血管活性药物(ICU)课件

血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察

第一部份：血管调控的机理

血管功能的调控和血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

TWO这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能的调控和血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作血管调控药物间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管调控药物血管调控药物间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）

多巴胺受体（DA1,DA2）血管功能调控：受体调控1肾上腺素能肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1>β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠血管功能调控：受体调控2其他受体胆碱能受体血管紧张素受体

腺苷受体

内皮素受体血管功能调控：受体调控2其他受体胆碱能受体内皮素受体血管功能的调控：NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用血管功能的调控：NO调控一氧化氮（NO)是近年来被确定激活鸟

第二部分：常用血管活性药简介

血管活性药分类1.血管收缩药物2.血管扩张药物血管活性药分类1.血管收缩药物2.血管扩张药物血管收缩药物多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素间羟胺血管收缩药物多巴胺多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，

1、

1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药以剂0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（dopamine）0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/mi多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加血压中剂量（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上(1受体)使全身动、静脉血管收缩。>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg多巴胺（Dopamine,Dopa）

适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）适合于多巴胺（Dopamine,Dopa）

剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20µg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应

休克患者多巴胺初始剂量为5~10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20~40µg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量>5µg/kg·多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/k

肾上腺素（Epinephrine，Epi）

肾上腺素（Epinephrine，Epi）

强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用。对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。肾上腺素（Epinephrine，Epi）强效的正性肌力性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效肾上腺素（Epinephrine，Epi）性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质肾上腺素（去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)血管活性药物(ICU)课件去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂,，收缩血管(动脉和静脉），

1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。4~8µg/min监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)是从肾去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)使用时肾上腺素与去甲肾上腺素的比较血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体，结合能力不同所致。肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。肾上腺素与去甲肾上腺素的比较血液中的肾上腺素和去甲肾上腺

异丙肾上腺素（Isoproterenol）

异丙肾上腺素（Isoproterenol）

异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其

2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素为纯间羟胺（Metaraminat）

间羟胺，阿拉明直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺（Metaraminat）间羟胺，阿拉明间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久血管扩张剂的临床应用硝普钠硝酸甘油酚妥拉明血管扩张剂的临床应用硝普钠药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血临床应用：

各种高血压危象或急症

急性左心衰常规剂量：

起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min

副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒硝普钠(SodiumNitroprusside)药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用硝普钠(SodiumNitroprusside)

使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下使用用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退在避光条件下应用，4－6h更换硝普钠(SodiumNitroprusside)使用酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为

1、

2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为1、2受体阻断剂，使药理作用:

直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。

由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛常规剂量：

开始剂量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：

有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；

青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。硝酸甘油药理作用:

直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）

使用时注意防止血压极度下降，加强对血压的监测作用短暂，停药后15~30分钟即可失效，故应持续静脉滴注用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）使用时注意防止血压极度下降正性肌力药物多巴酚丁胺米力农西地兰正性肌力药物多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为一选择性心脏β1-受体兴奋剂。对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小。能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺为多巴胺同系物临床上多利用其强心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。

2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。

多巴酚丁胺（Dobutamine）临床上多利用其强心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤适用属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。米力农和氨力农(milrinoneand

amrinone)属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：①慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等②中效类：如地高辛、甲基地高辛等③速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。

急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。

洋地黄类（digitalis）根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：洋地黄类（di为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心甙。口服在肠中吸收不完全，服后2小时见效，经3—6日作用消失。

西地兰(cedilanid)为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传（二）临床应用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。

2．对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。

（二）临床应用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性（三）剂量与用法

首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。

（三）剂量与用法

首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予（四）副作用和注意事项

1．洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，一旦发生消化系统症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。

4．洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。（四）副作用和注意事项

1．洋地黄类治疗安全范围较小，治疗莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱抗胆碱类药抗胆碱类药其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍。临床主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好。抗胆碱类药纳洛酮（Naloxone）

特异性阿片受体拮抗剂阻断心血管上、受体，从而解除-内啡肽对血管的抑制作用（休克时血中的-内啡肽水平增高，升高的程度与其血压水平呈负相关），故可逆转休克对正常人并无加压作用，仅在休克状态下才呈升压作用。可用于各种类型的休克，更适用于感染性休克，对创伤性休克，可能降低病人的痛阈纳洛酮（Naloxone）特异性阿片受体拮抗剂阻断心血

第三部分：用药原则和注意事项

血管活性药用药原则

一类使血管收缩一类使血管舒张既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克血管活性药用药原则一类一类既要避免仅仅为了追求所谓正常血压血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升时，应选用去甲肾上腺素为好。5与血管扩张药联合用药血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有血管扩张药应用指征4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6与血管收缩药联合用药。血管扩张药应用指征4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张临床应用中应注意的问题

1无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药。2应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。3血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在90~100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量临床应用中应注意的问题1无论何种类型的休克，必须在补充有效临床应用中应注意的问题

5血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症。6应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予停药。7血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（引起室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。临床应用中应注意的问题5血管收缩药物作用与剂量有关，开始时选择与比较

对血管收缩作用强烈，而副作用多且严重，但其升压确切，可在其他加压药物疗效不佳时选用或与血管扩张药联合用药。作用类似去甲肾上腺素，但作用较去甲肾上腺素弱而持久，对心率和心排血量影响不明显，对心肌作用弱，故较少引起心律失常，对肾血管收缩作用较弱，故较少出现少尿或无尿状态，不发生组织坏死。主要用于过敏性休克，使心肺复苏时的首选药物。去甲肾上腺素间羟胺肾上腺素选择与比较去甲肾上腺素间羟胺肾上腺素选择与比较多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，对血管有扩张作用又有心脏正性肌力作用。在适当剂量时可有选择性血管扩张作用，使休克时血液分配比较合理。在选择性扩张肾血管方面有较明显的优点。多巴胺对血管具有收缩和扩张的双重作用（与剂量有关），能选择性地增强心肌收缩，又无显著的心率增加，用药后心排血量增加而心肌氧耗量增加极少，在心源性休克合并心衰时似乎优于多巴胺。

多巴酚丁胺选择与比较多巴胺和多巴酚丁胺均属拟交感神经药，多巴胺多巴酚丁选择与比较

可降低心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，主要用于心肌梗死所致心源性休克，亦可用于其它心源性休克合并心衰者。硝普钠对心脏尚有拟交感作用，心肌收缩力增强，尤其适用于休克合并肺水肿。酚妥拉明选择与比较硝普钠酚妥拉明选择与比较抗胆碱类药物用于抗休克治疗其舒血管作用强度:阿托品>东莨菪碱>山莨菪碱抗休克选药次序为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱。若休克合并肺水肿，则以东莨菪碱为好。对中枢作用以抑制为主，又明显镇静催眠作用，兴奋呼吸中枢比阿托品强。本类药物主要用于感染性休克。东莨菪碱可用于各种类型的休克，也可与其他抗休克药联合用药，尤其适用于感染性休克。纳洛酮选择与比较抗胆碱类药物用于抗休克治疗其舒血管作用强度:东莨菪

第四部分：微量注射泵与血管活性药物的应用

血管活性药物输注中的注意事项

1因时常使用高浓度药物，最好从中心静脉给药。2输注过程中尽量避免经同一通路推注其他药物，以防积存在通路中的高浓度药物被快速推入静脉，引起血流动力学激烈波动3应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。用药期间严密监测血压、心率及心律的变化。根据血压、心率和心律情况调整注射速度，确保药物应用的有效剂量4多巴胺常用于抗休克。休克时组织有效循环灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后静脉血管痉挛，易导致药液渗漏，应及时更换输液部位，并采用硫酸镁冷敷。血管活性药物输注中的注意事项1因时常使用高浓度药物，最好从临床应用中应注意的问题

5有些患者对血管活性药物特别敏感和依赖，极微量速度的改变或极短时的中断即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命。因此，在换管及使用中应及时、快速更换药物。6如有两种微泵用药通过三通从同一种静脉同时输入时。微泵速度过慢<1mL/h时,极易引起静脉回血及阻塞，可酌情将药液稀释1～2倍，同时将推入速度增加到1～2倍7在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量临床应用中应注意的问题5有些患者对血管活性药物特别敏感和依

渗漏静脉药物输注常见并发症:渗漏静脉药物输注常见并发症:静脉药物输注常见并发症:过敏静脉药物输注常见并发症:过敏

静脉药物输注常见并发症:静脉炎静脉药物输注常见并发症:静脉炎

静脉药物输注常见并发症:组织坏死静脉药物输注常见并发症:组织坏死

静脉药物输注常见并发症:组织坏死静脉药物输注常见并发症:组织坏死THANKYOU血管活性药物(ICU)课件血管活性药物的临床应用及观察血管活性药物的临床应用及观察

第一部份：血管调控的机理

血管功能的调控和血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

TWO这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态血管功能的调控和血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作血管调控药物间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管调控药物血管调控药物间接调控神经调控NO的作用血管受体调控血管血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）

多巴胺受体（DA1,DA2）血管功能调控：受体调控1肾上腺素能肾上腺素能受体的分布和生理功能1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，

激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜

激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。肾上腺素能受体的分布和生理功能组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1>β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠血管功能调控：受体调控2其他受体胆碱能受体血管紧张素受体

腺苷受体

内皮素受体血管功能调控：受体调控2其他受体胆碱能受体内皮素受体血管功能的调控：NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用血管功能的调控：NO调控一氧化氮（NO)是近年来被确定激活鸟

第二部分：常用血管活性药简介

血管活性药分类1.血管收缩药物2.血管扩张药物血管活性药分类1.血管收缩药物2.血管扩张药物血管收缩药物多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素间羟胺血管收缩药物多巴胺多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体，

1、

1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药以剂0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（dopamine）0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/mi多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg·min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加血压中剂量（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量10µg/kg·min以上(1受体)使全身动、静脉血管收缩。>20µg/kg·min时作用类似去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg多巴胺（Dopamine,Dopa）

适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺（Dopamine,Dopa）适合于多巴胺（Dopamine,Dopa）

剂量>5µg/kg·min时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20µg/kg·min，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应

休克患者多巴胺初始剂量为5~10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（20~40µg/kg·min）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。多巴胺（Dopamine,Dopa）剂量>5µg/kg·多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/k

肾上腺素（Epinephrine，Epi）

肾上腺素（Epinephrine，Epi）

强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用。对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。肾上腺素（Epinephrine，Epi）强效的正性肌力性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效肾上腺素（Epinephrine，Epi）性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质肾上腺素（去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)血管活性药物(ICU)课件去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂,，收缩血管(动脉和静脉），

1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。4~8µg/min监测血压和尿量，调整用药速度。极量25µg/min。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明。去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)是从肾去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)使用时肾上腺素与去甲肾上腺素的比较血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体，结合能力不同所致。肾上腺素是α、β受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的β1和β2受体。临床常作为强心急救药。去甲肾上腺素是α受体激动药，对心脏β1受体作用较弱，对β2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用。肾上腺素与去甲肾上腺素的比较血液中的肾上腺素和去甲肾上腺

异丙肾上腺素（Isoproterenol）

异丙肾上腺素（Isoproterenol）

异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其

2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素为纯间羟胺（Metaraminat）

间羟胺，阿拉明直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺（Metaraminat）间羟胺，阿拉明间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久血管扩张剂的临床应用硝普钠硝酸甘油酚妥拉明血管扩张剂的临床应用硝普钠药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血临床应用：

各种高血压危象或急症

急性左心衰常规剂量：

起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min

副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒硝普钠(SodiumNitroprusside)药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用硝普钠(SodiumNitroprusside)

使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下使用用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退在避光条件下应用，4－6h更换硝普钠(SodiumNitroprusside)使用酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为

1、

2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为1、2受体阻断剂，使药理作用:

直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。

由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛常规剂量：

开始剂量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：

有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；

青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。硝酸甘油药理作用:

直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）

使用时注意防止血压极度下降，加强对血压的监测作用短暂，停药后15~30分钟即可失效，故应持续静脉滴注用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）使用时注意防止血压极度下降正性肌力药物多巴酚丁胺米力农西地兰正性肌力药物多巴酚丁胺

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为一选择性心脏β1-受体兴奋剂。对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小。能直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加。可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。

多巴酚丁胺（Dobutamine）多巴酚丁胺为多巴胺同系物临床上多利用其强心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。

2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。

多巴酚丁胺（Dobutamine）临床上多利用其强心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤适用属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。米力农和氨力农(milrinoneand

amrinone)属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：①慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等②中效类：如地高辛、甲基地高辛等③速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。

急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。

洋地黄类（digitalis）根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：洋地黄类（di为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心甙。口服在肠中吸收不完全，服后2小时见效，经3—6日作用消失。

西地兰(cedilanid)为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传（二）临床应用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。

2．对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。

（二）临床应用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性（三）剂量与用法

首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。

（三）剂量与用法

首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予（四）副作用和注意事项

1．洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，一旦发生消化系统症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。

4．洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。（四）副作用和注意事项

1．洋地黄类治疗安全范围较小，治疗莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱抗胆碱类药抗胆碱类药其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍。临床主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好。抗胆碱类药纳洛酮（Naloxone）

特异性阿片受体拮抗剂阻断心血管上、受体，从而解除-内啡肽对血管的抑制作用（休克时血中的-内啡肽水平增高，升高的程度与其血压水平呈负相关），故可逆转休克对正常人并无加压作用，仅在休克状态下才呈升压作用。可用于各种类型的休克，更适用于感染性休克，对创伤性休克，可能降低病人的痛阈纳洛酮（Naloxone）特异性阿片受体拮抗剂阻断心血

第三部分：用药原则和注意事项

血管活性药用药原则

一类使血管收缩一类使血管舒张既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克血管活性药用药原则一类一类既要避免仅仅为了追求所谓正常血压血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等。3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升时，应选用去甲肾上腺素为好。5与血管扩张药联合用药血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白、发绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药。血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有血管扩张药应用指征4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6与血管收缩药联