更大。

3．后壁AMI后壁AMI由于在12导80A、一心梗患者的既往常规心电图A、一心梗患者的既往常规心电图81B、下壁、后壁心梗后心电图B、下壁、后壁心梗后心电图82急性下后壁心梗急性下后壁心梗83七、急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断

据统计，急性心肌梗死具有典型心电图变化的只占60%，而40％左右的心电图变化不典型，大致有下列几个方面的表现；七、急性心肌梗死不典型心电图表现的诊断据统计，急性84（一）、室性期前收缩诊断心肌梗死某些急性心肌梗死的心电图改变首先是室性期前收缩出现异常Q波，但心室性早搏必须出现在以R波为主的导联如V4、V5、V6、I、aVL导方有意义。（我的观察室性期前收缩出现异常Q波对心肌梗死无明显意义---山羊）（一）、室性期前收缩诊断心肌梗死851、当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,不论q波多么小，都提示有心肌梗死可能。2、ST-T原发性改变

ST段呈倾斜形升高，与主波方向一致，ST段呈弓背形，T波双支对称而顶端变尖，ST段抬高提示为心肌梗死急性期;若仅有q波或Q波而ST段无原发性ST-T改变，可能是心肌梗死的慢性稳定期。1、当室性异位搏动的QRS波以正波为主时，其前面有初始q波,863、但需注意：（1）.窦性心律时的心电图和室性异位搏动心电图均显示出心肌梗死变化，有助于心肌梗死的定位诊断。

（2）.窦性心律心电图不显示心肌梗死之变化，而室性异位搏动心电图显示出心肌梗死的变化，根据室性异位搏动诊断心肌梗死并不绝对可靠，据统计约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。3、但需注意：87（二）、右束支阻滞合并心肌梗死

右束支阻滞时，激动从左束支下传,心室除极0.06秒以前，其QRS波群和正常相似,只是终末向量延缓，并不影响QRS初始向量，当心肌梗死合并右束支阻滞时，常具备二者心电图的特征，一般不影响心肌梗死的诊断。

（二）、右束支阻滞合并心肌梗死右束支阻滞时，激动从881、前间壁心肌梗死合并右束支阻滞

前间壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1～V3的初始r波消失，QRS波群呈qR型或QR型,Q波常≥0.04秒。急性期可看到V1-V3ST的抬高,T波改变，另外右束支阻滞的心电图改变也很明显，V1导联R波增高，室壁激动时间延长，QRS波群时间延长≥0.12秒(完全右束支阻滞时)，终末向量延缓。V5、V6可见宽而甚深的S波，aVR有宽的R波。1、前间壁心肌梗死合并右束支阻滞

892、前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞

前壁、侧壁、下壁心梗合并右束支阻滞时，二者的心电图改变均可出现，不影响诊断。2、前壁、侧壁、下壁心肌梗死合并右束支阻滞90急性前壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞急性前壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞91急性下壁心肌梗死合并右束支阻滞急性下壁心肌梗死合并右束支阻滞923、后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞

急性后壁心肌梗死时V1、V2导出现大R波，ST段下降。V7、V8、V9出现Q波、QS波，ST段抬高，而单纯右束支阻滞时，V1，V2QRS波群呈rsR，型或R型．ST一T继发性改变，即ST段下降，T波倒置。若两者合并存在时，Vl、V2导ST段可呈弓背型抬高．T波直立，两