慢性阻塞性肺病临床路径教学查房课件

慢性阻塞性肺病临床路径教学查房潜江市中心医院李荆萍慢性阻塞性肺病临床路径教学查房潜江市中心医院1理论依据2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版理论依据2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南2慢性阻塞性肺病（COPD）的定义COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢性阻塞性肺病（COPD）的定义COPD是一种可以预防和可3COPD气流受限严重度的分级标准*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:轻度FEV1≥正常预计值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常预计值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常预计值50%

GOLD4：极重度FEV1<正常预计值30%COPD气流受限严重度的分级标准*

在FEV1/FVC<4CAT问卷

COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。CAT问卷

COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健5评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，若患者：FEV1％预计值<50%

或过去一年内发生≥2次急性加重或过去一年内发生≥1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加。评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，6GOLD2014对COPD综合评估的更新GOLD2014对COPD综合评估的更新7COPD的综合评估COPD的综合评估8COPD的综合评估COPD的综合评估9COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我想外出时就外出012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有CAT总分:

COPD评估测试（CAT）012345我一直咳嗽我一点痰也没10COPD稳定期的药物治疗

患者特征首先(Firstchoice)第一备选(Firstalternatives)其他备选(Otheralternatives)A低风险症状少SABA或SAMA必要时SABA和SAMALABA或LAMA茶碱B低风险症状多LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMAC高风险症状少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4抑制剂LAMA和ICSD高风险症状多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制剂LAMA和PDE4抑制剂茶碱SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂COPD稳定期的药物治疗

患者特征首先第一备选其11路径中“必要时”情况的说明糖皮质激素、胃粘膜保护剂

COPD急性期需要住院的患者，均可给予糖皮质激素治疗，可以口服和静脉滴注。可予甲泼尼龙40mg，每天一次，3-5天后改为口服。路径中“必要时”情况的说明糖皮质激素、胃粘膜保护剂12激素治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）激素治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞13路径中“必要时”情况的说明心脏彩超及心功能有心脏杂音、心衰表现不能以肺部原因解释的气喘考虑肺心病的诊断辅检发现有心脏形态的改变有高血压、心脏疾病史

路径中“必要时”情况的说明心脏彩超及心功能14路径中“必要时”情况的说明PCT虽经积极的抗感染治疗，感染进一步加重感染的全身毒血症状较重有多脏器损害的临床表现路径中“必要时”情况的说明PCT15路径中“必要时”情况的说明下肢血管超声双下肢水肿经积极处理，消退不明显不对称性下肢水肿既往有下肢动、静脉血栓病史不能用其他原因解释的下肢疼痛、间歇性跛行等症状

路径中“必要时”情况的说明下肢血管超声16路径中“必要时”情况的说明肿瘤因子肺部有实性病变疑为肿瘤者有阻塞性肺炎的影像表现肺部阴影经积极的抗感染吸收不明显路径中“必要时”情况的说明肿瘤因子17路径中“必要时”情况的说明预防深静脉血栓有下肢静脉血栓病史对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞症病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素路径中“必要时”情况的说明预防深静脉血栓18重要诊治的说明抗菌药物当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌素（科室每季度通报医院常见致病菌类型及抗菌药物的耐药情况）有感染的检验依据：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像学有感染表现发热，考虑感染性重要诊治的说明抗菌药物19慢性阻塞性肺病临床路径教学查房课件20抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]212015上半年细菌耐药情况2015上半年细菌耐药情况22我院前十位细菌名称我院前十位细菌名称23ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectr24抗菌药物应用指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）抗菌药物应用指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会25初始抗菌药物治疗原则慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）初始抗菌药物治疗原则慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学26铜绿假单胞菌感染风险慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）铜绿假单胞菌感染风险慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学27重要诊治的说明控制性氧疗氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30分钟后应复查动脉血气分析，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意识障碍、呼吸频率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、风险较大者一小时后必须复查）低流量给氧，小于30%氧浓度=21+4×氧流量%重要诊治的说明控制性氧疗28无创通气的指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）无创通气的指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢29护理生命体征观察指导排痰方法健康教育：戒烟、环境等指导药物使用；吸入剂等指导呼吸功能锻炼护理生命体征观察30加强医护沟通关于病情、用药、观察指标等及时上医嘱：排痰、体位引流、呼吸功能锻炼护士注意向医生反馈：病人配合程度、情绪、陪护等，共同做好工作加强医护沟通关于病情、用药、观察指标等31康复治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）康复治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞32二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症观察药物不良反应，指导吸入装置的应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：AECOPD护理常规一～三级护理常规（根据病情）控制性氧疗心电、血氧饱和度监测(必要时)吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查、痰病原学检查肺部CT或胸片、心电图、肝胆脾一胰彩超、肺功能、CAT及综合评估PCT、心脏彩超及心功能、下肢静脉超声（必要时）维持水、电解质、酸碱平衡预防深静脉血栓（必要时）长期医嘱：AECOPD护理常规一～三级护理常规（根据病情）控制性氧疗心电、血氧饱和度监测(必要时)吸痰（必要时）抗菌药物祛痰剂、支气管舒张剂糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）根据病情调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况指导氧疗、吸入治疗静脉取血，用药指导进行戒烟建议和健康宣教协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法疾病相关健康教育病情允许时指导呼吸功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单住院第1-3天住院期间主询问33时间出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房评估治疗效果确定出院日期及出院后治疗方案完成上级医师查房记录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：基本同前根据病情调整临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和副作用指导呼吸康复训练（根据需要）恢复期心理与生活护理出院准备指导出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第10-21天主上级医师查房完成出院小34COPD收入ICU指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）COPD收入ICU指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病35谢谢！谢谢！36慢性阻塞性肺病临床路径教学查房潜江市中心医院李荆萍慢性阻塞性肺病临床路径教学查房潜江市中心医院37理论依据2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版理论依据2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南38慢性阻塞性肺病（COPD）的定义COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢性阻塞性肺病（COPD）的定义COPD是一种可以预防和可39COPD气流受限严重度的分级标准*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:轻度FEV1≥正常预计值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常预计值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常预计值50%

GOLD4：极重度FEV1<正常预计值30%COPD气流受限严重度的分级标准*

在FEV1/FVC<40CAT问卷

COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。CAT问卷

COPD评估测试（CAT）：评估COPD患者健41评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，若患者：FEV1％预计值<50%

或过去一年内发生≥2次急性加重或过去一年内发生≥1次因急性加重住院均提示急性加重风险增加。评估急性加重风险采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，42GOLD2014对COPD综合评估的更新GOLD2014对COPD综合评估的更新43COPD的综合评估COPD的综合评估44COPD的综合评估COPD的综合评估45COPD评估测试（CAT）我从不咳嗽012345我一直咳嗽我一点痰也没有012345我有很多很多痰我一点也没有胸闷的感觉012345我有很重的胸闷的感觉当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来012345当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响每当我想外出时就外出012345因为我有慢阻肺，我所以从来没有外出过我睡眠非常好012345因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一点精力都没有CAT总分:

COPD评估测试（CAT）012345我一直咳嗽我一点痰也没46COPD稳定期的药物治疗

患者特征首先(Firstchoice)第一备选(Firstalternatives)其他备选(Otheralternatives)A低风险症状少SABA或SAMA必要时SABA和SAMALABA或LAMA茶碱B低风险症状多LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA或SAMASABA和SAMAC高风险症状少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶碱SABA和/或SAMA考虑PDE4抑制剂LAMA和ICSD高风险症状多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制剂LAMA和PDE4抑制剂茶碱SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效β2-激动剂LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂COPD稳定期的药物治疗

患者特征首先第一备选其47路径中“必要时”情况的说明糖皮质激素、胃粘膜保护剂

COPD急性期需要住院的患者，均可给予糖皮质激素治疗，可以口服和静脉滴注。可予甲泼尼龙40mg，每天一次，3-5天后改为口服。路径中“必要时”情况的说明糖皮质激素、胃粘膜保护剂48激素治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）激素治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞49路径中“必要时”情况的说明心脏彩超及心功能有心脏杂音、心衰表现不能以肺部原因解释的气喘考虑肺心病的诊断辅检发现有心脏形态的改变有高血压、心脏疾病史

路径中“必要时”情况的说明心脏彩超及心功能50路径中“必要时”情况的说明PCT虽经积极的抗感染治疗，感染进一步加重感染的全身毒血症状较重有多脏器损害的临床表现路径中“必要时”情况的说明PCT51路径中“必要时”情况的说明下肢血管超声双下肢水肿经积极处理，消退不明显不对称性下肢水肿既往有下肢动、静脉血栓病史不能用其他原因解释的下肢疼痛、间歇性跛行等症状

路径中“必要时”情况的说明下肢血管超声52路径中“必要时”情况的说明肿瘤因子肺部有实性病变疑为肿瘤者有阻塞性肺炎的影像表现肺部阴影经积极的抗感染吸收不明显路径中“必要时”情况的说明肿瘤因子53路径中“必要时”情况的说明预防深静脉血栓有下肢静脉血栓病史对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞症病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素路径中“必要时”情况的说明预防深静脉血栓54重要诊治的说明抗菌药物当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌素（科室每季度通报医院常见致病菌类型及抗菌药物的耐药情况）有感染的检验依据：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像学有感染表现发热，考虑感染性重要诊治的说明抗菌药物55慢性阻塞性肺病临床路径教学查房课件56抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]23号附件抗菌药物临床应用指导原则（2015）—国卫办医发[2015]572015上半年细菌耐药情况2015上半年细菌耐药情况58我院前十位细菌名称我院前十位细菌名称59ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectr60抗菌药物应用指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）抗菌药物应用指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会61初始抗菌药物治疗原则慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）初始抗菌药物治疗原则慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学62铜绿假单胞菌感染风险慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）铜绿假单胞菌感染风险慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学63重要诊治的说明控制性氧疗氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧疗30分钟后应复查动脉血气分析，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意识障碍、呼吸频率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、风险较大者一小时后必须复查）低流量给氧，小于30%氧浓度=21+4×氧流量%重要诊治的说明控制性氧疗64无创通气的指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）无创通气的指征慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢65护理生命体征观察指导排痰方法健康教育：戒烟、环境等指导药物使用；吸入剂等指导呼吸功能锻炼护理生命体征观察66加强医护沟通关于病情、用药、观察指标等及时上医嘱：排痰、体位引流、呼吸功能锻炼护士注意向医生反馈：病人配合程度、情绪、陪护等，共同做好工作加强医护沟通关于病情、用药、观察指标等67康复治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）康复治疗慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞68二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

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月

日

出院日期：

年

月

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标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重程度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症观察药物不良反应，指导吸入装置的应用住院医师书写