精神病学讲义(三)课件

精神病学讲义（三）——神经症癔症儿童期精神障碍精神病学讲义（三）——神经症癔症儿童期精神障碍1精神病神经症人格障碍神经病精神病神经症人格障碍神经病2第十章神经症

又名神经官能症、精神神经症共同特点：①起病可与精神刺激或者心理社会因素有关；②无任何可证实的器质性基础；③自知力好，求医心切；④病前多有一定的素质和人格基础；⑤无精神病性症状；⑥社会适应能力一般良好；⑦病程大多持续迁延。

第十章神经症又名神经官能症、精神神经症3第一节神经症的病因与机制

神经症的病因学说很多，尚无定论。目前比较公认的看法是，外在精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生必不可少的因素，两者缺一不可。一、

素质因素二、精神应激因素

第一节神经症的病因与机制神经症的病因学说很多，尚4精神刺激的特点：

1、强度不很强，反复发生，持续时间也较长。2、对精神刺激的特殊敏感性。3、自己无法解脱，最终超出承受能力。4、总是生活在委曲或内心冲突之中。

精神刺激的特点：1、强度不很强，反复发生，持续时间也较长。5发病机理：

行为主义的神经症理论精神分析的神经症理论认知心理学的神经症理论人本主义心理学的神经症理论森田的神经质理论

发病机理：行为主义的神经症理论6注意力集中生活事件（诱因）感觉过敏意识狭窄注意力集中生活事件（诱因）感觉过敏意识狭窄7第二节神经症的临床表现

多而易变，因不同亚型而异、更因人而异。但是常常混合存在。主要症状有脑功能失调症状、焦虑、恐惧、抑郁、易激惹、强迫症状、疑病症状、各种各样的躯体不适症状、睡眠障碍等。

第二节神经症的临床表现多而易变，因不同亚型而异、更因人8第三节神经症的诊断和治疗

一、诊断总的看来神经症的诊断在临床上依然以症状表现为主，结合临床经验来做出。不同的亚型有各自的诊断标准。无论那种亚型，都必须符合神经症总的标准。附CCMD-3有关神经症总的标准

第三节神经症的诊断和治疗一、诊断总的看来神经症的9神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神10【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。

【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；11二、鉴别诊断1、器质性精神障碍主要鉴别点：①神经症患者无生物源性的病因。②神经症患者一般不会有精神病性精神障碍的症状

二、鉴别诊断122、精神分裂症鉴别点：①无SCH特有症状：懒散、孤僻、幻觉、妄想等。②自知力完整，求医心切。③强迫症状不离奇，自己感觉很痛苦3、心境障碍（恶劣心境）

2、精神分裂症鉴别点：13三、

治疗病情有迁延倾向，容易复发的特点。治疗原则是心理治疗为主，药物治疗为辅。（一）心理治疗（二）药物治疗常用的有抗抑郁药、抗焦虑药，镇静催眠药，促大脑代谢药、甚至抗精神病药等。

三、治疗14第四节神经症的常见类型一、神经衰弱（一）概念：神经衰弱(neurasthenia)是指大脑由于长期情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减退。主要特征是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼易激惹等,以及睡眠障碍、头痛、多种躯体不适等症状。总患病率：13.03‰，内科门诊中占10%。

第四节神经症的常见类型15（二）病因：主要是社会心理因素+素质因素。1、工作、学习负担过重，睡眠不足。2、负性情绪。3、个人性格特点。

（二）病因：16（三）临床表现

1、精神易兴奋和激惹2、脑力易疲劳和衰竭3、躯体症状4、情绪症状5、继发性反应——疑病观念

（三）临床表现1、精神易兴奋和激惹17（四）病程与预后（五）诊断诊断原则：1、起病有精神因素；2、临床症状；3、有兴趣时疲劳则减轻，休息后工作或学习能力提高；4、病程反复波动、迁延；5、没有相应的躯体疾病或其它精神疾病。

（四）病程与预后18（六）鉴别诊断1、恶劣心境障碍2、焦虑症3、慢性疲劳综合征（CFS）持续或反复发作性的疲劳，卧床休息也不能缓解，每日活动减少50%以上，伴许多躯体症状（六）鉴别诊断1、恶劣心境障碍19（七）治疗原则心理治疗为主，药物等其它治疗为辅。1、精神治疗(心理治疗)支持性心理治疗，认知疗法，放松疗法。2、药物治疗：既有药理作用，也具有心理效应。(1)抗焦虑药物注意：短期使用效果较好，长期使用则疗效不佳，易产生依赖。(2)中医中药（七）治疗原则心理治疗为主，药物等其它治20二、焦虑症

（一）概念：焦虑症(anxiety)又称焦虑性神经症，以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所致，紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑症和惊恐发作。患病率国内（82年）1.48‰，占神经症的13.5%。

国外：人口中有5%是焦虑症。

二、焦虑症（一）概念：21（二）临床表现1、广泛性焦虑又称慢性焦虑症1）心理障碍2）躯体症状3）运动症状4）常合并其它症状：抑郁、强迫等（二）临床表现22

2、惊恐障碍又称急性焦虑症

突然出现大祸临头的感觉，或濒死感，伴有明显的植物神经症状，大叫，呼救。起病急，终止快。产生预期性焦虑，担心下次再发。并产生回避行为。发作时间：数分到数十分。2、惊恐障碍又称急性焦虑症23（三）诊断

临床诊断要点：①发病有精神因素，或者无明显诱因；②个性特征：胆小怕事，情绪不稳，易紧张焦虑等；③重复出现莫明的恐惧；④伴有相应的植物神经系统紊乱和躯体症状。

（三）诊断临床诊断要点：24（四）鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑2、药源性焦虑3、精神疾病所致焦虑

（四）鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑25（五）治疗

1、精神疗法总之目的要达到：1）让病人认识该病是功能性的而非器质性的。2）有病因者，指导病人正确对待病因。3）尽量鼓励患者正常工作或学习，不易在家休息。4）惊恐发作者，指出越怕越易发作。

（五）治疗1、精神疗法总之目的要达到：262、药物治疗1）苯二氮类2）抗忧郁药多虑平、百优解、3）其他心得安2、药物治疗27三、恐惧症

（一）概念

恐惧症(phobia)又称恐怖症、恐惧性神经症，是以指对某一特定的物体、活动及处境产生持久的和不必要的恐惧，并具有不得不采取回避行为为特点。患病率：国内(82)0.59‰。国外11.1‰(男)15.5‰(女)

三、恐惧症（一）概念恐惧症(phobia)又称恐怖28（二）临床表现1、场所恐惧症（agoraphobia）表现：明显恐惧和强烈的焦虑反应以及不可克制的回避行为。2、社交恐惧症（socialphobia）恐怖的对象是社交场所和人际接触。3、单纯恐惧（simplephobia）又称物体恐惧恐惧对象：动物、鲜血、刀锋等。

（二）临床表现29（三）诊断

1、符合神经症的诊断标准。2、符合以下几点：①强烈的恐惧体验与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧太过分、不必要，但无法控制。（三）诊断1、符合神经症的诊断标准。30（四）鉴别诊断1、焦虑症鉴别点在于恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，有回避反应；焦虑症的焦虑常无明确的对象，且可持续存在。2、强迫症3、疑病症（四）鉴别诊断31（五）治疗

1、精神治疗行为治疗：系统性脱敏疗法暴露冲击疗法2、药物疗法抗焦虑药：抗抑郁药：赛乐特等。

（五）治疗1、精神治疗32四、强迫症

（一）概念强迫症(obsession)又称强迫性障碍(obsessive-compulsivedisorder，OCD)，是一种以强迫观念和强迫动作特征的疾病。

四、强迫症（一）概念33共同点：①

明知这些症状不必要，但不能控制；②

为这些反复出现的强迫症状而苦恼和不安③

可仅有强迫观念或动作，也可兼而有之④自知力完好，求医心切。

共同点：①

明知这些症状不必要，但不能控制；34患病率：国内：患病率为0.3‰，国外：患病率为0.5‰终生患病率2-2.4%预后：部分患者能在一年内缓解；病情超过一年者通常是波动的病程，可达数年；强迫症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

患病率：国内：患病率为0.3‰，35（二）临床表现基本症状为强迫观念、强迫意向和动作。1、强迫观念1）强迫性怀疑2）强迫性回忆3）强迫性穷思竭虑4）强迫性对立思维

（二）临床表现362、

强迫意向3、

强迫动作1）强迫洗涤2）强迫计数3）强迫性仪式动作常伴发抑郁，焦虑等症状

2、

强迫意向37（三）诊断要点：①反复出现某些强迫观念、意向和动作；②明知无必要而无法自控；③自知力好，求医心切；④由于焦虑和恐惧驱使他采取对策，但无法摆脱。

（三）诊断要点：38（四）鉴别诊断

1、精神分裂症特点是：①

患者往往不因强迫症状而感到痛苦；②

无主动克制或者摆脱的愿望；③

症状多荒谬离奇；④

无自知力；⑤

无治疗要求；⑥

具有精神分裂症症状。2、抑郁症3、脑器质性精神障碍

（四）鉴别诊断39（五）治疗

1、心理治疗支持性心理疗法：行为疗法：脱敏疗法，厌恶疗法等。2、药物治疗抗焦虑药：抗抑郁药：氯丙咪嗪、百优解等

（五）治疗1、心理治疗40躯体形式障碍(somatoformdisorders)是一种以持久地担心或相信有某种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，要求给予医学检查，各种医学检查阴性和医生再三的解释或保证无躯体疾病，均无法打消其疑虑。五、躯体形式障碍

躯体形式障碍(somatoformdisorders)是一41经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突、个性倾向等密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。

经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续42（一）病因和发病机制

1、人格基础2、社会心理因素3、躯体因素4、个体心理因素（一）病因和发病机制1、人格基础43（二）临床常见的躯体形式障碍1、躯体化障碍

1）

最常见的临床表现为：①胃肠道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；②呼吸循环系统症状胸闷、气憋、心慌等；③皮肤异常感觉瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木等；④疼痛胸痛、背痛、关节痛、排尿痛等；⑤泌尿生殖系统症状尿频痛经、月经不规则等；⑥转换性症状吞咽困难、失音、失明、失聪等；⑦常伴有明显的抑郁和焦虑。

（二）临床常见的躯体形式障碍442）诊断3）鉴别诊断①躯体疾病②抑郁症③疑病症2）诊断454）治疗

①心理治疗②药物治疗：③其他治疗：

频谱治疗、按摩治疗等。

4）治疗462、未分化躯体形式障碍如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。3、疑病症（hypochondriasis）

2、未分化躯体形式障碍471）概念

又称疑病性神经症，是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主神经症。常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。

反复就医，各科医学检查阴性和医生再三解释、劝告、保证等均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所述症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念。1）概念又称疑病性神经症，是指病人以担心或相信患48具体表现有：感觉性疑病症观念性疑病症身体变形疑病症预后：预后好的因素有:急性起病；与某一躯体疾病相伴出现，病程3年以内，无严重人格缺陷者；不存在继发性获益等。

2）临床表现具体表现有：2）临床表现493）诊断【病程标准】符合症状标准至少已3个月。4）鉴别诊断5）治疗①心理治疗②药物治疗

3）诊断504、躯体形式自主神经紊乱1）概念该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。

4、躯体形式自主神经紊乱512）临床表现特征：①症状主要或完全是自主神经系统的功能障碍所致；②最常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统；③病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据；④本病特征性临床相是“三结合”，即明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统

2）临床表现特征：523）诊断诊断名称：心脏神经症、心因性吞气症、呃逆、胀气综合征、过度换气症、心因性尿频和排尿困难。4）治疗同躯体化障碍的治疗。

3）诊断532）临床表现（1）

疼痛是一切症状的中心。（2）

疼痛的部位和类型：①

偏头痛②

紧张性头痛③

慢性脊背疼痛④

慢性盆腔疼痛

⑤纤维性肌痛

⑥肌筋膜疼痛综合征5、持续性躯体形式的疼痛障碍2）临床表现5、持续性躯体形式的疼痛障碍543）诊断【病程标准】符合症状标准至少已6个月。4）鉴别诊断躯体化障碍5）治疗基本同躯体化障碍的治疗。

3）诊断55第五节癔症

一、概念癔症（hysteria）又称歇斯底里，由于明显的精神因素而突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能失调或短暂的精神异常，暗示可使其发作、暗示也可使其症状消失，有反复发作的倾向。主要表现为解离症状和转换症状，但查不出相应的病理解剖学改变，并与病人的现实处境不相称。常见于青春期，35岁以上初发者少见，女性较多。

第五节癔症一、概念56二、病因(一)个性特征1、高度情感性，反应鲜明、强烈；2、暗示性强；3、自我中心，好听表扬，不好听批评；4、富于幻想，幻想生动鲜明。(二)精神因素首次发作都有强烈的精神刺激。

二、病因57三、临床表现

(一)解离障碍(dissociationdisorder)又称癔症性精神障碍1、情感暴发2、癔症性朦胧状态3、癔症性漫游症4、癔症性假性痴呆：(1)童样痴呆(2)Ganser综合征：5、失神(trance)和附体状态：6、癔症性木僵7、癔症性遗忘症8、身份障碍9、癔症性精神病三、临床表现(一)解离障碍(dissociationdi58(二)转换障碍(conversiondisorder)1、感觉障碍：2、癔症性失明：3、癔症性耳聋：4、癔症性抽搐5、癔症性瘫痪：(三)流行性癔症（epidemichysteria）

(二)转换障碍(conversiondisorder)59四、病程和预后

一般预后良好。多数初次发病者恢复迅速。解离症状发作时间短，但易复发；转移症状病程长，而少复发。如果病程超过1年，可能要持续多年才恢复。多数未恢复者有癔症性人格障碍和社会适应困难。

四、病程和预后一般预后良好。60五、诊断

临床诊断要点：①社会心理因素；②临床表现；③症状不能用解剖生理来解释；④症状影响社会功能；⑤病人对自己的症状漠不关心，泰然处之；⑥暗示和自我暗示对症状发生和消失有明显影响；⑦癔症人格作参考。

五、诊断临床诊断要点：61六、鉴别诊断

1、癫痫大发作通常无明显原因，发作时意识丧失，典型的发作过程中可有大小便失禁、咬破舌头或跌伤自己，瞳孔散大、光反射迟钝或消失，发作时间短等，鉴别不难。应注意的是癫痫病人可有癔症表现，这时则应并列诊断。2、反应性精神病

六、鉴别诊断1、癫痫大发作62七、治疗

(一)心理治疗(二)对症治疗1、暗示治疗2、药物治疗

七、治疗(一)心理治疗63第十一章应激相关障碍

心理创伤后应激障碍是一组由心理社会因素所致的精神疾病。决定本组精神障碍的发生、临床表现与病程的因素有：①生活事件和生活处境；②社会文化特点；③个体人格特征、教育程度、智力水平、生活态度、信念；④当时的躯体功能状况等。

第十一章应激相关障碍心理创伤后应64第一节急性应激障碍

急性应激障碍也称急性心因性反应，是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用所引发的精神障碍。在受刺激后数分钟至数小时起病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在1月内缓解。预后良好。

第一节急性应激障碍急性应激障碍也称急65临床表现：急性心因性木僵心因性意识模糊状态急性心因性抑郁状态急性心因性躁狂状态反应性精神病临床表现：66诊断

有一个严重的应激事件作诱因；精神症状与应激事件在时间上的紧密联系；症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。鉴别诊断

诊断有一个严重的应激事件作诱因；67第二节创伤后应激障碍

亦称延迟性心因性反应，因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，如身受酷刑、凶杀、目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人在1年内恢复，少数病人可持续多年不愈而成为持久的精神病态。

第二节创伤后应激障碍亦称延迟性心因性反68临床表现1、

反复重现创伤性体验（症状回闪）2、持续性的警觉性增高3、持续回避

临床表现69诊断

本病早期常做诊断为急性应激障碍，二者症状类似，如时间在1月以上未恢复，或者在近期内遭受过重大创伤，具备上述临床表现，又无意识障碍者，应考虑创伤后应激障碍。鉴别诊断焦虑症

诊断鉴别诊断焦虑症70第三节适应障碍

适应障碍是因长期存在应激源或困难处境，加上病人的人格缺陷，产生烦恼、抑郁等情感障碍，以及适应不良行为和生理功能障碍（如睡眠不好、食欲不振等），并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍。

第三节适应障碍适应障碍是因长期存在应71临床表现按主要精神症状可分为以下类型：1、抑郁型，或焦虑型。2、品行障碍型；3、行为退缩型；4、能力减弱型。许多病人的症状是综合性的。常伴有睡眠不好和食欲不佳。临床表现按主要精神症状可分为以下类型：72诊断明显的生活事件为诱因，精神障碍始于事件后3个月内；生活事件与人格特征起着同样重要的作用；以情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍；精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。鉴别诊断1、人格障碍2、创伤后应激障碍

诊断73第四节应激相关障碍的治疗

治疗目的：是运用各种方法处理症状，增强病人的应付技能。治疗方案需要个体化，要根据患者的认知偏差、情绪和行为类型选用合适的心理、药物治疗方法。心理治疗药物治疗抗焦虑药，抗抑郁药，抗精神病药物第四节应激相关障碍的治疗治疗目的：是运用各种方法处理症74第五节气功所致精神障碍病因和发病机制二、临床表现①分裂样症状②躁狂综合征③抑郁综合征④神经症样症状⑤癔症样发作症状

第五节气功所致精神障碍病因和发病机制75三、诊断

1、由气功直接引起2、精神症状复杂多样3、精神症状与气功内容密切相关4、社会功能受损病程短暂，经脱离现场，中断练功，给予适当处理后很快恢复。

三、诊断1、由气功直接引起76四、鉴别诊断五、治疗应遵照以下原则：1、停止练功2、心理治疗

3、药物治疗四、鉴别诊断77第十六章儿童少年期心理发育障碍

心理发育指儿童出生以后的认知、情感、意志等心理活动以及能力、性格等心理特征的发展过程。由于各种有害因素使儿童的正常心理发展过程受阻，这种情况称为心理发育障碍。儿童少年期心理发育障碍包括精神发育迟滞，儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征和Heller综合征

第十六章儿童少年期心理发育障碍心78精神发育迟滞

精神发育迟滞（mentalretardation）是在大脑发育成熟（18岁）以前，由各种（生物、心理和社会）因素所致的广泛性发育障碍，表现为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍和躯体疾病。WHO轻度MR患病率3%，中、重度为0.3%-0.4%。我国（0-14岁）儿童MR患病率为1.2%。

精神发育迟滞精神发育迟滞（mentalretardati79一、临床表现

类型边缘智力轻度MR中度MR重度MR极重度MR占本病%085%10%3%-4%1%-2%智商70-8550-6935-4920-34<20心理年龄13-179-126-93-6<3言语及学习稍差语言功能发育迟，小学难毕业语言发育差，10以下加减不能有效交流，不能学习无语言能力，不认识亲人社会适应及自理轻微缺损，能自理较差，基本能自理差，需指导帮助不会劳动，需人照料不能自理，伴有畸形一、临床表现类型占本病%智商心理年龄言语及学习社会适应及自80预后：多数难以查出确切的病因，智力损害一旦发生，严重程度一般不可能减轻或消除。少数病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。临床常见的有：地方性呆小症伸舌样痴呆苯丙酮尿症脆性X综合征

预后：81二、诊断

诊断标准：1、智力明显低于平均水平(IQ<70)。2、适应功能有明显缺损。3、起病于18岁以前。

二、诊断诊断标准：82三、预防与治疗重在预防。治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。1、教育训练2、药物治疗（1）病因治疗如苯丙酮尿症；先天性甲低；（2）对症治疗（3）促进脑功能发育益智药和脑代谢改善药。

三、预防与治疗83第十七章儿童少年期行为和情绪障碍

一、注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍（attentiondeficitandhyperactivedisorder,ADHD），又称多动症。主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。国内调查其患病率为1.5%-10%，近半数4岁以前起病，男女比例为4:1-9:1。

第十七章儿童少年期行为和情绪障碍一、注意缺陷与多动障碍84（一）临床表现

1、注意障碍是本病的核心症状。2、活动过多和冲动3、学习困难4、神经和精神的发育异常5、品行障碍同病率高达30%-58%。

（一）临床表现1、注意障碍是本病的核心症状。85病程和预后

多数患者的症状持续到少年期以后逐渐缓解，少数持续到成人。合并品行障碍者预后不良，可能出现少年期或成年期物质滥用和人格障碍。

病程和预后86（二）诊断（三）治疗1、针对父母的教育和训练2、心理治疗主要是行为治疗和认知行为治疗3、学校教育4、药物治疗（二）诊断87（1）中枢兴奋药哌醋甲酯，又名利他林苯异妥因，又称匹莫林苯丙胺，又名安非他明注意：中枢兴奋剂仅限于6岁以上儿童使用。药物于每日早晨上学前口服。剂量增加后分早、午2次口服，下午4时以后禁示使用。本药可能影响生长发育，因此假节日停用。间断用药可维持数月至数年。治疗多动症时，常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可消失。（2）抗抑郁药

（1）中枢兴奋药88二、品行障碍品行障碍（conductdisorder）指儿童少年期反复出现的持久的反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，较普通儿童的调皮或少年的逆反行为更为严重。国内调查发现患病率为1.45%-7.35%，男女之比为9:1，患病高峰年龄为13岁。

二、品行障碍89（一）临床表现

反社会性行为攻击性行为对立违抗性行为合并问题

病程和预后（一）临床表现反社会性行为90（二）诊断

患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业、品行问题与发育水平明显不一致，并非心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，可诊断为反社会性品行障碍；患者在10岁以下，仅有对立违抗行为，而没有反社会行为和攻击行为，则诊断为对立违抗性行为。

（二）诊断患者同时具有反社会性行为、攻击性行91（三）治疗

家庭治疗行为治疗认知治疗药物治疗（三）治疗家庭治疗92三、抽动障碍抽动障碍（ticdisorders）是一组主要发病于儿童期，原因未明，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。包括短暂性抽动障碍，慢性运动或发声抽动障碍以及Tourette综合征等。

三、抽动障碍93（一）临床表现基本症状是抽动，抽动表现为运动抽动或发声抽动，可发生在单个部位或多个部位。抽动的症状的特点是不随意、突发、快速、重复和非节律性。1、短暂性抽动障碍2、慢性运动或发声抽动障碍3、Tourette氏综合征:又称抽动一秽语综合征其他症状：

（一）临床表现94（二）诊断（三）治疗药物治疗：心理治疗：主要有：家庭治疗认知治疗行为治疗

（二）诊断95四、情绪障碍儿童少年期的情绪障碍（emotionaldisorderofchildhoodandadolescence）分为两类，一类与成年人相同，如广泛性焦虑、惊恐发作等

另一类仅特发于儿童，如儿童分离性焦虑、儿童强迫症、儿童社交恐怖症等四、情绪障碍96精神病学讲义（三）——神经症癔症儿童期精神障碍精神病学讲义（三）——神经症癔症儿童期精神障碍97精神病神经症人格障碍神经病精神病神经症人格障碍神经病98第十章神经症

又名神经官能症、精神神经症共同特点：①起病可与精神刺激或者心理社会因素有关；②无任何可证实的器质性基础；③自知力好，求医心切；④病前多有一定的素质和人格基础；⑤无精神病性症状；⑥社会适应能力一般良好；⑦病程大多持续迁延。

第十章神经症又名神经官能症、精神神经症99第一节神经症的病因与机制

神经症的病因学说很多，尚无定论。目前比较公认的看法是，外在精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生必不可少的因素，两者缺一不可。一、

素质因素二、精神应激因素

第一节神经症的病因与机制神经症的病因学说很多，尚100精神刺激的特点：

1、强度不很强，反复发生，持续时间也较长。2、对精神刺激的特殊敏感性。3、自己无法解脱，最终超出承受能力。4、总是生活在委曲或内心冲突之中。

精神刺激的特点：1、强度不很强，反复发生，持续时间也较长。101发病机理：

行为主义的神经症理论精神分析的神经症理论认知心理学的神经症理论人本主义心理学的神经症理论森田的神经质理论

发病机理：行为主义的神经症理论102注意力集中生活事件（诱因）感觉过敏意识狭窄注意力集中生活事件（诱因）感觉过敏意识狭窄103第二节神经症的临床表现

多而易变，因不同亚型而异、更因人而异。但是常常混合存在。主要症状有脑功能失调症状、焦虑、恐惧、抑郁、易激惹、强迫症状、疑病症状、各种各样的躯体不适症状、睡眠障碍等。

第二节神经症的临床表现多而易变，因不同亚型而异、更因人104第三节神经症的诊断和治疗

一、诊断总的看来神经症的诊断在临床上依然以症状表现为主，结合临床经验来做出。不同的亚型有各自的诊断标准。无论那种亚型，都必须符合神经症总的标准。附CCMD-3有关神经症总的标准

第三节神经症的诊断和治疗一、诊断总的看来神经症的105神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神106【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。

【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；107二、鉴别诊断1、器质性精神障碍主要鉴别点：①神经症患者无生物源性的病因。②神经症患者一般不会有精神病性精神障碍的症状

二、鉴别诊断1082、精神分裂症鉴别点：①无SCH特有症状：懒散、孤僻、幻觉、妄想等。②自知力完整，求医心切。③强迫症状不离奇，自己感觉很痛苦3、心境障碍（恶劣心境）

2、精神分裂症鉴别点：109三、

治疗病情有迁延倾向，容易复发的特点。治疗原则是心理治疗为主，药物治疗为辅。（一）心理治疗（二）药物治疗常用的有抗抑郁药、抗焦虑药，镇静催眠药，促大脑代谢药、甚至抗精神病药等。

三、治疗110第四节神经症的常见类型一、神经衰弱（一）概念：神经衰弱(neurasthenia)是指大脑由于长期情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减退。主要特征是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼易激惹等,以及睡眠障碍、头痛、多种躯体不适等症状。总患病率：13.03‰，内科门诊中占10%。

第四节神经症的常见类型111（二）病因：主要是社会心理因素+素质因素。1、工作、学习负担过重，睡眠不足。2、负性情绪。3、个人性格特点。

（二）病因：112（三）临床表现

1、精神易兴奋和激惹2、脑力易疲劳和衰竭3、躯体症状4、情绪症状5、继发性反应——疑病观念

（三）临床表现1、精神易兴奋和激惹113（四）病程与预后（五）诊断诊断原则：1、起病有精神因素；2、临床症状；3、有兴趣时疲劳则减轻，休息后工作或学习能力提高；4、病程反复波动、迁延；5、没有相应的躯体疾病或其它精神疾病。

（四）病程与预后114（六）鉴别诊断1、恶劣心境障碍2、焦虑症3、慢性疲劳综合征（CFS）持续或反复发作性的疲劳，卧床休息也不能缓解，每日活动减少50%以上，伴许多躯体症状（六）鉴别诊断1、恶劣心境障碍115（七）治疗原则心理治疗为主，药物等其它治疗为辅。1、精神治疗(心理治疗)支持性心理治疗，认知疗法，放松疗法。2、药物治疗：既有药理作用，也具有心理效应。(1)抗焦虑药物注意：短期使用效果较好，长期使用则疗效不佳，易产生依赖。(2)中医中药（七）治疗原则心理治疗为主，药物等其它治116二、焦虑症

（一）概念：焦虑症(anxiety)又称焦虑性神经症，以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特征，并非由于实际的威胁所致，紧张惊恐的程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑症和惊恐发作。患病率国内（82年）1.48‰，占神经症的13.5%。

国外：人口中有5%是焦虑症。

二、焦虑症（一）概念：117（二）临床表现1、广泛性焦虑又称慢性焦虑症1）心理障碍2）躯体症状3）运动症状4）常合并其它症状：抑郁、强迫等（二）临床表现118

2、惊恐障碍又称急性焦虑症

突然出现大祸临头的感觉，或濒死感，伴有明显的植物神经症状，大叫，呼救。起病急，终止快。产生预期性焦虑，担心下次再发。并产生回避行为。发作时间：数分到数十分。2、惊恐障碍又称急性焦虑症119（三）诊断

临床诊断要点：①发病有精神因素，或者无明显诱因；②个性特征：胆小怕事，情绪不稳，易紧张焦虑等；③重复出现莫明的恐惧；④伴有相应的植物神经系统紊乱和躯体症状。

（三）诊断临床诊断要点：120（四）鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑2、药源性焦虑3、精神疾病所致焦虑

（四）鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑121（五）治疗

1、精神疗法总之目的要达到：1）让病人认识该病是功能性的而非器质性的。2）有病因者，指导病人正确对待病因。3）尽量鼓励患者正常工作或学习，不易在家休息。4）惊恐发作者，指出越怕越易发作。

（五）治疗1、精神疗法总之目的要达到：1222、药物治疗1）苯二氮类2）抗忧郁药多虑平、百优解、3）其他心得安2、药物治疗123三、恐惧症

（一）概念

恐惧症(phobia)又称恐怖症、恐惧性神经症，是以指对某一特定的物体、活动及处境产生持久的和不必要的恐惧，并具有不得不采取回避行为为特点。患病率：国内(82)0.59‰。国外11.1‰(男)15.5‰(女)

三、恐惧症（一）概念恐惧症(phobia)又称恐怖124（二）临床表现1、场所恐惧症（agoraphobia）表现：明显恐惧和强烈的焦虑反应以及不可克制的回避行为。2、社交恐惧症（socialphobia）恐怖的对象是社交场所和人际接触。3、单纯恐惧（simplephobia）又称物体恐惧恐惧对象：动物、鲜血、刀锋等。

（二）临床表现125（三）诊断

1、符合神经症的诊断标准。2、符合以下几点：①强烈的恐惧体验与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧太过分、不必要，但无法控制。（三）诊断1、符合神经症的诊断标准。126（四）鉴别诊断1、焦虑症鉴别点在于恐惧症的焦虑由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，有回避反应；焦虑症的焦虑常无明确的对象，且可持续存在。2、强迫症3、疑病症（四）鉴别诊断127（五）治疗

1、精神治疗行为治疗：系统性脱敏疗法暴露冲击疗法2、药物疗法抗焦虑药：抗抑郁药：赛乐特等。

（五）治疗1、精神治疗128四、强迫症

（一）概念强迫症(obsession)又称强迫性障碍(obsessive-compulsivedisorder，OCD)，是一种以强迫观念和强迫动作特征的疾病。

四、强迫症（一）概念129共同点：①

明知这些症状不必要，但不能控制；②

为这些反复出现的强迫症状而苦恼和不安③

可仅有强迫观念或动作，也可兼而有之④自知力完好，求医心切。

共同点：①

明知这些症状不必要，但不能控制；130患病率：国内：患病率为0.3‰，国外：患病率为0.5‰终生患病率2-2.4%预后：部分患者能在一年内缓解；病情超过一年者通常是波动的病程，可达数年；强迫症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。

患病率：国内：患病率为0.3‰，131（二）临床表现基本症状为强迫观念、强迫意向和动作。1、强迫观念1）强迫性怀疑2）强迫性回忆3）强迫性穷思竭虑4）强迫性对立思维

（二）临床表现1322、

强迫意向3、

强迫动作1）强迫洗涤2）强迫计数3）强迫性仪式动作常伴发抑郁，焦虑等症状

2、

强迫意向133（三）诊断要点：①反复出现某些强迫观念、意向和动作；②明知无必要而无法自控；③自知力好，求医心切；④由于焦虑和恐惧驱使他采取对策，但无法摆脱。

（三）诊断要点：134（四）鉴别诊断

1、精神分裂症特点是：①

患者往往不因强迫症状而感到痛苦；②

无主动克制或者摆脱的愿望；③

症状多荒谬离奇；④

无自知力；⑤

无治疗要求；⑥

具有精神分裂症症状。2、抑郁症3、脑器质性精神障碍

（四）鉴别诊断135（五）治疗

1、心理治疗支持性心理疗法：行为疗法：脱敏疗法，厌恶疗法等。2、药物治疗抗焦虑药：抗抑郁药：氯丙咪嗪、百优解等

（五）治疗1、心理治疗136躯体形式障碍(somatoformdisorders)是一种以持久地担心或相信有某种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，要求给予医学检查，各种医学检查阴性和医生再三的解释或保证无躯体疾病，均无法打消其疑虑。五、躯体形式障碍

躯体形式障碍(somatoformdisorders)是一137经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突、个性倾向等密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。

经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续138（一）病因和发病机制

1、人格基础2、社会心理因素3、躯体因素4、个体心理因素（一）病因和发病机制1、人格基础139（二）临床常见的躯体形式障碍1、躯体化障碍

1）

最常见的临床表现为：①胃肠道症状恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；②呼吸循环系统症状胸闷、气憋、心慌等；③皮肤异常感觉瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木等；④疼痛胸痛、背痛、关节痛、排尿痛等；⑤泌尿生殖系统症状尿频痛经、月经不规则等；⑥转换性症状吞咽困难、失音、失明、失聪等；⑦常伴有明显的抑郁和焦虑。

（二）临床常见的躯体形式障碍1402）诊断3）鉴别诊断①躯体疾病②抑郁症③疑病症2）诊断1414）治疗

①心理治疗②药物治疗：③其他治疗：

频谱治疗、按摩治疗等。

4）治疗1422、未分化躯体形式障碍如果病程短于2年，临床表现符合躯体化障碍或者不典型，均应诊断本型。3、疑病症（hypochondriasis）

2、未分化躯体形式障碍1431）概念

又称疑病性神经症，是指病人以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主神经症。常伴有焦虑或抑郁。常为慢性波动性病程。

反复就医，各科医学检查阴性和医生再三解释、劝告、保证等均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所述症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念。1）概念又称疑病性神经症，是指病人以担心或相信患144具体表现有：感觉性疑病症观念性疑病症身体变形疑病症预后：预后好的因素有:急性起病；与某一躯体疾病相伴出现，病程3年以内，无严重人格缺陷者；不存在继发性获益等。

2）临床表现具体表现有：2）临床表现1453）诊断【病程标准】符合症状标准至少已3个月。4）鉴别诊断5）治疗①心理治疗②药物治疗

3）诊断1464、躯体形式自主神经紊乱1）概念该紊乱主要表现为受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。

4、躯体形式自主神经紊乱1472）临床表现特征：①症状主要或完全是自主神经系统的功能障碍所致；②最常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统；③病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据；④本病特征性临床相是“三结合”，即明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统

2）临床表现特征：1483）诊断诊断名称：心脏神经症、心因性吞气症、呃逆、胀气综合征、过度换气症、心因性尿频和排尿困难。4）治疗同躯体化障碍的治疗。

3）诊断1492）临床表现（1）

疼痛是一切症状的中心。（2）

疼痛的部位和类型：①

偏头痛②

紧张性头痛③

慢性脊背疼痛④

慢性盆腔疼痛

⑤纤维性肌痛

⑥肌筋膜疼痛综合征5、持续性躯体形式的疼痛障碍2）临床表现5、持续性躯体形式的疼痛障碍1503）诊断【病程标准】符合症状标准至少已6个月。4）鉴别诊断躯体化障碍5）治疗基本同躯体化障碍的治疗。

3）诊断151第五节癔症

一、概念癔症（hysteria）又称歇斯底里，由于明显的精神因素而突然发病，出现感觉、运动和植物神经功能失调或短暂的精神异常，暗示可使其发作、暗示也可使其症状消失，有反复发作的倾向。主要表现为解离症状和转换症状，但查不出相应的病理解剖学改变，并与病人的现实处境不相称。常见于青春期，35岁以上初发者少见，女性较多。

第五节癔症一、概念152二、病因(一)个性特征1、高度情感性，反应鲜明、强烈；2、暗示性强；3、自我中心，好听表扬，不好听批评；4、富于幻想，幻想生动鲜明。(二)精神因素首次发作都有强烈的精神刺激。

二、病因153三、临床表现

(一)解离障碍(dissociationdisorder)又称癔症性精神障碍1、情感暴发2、癔症性朦胧状态3、癔症性漫游症4、癔症性假性痴呆：(1)童样痴呆(2)Ganser综合征：5、失神(trance)和附体状态：6、癔症性木僵7、癔症性遗忘症8、身份障碍9、癔症性精神病三、临床表现(一)解离障碍(dissociationdi154(二)转换障碍(conversiondisorder)1、感觉障碍：2、癔症性失明：3、癔症性耳聋：4、癔症性抽搐5、癔症性瘫痪：(三)流行性癔症（epidemichysteria）

(二)转换障碍(conversiondisorder)155四、病程和预后

一般预后良好。多数初次发病者恢复迅速。解离症状发作时间短，但易复发；转移症状病程长，而少复发。如果病程超过1年，可能要持续多年才恢复。多数未恢复者有癔症性人格障碍和社会适应困难。

四、病程和预后一般预后良好。156五、诊断

临床诊断要点：①社会心理因素；②临床表现；③症状不能用解剖生理来解释；④症状影响社会功能；⑤病人对自己的症状漠不关心，泰然处之；⑥暗示和自我暗示对症状发生和消失有明显影响；⑦癔症人格作参考。

五、诊断临床诊断要点：157六、鉴别诊断

1、癫痫大发作通常无明显原因，发作时意识丧失，典型的发作过程中可有大小便失禁、咬破舌头或跌伤自己，瞳孔散大、光反射迟钝或消失，发作时间短等，鉴别不难。应注意的是癫痫病人可有癔症表现，这时则应并列诊断。2、反应性精神病

六、鉴别诊断1、癫痫大发作158七、治疗

(一)心理治疗(二)对症治疗1、暗示治疗2、药物治疗

七、治疗(一)心理治疗159第十一章应激相关障碍

心理创伤后应激障碍是一组由心理社会因素所致的精神疾病。决定本组精神障碍的发生、临床表现与病程的因素有：①生活事件和生活处境；②社会文化特点；③个体人格特征、教育程度、智力水平、生活态度、信念；④当时的躯体功能状况等。

第十一章应激相关障碍心理创伤后应160第一节急性应激障碍

急性应激障碍也称急性心因性反应，是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用所引发的精神障碍。在受刺激后数分钟至数小时起病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在1月内缓解。预后良好。

第一节急性应激障碍急性应激障碍也称急161临床表现：急性心因性木僵心因性意识模糊状态急性心因性抑郁状态急性心因性躁狂状态反应性精神病临床表现：162诊断

有一个严重的应激事件作诱因；精神症状与应激事件在时间上的紧密联系；症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。鉴别诊断

诊断有一个严重的应激事件作诱因；163第二节创伤后应激障碍

亦称延迟性心因性反应，因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，如身受酷刑、凶杀、目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数病人在1年内恢复，少数病人可持续多年不愈而成为持久的精神病态。

第二节创伤后应激障碍亦称延迟性心因性反164临床表现1、

反复重现创伤性体验（症状回闪）2、持续性的警觉性增高3、持续回避

临床表现165诊断

本病早期常做诊断为急性应激障碍，二者症状类似，如时间在1月以上未恢复，或者在近期内遭受过重大创伤，具备上述临床表现，又无意识障碍者，应考虑创伤后应激障碍。鉴别诊断焦虑症

诊断鉴别诊断焦虑症166第三节适应障碍

适应障碍是因长期存在应激源或困难处境，加上病人的人格缺陷，产生烦恼、抑郁等情感障碍，以及适应不良行为和生理功能障碍（如睡眠不好、食欲不振等），并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍。

第三节适应障碍适应障碍是因长期存在应167临床表现按主要精神症状可分为以下类型：1、抑郁型，或焦虑型。2、品行障碍型；3、行为退缩型；4、能力减弱型。许多病人的症状是综合性的。常伴有睡眠不好和食欲不佳。临床表现按主要精神症状可分为以下类型：168诊断明显的生活事件为诱因，精神障碍始于事件后3个月内；生活事件与人格特征起着同样重要的作用；以情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍；精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。鉴别诊断1、人格障碍2、创伤后应激障碍

诊断169第四节应激相关障碍的治疗

治疗目的：是运用各种方法处理症状，增强病人的应付技能。治疗方案需要个体化，要根据患者的认知偏差、情绪和行为类型选用合适的心理、药物治疗方法。心理治疗药物治疗抗焦虑药，抗抑郁药，抗精神病药物第四节应激相关障碍的治疗治疗目的：是运用各种方法处理症170第五节气功所致精神障碍病因和发病机制二、临床表现①分裂样症状②躁狂综合征③抑郁综合征④神经症样症状⑤癔症样发作症状

第五节气功所致精神障碍病因和发病机制171三、诊断

1、由气功直接引起2、精神症状复杂多样3、精神症状与气功内容密切相关4、社会功能受损病程短暂，经脱离现场，中断练功，给予适当处理后很快恢复。

三、诊断1、由气功直接引起172四、鉴别诊断五、治疗应遵照以下原则：1、停止练功2、心理治疗

3、药物治疗四、鉴别诊断173第十六章儿童少年期心理发育障碍

心理发育指儿童出生以后的认知、情感、意志等心理活动以及能力、性格等心理特征的发展过程。由于各种有害因素使儿童的正常心理发展过程受阻，这种情况称为心理发育障碍。儿童少年期心理发育障碍包括精神发育迟滞，儿童孤独症、Asperger综合征、Rett综合征和Heller综合征

第十六章儿童少年期心理发育障碍心174精神发育迟滞

精神发育迟滞（mentalretardation）是在大脑发育成熟（18岁）以前，由各种（生物、心理和社会）因素所致的广泛性发育障碍，表现为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍和躯体疾病。WHO轻度MR患病率3%，中、重度为0.3%-0.4%。我国（0-14岁）儿童MR患病率为1.2%。

精神发育迟滞精神发育迟滞（men