血液透析患者难治性高血压治疗实用版课件

血液透析患者难治性高血压治疗精品血液透析患者难治性高血压治疗精品1（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品2血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性3难治性高血压的概念难治性高血压—JNC7提出服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg—发生率518%；HOT研究7%

难治性高血压的概念难治性高血压4难治性高血压的概念HD难治性高血压HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平HD难治性高血压与死亡率密切相关目前没有明确的定义、有人提出上述概念难治性高血压的概念HD难治性高血压目前没有明确的定义、有人提5血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性6血液透析患者高血压的流行病学2005年日本透析调查，共191,707例血透前BPs

≥140mmHg或BPd≥90mmHg患病率74.3%TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411透析开始时血压(mmHg)%收缩压舒张压140-159或90-9932.5160-179或100-10926.9180或11014.9全部高血压74.3血液透析患者高血压的流行病学2005年日本透析调查，共1917血液透析患者高血压的流行病学美国一项调查，共2535例透析高血压定义血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服用降压药物透析高血压患病率86%与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系AmJMed2003,115:291血液透析患者高血压的流行病学美国一项调查，共2535例Am8血液透析患者高血压的流行病学如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者降压的靶目标值限钠 2–8mmHg2005年日本透析调查，共191,707例碳酸氢根(mmol/L)SeminDial.血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗上，平均高25/13mmHg减肥 5–20

mmHg/10kgweightloss血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因动脉钙化，僵硬度增加上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学9血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg心血管风险增加(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病

AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1P=0.02P=0.05P=0.007血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg410血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:1548

收缩压1年死亡率脉压透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:111Lancet.2009,373:100929%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡风险降低(%)3020010血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044血液透析患者高血压的流行病学荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例Lancet.2009,373:100929%心血管12血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性13血液透析患者高血压的病因难治性高血压的病因(JNC7)病人依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药医生白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合理的治疗方案；药物间反应原发性高血压的某些阶段恶性高血压；并发肾功能不全；原发性高血压继发肾动脉狭窄继发性高血压肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养不良；睡眠呼吸暂停综合症等排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压血液透析患者高血压的病因难治性高血压的病因(JNC7)排除14血液透析患者高血压的病因HD患者难治性高血压的病因？未达到透析干体重HD患者血管舒张功能受损降压药使用不当血压测量不准确动脉钙化，僵硬度增加动脉血管狭窄或畸形PTH增加促红素透析相关性血液透析患者高血压的病因HD患者难治性高血压的病因？15难治性高血压的病因(JNC7)5）medium(1.57篇文献，针对透析患者2006,17:513.血液透析患者高血压的流行病学血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线SeminDial.没有足够的静息时间，尤其是迟到时继发性高血压肾血管狭窄；肥胖者需适当控制体重Hypertension,2001RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平血液透析患者高血压的病因维持干体重，寻找、去除可纠正因素透析处方与血液净化模式的调整两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生透后BP<130/80mmHg心输出量(L/min)维持干体重，寻找、去除可纠正因素容量依赖患者AII依赖患者难治性高血压的病因(JNC7)容量依赖患者AII依赖患者16血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性17血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005透前BP<140/90mmHg透后BP<130/80mmHg血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线血液透析患者降压的靶目标值18U型曲线透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡危险度增加JAmSocNephrol.2006,17:513.U型曲线透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡19U型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率U型曲线：20关于U形曲线的解释血压测量误差所测血压明显高于实际血压“白大衣”效应没有足够的静息时间，尤其是迟到时血压计袖带大小不合适测量血压时谈话来透析室前抽烟或饮用咖啡与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg上，平均高25/13mmHg关于U形曲线的解释血压测量误差所测血压明显高于实际血压21关于U形曲线的解释血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）心脏并发症关于U形曲线的解释血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切22血压与透析患者生存动态关系的假设血压与透析患者生存动态关系的假设2357篇文献，针对透析患者结论:存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率建议透前血压:140160/7090mmHg建议透后血压:135154/7090mmHgSeminDial.2007,20:510.血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005

透前血压：<140/90mmHg

透后血压：<130/80mmHg57篇文献，针对透析患者SeminDial.2007,2024血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性25血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因26血液透析患者难治性高血压的治疗无CKD的高血压患者SBP下降

减肥 5–20

mmHg/10kgweightloss

健康饮食(中国式饮食) 8–14mmHg

限钠 2–8mmHg

体育锻炼 4–9mmHgHD患者应特别注意

当BMI<23时需要加强营养

ISRNM,2009

肥胖者需适当控制体重

Hypertension,2001血液透析患者难治性高血压的治疗无CKD的高血压患者27血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整

血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因28维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素动脉血管狭窄或畸形参考非HD患者的降压治疗血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者高血压的流行病学动脉钙化，僵硬度增加左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生5mmol/L1.血液透析患者难治性高血压的治疗难治性高血压的病因(JNC7)血液透析患者高血压的病因HD患者降压药的心血管益处血液透析患者高血压的流行病学维持干体重，寻找、去除可纠正因素难治性高血压的病因(JNC7)没有足够的静息时间，尤其是迟到时透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系降压药的选择原则同时考虑降压效果与副作用注意药物的透析清除率选择剂型与给药时间透析时血压是否下降约15%患者出现透析中高血压夜间血压是否降低某些长效药物可每周3次透析后给药参考非HD患者的降压治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素降压药的选择原则同时考虑降压29排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米洛利呋塞米氢氯噻嗪安体舒通拖拉赛米肾无未知未知无肾无无无无肾、肝100%无无无肾无无无无肾、肝肝、肾无100%无无无无无无透析清除：利尿剂Kidneyint,2010排泄GFR透析清除透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米30透析清除β受体阻滞剂醋丁洛尔倍他洛尔拉贝洛尔美托洛尔阿替洛尔索他洛尔肝、肾肝肝、肾肾、肝肾、肝肾30-50%50%100%100%25-50%15-30%30%无无无无无无无50%无50%无150mg无无50mg25-50mg50mg排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透Kidneyint,2010透析清除β受体阻滞剂醋丁洛尔肝、肾30-50%30%无131透析清除钙离子拮抗剂氨氯地平非洛地平拉西地平尼莫地平硝苯地平尼群地平排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透肝肝100%100%无无无无无无肝、肾100%无无无肾、肝肝肝、肾100%100%100%无无无无无无无无无Kidneyint,2010透析清除钙离子拮抗剂排泄GFR透析清除透析后补血透腹透32透析清除ACEI排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量苯那普利肾、肝50%

无无5-10mg卡托普利肾、50%50%无12.5-25mg赖诺普利肾、肝25-50%50%无2.5-5mg依那普利肾、肝50%50%无2.5-5mg雷米普利肾、肝25-50%20%无2.5mg福辛普利喹那普利肾、肝肾、肝75%50%无无25%无无10mg培哚普利肾、肝25-50%50%无2mgKidneyint,2010透析清除ACEI排泄GFR透析清除透析后补苯那普利肾、肝5033透析清除ARB排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量缬沙坦肝（肾）100%无无无氯沙坦肾（肝）100%无无无坎地沙坦肾（肝）100%无无无替米沙坦肝100%无无无厄贝沙坦肝100%无无无Kidneyint,2010透析清除ARB排泄GFR透析清除透析后补缬沙坦肝（肾）10034透析清除肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、

α受体阻滞剂、血管扩张剂排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量阿利克仑肾不详不详不详可乐定利血平甲基多巴肾、肝肝肾、肝100%无无无无无无无无无无无哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肝肝肝100%100%100%无无无无无无无无无二氮嗪肼苯达嗪硝普钠肝肝肝、肾100%100%100%无无25-40%25-40%

无无无无无Kidneyint,2010透析清除肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、

35降压药的选择原则个体化原则兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，其反应也有不同降压药的选择原则个体化原则36HD患者降压药的心血管益处心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加1020倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少；两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生HD患者降压药的心血管益处心血管疾病死亡率在ESRD患者中增37血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整

血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因38透析液钠离子浓度为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症目前透析液钠浓度范围为138~145mmol/L，这一浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致高血压发生透析液钠浓度偏高容量负荷增加钠清除减少口渴血清钠增加高血压左心室肥厚充血性心衰卒中死亡透析液钠离子浓度为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致392007,20:510.血液透析患者高血压的病因血透前BPs≥140mmHg或BPd≥90mmHg血液透析患者高血压的流行病学未达到透析干体重Kidneyint,2010AmJMed2003,115:291两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生血液透析患者降压的靶目标值血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线继发性高血压肾血管狭窄；57篇文献，针对透析患者血压测量误差所测血压明显高于实际血压血液透析患者高血压的病因血液透析患者难治性高血压的治疗透析高血压患病率86%血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者高血压的病因透析液钙离子的浓度8例透析液钙离子浓度:0.5mmol/L1.75mmol/L2.5mmol/L观察指标Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)钙(mmol/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)碳酸氢根(mmol/L)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)镁(mmol/L)HCT(%)PHPo2(mmHg)透后体重(Kg)1.04±0.048.1±0.6136±14.0±0.2100±127±2699±17712.7±1.81.16±0.0527±27.44±0.0296±567±71.40±0.03*10.4±0.5*134±13.8±0.299±126±2690±177118±1.81.18±0.0729±27.44±0.0292±566±71.68±0.08*#11.9±0.8*#135±14.1±0.2100±127±2684±17712.1±1.81.20±0.0928±27.43±0.0294±766±7*p<0.01vslow#p<0.05vsmediumSKFellnerhypertension1989;13;213-218

2007,20:510.透析液钙离子的浓度8例透析液钙离子浓40观察指标Low（0.5）medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)心率（beats/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)舒张末期直径(Cm)收缩末期直径(Cm)每博量(ml/beat)心输出量(L/min)血管阻力-5)

*p<0.01vslow#p<0.05vsmedium

SKFellnerhypertension1989;13;213-2181.04±0.0481±4113±672±586±54.52±0.193.29±0.2249±53.9±0.31814±1471.40±0.03*81±5132±4*80±4*97±4*4.50±0.163.09±0.21*54±5*4.3±0.4*1892±1531.68±0.08*#74±4146±5*#89±5*#108±4*#4.53±0.152.96±0.22*#62±5*#4.9±0.4*#1870±185透析液钙离子的浓度

观察指标Low（0.5）41血液透析患者难治性高血压治疗精品血液透析患者难治性高血压治疗精品42（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品43血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性44难治性高血压的概念难治性高血压—JNC7提出服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg—发生率518%；HOT研究7%

难治性高血压的概念难治性高血压45难治性高血压的概念HD难治性高血压HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平HD难治性高血压与死亡率密切相关目前没有明确的定义、有人提出上述概念难治性高血压的概念HD难治性高血压目前没有明确的定义、有人提46血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的危险因素血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性47血液透析患者高血压的流行病学2005年日本透析调查，共191,707例血透前BPs

≥140mmHg或BPd≥90mmHg患病率74.3%TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411透析开始时血压(mmHg)%收缩压舒张压140-159或90-9932.5160-179或100-10926.9180或11014.9全部高血压74.3血液透析患者高血压的流行病学2005年日本透析调查，共19148血液透析患者高血压的流行病学美国一项调查，共2535例透析高血压定义血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服用降压药物透析高血压患病率86%与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系AmJMed2003,115:291血液透析患者高血压的流行病学美国一项调查，共2535例Am49血液透析患者高血压的流行病学如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者降压的靶目标值限钠 2–8mmHg2005年日本透析调查，共191,707例碳酸氢根(mmol/L)SeminDial.血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗上，平均高25/13mmHg减肥 5–20

mmHg/10kgweightloss血液透析患者高血压的病因血液透析患者高血压的病因动脉钙化，僵硬度增加上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学50血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg心血管风险增加(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病

AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1P=0.02P=0.05P=0.007血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg451血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:1548

收缩压1年死亡率脉压透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:152Lancet.2009,373:100929%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡风险降低(%)3020010血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044血液透析患者高血压的流行病学荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例Lancet.2009,373:100929%心血管53血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性54血液透析患者高血压的病因难治性高血压的病因(JNC7)病人依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药医生白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合理的治疗方案；药物间反应原发性高血压的某些阶段恶性高血压；并发肾功能不全；原发性高血压继发肾动脉狭窄继发性高血压肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养不良；睡眠呼吸暂停综合症等排除上述原因后才可称为真正的难治性高血压血液透析患者高血压的病因难治性高血压的病因(JNC7)排除55血液透析患者高血压的病因HD患者难治性高血压的病因？未达到透析干体重HD患者血管舒张功能受损降压药使用不当血压测量不准确动脉钙化，僵硬度增加动脉血管狭窄或畸形PTH增加促红素透析相关性血液透析患者高血压的病因HD患者难治性高血压的病因？56难治性高血压的病因(JNC7)5）medium(1.57篇文献，针对透析患者2006,17:513.血液透析患者高血压的流行病学血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线SeminDial.没有足够的静息时间，尤其是迟到时继发性高血压肾血管狭窄；肥胖者需适当控制体重Hypertension,2001RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压种以上降压药，血压仍未降至靶目标水平血液透析患者高血压的病因维持干体重，寻找、去除可纠正因素透析处方与血液净化模式的调整两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生透后BP<130/80mmHg心输出量(L/min)维持干体重，寻找、去除可纠正因素容量依赖患者AII依赖患者难治性高血压的病因(JNC7)容量依赖患者AII依赖患者57血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性58血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005透前BP<140/90mmHg透后BP<130/80mmHg血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线血液透析患者降压的靶目标值59U型曲线透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡危险度增加JAmSocNephrol.2006,17:513.U型曲线透析前SBP<120mmHg、

2年全因死亡60U型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率U型曲线：61关于U形曲线的解释血压测量误差所测血压明显高于实际血压“白大衣”效应没有足够的静息时间，尤其是迟到时血压计袖带大小不合适测量血压时谈话来透析室前抽烟或饮用咖啡与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg上，平均高25/13mmHg关于U形曲线的解释血压测量误差所测血压明显高于实际血压62关于U形曲线的解释血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）心脏并发症关于U形曲线的解释血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切63血压与透析患者生存动态关系的假设血压与透析患者生存动态关系的假设6457篇文献，针对透析患者结论:存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率建议透前血压:140160/7090mmHg建议透后血压:135154/7090mmHgSeminDial.2007,20:510.血液透析患者降压的靶目标值K/DOQI2005

透前血压：<140/90mmHg

透后血压：<130/80mmHg57篇文献，针对透析患者SeminDial.2007,2065血液透析患者难治性高血压的治疗

难治性高血压概念血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的病因血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗难治性66血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因67血液透析患者难治性高血压的治疗无CKD的高血压患者SBP下降

减肥 5–20

mmHg/10kgweightloss

健康饮食(中国式饮食) 8–14mmHg

限钠 2–8mmHg

体育锻炼 4–9mmHgHD患者应特别注意

当BMI<23时需要加强营养

ISRNM,2009

肥胖者需适当控制体重

Hypertension,2001血液透析患者难治性高血压的治疗无CKD的高血压患者68血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等抗高血压药物治疗透析处方与血液净化模式的调整

血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因69维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等血液透析患者难治性高血压的治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素动脉血管狭窄或畸形参考非HD患者的降压治疗血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者高血压的流行病学动脉钙化，僵硬度增加左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生5mmol/L1.血液透析患者难治性高血压的治疗难治性高血压的病因(JNC7)血液透析患者高血压的病因HD患者降压药的心血管益处血液透析患者高血压的流行病学维持干体重，寻找、去除可纠正因素难治性高血压的病因(JNC7)没有足够的静息时间，尤其是迟到时透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系降压药的选择原则同时考虑降压效果与副作用注意药物的透析清除率选择剂型与给药时间透析时血压是否下降约15%患者出现透析中高血压夜间血压是否降低某些长效药物可每周3次透析后给药参考非HD患者的降压治疗维持干体重，寻找、去除可纠正因素降压药的选择原则同时考虑降压70排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米洛利呋塞米氢氯噻嗪安体舒通拖拉赛米肾无未知未知无肾无无无无肾、肝100%无无无肾无无无无肾、肝肝、肾无100%无无无无无无透析清除：利尿剂Kidneyint,2010排泄GFR透析清除透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米71透析清除β受体阻滞剂醋丁洛尔倍他洛尔拉贝洛尔美托洛尔阿替洛尔索他洛尔肝、肾肝肝、肾肾、肝肾、肝肾30-50%50%100%100%25-50%15-30%30%无无无无无无无50%无50%无150mg无无50mg25-50mg50mg排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透Kidneyint,2010透析清除β受体阻滞剂醋丁洛尔肝、肾30-50%30%无172透析清除钙离子拮抗剂氨氯地平非洛地平拉西地平尼莫地平硝苯地平尼群地平排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透肝肝100%100%无无无无无无肝、肾100%无无无肾、肝肝肝、肾100%100%100%无无无无无无无无无Kidneyint,2010透析清除钙离子拮抗剂排泄GFR透析清除透析后补血透腹透73透析清除ACEI排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量苯那普利肾、肝50%

无无5-10mg卡托普利肾、50%50%无12.5-25mg赖诺普利肾、肝25-50%50%无2.5-5mg依那普利肾、肝50%50%无2.5-5mg雷米普利肾、肝25-50%20%无2.5mg福辛普利喹那普利肾、肝肾、肝75%50%无无25%无无10mg培哚普利肾、肝25-50%50%无2mgKidneyint,2010透析清除ACEI排泄GFR透析清除透析后补苯那普利肾、肝5074透析清除ARB排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量缬沙坦肝（肾）100%无无无氯沙坦肾（肝）100%无无无坎地沙坦肾（肝）100%无无无替米沙坦肝100%无无无厄贝沙坦肝100%无无无Kidneyint,2010透析清除ARB排泄GFR透析清除透析后补缬沙坦肝（肾）10075透析清除肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、

α受体阻滞剂、血管扩张剂排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量阿利克仑肾不详不详不详可乐定利血平甲基多巴肾、肝肝肾、肝100%无无无无无无无无无无无哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肝肝肝100%100%100%无无无无无无无无无二氮嗪肼苯达嗪硝普钠肝肝肝、肾100%100%100%无无25-40%25-40%

无无无无无Kidneyint,2010透析清除肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、

76降压药的选择原则个体化原则兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，其反应也有不同降压药的选择原则个体化原则77HD患者降压药的心血管益处心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加1020倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少；两个meta研究认为，降压可减少HD患者心血管事件发生HD患者降压药的心血管益处心血管疾病死亡率在ESRD患者中增78血液透析患者难治