医疗质量考核表

临缶床医疗各，科室医疗质量通用考彳核表100分）科室：日期：分扣得分：考核内容考核万法与评分标准值分存仕的冋题1、依法执业抽杳的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经杳擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。10以病员投诉核实为准，态度不好次扣2分，吵3、仃为规范架扣5分并另行处理。5^4、执仃首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚55、医患沟通3日内无医患沟通及记录，每次扣0.5分,记录5尊重患者权利简单不全面扣0.5分，缺相关知情冋意书扣5分6、医疗技术准入凡擅自幵展新技术、新项目，查实扣5分,另报5'院办公会讨论处罚重点杳抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每7、合理用药项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分;选用5抗菌药物不当扣1分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征8、合理检杳的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月X光片，阳性率V70%10分别扣1分查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未9、合理治疗征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣101分10、杳对制度每发现一次违规者扣5分511、科内质控未做到扣5分512、各科室各质控报表内容不准确次扣1分；不及时上报每次扣3分;5数据准确，上报医教科未上报扣5分-13^~“三基三严”培训、—基础理论、基本知识、基本技能”合格率达5考核100%，1人以上不合格扣5分14、医疗安全小差错次扣5誤”匚汕丁田分；重大差错扣10分，医疗事故151一

儿习科住院部医疗质量考彳核表（200分）日期：得分：分值扣分考核内容考核方法与评分标准存在的冋题1、曰诊负责制病丿人首先就诊的科室为首诊科执行有冃缺陷，扣5分/例次,丿重违规或引室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、发医患纠纷者，不得分，另报院办公会讨论10检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确处罚2、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询,主治医师查房;内1问病人了解住院医师巡视病人的情况。）上以上杳房。病危病人每天，病重病人48小时内，级医师查房实行审签制，一例审签不合格者20病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）扣2分卩、分级护理制度根据医嘱执行分级护理，严格执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填发医患纠纷者，扣5分/例次，另报院办公10写护理记录会讨论处罚4、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病L每少一次扣5分—丄10人应在1周内进行疑难病例讨论5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨论；特殊病查对统计报表，每少一例记录登记扣2分；例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨论扣10待病理报告后，周内进行—10分6、危重病人抢救抢救应及时、扌抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及昔施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣1010量贮存，及时补充分-74七人」入\帘/m二o/,【、rr4i+r/石宀卡人」入4人十.口rr斗人」入丰rtaZk/、/>J/nA」仟右宀人」入/古，7、接会诊通知后24小时内必须儿成会诊，急会未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医班医师必要时请示一线值班医师，完成会10师以上资质诊）。未完成扣10分/次8查对制度严格执行三杳七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查发现一例扣1分109、病历书写：入院记录（入院24小时内），首次入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内），时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完20病程记录应在规定时间内完成成，扣3分/例次10、病历归档及时。病人出院后时归档并书写规范、完善3日内病历应及不及时归档扣1分/份天1011、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分，10申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）并按医院规定另行处理12、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格执行医嘱制度有缺陷，扣5分/例次10「13、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的发现一例扣2分10制度或程序（如专科专治）14、各种化验、检查申请单书写合格率》98%（具体标准见《检验单与特殊检杳申请单书写质量标每降低2%扣1分10准》）15、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3分2016、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2分10|17、交（接）班记录交班内容应有新入院、手术、特殊检杳（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，缺一次医生签字扣1分10

妇产科住院300分）:部医疗质量考核表（日期：得分:考核内容考核方法与评分标准刀值扣分存在的问题1、首诊负责制病人首先就诊的科室为执行有缺陷，扣5分/例次，首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对严重违规或引发医患纠纷10病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等者，不得分，另报院办公会做到迅速、果断、正确讨论处罚2、三级医师查房制（凡新入病人24小时内要有主治医师杳房;1周以内要有查病程记录，每发现少查房1次扣3分（询问病人了解主任或副主任医师以上杳房。病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）住院医师巡视病人的情况。）上级医师查房实行审签制，一例审签不合格者扣2分执行有缺陷，扣1分/例次；203、分级护理制度根据医嘱执行分级护理，严格执行各项诊疗及护理措施，及时、准确、逐项填写护理记录严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚104、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨每少一次扣5分10论5、死亡讨论死亡病例要求一周内讨查对统计报表，每少一例记论；特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，一录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。无死亡讨10周内进行论扣10分6、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分107、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质未及时扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣10分/次108、手术（有创操作）分级管理严格按凡违反壬规定扣5分/例次照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等幵展工作严重者扣20分/例次，并另行处理209、术前讨论内容包括术前准备、手术需术前讨论而无术前讨论指征、拟实施手术方案、可能出现的意及记录，扣10分，内容不10外及防范措施等完善扣0.5分/例次10、择期手术术前平均住院日冬3天，急诊手术及时处理每超过1天，扣1分。未达到要求扣5分10

考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题11、手术记录手术情况、经过、术中发现及处理等情况，手术记录由手术者记录内容不完善（如患者姓书写，特殊情况可由第一助手书写，但必须由手术者审签（进修、实习医生所名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次，无20写视无记录），手术记录应于手术后及时记录扣10分，并另行处理（24小时内）完成发现一例扣5分；术中般12、无严重术后并发症与般性失误性失误例扣5分；严重失20误者扣20分误J曰扣jU刀13、无菌手术切口甲级愈合率》97%每降低1%扣1分1014、无菌手术切口感染率冬0.5%每上升0.5%，扣1分1015、查对制度严格执行二杳七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、发现一例扣1分10检杳首次病程录、抢救记录未在16、病历书与首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、病程记录应在规定时间内完成规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣3分/例次2017、病历归档及时。病人出院后3日内不及时归档扣5分/份10•病历应及时归档并书写规范、完善18、临床用血严格掌握输血适应症，执行有缺陷，扣2分/例次；完善手续由报（一次田血超过2000ml履未执行扣10分，并按医院10丿完善」续申j报（次用血超^过2uuumi片履行报批手续）规定另行处理19、医嘱制度下达与执行必须是本院执行医嘱制度有缺陷，扣5具备注册执业医师资格与护士资格分/例次1020、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的表、制度或程序（如专科专治）21、各种化验、检查申请单书写合格率发现一例扣2分10>98%（具体标准见《检验单与特殊检查每降低2%扣1分10申请单书与质量标准》）22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见每发现一次违规，扣3■分~1023、执行医疗技术规范及操作常规每发现一例违规者扣2分10,24、、交~（接）_班记录交班内容应角^新交接班记录内容不完善发一TJr、\~4^/亠了亠1J1~4人厶nJzjy1入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和现一例缺陷扣1分，缺一次10潜在隐患病人的病情和处理事项医生签字扣1分'25、非计划再次手术发生一例扣~10■分10

倉工、【17FT-"士［:/彳C0分i^麻四羊科医疗了丿量考〒冬「^表（10_L日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准值分存在的冋题1、监督执行手术分级管理制度未执行，每发现一例扣5分10:2、麻醉死亡率冬0.02%未做到不记分53、严格执行无菌操作抽杳麻醉操作无菌技术情况，违反者例扣1分104、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符一项未做到扣2分55、手术前、后访视病人，要有访视记录抽杳病人病历，一项未做到扣2分56、有麻醉司意书并签名:抽杳病人病历-无麻醉司意书扣5分107、按要求认真填写好麻醉记录记录不兀善、准确，发现处扣5分。58、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真仔细观察病人发现一人次未做到者扣5分59、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10以科室投诉后核实，未做到者例扣10分20分钟内）10、对麻醉后24小时内死亡病人进行分析查统计报表，未做到扣5分511、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血输血指征未符合要求的扣2分/例次512、积极参与疑难、危重病人的术前讨论征求临床医生意见，/|根丿据反馈意见评分~5~13、非计划再次手术发生一例扣10分10

医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准值扣分存在的冋题抽杳的病历中，发现有不具备独立执业的人员1、依法执业或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否10决。2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经杳擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好次扣2分,吵架扣10分并另行处理。104、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病”F1查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚5人5、医患沟通尊重患者权利未做到扣5分56、医疗技术准入凡擅自幵展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚107、查对制度每发现一次违规者扣10分108、科内质控未做到扣10分10■9、各科室各质控报表数据准确，上报医教科内容不准确一次扣1分;不及时丄报每次扣3分；未上报扣10分1010、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分10小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗AC■'11、医疗女全事故另行处理10

十——ZACC召・、1检验科亠工作质量考/核表（100o分）考核内容日期：得考核方法与评分标准分:分值扣分存在的冋题1、各室建立表操作程序（SOP文件）.、.》丫一rr.z-i——t、..r.it-r.>./a..r..抽杳操作，不符每次扣2分。无SOP文件扣5分/项102、各室坚持每口室内质控，内质控图绘帀寸室抽杳每日质控记录，每缺1次扣1分103、仪器校准及保养维护。不同仪器缺相关记录，每缺1次扣0.5分5间有对比试验且有记录有制度并按制度执行，发现违规一人次扣4、实验室牛物安全管理1分105、建立投诉处登记本未做到不记分56、所用试剂做到专人负责保管,用帐册、帐物相付~专~一项未做到扣1分57、各种化验单必须双签，报告单整无双签、误报或延迟报告延误诊治者例齐，清洁，无错项、漏项，签名清扣5分，错漏项者例扣2分，签名不清，10楚，报告单有专人审查厂•丄一H扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次飞、急会诊化验必须及时检查,果电话通知送检科室。急诊结果30分钟。^结<根据举报、投诉，发现一例扣严重者另行处理。超时一次扣2分，情节5分。109、各项检查标本执行签收制度，不未执仃签收制度扣5分，丢失标本例扣5得丢失标本^分■10、参加临床检验中心幵展的室间质控，应达到或高于全省平均水平未达到省级平均水平扣10分1011、按《医疗废物管理条例》，检验污物，严格消毒后处理各种未做到不记分512、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录未做到不记分513、危急值报告制度根据举报、投诉，查记录，发现一例扣2分10

输血科分')工作质量考核表（)日期：得考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题1、严格执行《临床输血技术规范》违反则每项扣1分102、血液入库、核对、储血、发血登记内容登记不完善的，每缺1项扣符合规范要求1分103、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份达不到规定要求的，每发现分别储存于血库专用冰箱不冋层内，并有明显标识一次扣2分10I4、血库冰箱每周消毒次，作细菌培养每达不到规定要求的，每发现10月一次并有记录一次扣2分5、监督输血申请单内容填写完整给内容填写不全的申请单10配血，每发现一张扣1分6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录有信息反馈，但无记录，每发现一次扣0.5分10不能保证（排除客观因素）7、保证急诊用血5每次扣1分8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调杳处理制度并落实未建立制度，扣5分。无登记记录本，扣3分。有情况10无记录每次扣1分9、储存专用冰箱每日两次测量记录，不得存放血液以外的物品未做到不记分10抽杳血液入库、储存、发放、10、各种血液管理制度、执行记录报废记录血袋口收登记等1|）记录，无记录不得分11、保持室内清洁卫生未做到每次扣2分5L

药剂科工分\匚作质量考核表（200)日期：得分：分扣考核内容考核方法与评分标准存在的冋题值分1、药房窗口服务质量：1/1）-配方窗口'候药人数丁少于5~人11（1丿每配方窗口候药人数少于5丿人（2）发药袋上写清药名及用法抽查现场检查工作一项未做（3）保证发药准确无误（4）耐心解释病人的询问（5）严格审方，对于不合格处方，及时与医师到者扣3分20联系修改。2、严格药品集中招标严格药品出、入库手续未做到一项一例次扣5分1>40^3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，双人不符合《麻醉药品管理条例》规双锁保险柜存放，发放签字登记、建立帐册日清定扣1分，无专柜存放扣4分，10月结，帐物相符帐物不相符扣4分（并另行处理）」4、严格执行查对制度发药发生差错次扣5分，发错药造成后果另行处理105、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权抽杳处方，发现一例扣0.5分/张10^限6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分10跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应:根据举报、投诉，发现一例不作十10的治疗及预后情况，若有情况及时上报医教科为扣5分，情节严重者另行处理.8、做好用药咨询窗口服务工作，及时向公众宣未幵展用药咨询扣5分，记录不传合理用药知识。全扣5分，未开展合理用约宣传'扣5分209、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入摆放零乱扣3分/窗，发现过期、库时间、失效期清楚淘汰、变质药品扣10分，并另行处理2010、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。现场检杳，报告及处理与制度不10原因分析、改进措施记录清楚致或差错未及时处理扣2分11、严格禁止新药临床试验违反规定不得分，并另行处理1012、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录投诉处理记录不完善扣1分i10,完整13、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预合理用药建议及药品监测不完10警报口，定期上报、公示结果善扣1分/例次14、麻、*冃药品处方专册登记，交接班、空安口瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记查看记录，不完善扣1分/例次10录完整15、疋期对我院执业医帅和约帅进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训无培训扣10分；考核记录不完善扣0.5分‘1016、每月及时上报各种统计报表，及时上报医教科、药事管理委员会等未及时完成不得分10117、科主任每月按质控要求检杳科内工作质量，做好记录查看记录，未做到不记分10

放射F、~ZX—'［二/100分）科卜工作质量考核表（考核内容日期：得考核方法与评分标准分：分扣存在的冋题值分1、按照《放射诊疗管理规定》，严格执行查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得10质量管埋控制表并有整改措施分，执行有缺陷扣1分/例次2、急诊X线照片，随到随检查，及时报^一■例■未做1到分14=A——1出结果。实行24小时服务。未12分。103、严格执行影像资料的保存、使用流程工作人员未按流程不得分，未达等;到规定要求扣1分104、X片检杳阳性率》70%降低1%扣2分，并要求有改进措施。未登记、统计不得分105、报告及时、规范、有审核急诊影像冬30分钟；常规影像冬2小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次106、报告单诊断准确，内容完整对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治例扣5分10本院医师未符合签发一例扣27、严格执行影像报告的分级审核、签字分。不按签收制送报告单次扣101分8、对员工有防护培训、健康档案无记录不得分，记录不完善扣2分59、定期进行剂量、基准的监测与校止，查看相天记录，记录不完善扣T并有记录分510、幵展临床随访或与临床联合读片，每每缺一次扣2分，无记录不得分，,——10—月不得少于4次，有记录并追究相关责任人rv11、科主任每半年到临床征求意见未做到不评分。做的不好，酌情扣分512、幵展临床随访每月至少一次未做到不得分。做的不好，酌情扣分5

超声科、心电图65分卜）q至工作质量考核表（期：得分:★4^—f~、rrL八丄=、叶分扣考核内容考核方法与评分标准值分存在的冋题1、般检查不预约时间，检查幵始到出具结果时间冬60分钟，急诊<30分钟分，无5分。尢特殊原因母延长大例扣1故拖延不记分。超过时间一次扣10报口内容与病内人情况不符3分,2、报告及时、准确、规范，有审核结论与扌田述不致扣2分，未签名扣110分3、报告单一律由本院医师复核发出未做到，不记分54、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字随机抽杳报告单，未达到规定要求的不得分55、建立疑难病例会诊讨论制度，做好讨论记录未建立制度不得分，执行缺陷扣5分106、业务培训、进修资料完整无相关记录不得分57、科主任每月按质控要求检杳工作，做记录，及时填报统计月报表，报质医教科不按时完成不记分58、严禁非法鉴定胎儿性别发生一次扣10分，另报院务会。109、报告阳性率》50%杳看报表或抽杳，下降1%扣1分。5

门诊妇产科150分）斗医疗质量考核表（日期：得分:考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的冋题如随意停诊一例次扣3分,对直1、坚持大大开诊，不随意停诊、拒诊接责仕人另行处理，特殊情况停诊事先报医教科同意1012、督促患者出示门诊病历本，并认真书写未执行不得分，书写不完善扣1门诊病历分/份3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。根据病员投诉，违反一例次扣「分，情节严重者另行处理抽杳100人份，每减少2104、门诊病历书写率》95%1%扣2分105、门诊病历书写合格率》90%每降低1%扣2分106、处方书写合格率》95%（具体标准见《处方检查合格标准》）每降低1%扣2分107、各项检查申请单书写合格率》98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书与质量标每降低1%扣2分10准》）8、就诊病员登记漏记率少于5%每增加