城市医疗保障制度改革概述课件

在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基1

2第六章中国城市医疗保障制度改革王秀丽管理学教研室第六章中国城市医疗保障制度改革王秀丽3第一节中国医疗保险制度的发展历史第一节4公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度主要内容公费医疗制度主要内容5一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和演变

国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。1、公费医疗制度的定义一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和6发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、公费医疗制度的发展过程改革阶段发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、公费医疗制度的发展过程改7初创阶段1952年，国务院下达了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，从而确立了我国的公费医疗制度。1953年公费医疗又从国家工作人员扩展到乡干部和大专院校在校生。（1952—1954年)初创阶段1952年，国务院下达了《国家工作人员公费医8(1954—1965年)

1960年对报销范围作了具体规定，明确了公费与自费的界限，并对药品的使用作了限制；1964年明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可参照差旅费的规定报销。巩固阶段(1954—1965年)巩固阶段9(1966—1978年)这一时期，公费医疗制度基本上没有大的改进，只是在转诊手续和用药方面增加了一些限制。维持阶段(1966—1978年)这一10(1979年一)

1979年6月和11月，卫生部和财政部先后发了《关于公费医疗两个问题的复函》和《关于公费医疗几个问题的答复》做了以下规定。改革阶段(1979年一)1979年6月和11月，卫生部和财政部先后11（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。1、劳保医疗制度的定义（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部12发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、劳保医疗制度的发展过程改革阶段发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、劳保医疗制度的发展过程改13初创阶段1951年2月26日，中央人民政府政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。1953年对这一制度进行了修订，并在全国范围内实行。（1951—1955年）初创阶段1951年2月26日，中央人民政府政务院公布14（1955—1966年）

20世50年代和60年代初，规定了企业职工患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。巩固阶段（1955—1966年）巩固阶段15(1966—1978年)1966年4月原劳动和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，以劳保医疗做了一些新的规定，总的倾向是适当加大职工个人的医疗负担。维持阶段(1966—1978年)1916(1978年一)

十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪费严重、费用超支、管理不严等问题，试行过多种多样的改革。改革阶段(1978年一)十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪17（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、共同点

没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度18（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、不同点

经费来源管理机构就诊办法及待遇享受范围和对象（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度经费来源管理机构就诊办法19城市医疗保障制度改革概述课件20二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效1、改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。2、极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效121

二、公费、劳保医疗存在的原因1、医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受2、医疗供需双方缺乏费用制约机制，医疗经费浪费严重3、盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费二、公费、劳保医疗存在的原因224、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源。5、医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。4、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无23第二节中国医疗保险制度发展与改革探索第二节24我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点我国医疗保障制度改革的主要历程25对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点改革探索时期对现有制度进行完善改革探索时期26（一）以控制费用为中心（1992年以前）1、主要针对需方，实行费用分担措施（1985年以前）2、重点转向对医院进行了控制，加强对医疗服务提供者的约束（1985年—1992年）一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段27城市医疗保障制度改革概述课件28加强医院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革（2）制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出。（3）加强公费医疗和劳保医疗的管理，除外，还建立大病统筹制度。加强医院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革29改革不完善之处（1）这些改革只是在局部范围进行（2）没有从根本上改革公费医疗和劳保医疗的筹资、支付和管理制度（3）一些改革措施很不完善。改革不完善之处（1）这些改革只是在局部范围进行30

1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。（二）提高社会化程度，兼顾控制费用，探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职31改革试点取得了初步成效（1）通过建立用人单位和职工个人共同缴费的机制，建立了稳定的基金筹资来源，保障了职工的基本医疗。（2）建立新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。（3）建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济加强，平衡了不同人群之间的疾病风险。改革试点取得了初步成效（1）通过建立用人单位和职工个人共同缴32试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题

1、一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大2、医疗机构改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范。3、制度本身的设计和管理工作上还有一些不够完善的地方。试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题1、一些33对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进34从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。资金安排：中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原35社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）存在的问题：社会满意度低；存在的问题：362006年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。2007年选择2至3个城市试点，2008年新增229个试点城市。2006年政府提出了三个延伸：37

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。

参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的38改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。改革了原有的公费、劳保医疗制度39完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；40（一）“两江”模式1、明确了医疗保险制度改革的目标和原则（1）《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》提出的改革目标（2）医疗保险制度改革的基本原则2、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和“统账结合”支付办法二、“统账结合”医疗保险模式的探索二、“统账结合”医疗保险模式的探索41筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。筹资标准421999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了2002年进入优化完善阶段。从2000年开始，医保的筹资比例趋于稳定，用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按11%的比例（单位缴9%，个人缴2%）缴纳；低于上年度全省在岗职工平均工资的60%，以60%作为缴费基数；退休人员不缴费。1999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了43明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。明确职工医疗保险费用的筹资办法；443、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的势头（2）医院建设和内部管理得到一定完善新制度实施后，参保职工可以在多家社会医院就诊，需方对供方自主选择，促使医院增强竞争意识，努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发展3、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的454、 试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措困难是最大的问题(2)医疗管理尚难完善(3)基本医疗难以界定(4)医疗保险管理体制不顺4、 试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措46（二）“板块结合”模式（1）建立个人账户支付小额医疗费制度(2)共济账户支付大额医疗费用(3)个人账户方便个人就医(4)建立共济账户使用办法1、海南省采取“板块结合”方式（二）“板块结合”模式（1）建立个人账户支付小额医疗费制度147在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人:40岁以下的，为4%;41岁至50岁的，为5%;51岁以上的，为6%。退休人员为本人养老金的8%。1996年个人账户占基金总量的79%，1997年占51.58%。参保人员的个人账户医疗费支付的范围主要是门诊和住医院发生的小额医疗费用。在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人48参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济账户基金属全体参保人员共有，主要用于重病患者大额医疗费用的社会调济互助。个少、使用共济医疗费的起点为40元，退休人员减半。参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济49个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账户，参保人到银行办理IC卡开户手续，社保机构每月将个人账户资金划拨到IC卡户头，参保人在“圈存”后，就可持卡就医购药，由网络自动完成参保人、医院药店和银行间的费用结算。个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账502、深圳市采取“板块结合”方式（1）医保费用结算方式(2)医疗保险的服务监督2、深圳市采取“板块结合”方式（1）医保费用结算方式51门诊:参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊,个人帐户有余额时,门诊费用100%记帐;门诊大型特殊检查治疗项目记帐80%,个人现金自负20%。住院:主要是以“住院均次标准”结算办法。“均次标准”结算办法,建立在对约定医院往年费用严格测算的基础上,根据本地物价上升指数,与每一约定医院每2年签定“均次标准”,每月结算1次。此外,还对8大类31种心血管外科疾病,实行病种付费,每半年结算一次。门诊:参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊,个521、社会统筹金2、企业调剂金3、个人账户金（三）“三金管理”模式1、社会统筹金（三）“三金管理”模式53（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立和演变1、上海医疗保险制度改革的特点2、北京医疗保险制度改革的特点（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立和演变1、上海医疗54

一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人三方分担逐步转向医保和个人两方分担，单位除了交纳医疗保险统筹费用外，将不再负担职工医疗费用。

二是建立职工个人帐户，个人帐户资金归个人所有。

三是公费医疗和企业劳保制度将统一为基本医疗保险制度，公务员将享有一定的医疗补助。

四是个人帐户和统筹基金划定各自的支付范围，个人帐户主要支付起付标准以下医疗费用及一些小额医疗费用(如一般门急诊费用)，统筹基金主要支付职工住院及门诊大病及部分医疗费用。

五是将设立统筹基金的起付线及封顶线，起付线以下费用主要由个人帐户及个人自负，封顶线以上医疗费用通过其它途径解决。1、上海医疗保险制度改革的特点一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人55北京医改方案的特点是:第一，改革目的旨在建立以基本医疗保险为基疗互助、商业医疗保险以及社会医疗救助为补充，多层次的新型医疗保险体系，满足广大群众多方面的医疗需求。第二，体现了对弱势特殊群体的医疗照顾。第三，最大限度为职工就医提供了方便。北京医改方案的特点是:56北京多层次的新型医疗保险体系基本医疗保险大额医疗互助制度企业补充医疗保险公务员医疗补助社会医疗救助制度北京多层次的新型医疗保险体系57第三节我国城镇职工基本医疗保险制度的建立第三节58“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。一、 中国“统账结合”社会医疗保险模式“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账59

个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。城市医疗保障制度改革概述课件604.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？用人单位年工资总额6%社会统筹职工个人本人年工资2%个人账户61医疗保险待遇设计按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。医疗保险待遇设计62P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏线：职工年平均工资10%封顶线：职工年平均工资4倍P(%)DeductibleCo-paymentCeilin63上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段自负段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一级15%85%二级20%80%三级25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一级30%70%二级35%65%三级40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一级45%55%二级50%50%三级55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一级45%55%二级50%50%三级55%45%医院等级个人自负附加基金市上年度职工年平均工资上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段1955.641、“统账结合”的医疗保险制度是一种制度创新。2、“统账结合”的部分积累制是我国职工养老保险的基本模式。3、“统账结合”模式实行社会统筹与个人账户相结合的原则，实现了公平与效率的有机结合。一、 中国“统账结合”社会医疗保险模式1、“统账结合”的医疗保险制度是一种制度创新。一、 中国“统65二、城镇职工基本医疗保险制度简介（一）任务根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。（二）原则1、基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力相适应。2、城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。二、城镇职工基本医疗保险制度简介（一）任务66（三）主要内容1、基金筹集用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。2、基金管理基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。3、属地化原则基本医疗保险基金的统筹，原则上是以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）级为统筹单位。4、几类人员的特殊规定（三）主要内容1、基金筹集672、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。

以地级市为统筹单位人口较大的县也可以为统筹单位。2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。以地级市为683、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。加强对基本医疗保险基金的社会监督。3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保694、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度

的衔接离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；国家公务员享受医疗补助政策；允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%以内）；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。4、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度

的衔接离休人员、老70（四）支付方式：改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。（五）基本医疗保险的内涵1、基本诊疗技术（1）自费诊疗技术项目（2）医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目（3）基本诊疗技术项目2、基本药物区分为可报销的基本药物、部分报销的药物和自费药物。3、基本诊疗服务设施基本设施是按某一等级的综合医院普通病房为标准。4、基本给付费用起付线为职工年平均工资的10%左右，最高给付线为职工年平均工资的4倍。（四）支付方式：改进支付方式，推行按人头71三、城镇职工基本医疗保险制度的特点1、相应增加了个人责任，实行社会互济和社会化管理。2、确立了“基本医疗保险”的观念。3、机关事业单位和企业同改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制。三、城镇职工基本医疗保险制度的特点1、相应增加了个人责任，实72第四节中国现阶段多层次医疗保障体系第四节中国现阶段多层次73（一）国家对公务员实行医疗补助的目的实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。（二）国家对公务员实行医疗补助的总体思路1、补助经费由各级财政拨付，不设基金，个人不缴费。2、每年按本人缴费工资额（含退休金）的补助门诊医疗费，划入个人账户。一、 国家公务员医疗补助（一）国家对公务员实行医疗补助的目的一、 国家公务员医疗补助74（一）创造宽松的环境1、争取国家有关部门的扶持，将商业医疗保险作为社会医疗保险体系的一个重要组成部分。2、保险公司做好自我宣传，获得群众拥护，企业的欢迎和政府的重视、关心、不完善。（二）规范条款、防范风险策略1、针对现行条款存在的问题进行修订和完善，使条款内容合法、符合国际惯例。2、增加条款的约束内容，减少逆选择的发生。3、严密控制风险。（三）业务创新1、业务领域的创新2、操作技术的创新3、服务技能的创新（四）经营成本的控制二、商业医疗保险（一）创造宽松的环境二、商业医疗保险75鼓励发展商业医疗保险鼓励发展商业医疗保险76三、企业补充医疗保险（一）企业补充医疗保险的缴费和待遇资料企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。（二）企业补充医疗保险的基金管理与运营企业补充医疗保险应设立一个基金管理委员会，由企业资产管理方、参保企业方和职工代表参加。（三）企业补充医疗保险的经办机构经费经办机构管理费用可按补充医疗保险费和补充医疗保险基金投资利润的一定比例提取，按规定使用，接受国家有关政策和基金管理机构的监督。三、企业补充医疗保险（一）企业补充医疗保险的缴费和待遇资77四、社会医疗救助（一）对象孤儿或者孤寡老人；由于特殊的原因一时生活困难的人；低收入的人群。（二）救助形式(1)专项经费补助(2)医疗费用减免(3)举办专门福利医院，为大病需救助对象提供优惠医疗服务(4)开展义务巡诊(5)代缴纳全部或部分医疗保险(6）药品费用适当折扣四、社会医疗救助（一）对象78发展非基本医疗领域的社会救助-资助缴费参加特定保险项目建立专项基金用于补偿医疗服务机构对没有支付能力患者的紧急救治费用鼓励社会力量以其他不同方式对困难家庭的特殊医疗需求予以援助发展非基本医疗领域的社会救助79五、特定人群的医疗待遇1、离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，其医疗保险水平显然要高于基本医疗。2、在校的大中小学校的学生群体。3、近年来迅速增加的失业、下岗职工。五、特定人群的医疗待遇1、离休干部、老红军、二等乙级以上革命801、受保对象：现役军人家属及子女,力求实现多层次化的体系保障。资料2、缴费方式：由于军人职业的特殊性,在补充保险基金的筹集上,应采取社会统筹的个人帐户相结合的方式;在缴费时由军队国家和个人按比例承担。六、军人退役医疗保险1、受保对象：现役军人家属及子女,力求实现多层次化的体系保障81第五节医疗保险制度改革配套政策第五节医疗保险制度82

统计数据显示，２０１０年新型农村合作医疗的参保人数已达到８．３５亿人，占农村人口总数的９６．３％，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人数也分别达到２．３４亿人和１．８７亿人，三大基本医疗保障制度已覆盖大陆超过９３％的人口。

统计数据显示，２０１０年新型农村83城市医疗保障制度改革概述课件84城市医疗保障制度改革概述课件85城市医疗保障制度改革概述课件86

新医改方案的总体目标新医改方案的总体目标87新医改方案的总体目标新医改方案的总体目标88一、医疗机构现状医疗行为不规范医疗资源配置不合理对医院、医生的缺乏有效的职业管制，部分医生道德水平的明显下降。医疗费用逐年上涨一、医疗机构现状医疗行为不规范891、医疗行为不规范供给诱导需求(Supplyinducesdemand)

医生患者供给诱导需求患者过度服务1、医疗行为不规范医生患者供给诱90供给诱导需求的表现过度检查过度用药1、医疗行为不规范供给诱导需求的表现1、医疗行为不规范91中国医疗改革历程HerecomesyourfooterPage92解决医疗保障公平问题解决医疗资源分布不均衡的问题2、医疗资源配置不合理中国医疗改革历程Herecomesyourfoote922、医疗资源配置不合理医疗资源总体不足医疗资源分布不均2、医疗资源配置不合理医疗资源总体不足93

1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，2005年，卫生部公布《国家卫生服务调查》的报告显示：中国内地城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村为79.1%。1998年“第二次国家卫生94医疗资源分配不平衡

据卫生部公布的数据，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，其中的30%又集中在大医院。正是这种医疗资源结构的失衡，让北京成为“全国看病中心”。京冀地区医疗资源布局严重不均衡，医疗秩序不够合理。原因在于：一方面，医疗资源质量地区差距较大，导致大量外地病人到北京就医；另一方面，由于医疗体系不够完善，医疗资源紧张与资源浪费现象并存。

医疗资源分配不平衡据卫生部公布的数据，目前全95全国最好医院综合排名

No.1北京协和医院

No.2广州中山一院

No.3上海华山医院

No.4解放军总院（301医院）

No.5上海瑞金医院

No.6北京天坛医院

No.7西安西京医院

No.8上海仁济医院

No.9广东省人民医院

No.10武汉同济医院全国最好医院综合排名

No.1北京协和医院

No96中国医疗改革历程3、对医院、医生的缺乏有效的职业管制，部分医生道德水平的明显下降。南京"婴儿死亡"事件：玩"偷菜"医生被吊照开除值班医生毛晓珺中国医疗改革历程3、对医院、医生的缺乏有效的职业管制，部分97中国医疗改革历程HerecomesyourfooterPage98

2006年全国综合医院门诊病人人均医疗费用比上年增加1.8元人均住院医疗费用比上年增加7.4元近五年医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%至9%之间4、医疗费用逐年上涨中国医疗改革历程Herecomesyourfoote98药价虚高药价虚高99贵,贵在何方?贵,贵在何方?100贵,贵在何方?贵,贵在何方?101二、医疗机构改革的主要政策促进医疗机构内部改革实行医院药品收支两条线管理满足更多人的更高医疗服务需求对医疗资源配置的管制二、医疗机构改革的主要政策促进医疗机构内部改革1021、促进医疗机构内部改革实行“病人选择医生”制度引进竞争机制改善医疗服务1、促进医疗机构内部改革实行“病人选择医生”制度103引进竞争机制

构建多元化的非基本医疗服务体系在现有公立医院中选择形成一个公立骨干医院网络对现有其他公立医院分别改为非营利机构或营利机构现有非公立医院重新进行甄别，使其分别成为非营利医院或营利性医院鼓励民间资本积极以营利性机构组织方式或非营利性机构组织方式参与医疗卫生服务

引进竞争机制构建多元化的非基本医疗服务104引进竞争机制

2010年12月3日，国务院办公厅转发了国家发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》。

引进竞争机制2010年12月3日，国务院办公厅105客户关系管理（customerrelationmanagement,CRM）

一种以客户为中心的经营战略；借助了现代信息技术和通讯技术手段，通过营销、服务等方式与客户进行了持续性关系；提高客户忠诚度。客户关系管理（customerrelationmanag106

结合内部治理结构的完善，积极完善自我管理（推进理事会制度建设），同时，强化社会监督（信息公开和问责）。在突出基层保基本的同时，强调充分发挥市场机制，比如利用社会资本来形成多层次的医疗保障体系，来形成多元化的办医格局，促进有序的竞争，满足人民群众多元化的多层次的医疗卫生需求。人员为公职人员，全面引入竞争性人事制度实施以岗位职级为基础的薪酬制度，适当结合绩效（立足健康结果和公众满意度）

改善医疗服务结合内部治理结构的完善，积极完善自我管理（推进理事会制度建107

2、实行医院药品收支两条线管理

实行医药分家，即医院只管看病，提供医疗服务；医院的药房统一由医药公司接管，医药公司直接进行药品的零售。

2、实行医院药品收支两条线管理

实行医药分家，即医院只管看108子长县率先实施了药品“集中采购、统一配送”制度，成立了药品配送中心，负责全县的药品配送。子长县率先实施了药品“集中采购、统一配送”制度，109

府谷医改模式

“双补、双管、四结合”的“府谷医改模式”（即：在投入改革上，既补医疗服务机构，又补城乡居民；在管理创新上，既对医疗机构实行绩效管理，又对医保机构和医保对象实行规范化管理；在重点环节的把握上，坚持疾病预防与医疗救助相结合、财政补贴与内部激励相结合、基本医保与大病救助相结合、政府投入与社会捐助相结合）。

府谷医改模式

“双补、双管、四结合”的“府110满足更多人的更高医疗服务需求调整和完善城镇职工基本医疗保险制度扩面：尽可能把所有合乎参保条件的二、三产业就业人员全部纳入城镇职工医疗保险；把职工家属纳入保险范围。取消个人账户：提高统筹保障能力。调整保障重点：主要对那些由二、三级医疗服务机构提供的服务、需要住院治疗的疾病实施保障，注重适宜技术。调整、完善支付方式：全面引入总额预付、按病种付费等手段。满足更多人的更高医疗服务需求调整和完善城镇职工基本医疗保险制1113、对医疗资源配置的管制基层的一级二级医院，政府增大投入，三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，同时要鼓励更多的社会资本进入。3、对医疗资源配置的管制基层的一级二级医院，政府增大投入，三112加快社区卫生服务建设加快社区卫生服务建设113资源1、加大医疗卫生体制改革力度2、建立科学的药品定价体系3、采取合理的药品采购招标4、加快医药产业结构优化升级5、加强药品市场价格监督和检查三、药品价格管理体制改革资源三、药品价格管理体制改革114国家基本药物制度国家基本药物制度115改革的基本思路

定价方法

1、改进以成本为基础的定价方法，逐步引入药物经济性评价、国际价格比较等因素。2、对专利药品给予价格保护，保持价格相对稳定。3、首仿参照被仿制药品定价，后仿价格次之。4、完善药品差价比价规则。

改革的基本思路定价方法116改革的基本思路

流通环节加价

1、适当降低流通环节加价总体水平，探索有效方法，对流通环节实际加价率进行控制。

2、对医院药品销售加价率政策进行改革，逐步降低15%加价，探索试行差别加价政策；

3、推进公立医院试点改革的地区，探索取消药品加价，可研究设立药事服务费。改革的基本思路流通环节加价117国家基本药物的监督管理（1）在保持数量相对稳定的基础上，实行国家基本药物目录动态调整管理。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。（2）实行省级集中网上公开招标采购。由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送，药品配送费用经招标确定。其他医疗机构和零售药店基本药物采购方式由各地确定。（3）国家发展改革委制定基本药物全国零售指导价格。制定零售指导价格要加强成本调查监审和招标价格等市场购销价格及配送费用的监测，在保持生产企业合理盈利的基础上，压缩不合理营销费用。国家基本药物的监督管理（1）在保持数量相对稳定的基础上，实118国家基本药物的监督管理（4）基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。加强基本药物制度绩效评估，充分发挥行政监督、技术监督和社会监督的作用，对基本药物制度实施情况进行绩效评估。（5）国家基本药物制度推进的时间表。2009年每个省(区、市)在30%的政府办城市社区服务机构和县基层医疗卫生机构实施基本药物制度。到2011年，初步建立国家基本药物制度，到2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。国家基本药物的监督管理（4）基本药物全部纳入基本医疗保障药119国家基本药物的监督管理（6）除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论证。（7）各省(区、市)根据各自实际情况发布基本药物增补品种目录。（8）基本药物进行全品种电子监管，对列入国家基本药物目录的品种，没有入网及没有使用药品电子监管码统一标识的，一律不得参与基本药物招标采购。从而对基本药物的生产、流通、使用等进行监控。国家基本药物的监督管理（6）除急救、抢救用药外，独家生产品1201.从源头上:提高药厂开发新药的积极性,减小同质药品的恶性竞争。2.从流通过程中:促进医药流通企业的兼并合作,实现流通企业的集约化、规模化,简化药品流通环节,降低流通费用。3.从销售终端:促进销售终端专业化,明确划分其服务对象和目标市场,规范市场竞争环境。4.从政府监管:明确政府职能、提高执政能力、加强政策杠杆的调控和引导作用。5、加快实现电子政务,加强市场监管随着医药流通各环节的信息化建设的实现,医药监管部门也需要加强自身信息化建设。（四）加大药品监督管理的执法四、药品生产流通体制改革1.从源头上:提高药厂开发新药的积极性,减小同质药品的恶性竞121国家基本药物的电子监管

药品电子监管码是中国政府对产品实施电子监管为每件产品赋予的标识。每件产品的电子监管码唯一，即“一件一码”。

2010年6月17日，国家药品监督管理局(SFDA)发布了《关于做好基本药物全品种电子监管工作的通知》凡生产基本药物品种的中标企业，要在2011年3月31日前加入药品电子监管网，按规定做好赋码、核注核销和企业自身预警处理的准备工作。也就是说，在继麻醉药品、精神药品、血液制品、疫苗、中药注射剂之后，307种基本药物也将全面纳入电子监管的范围。国家基本药物的电子监管药品电子监管码是中122国家基本药物的电子监管功能1、全过程监管：从生产出厂、流通、运输、储存直至配送给医疗机构的全过程在药品监管部门的监控之下。

2、实时监管：实时查询每一盒、每一箱、每一批重点药品生产、经营、库存以及流向情况，遇有问题时可以迅速追溯和召回。

3、信息预警：

（1）各企业超资质生产和经营的预警；

（2）药品销售数量异常预警，可以指示是否有药物滥用；（3）或可能某种药物短时间大量售出提示可能的疾病流行预警；

（4）药品发货与收货数量和品种核实预警，及时发现药品是否流失。

4、终端移动执法：药品监管和稽查人员可以通过移动执法系统，如通过上网，或通过手机便利地在现场适时稽查。国家基本药物的电子监管功能1、全过程监管：从生123药品招标和集中采购

2010年7月，由于卫生部等7部委联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》和《药品集中采购监督管理办法》正式公布。《规范》提出，设立以政府为主导、以省为单位的医疗机构药品集中采购制度，要求各省（区、市）人民政府负责成立由相关部门组成的药品集中采购工作领导和管理机构，建立工作机构和非营利性药品集中采购交易平台。医疗机构和药品生产经营企业购销药品，必须通过各省（区、市）政府建立的非营利性药品集中采购平台进行交易，实行统一组织、统一平台和统一监管。药品招标和集中采购2010年7月，由于卫生部等124

谢谢观看！谢谢观看！125演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！126在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基127

128第六章中国城市医疗保障制度改革王秀丽管理学教研室第六章中国城市医疗保障制度改革王秀丽129第一节中国医疗保险制度的发展历史第一节130公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度主要内容公费医疗制度主要内容131一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和演变

国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。1、公费医疗制度的定义一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和132发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、公费医疗制度的发展过程改革阶段发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、公费医疗制度的发展过程改133初创阶段1952年，国务院下达了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，从而确立了我国的公费医疗制度。1953年公费医疗又从国家工作人员扩展到乡干部和大专院校在校生。（1952—1954年)初创阶段1952年，国务院下达了《国家工作人员公费医134(1954—1965年)

1960年对报销范围作了具体规定，明确了公费与自费的界限，并对药品的使用作了限制；1964年明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可参照差旅费的规定报销。巩固阶段(1954—1965年)巩固阶段135(1966—1978年)这一时期，公费医疗制度基本上没有大的改进，只是在转诊手续和用药方面增加了一些限制。维持阶段(1966—1978年)这一136(1979年一)

1979年6月和11月，卫生部和财政部先后发了《关于公费医疗两个问题的复函》和《关于公费医疗几个问题的答复》做了以下规定。改革阶段(1979年一)1979年6月和11月，卫生部和财政部先后137（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。1、劳保医疗制度的定义（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部138发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、劳保医疗制度的发展过程改革阶段发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、劳保医疗制度的发展过程改139初创阶段1951年2月26日，中央人民政府政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。1953年对这一制度进行了修订，并在全国范围内实行。（1951—1955年）初创阶段1951年2月26日，中央人民政府政务院公布140（1955—1966年）

20世50年代和60年代初，规定了企业职工患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。巩固阶段（1955—1966年）巩固阶段141(1966—1978年)1966年4月原劳动和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，以劳保医疗做了一些新的规定，总的倾向是适当加大职工个人的医疗负担。维持阶段(1966—1978年)19142(1978年一)

十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪费严重、费用超支、管理不严等问题，试行过多种多样的改革。改革阶段(1978年一)十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪143（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、共同点

没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度144（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、不同点

经费来源管理机构就诊办法及待遇享受范围和对象（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度经费来源管理机构就诊办法145城市医疗保障制度改革概述课件146二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效1、改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。2、极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效1147

二、公费、劳保医疗存在的原因1、医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受2、医疗供需双方缺乏费用制约机制，医疗经费浪费严重3、盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费二、公费、劳保医疗存在的原因1484、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源。5、医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。4、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无149第二节中国医疗保险制度发展与改革探索第二节150我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点我国医疗保障制度改革的主要历程151对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点改革探索时期对现有制度进行完善改革探索时期152（一）以控制费用为中心（1992年以前）1、主要针对需方，实行费用分担措施（1985年以前）2、重点转向对医院进行了控制，加强对医疗服务提供者的约束（1985年—1992年）一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段153城市医疗保障制度改革概述课件154加强医院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革（2）制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出。（3）加强公费医疗和劳保医疗的管理，除外，还建立大病统筹制度。加强医院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革155改革不完善之处（1）这些改革只是在局部范围进行（2）没有从根本上改革公费医疗和劳保医疗的筹资、支付和管理制度（3）一些改革措施很不完善。改革不完善之处（1）这些改革只是在局部范围进行156

1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。（二）提高社会化程度，兼顾控制费用，探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职157改革试点取得了初步成效（1）通过建立用人单位和职工个人共同缴费的机制，建立了稳定的基金筹资来源，保障了职工的基本医疗。（2）建立新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。（3）建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济加强，平衡了不同人群之间的疾病风险。改革试点取得了初步成效（1）通过建立用人单位和职工个人共同缴158试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题

1、一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大2、医疗机构改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范。3、制度本身的设计和管理工作上还有一些不够完善的地方。试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题1、一些159对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进160从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。资金安排：中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原161社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）存在的问题：社会满意度低；存在的问题：1622006年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。2007年选择2至3个城市试点，2008年新增229个试点城市。2006年政府提出了三个延伸：163

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。

参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的164改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。改革了原有的公费、劳保医疗制度165完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；166（一）“两江”模式1、明确了医疗保险制度改革的目标和原则（1）《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》提出的改革目标（2）医疗保险制度改革的基本原则2、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和“统账结合”支付办法二、“统账结合”医疗保险模式的探索二、“统账结合”医疗保险模式的探索167筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。筹资标准1681999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了2002年进入优化完善阶段。从2000年开始，医保的筹资比例趋于稳定，用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按11%的比例（单位缴9%，个人缴2%）缴纳；低于上年度全省在岗职工平均工资的60%，以60%作为缴费基数；退休人员不缴费。1999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了169明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。明确职工医疗保险费用的筹资办法；1703、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的势头（2）医院建设和内部管理得到一定完善新制度实施后，参保职工可以在多家社会医院就诊，需方对供方自主选择，促使医院增强竞争意识，努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发展3、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的1714、 试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措困难是最大的问题(2)医疗管理尚难完善(3)基本医疗难以界定(4)医疗保险管理体制不顺4、 试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措172（二）“板块结合”模式（1）建立个人账户支付小额医疗费制度(2)共济账户支付大额医疗费用(3)个人账户方便个人就医(4)建立共济账户使用办法1、海南省采取“板块结合”方式（二）“板块结合”模式（1）建立个人账户支付小额医疗费制度1173在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人:40岁以下的，为4%;41岁至50岁的，为5%;51岁以上的，为6%。退休人员为本人养老金的8%。1996年个人账户占基金总量的79%，1997年占51.58%。参保人员的个人账户医疗费支付的范围主要是门诊和住医院发生的小额医疗费用。在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人174参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济账户基金属全体参保人员共有，主要用于重病患者大额医疗费用的社会调济互助。个少、使用共济医疗费的起点为40元，退休人员减半。参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济175个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账户，参保人到银行办理IC卡开户手续，社保机构每月将个人账户资金划拨到IC卡户头，参保人在“圈存”后，就可持卡就医购药，由网络自动完成参保人、医院药店和银行间的费用结算。个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账1762、深圳市采取“板块结合”方式（1）医保费用结算方式(2)医疗保险的服务监督2、深圳市采取“板块结合”方式（1）医保费用结算方式177门诊:参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊,个人帐户有余额时,门诊费用100%记帐;门诊大型特殊检查治疗项目记帐80%,个人现金自负20%。住院:主要是以“住院均次标准”结算办法。“均次标准”结算办法,建立在对约定医院往年费用严格测算的基础上,根据本地物价上升指数,与每一约定医院每2年签定“均次标准”,每月结算1次。此外,还对8大类31种心血管外科疾病,实行病种付费,每半年结算一次。门诊:参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊,个1781、社会统筹金2、企业调剂金3、个人账户金（三）“三金管理”模式1、社会统筹金（三）“三金管理”模式179（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立和演变1、上海医疗保险制度改革的特点2、北京医疗保险制度改革的特点（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立和演变1、上海医疗180

一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人三方分担逐步转向医保和个人两方分担，单位除了交纳医疗保险统筹费用外，将不再负担职工医疗费用。

二是建立职工个人帐户，个人帐户资金归个人所有。

三是公费医疗和企业劳保制度将统一为基本医疗保险制度，公务员将享有一定的医疗补助。

四是个人帐户和统筹基金划定各自的支付范围，个人帐户主要支付起付标准以下医疗费用及一些小额医疗费用(如一般门急诊费用)，统筹基金主要支付职工住院及门诊大病及部分医疗费用。

五是将设立统筹基金的起付线及封顶线，起付线以下费用主要由个人帐户及个人自负，封顶线以上医疗费用通过其它途径解决。1、上海医疗保险制度改革的特点一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人181北京医改方案的特点是:第一，改革目的旨在建立以基本医疗保险为基疗互助、商业医疗保险以及社会医疗救助为补充，多层次的新型医疗保险体系，满足广大群众多方面的医疗需求。第二，体现了对弱势特殊群体的医疗照顾。第三，最大限度为职工就医提供了方便。北京医改方案的特点是:182北京多层次的新型医疗保险体系基本医疗保险大额医疗互助制度企业补充医疗保险公务员医疗补助社会医疗救助制度北京多层次的新型医疗保险体系183第三节我国城镇职工基本医疗保险制度的建立第三节184“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式。“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。一、 中国“统账结合”社会医疗保险模式“统账结合”即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账185

个人账户的含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职工设立的医疗终身账户，用于记录、储存个人缴纳的医疗保险费和从单位缴纳费中划入的医疗保险费。城市医疗保障制度改革概述课件1864.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职工个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？用人单位年工资总额6%社会统筹职工个人本人年工资2%个人账户187医疗保险待遇设计按照“以收定支，以支定收，收支平衡”的原则。职工医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。医疗保险待遇设计188P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixedpaymentsketchmapExpenditureOSupplementalMedicalInsurance起伏线：职工年平均工资10%封顶线：职工年平均工资4倍P(%)DeductibleCo-paymentCeilin189上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段自负段共付段1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一级15%85%二级20%80%三级25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一级30%70%二级35%65%三级40%60%1966.1.1后生2001.1.1后退休5%一级45%55%二级50%50%三级55%45%2001.1.1后工作并在之后退休10%一级45%55%二级50%50%三级55%45%医院等级个人自负附加基金市上年度职工年平均工资上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段1955.1901、“统账结合”的医疗保险制度是一种制度创新。2、“统账结合”的部分积累制是我国职工养老保险的基本模式。3、“统账结合”模式实行社会统筹与个人账户相结合的原则，实现了公平与效率的有机结合。一、 中国“统账结合”社会医疗保险模式1、“统账结合”的医疗保险制度是一种制度创新。一、 中国“统191二、城镇职工基本医疗保险制度简介（一）任务根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。（二）原则1、基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力相适应。2、城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。二、城镇职工基本医疗保险制度简介（一）任务192（三）主要内容1、基金筹集用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。2、基金管理基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。3、属地化原则基本医疗保险基金的统筹，原则上是以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）级为统筹单位。4、几类人员的特殊规定（三）主要内容1、基金筹集1932、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。

以地级市为统筹单位人口较大的县也可以为统筹单位。2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理。以地级市为1943、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。加强对基本医疗保险基金的社会监督。3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制社会保1954、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度

的衔接离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由原渠道解决；退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾；国家公务员享受医疗补助政策；允许特定行业的企业建立职工补充医疗保险（保险费在工资总额的4%以内）；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。4、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度

的衔接离休人员、老196（四）支付方式：改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。（五）基本医疗保险的内涵1、基本诊疗技术（1）自费诊疗技术项目（2）医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目（3）基本诊疗技术项目2、基本药物区分为可报销的基本药物、部分报销的药物和自费药物。3、基本诊疗服务设施基本设施是按某一等级的综合医院普通病房为标准。4、基本给付费用起付线为职工年平均工资的10%左右，最高给付线为职工年平均工资的4倍。（四）支付方式：改进支付方式，推行按人头197三、城镇职工基本医疗保险制度的特点1、相应增加了个人责任，实行社会互济和社会化管理。2、确立了“基本医疗保险”的观念。3、机关事业单位和企业同改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制。三、城镇职工基本医疗保险制度的特点1、相应增加了个人责任，实198第四节中国现阶段多层次医疗保障体系第四节中国现阶段多层次199（一）国家对公务员实行医疗补助的目的实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。（二）国家对公务员实行医疗补助的总体思路1、补助经费由各级财政拨付，不设基金，个人不缴费。2、每年按本人缴费工资额（含退休金）的补助门诊医疗费，划入个人账户。一、 国家公务员医疗补助（一）国家对公务员实行医疗补助的目的一、 国家公务员医疗补助200（一