抗心绞痛药课件

第九章抗心绞痛药

心绞痛是心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的综合征。发病的主要原因是心肌的供氧不足或耗氧增加造成的氧供需平衡失调。1第九章抗心绞痛药1心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。

⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。右缘冠状沟前室间沟左缘心尖胸肋面右心室左心室右心房左心房2心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉增加心肌供O2常与冠脉血管阻力和冠脉侧支循环有关，而减少心肌耗O2则更为重要。它主要取决于如下几种因素：3增加心肌供O2常与冠脉血管阻力和冠脉侧支循环有关，而减少心肌1、心室壁肌张力：与心室腔内压力和心室半径成正比，张力愈大，耗能与耗O2愈多。心室腔内压力与收缩期动脉压相一致。因此凡能降低动脉压的药物都能减少心肌耗O2量。缩小心室容积也能减少心肌耗O2量。2、每分钟射血时间=心率×心室每搏射血时间。因射血时室壁张力最大，故射血时间愈长，耗O2量愈多。41、心室壁肌张力：与心室腔内压力和心室半径成正比，张力愈大，3、心肌收缩力：收缩力愈强，耗O2量愈多。因此凡能减弱心肌收缩力的药物就能减少耗O2量。临床将影响耗氧量的主要因素简化为：“三项乘积”（收缩压×心率×左心室射血时间）或二项乘积（收缩压×心率）作为粗略估计心肌耗O2量的指标。53、心肌收缩力：收缩力愈强，耗O2量愈多。因此凡能减弱心肌一、心绞痛的分类

1、劳累型心绞痛心肌需氧增加时诱发。包括：稳定型、初发型及恶化型（不稳定型）心绞痛。2、自发型心绞痛与心肌需氧增加无关，与冠脉血流量↓有关。包括：卧位型、变异性、急性冠脉功能不全及梗死后心绞痛。3、混合型心绞痛心肌需氧增加或不增加均可发生。与冠脉狭窄→血流量↓（且不稳定），常波动性地发生。6一、心绞痛的分类1、劳累型心绞痛6二、影响心肌氧供需平衡的因素↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↑↑射血时间

7二、影响心肌氧供需平衡的因素↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↑↑射血时三、抗心绞痛药物治疗心绞痛

的药理学基础1、改善心肌的血氧供需矛盾（1）增加供血供氧

①舒张冠状动脉②解除冠状动脉痉挛③促进侧枝循环形成8三、抗心绞痛药物治疗心绞痛

的药理学基础1、改善心肌的血氧供99（2）降低心肌的耗氧量①舒张v→回心血量↓→心脏前负荷↓心体积↓②舒张外周小A→BP↓→心脏后负荷↓

室壁张力↓

③减少每分钟的射血时间④降低心肌收缩力2、抗血小板、抗血栓形成10（2）降低心肌的耗氧量③减少每分钟的射血时间④降低四、抗心绞痛药物的分类1、

硝酸酯类及亚硝酸类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。2、β-受体阻滞剂：普奈洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、阿替洛尔、美托洛尔3、钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明11四、抗心绞痛药物的分类1、硝酸酯类及亚硝酸类：11硝酸酯类及亚硝酸类药物

一、药动学特点：硝酸甘油：

p.o

首过效应明显，生物利用度低；舌下含服（常用）：生物利用度高、显效快而短。硝酸异山梨酯：显效慢，维时较长单硝酸异山梨酯：p.o

无首过效应12硝酸酯类及亚硝酸类药物一、药动学特点：121313二、药理作用

1、对血管的作用直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著：

①舒张全身V及A，舒张小V＞小A②舒张较大冠状动脉所松弛的节段与剂量有关：14二、药理作用1、对血管的作用14剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管15剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大的2、对心脏的作用大剂量：BP↓→心率↑，心肌力↑。心绞痛患者：舒张末期压↓，前负荷↓，心室容积↓；外周阻力↓，后负荷↓，心肌耗氧↓。162、对心脏的作用16

3、抑制血小板聚集降解产生NO→

能激活血小板的鸟苷酸环化酶→cGMP↑→聚集力↓→血栓↓173、抑制血小板聚集17

1、降低心肌耗氧

扩张全身血管小V扩张小A扩张回心血量↓外周阻力↓心前负荷↓心后负荷↓

心室容积↓射血阻力↓室壁张力↓

心肌耗氧量↓

▲抗心绞痛作用机理181、降低心肌耗氧▲抗心绞痛作用机理18

2、增加缺血区血和氧的供应扩张较大的心外膜血管和狭窄冠脉和侧支血管

血液从侧支血管流向缺血区外膜血液向心内膜流动192、增加缺血区血和氧的供应血液从侧支血管流向缺血区外膜

硝酸酯类及亚硝酸类降解产生NO拟内源性NO作用激活鸟苷酸环化酶（GC）细胞内cGMP含量↑激活cGMP依赖性蛋白激酶胞浆中Ca2+浓度↓血管平滑肌扩张舒张血管的作用机制20硝酸酯类及亚硝酸类降解产生NO拟三、用途▲

1、

防治各类型心绞痛

心绞痛急性发作时首选硝酸甘油速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，↓运动时心律失常的发生.一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次.

21三、用途▲1、防治各类型心绞痛212.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围

急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：

(1)长时间或反复胸痛

(2)

BP高（>150/100mmHg）

(3)左室功能不全

(4)乳头肌功能失调者

3.慢性心功能不全222.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围

急性心肌梗塞4.临床应用时注意的问题：

(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数min用药效果最好(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕(5)出现诱因应预防给药234.临床应用时注意的问题：23四、不良反应1、因血管扩张引发①搏动性头痛，面部潮红。②体位性低血压及晕厥③BP↓→反射性心率↑，心肌收缩力↑，心肌耗氧↑，剂量过大可加重心绞痛。④眼内压↑，颅内压↑。2、高铁血红蛋白症。

3、

快速耐受性24四、不良反应1、因血管扩张引发24β-受体阻滞剂：心得安一、作用1、降低心肌耗氧量

阻断心脏β1受体→心率↓，心肌收缩力↓。2、增加缺血区供血供氧①心率↓→舒张期↑→冠脉供血时间↑②促进组织中血红蛋白与氧的分离→心肌摄氧↑。25β-受体阻滞剂：心得安一、作用25

③改善供血非缺血区阻力血管收缩，使血液向极度扩张的缺血区灌注。

二、用途

治疗稳定型和不稳定型心绞痛26③改善供血26心得安不利于抗心绞痛的因素：1、心率↓，心肌收缩力↓→心搏出量↓→心室容积↑→室壁张力↑→耗氧↑2、冠脉收缩—冠脉血流↓与硝酸酯类药物合用，可增强疗效，互相纠正缺点。27心得安不利于抗心绞痛的因素：1、心率↓，心肌收缩力↓→心搏出硝酸甘油与普萘洛尔：⑴能减少各自的应用剂量。⑵能抵消各自所产生的不良反应，硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。普萘洛尔使冠脉收缩—冠脉血流↓，而硝酸甘油舒张较大冠状动脉。⑶能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。28硝酸甘油与普萘洛尔：282929三、应用注意及禁忌症1、变异型心绞痛不宜使用

2、血脂异常者禁用3、久用停药时不可突然停药，应逐渐减量。30三、应用注意及禁忌症30钙拮抗药包括：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明。作用及机理：

阻钙内流降低心肌耗氧量增加供血供氧31钙拮抗药包括：阻钙内流降低心肌耗氧量31

1、耗氧量降低①细胞内钙↓→心肌收缩力↓②抗交感N→心率↓、心肌收缩力↓③细胞内钙↓和NO↑→扩张外周血管④小V扩张→心前负荷↓⑤小A扩张→心后负荷↓321、耗氧量降低322、供血供氧↑

特点:较强、持久、耐受性↓。①扩张冠脉→冠脉血流↑②促进侧枝循环3、防止心肌细胞“钙超载”，避免心肌受损→保护缺血的心肌细胞。332、供血供氧↑3334343535Summaryβ-receptorblockersCalciumchannelblockers扩张全身血管阻断β受体阻断钙通道回心血量↓回心血量↑回心血量↓心室壁张力↓心室壁张力↑心室壁张力↓

扩张冠脉冠状阻力↑扩张冠脉心率↑心率↓心率↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓心肌耗氧量↓Nitroglycerin36Summaryβ-receptorblockersCalc心绞痛的临床处理原则1、治疗目的：①减少心绞痛的发作②改善活动能力2、治疗原则：①针对动脉硬化的处理②改善心脏供氧和耗氧37心绞痛的临床处理原则1、治疗目的：373、选药

硝酸甘油为最常用。0.3mg开始，以后根据病情及疗效增减用量，一旦确定最小有效量后即按此剂量应用。硝苯地平舌下含服对变异型心绞痛更为适用。预防发作：根据药物作用时间及病人活动的规律确定给药时间，一般在饭后休息完毕准备活动之前5min舌下含服药片较好。383、选药38①稳定性心绞痛硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗药②不稳定型心绞痛钙拮抗药+硝酸酯类、钙拮抗药+β-受体阻滞剂③变异型心绞痛（自发型心绞痛）硝酸酯类或钙拮抗药不宜选用β-受体阻滞剂39①稳定性心绞痛39

第九章抗心绞痛药

心绞痛是心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的综合征。发病的主要原因是心肌的供氧不足或耗氧增加造成的氧供需平衡失调。40第九章抗心绞痛药1心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。

⑶冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。右缘冠状沟前室间沟左缘心尖胸肋面右心室左心室右心房左心房41心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉增加心肌供O2常与冠脉血管阻力和冠脉侧支循环有关，而减少心肌耗O2则更为重要。它主要取决于如下几种因素：42增加心肌供O2常与冠脉血管阻力和冠脉侧支循环有关，而减少心肌1、心室壁肌张力：与心室腔内压力和心室半径成正比，张力愈大，耗能与耗O2愈多。心室腔内压力与收缩期动脉压相一致。因此凡能降低动脉压的药物都能减少心肌耗O2量。缩小心室容积也能减少心肌耗O2量。2、每分钟射血时间=心率×心室每搏射血时间。因射血时室壁张力最大，故射血时间愈长，耗O2量愈多。431、心室壁肌张力：与心室腔内压力和心室半径成正比，张力愈大，3、心肌收缩力：收缩力愈强，耗O2量愈多。因此凡能减弱心肌收缩力的药物就能减少耗O2量。临床将影响耗氧量的主要因素简化为：“三项乘积”（收缩压×心率×左心室射血时间）或二项乘积（收缩压×心率）作为粗略估计心肌耗O2量的指标。443、心肌收缩力：收缩力愈强，耗O2量愈多。因此凡能减弱心肌一、心绞痛的分类

1、劳累型心绞痛心肌需氧增加时诱发。包括：稳定型、初发型及恶化型（不稳定型）心绞痛。2、自发型心绞痛与心肌需氧增加无关，与冠脉血流量↓有关。包括：卧位型、变异性、急性冠脉功能不全及梗死后心绞痛。3、混合型心绞痛心肌需氧增加或不增加均可发生。与冠脉狭窄→血流量↓（且不稳定），常波动性地发生。45一、心绞痛的分类1、劳累型心绞痛6二、影响心肌氧供需平衡的因素↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↑↑射血时间

46二、影响心肌氧供需平衡的因素↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↓↑↑射血时三、抗心绞痛药物治疗心绞痛

的药理学基础1、改善心肌的血氧供需矛盾（1）增加供血供氧

①舒张冠状动脉②解除冠状动脉痉挛③促进侧枝循环形成47三、抗心绞痛药物治疗心绞痛

的药理学基础1、改善心肌的血氧供489（2）降低心肌的耗氧量①舒张v→回心血量↓→心脏前负荷↓心体积↓②舒张外周小A→BP↓→心脏后负荷↓

室壁张力↓

③减少每分钟的射血时间④降低心肌收缩力2、抗血小板、抗血栓形成49（2）降低心肌的耗氧量③减少每分钟的射血时间④降低四、抗心绞痛药物的分类1、

硝酸酯类及亚硝酸类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯。2、β-受体阻滞剂：普奈洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、阿替洛尔、美托洛尔3、钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明50四、抗心绞痛药物的分类1、硝酸酯类及亚硝酸类：11硝酸酯类及亚硝酸类药物

一、药动学特点：硝酸甘油：

p.o

首过效应明显，生物利用度低；舌下含服（常用）：生物利用度高、显效快而短。硝酸异山梨酯：显效慢，维时较长单硝酸异山梨酯：p.o

无首过效应51硝酸酯类及亚硝酸类药物一、药动学特点：125213二、药理作用

1、对血管的作用直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著：

①舒张全身V及A，舒张小V＞小A②舒张较大冠状动脉所松弛的节段与剂量有关：53二、药理作用1、对血管的作用14剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大的冠A5.0外周血管20.0心肌阻力血管54剂量（μg/kgmin-1）舒张（血管）0.5V与大的2、对心脏的作用大剂量：BP↓→心率↑，心肌力↑。心绞痛患者：舒张末期压↓，前负荷↓，心室容积↓；外周阻力↓，后负荷↓，心肌耗氧↓。552、对心脏的作用16

3、抑制血小板聚集降解产生NO→

能激活血小板的鸟苷酸环化酶→cGMP↑→聚集力↓→血栓↓563、抑制血小板聚集17

1、降低心肌耗氧

扩张全身血管小V扩张小A扩张回心血量↓外周阻力↓心前负荷↓心后负荷↓

心室容积↓射血阻力↓室壁张力↓

心肌耗氧量↓

▲抗心绞痛作用机理571、降低心肌耗氧▲抗心绞痛作用机理18

2、增加缺血区血和氧的供应扩张较大的心外膜血管和狭窄冠脉和侧支血管

血液从侧支血管流向缺血区外膜血液向心内膜流动582、增加缺血区血和氧的供应血液从侧支血管流向缺血区外膜

硝酸酯类及亚硝酸类降解产生NO拟内源性NO作用激活鸟苷酸环化酶（GC）细胞内cGMP含量↑激活cGMP依赖性蛋白激酶胞浆中Ca2+浓度↓血管平滑肌扩张舒张血管的作用机制59硝酸酯类及亚硝酸类降解产生NO拟三、用途▲

1、

防治各类型心绞痛

心绞痛急性发作时首选硝酸甘油速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，↓运动时心律失常的发生.一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次.

60三、用途▲1、防治各类型心绞痛212.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围

急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：

(1)长时间或反复胸痛

(2)

BP高（>150/100mmHg）

(3)左室功能不全

(4)乳头肌功能失调者

3.慢性心功能不全612.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围

急性心肌梗塞4.临床应用时注意的问题：

(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数min用药效果最好(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕(5)出现诱因应预防给药624.临床应用时注意的问题：23四、不良反应1、因血管扩张引发①搏动性头痛，面部潮红。②体位性低血压及晕厥③BP↓→反射性心率↑，心肌收缩力↑，心肌耗氧↑，剂量过大可加重心绞痛。④眼内压↑，颅内压↑。2、高铁血红蛋白症。

3、

快速耐受性63四、不良反应1、因血管扩张引发24β-受体阻滞剂：心得安一、作用1、降低心肌耗氧量

阻断心脏β1受体→心率↓，心肌收缩力↓。2、增加缺血区供血供氧①心率↓→舒张期↑→冠脉供血时间↑②促进组织中血红蛋白与氧的分离→心肌摄氧↑。64β-受体阻滞剂：心得安一、作用25

③改善供血非缺血区阻力血管收缩，使血液向极度扩张的缺血区灌注。

二、用途

治疗稳定型和不稳定型心绞痛65③改善供血26心得安不利于抗心绞痛的因素：1、心率↓，心肌收缩力↓→心搏出量↓→心室容积↑→室壁张力↑→耗氧↑2、冠脉收缩—冠脉血流↓与硝酸酯类药物合用，可增强疗效，互相纠正缺点。66心得安不利于抗心绞痛的因素：1、心率↓，心肌收缩力↓→心搏出硝酸甘油与普萘洛尔：⑴能减少各自的应用剂量。⑵能抵消各自所产生的不良反应，硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。普萘洛尔使冠脉收缩—冠脉血流↓，而硝酸甘油舒张较大冠状动脉。⑶能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。67硝酸甘油与普萘洛尔：286829三、应用注意及禁忌症1、变异型心绞痛不