淋巴瘤鉴别诊断课件

淋巴瘤（Lymphoma）淋巴瘤（Lymphoma）淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶性变有关，是免疫系统的恶性肿瘤，也是血液系统的恶性肿瘤定义淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大按病理和临床特点可将淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,，HL）

10%

非霍奇金淋巴瘤（non

Hodgkinlymphoma，NHL）

90%

二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点lymphoma二大类淋巴瘤HL&NHL按病理和临床特点可将淋巴瘤分为两大类：lymphoma二大类淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织

骨髓（B细胞）

胸腺（T细胞）外周（成熟）淋巴组织

淋巴结

脾脏

扁桃体

皮肤、粘膜淋巴组织淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织ALLCLLMMLymphomasHematopoieticstemcellNeutrophilsEosinophilsBasophilsMonocytesPlateletsRedcellsMyeloidprogenitorCMLAMLLymphoidprogenitorT-lymphocytesPlasmacellsB-lymphocytesnaïvegerminalcenterALLCLLMMLymphomasHematopoietistemcelllymphoidprogenitorprogenitor-Bpre-BimmatureB-cellBonemarrowLymphoidtissuememoryB-cellplasmacellgerminalcenterB-cellmaturenaiveB-cellImmatureTcellLymphnodethymusLymphsystemstemlymphoidprogenitor-Bpre-Bi我国恶性淋巴瘤的发病率男性在各种恶性肿瘤中居第9位，女性居第11位，在儿童和青年中所占比例较高淋巴瘤有逐年增多的趋势，发病率明显低于欧美及日本我国男性发病率1.39/10万，女性0.84/10万，以20-40岁为多见，约占50%我国死亡率1.5/10万流行病学我国恶性淋巴瘤的发病率男性在各种恶性肿瘤中居第9位，女性居第种族差异：北美及欧洲年发病率为2.7/10万,在东亚国家，包括中国和日本，它的发病率低于西方国家年龄差异：它的高发人群主要集中在两个年龄段，最好发的年龄为30-40岁，第二个高峰在50岁后,中位年龄35岁,儿童和老年人相对少见性别差异：男性比女性多见，男女比例约为1.3:1.0，但在青年人中性别差异并不显著，15-24岁的HL病人中女性多于男性EBV：与90–97%病例相关流行病学－HL种族差异：北美及欧洲年发病率为2.7/10万,在东亚国家，包NHL发病率比HL高5倍以上，约占所有人类肿瘤发病的4%在全球范围，其发病率有逐年增高的趋势，不同亚型NHL在不同地区的发病情况有一定的区别在各型NHL中，男性发病均稍高于女性，男女发病比例约为1.4:1可见于任何年龄人群，中位发病年龄＞50岁，但淋巴母细胞淋巴瘤在儿童和青少年中最常见;惰性淋巴瘤随着年龄增大发病率增高，在儿童罕见流行病学－NHLNHL发病率比HL高5倍以上，约占所有人类肿瘤发病的4%流行病因和发病机制病因：不完全清楚，可能与下列因素有关：感染：尤其病毒如EBV、HTLV-1、HCV、HHV-8；HP免疫缺陷：AIDS、移植后免疫抑制其他免疫相关的疾病状况如SS、SLE

：与细胞因子异常分泌有关职业毒物接触：？发病机制：各种因素导致淋巴细胞的基因组结构不稳定，最终发生染色体易位和基因重排或突变而形成淋巴瘤病因和发病机制病因：不完全清楚，可能与下列因素有关：发病机制抗原(病毒、细菌等)淋巴细胞恶变、增殖、凋亡淋巴瘤机体缺乏自动调节和反馈控制刺激机体产生免疫应答

发病机制抗原(病毒、细菌等)淋巴细胞恶变、增殖、凋亡淋巴淋巴瘤的分类淋巴瘤的分类WHO血液肿瘤分类自1995年开始，1997年首先报告，2001年正式颁布，2008年更新1次，2016年再更新1次由来自世界各地50多位病理学家统一命名，经由40多位血液学家和肿瘤学家组成的临床咨询委员会讨论审核后正式提出根据肿瘤细胞的组织来源将血液肿瘤分为四大类——髓细胞、淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞肿瘤淋巴瘤分类的原则——结合形态学、免疫表型、遗传学、分子生物学和临床特征分为各亚型WHO血液肿瘤分类自1995年开始，1997年首先报告，20WHO淋巴细胞肿瘤的分类（2016）霍奇金淋巴瘤（2大类共5种亚型）非霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤（85%）

前体B细胞肿瘤——B细胞ALL/LBL（8种亚型）

成熟（周围）B细胞肿瘤（至少42种亚型）T和NK细胞肿瘤（15%）

前体T细胞肿瘤——T细胞ALL/LBL

成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤（至少27种亚型）WHO淋巴细胞肿瘤的分类（2016）霍奇金淋巴瘤（2大类共52016

WHO分类——HL一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤5%

（NLPHL）二、经典霍奇金淋巴瘤

1、淋巴细胞丰富型2、结节硬化型3、混合细胞型4、淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）HL预后好差95%2016WHO分类——HL一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴2001～2016WHO分类——B

cell

NHL前体B细胞肿瘤——B细胞ALL/LBL（8种亚型）成熟（外周）B细胞肿瘤：B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)脾边缘区B细胞淋巴瘤,±绒毛状淋巴细胞（SMZL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤(PCM/PCL)结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）2001～2016WHO分类——BcellNHL前体B干细胞前B细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结抗原刺激淋巴组织及淋巴细胞分化前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）B-LBL/ALL浆细胞瘤/骨髓瘤前B细胞肿瘤成熟（外周）B细胞淋巴瘤成熟B细胞慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）血液结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）套细胞淋巴瘤(MCL)套细胞弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）干细胞前B细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细2001～2016WHO分类——T/NK

cell

NHL前体T细胞肿瘤——T细胞ALL/LBL成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Sézary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发皮肤型周围T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOC）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发系统型2001～2016WHO分类——T/NKcellNHLT细胞的免疫表型分化过程

（Gr-B，TIA-1，Perforin）（Gr-B，TIA-1，Perforin）骨髓胸腺外周血液和组织NKCD56+CD3ε+CD4-CD8-/+CD3+γδTCRαβTCRCD2-CD7+CD4-CD8-CD7+CD3+CD4+/-CD8+/-CD1+CD3+CD4+CD8+前胸腺细胞皮质胸腺细胞髓质胸腺细胞CD3+CD4-CD8+CD3+CD4+CD8+CD3+CD4-CD8-CD3+CD4+CD8-CD56+CD3-CD11b+干细胞前体T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤T细胞的免疫表型分化过程（Gr-B，TIA-1，PerfoWHO淋巴瘤分类的特点独立疾病组织病理学特点、免疫表型、遗传学特征、临床表现包括：NHL、HL、淋巴细胞性白血病细胞起源:B,T/NK分化阶段:前体和成熟(周围)以及分化程度发病机制/相关因素WHO淋巴瘤分类的特点独立疾病WHO分类中常见NHL类型边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)

6%滤泡性淋巴瘤(follicular

lymphoma,

FL)

22%套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)6%弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)

31%Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）周围性T细胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)6%蕈样肉芽肿（mycosisfungoides/Sezarysyndrome,MF/SS）WHO分类中常见NHL类型边缘区淋巴瘤(marginalz以自然病程进行分组（从临床角度）——NHL惰性淋巴瘤（indolent

lymphoma）侵袭性淋巴瘤（aggressive

lymphoma）高度侵袭性淋巴瘤（highly

aggressive

lymphoma）以自然病程进行分组（从临床角度）——NHL惰性淋巴瘤（ind惰性淋巴瘤B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）滤泡型淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）——本组中最具侵袭性惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤的特点常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为Ⅲ/Ⅳ，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗难以更改结局，故多采用观望惰性淋巴瘤的特点常为老年患者侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）大多数成熟T/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样肉芽肿、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤、T细胞LGL白血病侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）侵袭性淋巴瘤的特点任何年龄，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差）不治疗，自然病程1-2年高增生性，应用化疗±放疗可能治愈CR可达80%，2/3无复发侵袭性淋巴瘤的特点任何年龄，常为成人高度侵袭性淋巴瘤B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（B-LBL/ALL）T细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）Burkitt淋巴瘤（BL）高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭淋巴瘤的特点儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为Ⅲ/Ⅳ期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周～数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：

——标准治疗，按ALL治疗

——非常强烈治疗，许多可治愈必须给予CNS预防高度侵袭淋巴瘤的特点儿童青年临床表现临床表现HL的临床表现主要为侵犯淋巴系统，一般发生浅表淋巴结肿大，以颈部、锁骨上和纵膈淋巴结肿大最常见，病变扩散沿淋巴结引流方向发展是一种全身性疾病，可影响多个系统，但它多系统累及的程度略低于NHL；相对多见的结外病灶包括脾、肝、肺和胃肠道全身症状（B症状）包括发热、盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力；就诊时伴有全身症状占55%，出现全身症状是预后不佳的表现HL的临床表现主要为侵犯淋巴系统，一般发生浅表淋巴结肿大，以淋巴瘤鉴别诊断课件HL临床特征HL临床特征NHL临床表现

浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块最常见首发临床表现，占60％-70％颈淋巴结肿大最为常见(49.3％)其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9％，12.7％)淋巴结肿块大小不等、常不对称、质实有弹性、多无压痛NHL临床表现浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块NHL临床表现低度恶性：淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的多个淋巴结侵袭性或高度侵袭性：淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润、压迫、水肿的表现NHL临床表现低度恶性：淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的此例为发生于非洲病人下颌骨的大肿瘤此例为发生于非洲病人下颌骨的大肿瘤NHL临床表现体内深部淋巴结肿块纵隔、肺门淋巴结肿块

---胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔

静脉压迫综合征等腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块

---腹痛、腹块、肠梗阻、输尿管

梗阻、肾盂积液等NHL临床表现体内深部淋巴结肿块NHL临床表现结外淋巴组织的增生和肿块起源于结外淋巴组织者约占40％单纯表现为结外病灶，无表浅淋巴结肿大者约占21.9％NHL临床表现结外淋巴组织的增生和肿块结外病变结外病灶以咽环为最常见，约占30.3％，

---腭扁桃体肿大或咽部肿块胃肠道粘膜下淋巴组织可受侵犯

---腹痛、腹块，胃肠道梗阻、出血、穿孔等肝脏受淋巴瘤侵犯---肿大、黄疸骨髓受侵犯

---贫血、血小板↓、白细胞↓或类白血病反应血象侵犯眼眶---眼球突出结外病变结外病灶以咽环为最常见，约占30.3％，结外病变侵犯单侧或双侧乳腺---肿块侵犯骨髓---致骨痛，骨质破坏、甚至病理性骨折颅内受侵犯---头痛、视力障碍等颅内压增高症状；病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪，如面神经瘫痪侵入椎管内---脊髓压迫症而致截瘫结外病变侵犯单侧或双侧乳腺---肿块特殊类型表现蕈样肉芽肿及Sézary综合征：特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型：曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”临床上最常见的首发部位为鼻腔，其次腭部、鼻咽和扁桃体特殊类型表现蕈样肉芽肿及Sézary综合征：全身症状临床表现非常复杂而多样化，不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点一般消耗性症状如贫血、消瘦、衰弱特殊的“B”症状：同霍奇金氏淋巴瘤，包括发热、盗汗及体重减轻多见于疾病的较晚期全身症状

HLNHL发病年龄

多见于青年，儿童少见

随年龄增长而发病增多，男较女为多首发症状

颈或锁骨上淋巴结肿大

常结外首发,多中心起源播散方式邻近播散

远处扩散发热

1/3为起病症状

多见于晚期皮肤瘙痒多见

少带状疱疹

5%-16%

少饮酒后淋巴结疼痛

17％一20％（特有）

无并发白血病

少

多见预后

相对好，早期可治愈

惰性淋巴瘤外，一般发展迅速临床表现小结

HL淋巴瘤诊断病理活检影像学血象骨髓象其他指标淋巴瘤诊断病理活检常用病理学诊断方法方法发现组织病理学形态学分类免疫组织化学谱系，根据蛋白表达确定亚型

流式细胞学谱系，对细胞表面蛋白的主要评估

分子生物学方法根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性细胞遗传学包括易位在内的染色体异常常用病理学诊断方法方法发现组织病理学形态学分类免疫组织化学谱组织病理学检查材料：淋巴结活检切片、淋巴结印片、淋巴结穿刺涂片；结外病变活检意义：确诊淋巴瘤的主要依据组织病理学检查材料：淋巴结活检切片、淋巴结印片、淋巴结穿刺涂免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查染色体易位检查：t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，(8;14)是Burkitt淋巴的标记PCR技术：T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞IgH的基因重排;bcl-2基因等。免疫表型：区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型

细胞表面分化抗原免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查染色体易位检查：t(14影像学检查浅表淋巴结的检查：B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）纵隔与肺检查

胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部CT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。影像学检查浅表淋巴结的检查：腹腔、盆腔淋巴结的检查淋巴造影：阳性符合率98%，阴性符合率97%，能显示结构破坏CT检查：阳性符合率65%，阴性符合率92%，只能显示肿大程度CT显示部位广泛：能显示腹主动脉旁淋巴结，显示淋巴结造影所不能检查的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况CT是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影影像学检查腹腔、盆腔淋巴结的检查影像学检查肝、脾的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。正电子发射计算机体层显象（PET）：可呈现出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度是对淋巴瘤治疗后残留肿块的肿瘤活性评价有独到的价值

影像学检查肝、脾的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI可呈现出器常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5的患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。血液和骨髓检查白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。NHLHL骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进时，全血细胞减少常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增化验检查疾病活动期有血沉增速血清乳酸脱氢酶(LDH)活性增高，乳酸脱氢酶升高提示预后不良血清碱性磷酸酶(AKP)活力或血钙增加，提示骨骼累及B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG或IgM必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）化验检查疾病活动期有血沉增速

血清β2-微球蛋白(β2-MG)Ⅰ、Ⅱ期淋巴瘤患者有11%升高，Ⅲ、Ⅳ期有83%升高β2-MG升高是预后不良的征兆可溶性白介素-2受体（SIL-2R）IL-2R水平与疾病的严重程度有关具有较明显的临床症状或复发的病人SIL-2R常升高化验检查血清β2-微球蛋白(β2-MG)化验检查血清铁蛋白（SF）测定SF与临床分期有关：从Ⅰ～Ⅳ期SF呈进行性递增有症状者SF＞无症状者SF测定有助于了解肿瘤扩散范围，了解疾病的活动情况：活动期SF↑，缓解期SF↓，复发时又↑化验检查血清铁蛋白（SF）测定化验检查剖腹探查术

确定诊断明确分期（其它方法无法获得病理依据，切脾并做活检）剖腹探查术确定诊断常见淋巴瘤类型的特征常见淋巴瘤类型的特征HL的病理学特征HL的病理学特征淋巴瘤鉴别诊断课件肿瘤细胞为RS细胞，仅占病变组织细胞的0.1～10%；RS细胞形态多样：包括单核（陷窝细胞）、双核（镜影细胞）和多核（爆米花细胞）反应性成分占绝大多数，主要有：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、嗜中性细胞、组织细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化不同的组织学亚型有不同的背景成分1、淋巴结结构破坏（前提）2、反应性细胞背景+散在RS细胞=HLHL病理学特征肿瘤细胞为RS细胞，仅占病变组织细胞的0.1～10%；RS细HL组织病理学特征HL组织病理学特征经典型：单核和多核RS细胞经典型：单核和多核RS细胞R-S细胞R-S细胞IsolatedRScells—separatedbymicro-dissectiontechniqueBcelltypemonoclonalimmunoglobulinIggenerearrangementin98%ofcasesTcelltypemonoclonalT-cellreceptorgenerearrangementin2%ofcasesIsolatedRScells—separatedbyImmunophenotyingImmunophenotyingRoleofEpstein-Barrvirus

EBVRoleofEpstein-Barrvirus

EBV被膜纤维束将淋巴组织分割界限清楚的结节特殊的R-S细胞，为陷窝细胞：体大，多叶状，多个小核仁，胞质丰富，细胞位于陷窝反应细胞：淋巴C、嗜酸性C、组织C结节硬化型HL特征结节硬化型HL特征结节硬化型的结节结节硬化型的结节陷窝细胞（Lacunarcells）陷窝细胞（Lacunarcells）淋巴瘤鉴别诊断课件免疫表型：CDl5和CD30阳性免疫表型：CDl5和CD30阳性

大量的典型R-S细胞非肿瘤细胞：淋巴细胞、嗜酸细胞、浆细胞、组织细胞混合细胞型HL特征大量的典型R-S细胞混合细胞型HL特征混合细胞型：A低倍镜显示混合性细胞浸润，无纤维条带。B淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性细胞混合浸润的背景下，可见典型双核的RS细胞。混合细胞型：A低倍镜显示混合性细胞浸润，无纤维条带。B淋巴瘤鉴别诊断课件淋巴瘤鉴别诊断课件淋巴瘤鉴别诊断课件有大量反应性小淋巴细胞与组织细胞，无嗜酸性、嗜中性粒细胞和浆细胞常见“爆米花”样细胞，典型的RS细胞很少富于淋巴细胞型有大量反应性小淋巴细胞与组织细胞，无嗜酸性、嗜中性粒细胞和浆

富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型淋巴细胞数目明显减少，RS细胞或变异型RS细胞较多根据背景不同，又可分为：弥漫纤维化型和网状细胞型（细胞丰富，可见变异的RS细胞）淋巴细胞消减型淋巴细胞数目明显减少，RS细胞或变异型RS细胞较多淋巴细胞消

经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减亚型：A富于纤维间质的细胞性背景，可见大量大小不等的奇异HRS细胞。B纤维性间质中HRS细胞散布，伴有纤维母细胞增生。经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减亚型：A富于纤维间质的细为单克隆性B细胞淋巴瘤排列方式：结节状或结节弥漫状肿瘤细胞：L-H细胞（爆米花样细胞），核大，多叶状，核仁大而多，嗜碱性非瘤细胞：小淋巴细胞，上皮样细胞结节性淋巴细胞为主型为单克隆性B细胞淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型淋巴瘤鉴别诊断课件淋巴瘤鉴别诊断课件爆米花细胞爆米花细胞淋巴瘤鉴别诊断课件淋巴瘤鉴别诊断课件若干NHL亚型的特征若干NHL亚型的特征淋巴瘤鉴别诊断课件滤泡型淋巴瘤(FL)CD10BCL-2形态

生发中心细胞

中心细胞/中心母细胞

滤泡免疫表型

BCL-2+CD10+基因特征t(14;18)BCL-2临床特点

成人惰性化疗反应良好,不能治愈病程长反复复发或转成侵袭性滤泡型淋巴瘤(FL)CD10BCL-2形态弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)CD79aCD20形态特点

大细胞

有核仁

弥漫免疫表型surfaceIg +/-cytoplasmicIg -/+CD19,20,22,79a +CD30 -/+CD5,10 -/+遗传学特征常有t(3;14)临床特点

成人>儿童最常见侵袭性

可治bcl-2+者治疗困难，5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右。弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)CD79aCD20形态特点边缘区淋巴结边缘带淋巴瘤黏膜相关性淋巴组织结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾边缘带细胞淋巴瘤边缘区淋巴瘤：Marginalzonelymphoma,MZL滤泡外套来源于滤泡外套CD5+的B细胞，常有t(11;14)，表达cyclinD1.侵袭性淋巴瘤套细胞淋巴瘤：Mantle

cell

lymphoma,

MCLBurkitt淋巴瘤：Burkittlymphoma,BL高度侵袭性，t(8;14)，MYC基因重排。边缘区淋巴结边缘带淋巴瘤边缘区淋巴瘤：Marginalzo套细胞淋巴瘤累及结肠（淋巴瘤性息肉病），大体图片。A大体见一个大的和数个小的粘膜息肉样病损。B其附近有细小的息肉样粘膜病损。套细胞淋巴瘤累及结肠（淋巴瘤性息肉病），大体图片。A大体见套细胞淋巴瘤cyclinD1免疫组化染色核阳性套细胞淋巴瘤cyclinD1免疫组化染色核阳性Survival:B-cellLymphomasFollicularDLBCMantle-cellSurvival:B-cellLymphomasFoll蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）形态学

小-中细胞

脑回状核

嗜上皮现象

斑片，斑快，瘤块免疫表型

CD2,3,4,5 +CD7,8,25 -遗传学

无特点临床特点

成人

皮肤

血液或淋巴结常见蕈样肉芽肿末梢血液为赛塞里综合征

惰性蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）形态学与淋巴结肿大疾病的鉴别：

如结核性淋巴结炎、传染单核细胞增多症、转移癌。与发热疾病的鉴别：

结核病、败血症、结缔组织病.恶性组织细胞病等鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别：

相应器官的其他恶性肿瘤与有RS细胞的疾病鉴别：

传单、结缔组织病鉴别诊断与淋巴结肿大疾病的鉴别：鉴别诊断

淋巴瘤诊断和分期研究

常规检查：病史和体格检查评估淋巴结、脾、肝实验室指标

全血细胞计数，血清生化，ESRX线摄片胸部X线胸、腹和盆腔CT

诊断性病理依据如免疫组化必要时检查：淋巴造影术镓淋巴结扫描正电子发射X线断层摄影扫描（PET）剖腹术骨髓活检

有症状病人或细胞减少的病人

淋巴瘤诊断和分期研究

常规检查：必要时检查：AnnArbor分期（HL/NHL）Ⅰ期仅1个结区(器官)受累（限局性）Ⅱ期膈肌同侧≥

2个结区(器官)受累（限局性）Ⅲ期横膈上下均受累（限局性）IV期

弥漫性（多灶性）累及结外器官，肝或骨髓受到

累及均属IV期每一临床分期按全身症状的有无分为：A：无症状B:全身症状：

1）发热38ºC以上，且无感染原因；2）体重减轻（6月内下降10%以上）；

3）盗汗：即入睡后出汗。AnnArbor分期（HL/NHL）Ⅰ期仅1个结区(淋巴瘤分期IonenodesiteII>onesitesamesideofdiaphragmIIIbothsidesofdiaphragmIVextranodalsites淋巴瘤分期IonenodesiteII>onesit淋巴瘤的治疗放疗（Radiotherapy,RT）化疗（Chemotherapy,CT）化学免疫治疗（Chemoimmunotherapy）生物治疗（Biological

therapy）造血干细胞移植（Hematopoietic

stem

cell

transplantation,HSCT）淋巴瘤的治疗放疗（Radiotherapy,RT）霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤的治疗60Co直线加速器

RT扩大照射斗篷式照射倒“Y”式照射全身淋巴结照射斗篷式照射倒“Y”式照射+=剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程60Co直线加速器RT扩大照射斗篷式照射倒“Y斗篷式照射倒“Y”式照射包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。RT斗篷式照射倒“Y”式照射包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺MOPP方案ABVD方案霍奇金淋巴瘤的化疗MOPP方案ABVD方案霍奇金淋巴瘤的化疗HL的治疗目标尽可能在初始治疗中提高治愈率尽可能减少治疗成功患者的早期和晚期不良反应HL的治疗目标尽可能在初始治疗中提高治愈率HL危险分层治疗NLPHLCHL早期CHL:Ⅰ～Ⅱ期CHL

预后不良的早期CHL：

具有以下任何一项——B症状、巨块(≥10cm)

、ESR＞50、受累LN＞3处、结外病灶

预后良好的早期CHL：不具有上述任何一项晚期CHL:Ⅲ～Ⅳ期CHLHL危险分层治疗NLPHLNLPHL的治疗Ⅰ-ⅡA：IFRT或RTⅠ-ⅡB：化疗+IFRTⅢ-ⅣA：化疗±RT，或观察或局部RT（姑息）Ⅲ-ⅣB：化疗±RT化疗方案：ABVD±R、CHOP±R、COP±R、EPOCH±RNLPHL的治疗Ⅰ-ⅡA：IFRT或RT预后良好早期CHL的治疗外科手术的分期方法不是必须的联合化、放疗优于单纯放疗联合化疗可大大地减少照射剂量包括照射野缩小（扩野→受累野）和照射剂量减少（36GY→20GY）ABVD×2CYCLES＋受累野放疗（30GY）：95%患者得到控制，但依然存在远期风险：心血管事件和第二肿瘤单独化疗：ABVD×2→评估，CR者再用2个疗程，未CR者再用4个疗程预后良好早期CHL的治疗外科手术的分期方法不是必须的预后不良早期CHL和晚期CHL的治疗ABVD×4→评估，CR者+2×ABVD→观察或IFRT，PR者＋2×ABVD→评估，CR者观察或IFRT或＋2×ABVD，未CR者IFRT或活检后HDT/ASCTStanfordVBEACOPP预后不良早期CHL和晚期CHL的治疗ABVD×4→评估，CRHL治疗结果HL治疗结果NHL的治疗NHL的治疗惰性NHL的化疗单药治疗：苯丁酸氮芥：4-6mg/d连服2-3周，间隔2-3周可重复疗程，75%-90%的CR或PR环磷酰胺：150-200mg/d，连续5-7天，间隔2-3周重复疗程嘌呤类似物：如氟达拉滨、克拉曲滨等靶向药物：BTK抑制剂如ibrutinib（依鲁替尼）惰性NHL的化疗单药治疗：惰性NHL的化疗联合化疗经典方案CHOP

（CTX，ADR，VCR，PRED）嘌呤类似物与其他药物联合可提高效果惰性NHL的化疗联合化疗侵袭性NHL的化疗应根据患者IPI风险因素、临床分期、病理类型等选择化疗方案对于初治患者可选择经典方案CHOP、R-CHOP、EPOCH、HyperCVAD/MTX-Ara-C等侵袭性NHL的化疗应根据患者IPI风险因素、临床分期、病理类放疗在Ⅰ、Ⅱ期患者化疗获CR后，行累及部位放疗，可提高无病生存率对于Ⅲ、Ⅳ期患者，有否放疗必要，一直有争议对有巨大肿块（＞10cm）者，化疗缓解后行累及部位放疗，可明显提高无复发生存率放疗在Ⅰ、Ⅱ期患者化疗获CR后，行累及部位放疗，可提高无病生生物治疗干扰素-α可延长DFS及OS，但尚存在争论干扰素主要是在诱导期或缓解巩固期与化疗联合应用单克隆抗体：热点Rituximab：抗CD20BEXXAR：结合放射核素的抗CD20CAMPATH-1H：抗CD52其他靶向药物：免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、激酶抑制剂等CAR-T：CD19-CAR-T(tisagenlecleucel,Kymriah)生物治疗干扰素-αTargetingB-CellLymphomas

AntigensThatCanBeTargetedbyMonoclonalAntibodiesBCellCD80CD30CD40CD20CD19CD23CD22DRTRAIL-R1TRAIL-R2sIgTargetingB-CellLymphomas

An造血干细胞移植自体移植（Auto-HSCT）通常为大剂量化疗后的支持治疗,可诱导患者缓解，但随着随访期的延长，复发率增高同种异基因移植（Allo-HSCT），可使患者达到较长的无病生存期,但移植的风险较大造血干细胞移植自体移植（Auto-HSCT）通常为大剂量化疗国际预后指数(IPI)因素不良指标年龄>60岁体力状态评分≥2LDH>正常结外受累部位≥2分期III-IV危险度分组存在的危险因素的数目5年DFS(%)5年OS(%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329:987-994.因素

不良指标体力状态评分≥2LDH>正常分期III-IV危险度分组存在的危险因素的数目5年OS年龄>60(%)5年OS年龄≤60(%)低05683低/中14469高/中23746高32132经年龄校正的国际预后指数(IPI)因素不良指标年龄>60岁体力状态评分病例讨论患者，男性，36岁，已婚，律师，上海人因发现右耳后淋巴结肿大2周来门诊就诊，无发热、鼻塞、咽痛、咳嗽咳痰和其他不适。既往体健。体检：一般情况好，无贫血貌，两扁桃腺无肿大；右耳后可触及肿大淋巴结，约2X2X3cm大小，质中等，无触痛，活动度稍差，边界清楚，表面无发红，其他浅表淋巴结无触及肿大；甲状腺无肿大，胸骨无压痛，心肺（－），腹平软，肝脾肋下无触及。

病例讨论患者，男性，36岁，已婚，律师，上海人初步诊断慢性淋巴结炎？急性淋巴结炎？淋巴结结核？淋巴瘤？淋巴结转移癌？初步诊断慢性淋巴结炎？需要进一步哪些检查？血常规血沉常规血生化检查淋巴结和肝脾B超淋巴结细针穿刺细胞学检查需要进一步哪些检查？血常规上述检查结果血常规正常血沉30／hLDH稍高（250

U/L）,肝肾功能、电解质和空腹血糖均正常B超示：右耳后和腹膜后淋巴结肿大，肝脾无肿大淋巴结穿刺细胞学检查发现较多成熟淋巴细胞，部分淋巴细胞形态异常上述检查结果血常规正常目前最需要的检查项目？五官科鼻咽部检查耳后淋巴结切除活检CT引导下后腹膜淋巴结粗针穿刺活检骨髓穿刺活检剖腹探查目前最需要的检查项目？五官科鼻咽部检查耳后淋巴结切除活检结果淋巴结结构完全消失，代之以形态较一致的淋巴细胞呈弥漫性分布，该类细胞胞体中等偏大免疫组织化学检查：CD19、CD20、CD79a

bcl-6和MUM1均阳性,Ki-67

60%；CD3、CD10、CD5、bcl-2均阴性病理诊断：DLBCL耳后淋巴结切除活检结果淋巴结结构完全消失，代之以形态较一致的治疗前评估需进一步检查哪些项目？影像学检查：颈部、胸部、腹部和盆腔CT平扫＋增强或PET/CT骨髓检查腰穿脑脊液检查病毒学检查：HBV、HCV、HIV等常规血生化检查治疗前评估需进一步检查哪些项目？影像学检查：颈部、胸部、腹部如何治疗？等待观察，暂不需要治疗首选ABVD方案首选CHOP方案首选局部放疗首选R-CHOP治疗如何治疗？等待观察，暂不需要治疗预后如何？患者年龄小于60岁体能状况评分（ECOG）为0分LDH升高临床分期：IIIA期淋巴结外病灶：0个IPI评分：2分（低中危／高中危）5年OS：51％／46％预后如何？患者年龄小于60岁国际预后指数(IPI)因素不良指标年龄>60岁体力状态评分≥2LDH>正常结外受累部位≥2分期III-IV危险度分组存在的危险因素的数目5年DFS(%)5年OS(%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329:987-994.因素

不良指标体力状态评分≥2LDH>正常分期III-IV危险度分组存在的危险因素的数目5年OS年龄>60(%)5年OS年龄≤60(%)低05683低/中14469高/中23746高32132经年龄校正的国际预后指数(IPI)因素不良指标年龄>60岁体力状态评分复习思考题淋巴瘤的2008年WHO分型特点淋巴瘤的临床表现(注意HL与NHL异同点)淋巴瘤的分期淋巴瘤主要辅助诊断手段及其意义淋巴瘤确诊手段HL治疗方法选择惰性NHL淋巴瘤的代表疾病及治疗原则侵袭性NHL淋巴瘤的代表疾病及治疗原则复习思考题淋巴瘤的2008年WHO分型特点参考文献沈志祥，朱雄增等主编.恶性淋巴瘤.第2版.北京：人民卫生出版社，2011.4美国血液学协会网址(ASH)参考文献沈志祥，朱雄增等主编.恶性淋巴瘤.第2版.北京：人民谢谢谢谢淋巴瘤（Lymphoma）淋巴瘤（Lymphoma）淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶性变有关，是免疫系统的恶性肿瘤，也是血液系统的恶性肿瘤定义淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大按病理和临床特点可将淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,，HL）

10%

非霍奇金淋巴瘤（non

Hodgkinlymphoma，NHL）

90%

二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点lymphoma二大类淋巴瘤HL&NHL按病理和临床特点可将淋巴瘤分为两大类：lymphoma二大类淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织

骨髓（B细胞）

胸腺（T细胞）外周（成熟）淋巴组织

淋巴结

脾脏

扁桃体

皮肤、粘膜淋巴组织淋巴组织的分布中枢（未成熟）淋巴组织ALLCLLMMLymphomasHematopoieticstemcellNeutrophilsEosinophilsBasophilsMonocytesPlateletsRedcellsMyeloidprogenitorCMLAMLLymphoidprogenitorT-lymphocytesPlasmacellsB-lymphocytesnaïvegerminalcenterALLCLLMMLymphomasHematopoietistemcelllymphoidprogenitorprogenitor-Bpre-BimmatureB-cellBonemarrowLymphoidtissuememoryB-cellplasmacellgerminalcenterB-cellmaturenaiveB-cellImmatureTcellLymphnodethymusLymphsystemstemlymphoidprogenitor-Bpre-Bi我国恶性淋巴瘤的发病率男性在各种恶性肿瘤中居第9位，女性居第11位，在儿童和青年中所占比例较高淋巴瘤有逐年增多的趋势，发病率明显低于欧美及日本我国男性发病率1.39/10万，女性0.84/10万，以20-40岁为多见，约占50%我国死亡率1.5/10万流行病学我国恶性淋巴瘤的发病率男性在各种恶性肿瘤中居第9位，女性居第种族差异：北美及欧洲年发病率为2.7/10万,在东亚国家，包括中国和日本，它的发病率低于西方国家年龄差异：它的高发人群主要集中在两个年龄段，最好发的年龄为30-40岁，第二个高峰在50岁后,中位年龄35岁,儿童和老年人相对少见性别差异：男性比女性多见，男女比例约为1.3:1.0，但在青年人中性别差异并不显著，15-24岁的HL病人中女性多于男性EBV：与90–97%病例相关流行病学－HL种族差异：北美及欧洲年发病率为2.7/10万,在东亚国家，包NHL发病率比HL高5倍以上，约占所有人类肿瘤发病的4%在全球范围，其发病率有逐年增高的趋势，不同亚型NHL在不同地区的发病情况有一定的区别在各型NHL中，男性发病均稍高于女性，男女发病比例约为1.4:1可见于任何年龄人群，中位发病年龄＞50岁，但淋巴母细胞淋巴瘤在儿童和青少年中最常见;惰性淋巴瘤随着年龄增大发病率增高，在儿童罕见流行病学－NHLNHL发病率比HL高5倍以上，约占所有人类肿瘤发病的4%流行病因和发病机制病因：不完全清楚，可能与下列因素有关：感染：尤其病毒如EBV、HTLV-1、HCV、HHV-8；HP免疫缺陷：AIDS、移植后免疫抑制其他免疫相关的疾病状况如SS、SLE

：与细胞因子异常分泌有关职业毒物接触：？发病机制：各种因素导致淋巴细胞的基因组结构不稳定，最终发生染色体易位和基因重排或突变而形成淋巴瘤病因和发病机制病因：不完全清楚，可能与下列因素有关：发病机制抗原(病毒、细菌等)淋巴细胞恶变、增殖、凋亡淋巴瘤机体缺乏自动调节和反馈控制刺激机体产生免疫应答

发病机制抗原(病毒、细菌等)淋巴细胞恶变、增殖、凋亡淋巴淋巴瘤的分类淋巴瘤的分类WHO血液肿瘤分类自1995年开始，1997年首先报告，2001年正式颁布，2008年更新1次，2016年再更新1次由来自世界各地50多位病理学家统一命名，经由40多位血液学家和肿瘤学家组成的临床咨询委员会讨论审核后正式提出根据肿瘤细胞的组织来源将血液肿瘤分为四大类——髓细胞、淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞肿瘤淋巴瘤分类的原则——结合形态学、免疫表型、遗传学、分子生物学和临床特征分为各亚型WHO血液肿瘤分类自1995年开始，1997年首先报告，20WHO淋巴细胞肿瘤的分类（2016）霍奇金淋巴瘤（2大类共5种亚型）非霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤（85%）

前体B细胞肿瘤——B细胞ALL/LBL（8种亚型）

成熟（周围）B细胞肿瘤（至少42种亚型）T和NK细胞肿瘤（15%）

前体T细胞肿瘤——T细胞ALL/LBL

成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤（至少27种亚型）WHO淋巴细胞肿瘤的分类（2016）霍奇金淋巴瘤（2大类共52016

WHO分类——HL一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤5%

（NLPHL）二、经典霍奇金淋巴瘤

1、淋巴细胞丰富型2、结节硬化型3、混合细胞型4、淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）HL预后好差95%2016WHO分类——HL一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴2001～2016WHO分类——B

cell

NHL前体B细胞肿瘤——B细胞ALL/LBL（8种亚型）成熟（外周）B细胞肿瘤：B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)脾边缘区B细胞淋巴瘤,±绒毛状淋巴细胞（SMZL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤(PCM/PCL)结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）2001～2016WHO分类——BcellNHL前体B干细胞前B细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结抗原刺激淋巴组织及淋巴细胞分化前B淋巴母细胞性白血病／淋巴瘤（B-ALL）B-LBL/ALL浆细胞瘤/骨髓瘤前B细胞肿瘤成熟（外周）B细胞淋巴瘤成熟B细胞慢性淋巴细胞性白血病／小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）血液结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）套细胞淋巴瘤(MCL)套细胞弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）干细胞前B细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2浆细胞免疫母细2001～2016WHO分类——T/NK

cell

NHL前体T细胞肿瘤——T细胞ALL/LBL成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Sézary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发皮肤型周围T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOC）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发系统型2001～2016WHO分类——T/NKcellNHLT细胞的免疫表型分化过程

（Gr-B，TIA-1，Perforin）（Gr-B，TIA-1，Perforin）骨髓胸腺外周血液和组织NKCD56+CD3ε+CD4-CD8-/+CD3+γδTCRαβTCRCD2-CD7+CD4-CD8-CD7+CD3+CD4+/-CD8+/-CD1+CD3+CD4+CD8+前胸腺细胞皮质胸腺细胞髓质胸腺细胞CD3+CD4-CD8+CD3+CD4+CD8+CD3+CD4-CD8-CD3+CD4+CD8-CD56+CD3-CD11b+干细胞前体T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤T细胞的免疫表型分化过程（Gr-B，TIA-1，PerfoWHO淋巴瘤分类的特点独立疾病组织病理学特点、免疫表型、遗传学特征、临床表现包括：NHL、HL、淋巴细胞性白血病细胞起源:B,T/NK分化阶段:前体和成熟(周围)以及分化程度发病机制/相关因素WHO淋巴瘤分类的特点独立疾病WHO分类中常见NHL类型边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)

6%滤泡性淋巴瘤(follicular

lymphoma,

FL)

22%套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)6%弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)

31%Burkitt淋巴瘤(Burkittlymphoma)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）周围性T细胞淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma,PTCL)6%蕈样肉芽肿（mycosisfungoides/Sezarysyndrome,MF/SS）WHO分类中常见NHL类型边缘区淋巴瘤(marginalz以自然病程进行分组（从临床角度）——NHL惰性淋巴瘤（indolent

lymphoma）侵袭性淋巴瘤（aggressive

lymphoma）高度侵袭性淋巴瘤（highly

aggressive

lymphoma）以自然病程进行分组（从临床角度）——NHL惰性淋巴瘤（ind惰性淋巴瘤B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）滤泡型淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）——本组中最具侵袭性惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤的特点常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为Ⅲ/Ⅳ，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗难以更改结局，故多采用观望惰性淋巴瘤的特点常为老年患者侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）大多数成熟T/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样肉芽肿、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤、T细胞LGL白血病侵袭性淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）侵袭性淋巴瘤的特点任何年龄，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差）不治疗，自然病程1-2年高增生性，应用化疗±放疗可能治愈CR可达80%，2/3无复发侵袭性淋巴瘤的特点任何年龄，常为成人高度侵袭性淋巴瘤B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（B-LBL/ALL）T细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）Burkitt淋巴瘤（BL）高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭淋巴瘤的特点儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为Ⅲ/Ⅳ期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周～数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：

——标准治疗，按ALL治疗

——非常强烈治疗，许多可治愈必须给予CNS预防高度侵袭淋巴瘤的特点儿童青年临床表现临床表现HL的临床表现主要为侵犯淋巴系统，一般发生浅表淋巴结肿大，以颈部、锁骨上和纵膈淋巴结肿大最常见，病变扩散沿淋巴结引流方向发展是一种全身性疾病，可影响多个系统，但它多系统累及的程度略低于NHL；相对多见的结外病灶包括脾、肝、肺和胃肠道全身症状（B症状）包括发热、盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力；就诊时伴有全身症状占55%，出现全身症状是预后不佳的表现HL的临床表现主要为侵犯淋巴系统，一般发生浅表淋巴结肿大，以淋巴瘤鉴别诊断课件HL临床特征HL临床特征NHL临床表现

浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块最常见首发临床表现，占60％-70％颈淋巴结肿大最为常见(49.3％)其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9％，12.7％)淋巴结肿块大小不等、常不对称、质实有弹性、多无压痛NHL临床表现浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块NHL临床表现低度恶性：淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的多个淋巴结侵袭性或高度侵袭性：淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润、压迫、水肿的表现NHL临床表现低度恶性：淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的此例为发生于非洲病人下颌骨的大肿瘤此例为发生于非洲病人下颌骨的大肿瘤NHL临床表现体内深部淋巴结肿块纵隔、肺门淋巴结肿块

---胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔

静脉压迫综合征等腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块

---腹痛、腹块、肠梗阻、输尿管

梗阻、肾盂积液等NHL临床表现体内深部淋巴结肿块NHL临床表现结外淋巴组织的增生和肿块起源于结外淋巴组织者约占40％单纯表现为结外病灶，无表浅淋巴结肿大者约占21.9％NHL临床表现结外淋巴组织的增生和肿块结外病变结外病灶以咽环为最常见，约占30.3％，

---腭扁桃体肿大或咽部肿块胃肠道粘膜下淋巴组织可受侵犯

---腹痛、腹块，胃肠道梗阻、出血、穿孔等肝脏受淋巴瘤侵犯---肿大、黄疸骨髓受侵犯

---贫血、血小板↓、白细胞↓或类白血病反应血象侵犯眼眶---眼球突出结外病变结外病灶以咽环为最常见，约占30.3％，结外病变侵犯单侧或双侧乳腺---肿块侵犯骨髓---致骨痛，骨质破坏、甚至病理性骨折颅内受侵犯---头痛、视力障碍等颅内压增高症状；病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪，如面神经瘫痪侵入椎管内---脊髓压迫症而致截瘫结外病变侵犯单侧或双侧乳腺---肿块特殊类型表现蕈样肉芽肿及Sézary综合征：特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型：曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”临床上最常见的首发部位为鼻腔，其次腭部、鼻咽和扁桃体特殊类型表现蕈样肉芽肿及Sézary综合征：全身症状临床表现非常复杂而多样化，不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点一般消耗性症状如贫血、消瘦、衰弱特殊的“B”症状：同霍奇金氏淋巴瘤，包括发热、盗汗及体重减轻多见于疾病的较晚期全身症状

HLNHL发病年龄

多见于青年，儿童少见

随年龄增长而发病增多，男较女为多首发症状

颈或锁骨上淋巴结肿大

常结外首发,多中心起源播散方式邻近播散

远处扩散发热

1/3为起病症状

多见于晚期皮肤瘙痒多见

少带状疱疹

5%-16%

少饮酒后淋巴结疼痛

17％一20％（特有）

无并发白血病

少

多见预后

相对好，早期可治愈

惰性淋巴瘤外，一般发展迅速临床表现小结

HL淋巴瘤诊断病理活检影像学血象骨髓象其他指标淋巴瘤诊断病理活检常用病理学诊断方法方法发现组织病理学形态学分类免疫组织化学谱系，根据蛋白表达确定亚型

流式细胞学谱系，对细胞表面蛋白的主要评估

分子生物学方法根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性细胞遗传学包括易位在内的染色体异常常用病理学诊断方法方法发现组织病理学形态学分类免疫组织化学谱组织病理学检查材料：淋巴结活检切片、淋巴结印片、淋巴结穿刺涂片；结外病变活检意义：确诊淋巴瘤的主要依据组织病理学检查材料：淋巴结活检切片、淋巴结印片、淋巴结穿刺涂免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查染色体易位检查：t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，(8;14)是Burkitt淋巴的标记PCR技术：T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞IgH的基因重排;bcl-2基因等。免疫表型：区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型

细胞表面分化抗原免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查染色体易位检查：t(14影像学检查浅表淋巴结的检查：B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）纵隔与肺检查

胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部CT（可确定纵隔与肺的淋巴结肿大）。影像学检查浅表淋巴结的检查：腹腔、盆腔淋巴结的检查淋巴造影：阳性符合率98%，阴性符合率97%，能显示结构破坏CT检查：阳性符合率65%，阴性符合率92%，只能显示肿大程度CT显示部位广泛：能显示腹主动脉旁淋巴结，显示淋巴结造影所不能检查的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况CT是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影影像学检查腹腔、盆腔淋巴结的检查影像学检查肝、脾的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润