指南更新与血管风险评估 课件

北京大学人民医院孙宁玲教授指南新指标血管风险评估和综合干预L.CN.GM.01.2014.1376北京大学人民医院指南新指标L.CN.GM.01心血管疾病是我国居民的首位死亡原因《中国心血管病报告2010》2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%心血管疾病是我国居民的首位死亡原因《中国心血管病报告20102高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13%

有效合理的降压是可以获益的强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13%有效合理的降压是可3高危险的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化高危险的高血压患者4血压的管理本质上是血管风险的管理血压的管理本质上5无症状有些症状

血管是重要的窗口时间(年)明显症状缺血性心脏病脑卒中周围血管病从健康——亚临床——疾病心血管疾病研究领域无症状有些症状血管是重要的窗口时间(年)明显症状缺6血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预

血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示7CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.血压正常者接受降压治疗心血管事件发生风险风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,8718绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变JournalofHypertension2001,19:921-930入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变Journal92009ASH高血压新定义

高血压病是血管综合征2009年11月提出NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009ASH高血压新定义

高血压病是血管综合征10全面心血管风险管理：

在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素2007版《ESC/ESH高血压指南》高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素2010版《中国高血压防治指南》高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预全面心血管风险管理：

在降压达标的基础上，综合干预心血管风险112013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压>60mmHg”PWV＞12m/s改为＞10m/sIMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤12心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以13用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;

Cornell>244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;

Cornell>244mV*ms)年龄(男性>55岁;女性>65岁)年龄(男性>55岁;女性>65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV>12m/s颈－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不142013ESC指南对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效益心电描记法＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋超声波心动描述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋估算肾小球滤过率＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋尿微量蛋白＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋颈动脉内中膜厚度和斑块＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋动脉僵硬度(脉搏波传播速度)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋踝臂指数＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋眼底检查＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋附加测量冠状动脉钙化＋＋＋＋＋＋＋

内皮功能障碍＋＋＋＋＋脑腔系白质病变＋＋＋＋＋＋＋心脏核磁共振＋＋＋＋＋＋＋＋2013ESC指南标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效15血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预

血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示16从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

内皮功能不全17ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸血管风险和危险因素密切相关从十几岁开始从30岁开始从4血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8动脉粥样斑块大小(mm3)收缩压(mmHg)

随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,et18JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关

随机对照研究：将103例42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者JACCVol.45,No.9,2005:146119

吸烟与动脉硬化密切相关CircJ2011;75:698–702脉搏波传导速度(cm/sec)吸烟前吸烟后随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s)。图中10条折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数±95%CI）吸烟与动脉硬化密切相关CircJ220鹿特丹人群随访研究

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素

n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)鹿特丹人群随访研究

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n21血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示22评估血管风险的主要方法和技术评估血管风险的23血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标PP、PWV血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标24小动脉的重构正常血管高血压血管

血管腔壁比率小动脉的活检小动脉的重构正常血管高血压血管血管腔壁比率小动脉的252626斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉腔动脉腔斑块斑块通过冠脉内超声IVUS斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉腔动脉27我国医务人员对早期血管病变认识调查：

CCB逆转早期血管病变认识不足MedicalJournalofChinesePeople’sHealth2008.20(9):859-61血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段早期血管病变检测技术逆转早期血管病变的药物手段百分比(%)方法百分比(%)药物百分比(%)逆转早期血管病变87.94动脉内皮功能57.4ACEI76.49充分降压41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善动脉功能27.33超速CT23.97利尿剂6.87血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担是否未答96.79%2.44%0.76%我国医务人员对早期血管病变认识调查：

CCB逆转早期血管病变28血管风险的评估危险因素血压血脂血糖评估内容动脉弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积评估方法PWVPPAI超声IMTIVUS血管风险的评估危险因素29

Steno-研究

综合因素强化治疗降低复合终点事件发生N

EnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.复合终点事件发生率（%）常规治疗综合因素强化治疗44%24%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件随访期内首次事件-时间曲线糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<175mg/dl甘油三脂<150mg/dl血压<130/80mmhgSteno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。Steno-研究

综合因素强化治30全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施，……我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。[ISH2010]合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略——Chalmers教授专访全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施31血压控制对血管保护的原则早期、持久血压控制对血管保护的原则32小动脉持续收缩阻力持续增高小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力下降血压控制不好到了老年：小动脉结构改变自动调节不可逆损害继续达标降压获益更大轻中年高血压患者血压控制良好到了老年：小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗高血压患者：早期治疗长期治疗平稳治疗平滑肌肥厚/弹力纤维聚积血管床稀少小动脉持续收缩小动脉收缩小动脉收缩减轻血压控制不好33%ofvisitswithBP<140/90mmHg

HR(95%CI),MI ReducedRisk

IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)INVEST:血压控制与心血管事件

AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299INVEST研究长期控制血压达标在降低MI及卒中事件中具有重要意义%ofvisitswith0.400.600.801.34血压控制哪类药物及方案更具有好的降压、血管保护的作用血压控制35CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI阻滞剂钙36

降血压药物对PWV的影响轻度降低轻度增加利尿剂非选择性β受体阻滞剂双肼苯达嗪及其衍生物中度降低中度增加α受体阻滞剂选择性β受体阻滞剂明显降低明显增加ACEI钙离子拮抗剂硝酸酯制剂及其衍生物PWV降低顺应性改变降压药物JHypertens.2001Apr;19(4):813-8降血压药物对PWV的影响轻度降低轻度增加利尿剂中度降低中度37不同降压药物对CF-PWV的影响Delermeetal,1998Long-termdrugadministration(>28d)ChangesinPWV(m/S)ChangesinPWV(m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute

andshort-termdrugadministration(<28d)Beta-blockersCalcium-antagonist不同降压药物对CF-PWV的影响Delermeetal,38试验名称n基线IMT(μm)变化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145异质性分析:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更优ACEIs更优-23(-42to-4)P=0.022006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEIJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;IMT试验名称n基线IMT(μm)变化值/yACEIs:CCBs39硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析1.Lancet2004,364:849-857;2.NEnglJMed2000;342:145-53;3.NEnglJMed2004;351:2058-68.脉压改善血管风险CCB是较佳的选择硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压ACTION研究及40CCB的联合方案在降低血管风险中的作用CCB的联合方案41恰当、合理联合方案好的降压疗效安全性依从性好心脑肾保护恰当、合理好的安全性心脑肾保护42以CCB为基础的临床试验研究试验证明早期降压疗效和安全性以及心脑的保护VALUECCB+利尿剂HOTCCB+B-阻滞剂INSIGTCCB+B-阻滞剂ASCOTCCB+ACEIFEVERCCB+利尿剂ACCOMPLISHCCB+ACEINICECCB+ARBTALENTCCB+ARB以CCB为基础的临床试验研究试验VALUEHOTINSIGT43FEVER研究：

CCB全面降低心血管事件风险-40-35终点事件下降比例(%)-30-25-20-15-10-50所有心血管事件所有心脏事件冠脉事件全因死亡心血管死亡P=0.0002P=0.0074P=0.0153P=0.0053P=0.0112-27%-35%-32%-31%-33%安慰剂+利尿剂150收缩压舒张压138.182.383.9141.61401209080704mmHg2mmHg

非洛地平缓释片+利尿剂LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-72FEVER研究：

CCB全面降低心血管事件风险-40-35终44IMT

IMTprogression(mm/year)0.0080.0060.0040.0020–0.002Year2Year3Year4StudyendCCB拜新同利尿剂

*******0255075100基线第一年最大总钙分数增加率

(%)拜新同®利尿剂联合用药第二年第三年p=0.02拜新同延缓冠脉钙化IMTIMTprogression(45ASCOT-BPLA

非致死心梗＋致死冠心病致死及非致死性脑卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0HR=0.90(0.79­1.02)

p=0.1052阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=474)氨氯地平培哚普利(No.ofevents=429)%10%0.01.02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents327)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents422)HR=0.77(0.66­0.89)p=0.0003%23%ASCOT-BPLA

非致死心梗＋致死冠心病46%

ASCOT-CAFÉ:

终点事件

(所有心血管事件、介入治疗和肾功能损害）复合终点：相对危险下降16％%ASCOT-CAFÉ:终点事件

(所有心血管事件、4775％25％中位数P<0.05P<0.05NSNS8周16周ARB加量

（n=52）拜新同联合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（mg/gCr）注UAE：尿白蛋白排泄率Jhypertens.2005;23:445-453.NICE研究显示：与ARB单药加量相比，

CCB联合ARB更有效降低UAE上述研究明显证实：以CCB为基础的联合治疗方案在降压以及改善血管风险具有重要意义75％25％中位数P<0.05P<0.05NSNS8周16周48粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂泡沫细胞脂纹中间病变CCB在血管病变不同阶段已有证据PREVENT内皮损伤CAMELOT轻度狭窄中度狭窄重度狭窄斑块破裂ENCOREINSIGHTINTACTACTIONJMIC-BNORMALISECAPARESENCOREII粥样斑块纤维斑块复杂病变/破裂泡沫细胞脂纹中间病变CCB49小结2009年ASH建议，2010年中国高血压指南，2013年ESH高血压指南等众多国内外指南均强调高血压的综合干预以及血管风险评估血管风险与高脉压、吸烟和高尿酸血症等危险因素密切相关。作为高血压防治的重要靶点，亟需早期评估和干预血管风险。基于高血压合并心脏病的最新循证进展，重视长效CCB在降压达标外的降低血管风险及高血压综合防治中的地位小结2009年ASH建议，2010年中国高血压指南，50北京大学人民医院孙宁玲教授指南新指标血管风险评估和综合干预L.CN.GM.01.2014.1376北京大学人民医院指南新指标L.CN.GM.01心血管疾病是我国居民的首位死亡原因《中国心血管病报告2010》2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）41.4%40.4%心血管疾病是我国居民的首位死亡原因《中国心血管病报告201052高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13%

有效合理的降压是可以获益的强化降压一度成为心血管疾病防治的主旋律高血压的里程碑式的研究全因死亡降低13%有效合理的降压是可53高危险的高血压患者（冠心病、高龄老年、脑卒中）降压应个体化高危险的高血压患者54血压的管理本质上是血管风险的管理血压的管理本质上55无症状有些症状

血管是重要的窗口时间(年)明显症状缺血性心脏病脑卒中周围血管病从健康——亚临床——疾病心血管疾病研究领域无症状有些症状血管是重要的窗口时间(年)明显症状缺56血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预

血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示57CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.血压正常者接受降压治疗心血管事件发生风险风险比（RR）降低心血管事件发生风险需要在达标基础上进一步关注血管风险CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,87158绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变JournalofHypertension2001,19:921-930入选的轻度高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应降低为特征的内皮功能障碍结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组的平均值2SD发生率（%）腔壁比率(结构异常)最大乙酰胆碱化反应(功能改变)绝大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变Journal592009ASH高血压新定义

高血压病是血管综合征2009年11月提出NHS美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压病是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009ASH高血压新定义

高血压病是血管综合征60全面心血管风险管理：

在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素2007版《ESC/ESH高血压指南》高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素2010版《中国高血压防治指南》高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预全面心血管风险管理：

在降压达标的基础上，综合干预心血管风险612013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压>60mmHg”PWV＞12m/s改为＞10m/sIMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤62心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风危险的意义JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以63用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;

Cornell>244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;

Cornell>244mV*ms)年龄(男性>55岁;女性>65岁)年龄(男性>55岁;女性>65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT>0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV>12m/s颈－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数<0.9踝臂指数<0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性肾脏病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰围男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)早发心血管疾病家族史(男性<55岁,女性<65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素

2013版指南与2007版指南的不642013ESC指南对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效益心电描记法＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋超声波心动描述＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋估算肾小球滤过率＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋尿微量蛋白＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋颈动脉内中膜厚度和斑块＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋动脉僵硬度(脉搏波传播速度)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋踝臂指数＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋眼底检查＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋附加测量冠状动脉钙化＋＋＋＋＋＋＋

内皮功能障碍＋＋＋＋＋脑腔系白质病变＋＋＋＋＋＋＋心脏核磁共振＋＋＋＋＋＋＋＋2013ESC指南标识方法心血管预测价值可用性再现性成本效65血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预

血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示66从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

内皮功能不全67ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸血管风险和危险因素密切相关从十几岁开始从30岁开始从4血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,etal.JACC.2006.48(4):833–8动脉粥样斑块大小(mm3)收缩压(mmHg)

随机对照研究：274名冠状动脉狭窄>20%或舒张压<100mmHg的患者，分别给予CCB、ACEI及安慰剂，使用血管内超声观察动脉粥样硬化情况，平均随访2年。局部加权平滑散点图显示的收缩压(SBP)和冠状动脉粥样硬化程度之间的关系(n=274)。在约120至140毫米汞柱收缩压范围内冠状动脉疾病没有明显的改变血管损伤随血压增高而加重IlkeSipahi,et68JACCVol.45,No.9,2005:1461–6脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关

随机对照研究：将103例42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。（2005年）24小时动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者JACCVol.45,No.9,2005:146169

吸烟与动脉硬化密切相关CircJ2011;75:698–702脉搏波传导速度(cm/sec)吸烟前吸烟后随机研究：对10名吸烟男性即时吸烟后的脉搏波传导速度(baPWV)进行了评估分析，以阐明吸烟对动脉僵硬度的影响。数据分析得出：吸烟后baPWV均出现不同程度的增加(baPWV:1,171±115to1,222±112cm/s)。图中10条折线是10名受试者吸烟前后的PWV值。纵向直线为这10名受试者吸烟前后PWV的平均值（均数±95%CI）吸烟与动脉硬化密切相关CircJ270鹿特丹人群随访研究

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素

n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年BosMJ,etal.Stroke.2006;37:1503-1507.AldermanM,etal.Currentmedicalresearchopinion.2004;20(3):369-79.风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)鹿特丹人群随访研究

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素n71血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示血管风险与危险因素血管风险的早期评估与干预血管风险临床管理策略血管风险重要性被揭示72评估血管风险的主要方法和技术评估血管风险的73血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标PP、PWV血压形成中平均压和脉压的确定反映动脉弹性的重要指标74小动脉的重构正常血管高血压血管

血管腔壁比率小动脉的活检小动脉的重构正常血管高血压血管血管腔壁比率小动脉的757626斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉腔动脉腔斑块斑块通过冠脉内超声IVUS斑块体积的评价纵剖面观横截面观Plaque动脉壁动脉腔动脉77我国医务人员对早期血管病变认识调查：

CCB逆转早期血管病变认识不足MedicalJournalofChinesePeople’sHealth2008.20(9):859-61血管病变早期检测相关内容认知度(%)降低心脑血管事件手段早期血管病变检测技术逆转早期血管病变的药物手段百分比(%)方法百分比(%)药物百分比(%)逆转早期血管病变87.94动脉内皮功能57.4ACEI76.49充分降压41.37血管造影46.72他汀53.89充分降脂35.57PWV40.61ARB31.6充分控制血糖30.53IMT31.76CCB14.66改善动脉功能27.33超速CT23.97利尿剂6.87血管病变早期检测技术是否利于降低心脑血管疾病负担是否未答96.79%2.44%0.76%我国医务人员对早期血管病变认识调查：

CCB逆转早期血管病变78血管风险的评估危险因素血压血脂血糖评估内容动脉弹性及僵硬度动脉腔壁比率动脉内中膜厚度动脉内斑块容积和体积评估方法PWVPPAI超声IMTIVUS血管风险的评估危险因素79

Steno-研究

综合因素强化治疗降低复合终点事件发生N

EnglJMed.2003Jan30;348(5):383-93.复合终点事件发生率（%）常规治疗综合因素强化治疗44%24%常规治疗组：35例患者发生85次事件强化治疗组：19例患者发生33次事件随访期内首次事件-时间曲线糖化血红蛋白<6.5%胆固醇<175mg/dl甘油三脂<150mg/dl血压<130/80mmhgSteno-2研究是探讨综合因素强化治疗糖尿病的一个研究。共入选160例患者，分为常规治疗组合综合因素强化治疗组两个组，各有患者80例。综合因素强化治疗包括改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂。Steno-研究

综合因素强化治80全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施，……我也相信保护心血管的益处不如降压重要或明显。血脂异常是第三个重要的危险因素，因此我认为降低胆固醇和血脂在治疗中排第三位，也很重要。我认为阿司匹林也非常重要。[ISH2010]合并糖尿病的高血压患者预防血管病变和降压策略——Chalmers教授专访全面风险因素管理，降压是NO.1降低血糖是第二重要的治疗措施81血压控制对血管保护的原则早期、持久血压控制对血管保护的原则82小动脉持续收缩阻力持续增高小动脉收缩阻力增高小动脉收缩减轻阻力下降血压控制不好到了老年：小动脉结构改变自动调节不可逆损害继续达标降压获益更大轻中年高血压患者血压控制良好到了老年：小动脉未发生严重结构改变自动调节损害是可逆的降压达标变得困难，更需要个体化和联合治疗高血压患者：早期治疗长期治疗平稳治疗平滑肌肥厚/弹力纤维聚积血管床稀少小动脉持续收缩小动脉收缩小动脉收缩减轻血压控制不好83%ofvisitswithBP<140/90mmHg

HR(95%CI),MI ReducedRisk

IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)INVEST:血压控制与心血管事件

AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299INVEST研究长期控制血压达标在降低MI及卒中事件中具有重要意义%ofvisitswith0.400.600.801.84血压控制哪类药物及方案更具有好的降压、血管保护的作用血压控制85CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI

阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHgCCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI阻滞剂钙86

降血压药物对PWV的影响轻度降低轻度增加利尿剂非选择性β受体阻滞剂双肼苯达嗪及其衍生物中度降低中度增加α受体阻滞剂选择性β受体阻滞剂明显降低明显增加ACEI钙离子拮抗剂硝酸酯制剂及其衍生物PWV降低顺应性改变降压药物JHypertens.2001Apr;19(4):813-8降血压药物对PWV的影响轻度降低轻度增加利尿剂中度降低中度87不同降压药物对CF-PWV的影响Delermeetal,1998Long-termdrugadministration(>28d)ChangesinPWV(m/S)ChangesinPWV(m/S)PlaceboDiureticsACE-inhibitorsPlaceboCalcium-antagonistACE-inhibitors-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50-1.2-0.9-0.6-0.300.3Acute

andshort-termdrugadministration(<28d)Beta-blockersCalcium-antagonist不同降压药物对CF-PWV的影响Delermeetal,88试验名称n基线IMT(μm)变化值/y(μm)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145异质性分析:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更优ACEIs更优-23(-42to-4)P=0.022006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEIJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;IMT试验名称n基线IMT(μm)变化值/yACEIs:CCBs89硝苯地平控释片与ACEI对改善冠心病的脉压ACTION研究及主要RASI冠心病研究中的脉压差分析1.Lancet2004,364:849-857;2.NEnglJMed2000