肿瘤患者感染的管理实用版课件

肿瘤患者感染的管理肿瘤患者感染的管理1（优选）肿瘤患者感染的管理（优选）肿瘤患者感染的管理2患者实验室检查数据、症状及诊疗过程[1]YoshimiIde,etal..BreastCancer(2013)20:367–370.患者实验室检查数据、症状及诊疗过程[1]YoshimiId3

HBV再激活的定义基线HBV情况HBsAg+HBcAb+HBVDNA+HBsAg+HBcAb+HBVDNA-HBsAg-HBcAb+HBVDNA-免疫抑制治疗再激活HBVDNA比基线水平升高≥1-2log10HBVDNA阳转HBsAg由阴性转为阳性(HBVDNA±)HBVDNA阳转[2]JessicaP.Hwang,etal.JClinOncol2015,33:2212-2229.[3]Jessicap.etal.NatRevGastroenterolHepatol.2014,11(4):209-19

[4]中华医学会血液学分会，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，中华医学会肝病学分会2013.[5]ClinOncol,2009,27(15):2570-2571.HBV再激活的定义基线HBV情况免疫抑制治疗再激活4再激活发生的机制0481216202428323652100(周)再激活发生的机制04812162024283236521005HBV再活动的危害[102例HBV携带恶性肿瘤患者化疗后HBV再激活及其危害[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.HBV再活动的危害[102例HBV携带恶性肿瘤患者化疗后HB6宿主肿瘤或治疗病毒因素男性淋巴瘤化疗前高病毒载量年幼血液系统恶性肿瘤HBeAg阳性ALT基线水平较高乳腺癌前C区突变糖皮质激素阴性或低滴度HBsAg（隐匿性/既往感染患者）蒽环类药物利妥昔单抗造血干细胞移植HBV再活动的危害宿主再激活肿瘤或治疗因素病毒因素HBV在活动的影响因素[7]VenessaPattullo.WorldJGastroenterol2014October28;20(40):14581-14588宿主肿瘤或治疗病毒因素男性淋巴瘤化疗前高病毒载量年幼血液系统7HBsAg阳性和HBsAg阴性再激活特征特征HBsAg-阳性HBsAg阴性的高危人群（抗-HBc阳性和/或抗-HBs阳性）HBV流行率日本：1.5%美国：0.1%意大利：2.7-5.1%新加坡：7.2%中国：15.6%香港：23.2%日本：23.2%美国：4.6%意大利：17.6-26.2%新加坡：34.3%中国：20.1%香港：44.2-62%再激活风险因素常规化疗：20-50%含利妥昔单抗化疗：80%造血干细胞移植：＞50%常规化疗：1.0-2.7%利妥昔单抗加类固醇组合：12.2-23.3%造血干细胞移植：14-20%化疗前风险因素高病毒载量HBeAg阳性肝硬化或肝细胞癌抗HB-阴性再激活发生时间大部分发生在化疗期间或之后，HBsAg阳性合并高病毒载量常发生在化疗早期大多发生在化疗后期或之后发展至肝炎的平均时间是9.6周报道最晚发生在化疗结束后8.5月[8]ShigeruKusumoto,etal.JGastroenterol(2011)46:9–16HBsAg阳性和HBsAg阴性再激活特征特征HBsAg-阳性8ETV预防治疗（N=70）HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗未抗病毒（N=102）227例肿瘤患者再激活情况(2)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)治疗;AGA推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防HBV再激活(推荐强度:强;证据质量:中等)未抗病毒（N=102）造血干细胞移植：14-20%不同肿瘤患者的HBsAg阳性率[11]王慜杰,等.HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗HBVDNA（mg/百万细胞/48h）高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。JClinOncol.HBV在活动的影响因素环磷酰胺/依托泊苷化疗后HBV再激活情况HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎播散性非小细胞肺癌HBV再激活风险因素分析JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.[9]Gui-NanLin,etal.MedOncol(2014)31:119ETV预防治疗（N=70）播散性非小细胞肺癌HBV再激活风险9HBVDNA载量与再活动关系[10]JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.HBVDNA载量与再活动关系[10]JangJW,et10不同肿瘤患者的HBsAg阳性率%王憨杰.等.中国肿瘤杂志.2010;19(9):623-62510724例肿瘤患者HBsAg检测结果分析a与健康对照组相比，P＜0.001；b其中NHL63例，HBsAg感染者9例[11]王慜杰,等.中国肿瘤.2010,19(9):623-625.不同肿瘤患者的HBsAg阳性率%王憨杰.等.中国肿瘤杂志11227例肿瘤患者再激活情况[[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.227例肿瘤患者再激活情况[[6]田文广,中国新药与临床12造血干细胞移植HBV再激活风险因素分析JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.造血干细胞移植HBV再激活风险因素分析JangJW,et13免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估[13]VenessaPattullo.WorldJHepatol2015,7(7):954-967.免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估[13]Ven14含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的HBV再激活风险较高HBsAg阴性，anti-HBc和/或anti-HBs阳性患者应连续检测HBVDNA，一旦检测到，立即开始抗病毒治疗[14]KusumotoS,etal.IntJHematol,2009；90:13-23.含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的HBV再激活风险较高HBsA15WorldJGastroenterol.[14]KusumotoS,etal.利妥昔单抗加类固醇组合：12.WorldJHepatol2015,7(7):954-967.化疗结束后3个月停止ETV治疗IntJHematol,2009；对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。HBV在活动的影响因素COPP、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；[9]Gui-NanLin,etal.HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎（优选）肿瘤患者感染的管理HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况(2)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)治疗;2012Mar31;379(9822):1245-55.未抗病毒（N=102）HBV再激活的预防措施WorldJHepatol2015,7(7):954-967.[2]JessicaP.HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗体外研究糖皮质激素促进HBV复制HBVDNA（mg/百万细胞/48h）10-1010-810-910-610-7[15]ChouCK.Hepatology.1992,16:13-8.WorldJGastroenterol.体外研究糖皮质激16NH淋巴瘤的无甾体类固醇CHOP方案38%vs73%，p<0.03环磷酰胺/依托泊苷表柔比星(n=24)化疗时间累计HBV再活动率ChengALetal.Hepatology2003;37:1320–8.环磷酰胺/依托泊苷/表柔比星/强的松(n=25)[16]ChengAL.etal.Hepatology.2003,37:1320-8.NH淋巴瘤的无甾体类固醇CHOP方案38%vs73%，p17导致HBV再激活的抗肿瘤药物[4]中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识.中华血液学杂志.2013,34:988-993导致HBV再激活的抗肿瘤药物[4]中国淋巴瘤合并HBV感染患18治疗方法[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.治疗方法[17]JangJW.WorldJGastr19HCC主要的治疗方式根治性治疗姑息治疗[18]FornerA,etal.Lancet.2012Mar31;379(9822):1245-55.消融肝切除肝移植消融肝动脉化疗栓塞术索拉非尼HCC主要的治疗方式根治性治疗姑息治疗[18]Forner20治疗方法HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎与给予的抗肿瘤治疗的方法与免疫抑制水平相关全身化疗经动脉化疗经皮乙醇注射或外科切除病毒再活动率40%25%2%[19]YeoW,etal.AnnOncol2004;15:1661-1666.[20]NagamatsuH,etal.HepatolRes2003;26:293-301.[21]JangJW,etal.JHepatol2004;41:427-435.免疫抑制作用递减治疗方法HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎全身化疗经21[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.化疗后HBV再激活情况：TAI：24%~67%、TACL：33.7%~40.5%、TACE：4.3%~17.5%，患者出现死亡、失代偿、乙肝加重等结果。TAI：动脉灌注化疗；TACL：动脉lipiodol化疗；TACE：动脉栓塞化疗；RT：放疗；LAT：局部消融治疗HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况化疗后HBV再激活情况[17]JangJW.WorldJGastroent22肝切除后HBV再激活情况局部消融治疗后HBV再激活情况HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况肝切除后HBV再激活情况：14.0%-31.8%，出现术后肝炎、肝衰竭等。局部消融治疗后HBV再激活情况：0%-9.1%，无失代偿及肝衰竭现象。[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.肝切除后HBV再激活情况局部消融治疗后HBV再激活情况HBV23NAs显著降低HCC患者放、化疗及手术后HBV再激活率TAI：动脉灌注化疗；TACL：动脉lipiodol化疗；TACE：动脉栓塞化疗；RT：放疗；Tx：核苷（酸）类药物抗病毒治疗[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.NAs显著降低HCC患者放、化疗及手术后HBV再激活率TAI24NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活CEOP：环磷酰胺、表阿霉素、长春新碱、强的松；ABVD：阿霉素，博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺；CHOP:环磷酰胺、阿霉素、长春新碱印章，泼尼松龙；COPP、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；R‑CHOP：利妥昔单抗-CHOP；TACE：采用阿霉素、顺铂进行肝动脉栓塞化疗[18]JessicaP,etal.GASTRO&HEPATO.2014,11:209-219.NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活CEOP：环磷25NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活[核苷（酸）类似物预防治疗（N=125）未抗病毒（N=102）（乙肝病毒携带）恶性肿瘤化疗患者(N=227)结论：恶性肿瘤合并非活动性HBsAg携带者在接受细胞毒性药物化疗前应及时使用NAs抗病毒治疗，以减少HBV再激活的发生，从而改善临床预后。[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活[未抗病毒（N26接受免疫抑制治疗的患者

LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激活情况高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。[19]PerrilloRP,etal.Gastro.2014.10.038.纳入例数随访时间使用LAM使用高耐药屏障药物HBV再激活12140月30%6.60%肝炎爆发12140月13.30%0%化疗中止12140月18.31.60%接受免疫抑制治疗的患者

LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激27LAM与高耐药屏障药物对于HBV再激活患者的作用高耐药屏障药物相比于LAM能显著减少HBV再激活患者病毒学应答失败率、阻止5年病毒耐药的发展。[19]PerrilloRP,etal.Gastro.2014.10.038.纳入例数随访时间使用LAM使用高耐药屏障药物病毒应答失败227852周48.20%24.30%5年病毒耐药的发展1835年74%0.55%LAM与高耐药屏障药物对于HBV再激活患者的作用高耐药屏障药28高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗2014Jun28;20(24):7675-85.227例肿瘤患者再激活情况227例肿瘤患者再激活情况2014Jun28;20(24):7675-85.[19]YeoW,etal.美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗[15]ChouCK.[17]JangJW.[11]王慜杰,等.实体瘤全身细胞毒化疗患者(N=213)环磷酰胺/依托泊苷局部消融治疗后HBV再激活情况MedOncol(2014)31:119高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。JClinOncol2015,33:2212-2229.RajenderReddy,Gastroenterology2015;148:215–219.2014,11:209-219.R‑CHOP：利妥昔单抗-CHOP；发展至肝炎的平均时间是9.肿瘤化疗预防HBV再激活应首选恩替卡韦LAM预防治疗（N=143）ETV预防治疗（N=70）（HBsAg+）实体瘤全身细胞毒化疗患者(N=213)结论：HBVDNA≥2000IU/ml的患者，HBeAg和LAM是实体瘤患者全身细胞毒化疗发生HBV再激活的危险因素。对于减少再激活、改善预后，ETV优于LAM。[20]Wen-ChiChen.PLOSONE.2015,10(6).高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少29HBV再激活恩替卡韦预防vs延期治疗[21]HuangYH,etal.JClinOncol.2013(inpress).恩替卡韦延期治疗（N=39）恩替卡韦预防治疗（N=41）接受含利妥昔单抗化疗的HBsAg-/HBcAb+，CD20+非霍奇金淋巴瘤患者(N=80)随机、对照、前瞻性研究ETV预防治疗：化疗前开始ETV治疗化疗结束后3个月停止ETV治疗ETV延期治疗:HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗HBV再激活恩替卡韦预防vs延期治疗[21]Huang30恩替卡韦预防治疗优于延期治疗恩替卡韦预防治疗组HBV再激活发生率显著低于对照组（2.4%vs.17.9%，p=0.027)。对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。[21]HuangYH,etal.JClinOncol.2013(inpress).恩替卡韦预防治疗优于延期治疗恩替卡韦预防治疗组HBV再激活发31HBV再激活的预防措施筛查适时应用核苷（酸）类似物药物HBV再激活的预防措施筛查32美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗1、高风险免疫抑制剂----患者HBV再激活率预期＞10%)，包括：(1)HBsAg阳性/抗－HBc阳性，或HBsAg阴性/抗－HBc阳性患者使用B淋巴细胞活性抑制剂(如利妥昔单抗或奥法木单抗);(2)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)治疗;(3)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用≥4周的中等剂量激素(强的松，10～20mg/d或相当剂量激素)、或高剂量激素(强的松，＞20mg/d或相当剂量激素)。AGA推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防HBV再激活(推荐强度:强;证据质量:中等)评论:抗病毒治疗需至少维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月(对使用B淋巴细胞活性抑制剂患者至少为12个月)。[22]K.RajenderReddy,Gastroenterology2015;148:215–219.美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗33（优选）肿瘤患者感染的管理不同肿瘤患者的HBsAg阳性率[19]PerrilloRP,etal.化疗后HBV再激活情况2014Jun28;20(24):7675-85.对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。[7]VenessaPattullo.2013(inpress).[15]ChouCK.实体瘤全身细胞毒化疗患者(N=213)AGA建议对于以上中风险患者使用抗病毒预防治疗(推荐强度:弱;证据质量:中等)。2014,11(4):209-19表柔比星(n=24)肝切除后HBV再激活情况：14.化疗后HBV再激活情况Hepatology.不同肿瘤患者的HBsAg阳性率[14]KusumotoS,etal.美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗2、中风险免疫抑制剂-----患者HBV再激活率预期1%～10%，包括：（1）HBsAg阳性/抗－HBc阳性，或HBsAg阴性/抗－HBc阳性使用肿瘤坏死因子(TNF)α抑制剂(如依那西普、阿达木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗);（2）HBsAg阳性/抗－HBc阳性，或HBsAg阴性/抗－HBc阳性患者接受细胞因子或整合酶抑制剂治疗(如阿贝西普、优特克单抗、那他珠单抗、维多珠单抗);（3）HBsAg阳性/抗－HBc阳性，或HBsAg阴性/抗－HBc阳性患者使用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼、尼罗替尼);（4）HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用≥4周的低剂量激素(强的松，＜10mg/d或相当剂量激素);（5）HBsAg阴性/抗－HBc阳性患者使用≥4周的中等剂量激素(强的松，10～20mg/d或相当剂量激素)，或高剂量激素(强的松，＞20mg/d或相当剂量激素);（6）HBsAg阴性/抗－HBc阳性患者使用蒽环类衍生物(如阿霉素、表柔比星)。AGA建议对于以上中风险患者使用抗病毒预防治疗(推荐强度:弱;证据质量:中等)。评论:抗病毒治疗需维持至结束免疫抑制剂治疗后6个月，对于综合抗病毒及耐药代价考虑患者(尤其是HBsAg阴性)选择不进行预防性抗病毒更为合理。（优选）肿瘤患者感染的管理美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程34肿瘤患者感染的管理肿瘤患者感染的管理35（优选）肿瘤患者感染的管理（优选）肿瘤患者感染的管理36患者实验室检查数据、症状及诊疗过程[1]YoshimiIde,etal..BreastCancer(2013)20:367–370.患者实验室检查数据、症状及诊疗过程[1]YoshimiId37

HBV再激活的定义基线HBV情况HBsAg+HBcAb+HBVDNA+HBsAg+HBcAb+HBVDNA-HBsAg-HBcAb+HBVDNA-免疫抑制治疗再激活HBVDNA比基线水平升高≥1-2log10HBVDNA阳转HBsAg由阴性转为阳性(HBVDNA±)HBVDNA阳转[2]JessicaP.Hwang,etal.JClinOncol2015,33:2212-2229.[3]Jessicap.etal.NatRevGastroenterolHepatol.2014,11(4):209-19

[4]中华医学会血液学分会，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会，中华医学会肝病学分会2013.[5]ClinOncol,2009,27(15):2570-2571.HBV再激活的定义基线HBV情况免疫抑制治疗再激活38再激活发生的机制0481216202428323652100(周)再激活发生的机制048121620242832365210039HBV再活动的危害[102例HBV携带恶性肿瘤患者化疗后HBV再激活及其危害[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.HBV再活动的危害[102例HBV携带恶性肿瘤患者化疗后HB40宿主肿瘤或治疗病毒因素男性淋巴瘤化疗前高病毒载量年幼血液系统恶性肿瘤HBeAg阳性ALT基线水平较高乳腺癌前C区突变糖皮质激素阴性或低滴度HBsAg（隐匿性/既往感染患者）蒽环类药物利妥昔单抗造血干细胞移植HBV再活动的危害宿主再激活肿瘤或治疗因素病毒因素HBV在活动的影响因素[7]VenessaPattullo.WorldJGastroenterol2014October28;20(40):14581-14588宿主肿瘤或治疗病毒因素男性淋巴瘤化疗前高病毒载量年幼血液系统41HBsAg阳性和HBsAg阴性再激活特征特征HBsAg-阳性HBsAg阴性的高危人群（抗-HBc阳性和/或抗-HBs阳性）HBV流行率日本：1.5%美国：0.1%意大利：2.7-5.1%新加坡：7.2%中国：15.6%香港：23.2%日本：23.2%美国：4.6%意大利：17.6-26.2%新加坡：34.3%中国：20.1%香港：44.2-62%再激活风险因素常规化疗：20-50%含利妥昔单抗化疗：80%造血干细胞移植：＞50%常规化疗：1.0-2.7%利妥昔单抗加类固醇组合：12.2-23.3%造血干细胞移植：14-20%化疗前风险因素高病毒载量HBeAg阳性肝硬化或肝细胞癌抗HB-阴性再激活发生时间大部分发生在化疗期间或之后，HBsAg阳性合并高病毒载量常发生在化疗早期大多发生在化疗后期或之后发展至肝炎的平均时间是9.6周报道最晚发生在化疗结束后8.5月[8]ShigeruKusumoto,etal.JGastroenterol(2011)46:9–16HBsAg阳性和HBsAg阴性再激活特征特征HBsAg-阳性42ETV预防治疗（N=70）HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗未抗病毒（N=102）227例肿瘤患者再激活情况(2)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)治疗;AGA推荐高风险患者接受预防性抗病毒来预防HBV再激活(推荐强度:强;证据质量:中等)未抗病毒（N=102）造血干细胞移植：14-20%不同肿瘤患者的HBsAg阳性率[11]王慜杰,等.HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗HBVDNA（mg/百万细胞/48h）高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。JClinOncol.HBV在活动的影响因素环磷酰胺/依托泊苷化疗后HBV再激活情况HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎播散性非小细胞肺癌HBV再激活风险因素分析JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.[9]Gui-NanLin,etal.MedOncol(2014)31:119ETV预防治疗（N=70）播散性非小细胞肺癌HBV再激活风险43HBVDNA载量与再活动关系[10]JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.HBVDNA载量与再活动关系[10]JangJW,et44不同肿瘤患者的HBsAg阳性率%王憨杰.等.中国肿瘤杂志.2010;19(9):623-62510724例肿瘤患者HBsAg检测结果分析a与健康对照组相比，P＜0.001；b其中NHL63例，HBsAg感染者9例[11]王慜杰,等.中国肿瘤.2010,19(9):623-625.不同肿瘤患者的HBsAg阳性率%王憨杰.等.中国肿瘤杂志45227例肿瘤患者再激活情况[[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.227例肿瘤患者再激活情况[[6]田文广,中国新药与临床46造血干细胞移植HBV再激活风险因素分析JangJW,etal.Hepatology2006;43:233–40.造血干细胞移植HBV再激活风险因素分析JangJW,et47免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估[13]VenessaPattullo.WorldJHepatol2015,7(7):954-967.免疫抑制类药物和乙肝病毒再激活相应的风险评估[13]Ven48含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的HBV再激活风险较高HBsAg阴性，anti-HBc和/或anti-HBs阳性患者应连续检测HBVDNA，一旦检测到，立即开始抗病毒治疗[14]KusumotoS,etal.IntJHematol,2009；90:13-23.含利妥昔单抗加类固醇化疗方案的HBV再激活风险较高HBsA49WorldJGastroenterol.[14]KusumotoS,etal.利妥昔单抗加类固醇组合：12.WorldJHepatol2015,7(7):954-967.化疗结束后3个月停止ETV治疗IntJHematol,2009；对照组有4例患者在HBV再激活后发生HBsAg转阳。HBV在活动的影响因素COPP、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；[9]Gui-NanLin,etal.HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎（优选）肿瘤患者感染的管理HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况(2)HBsAg阳性/抗－HBc阳性患者使用蒽环霉素衍生物(如阿霉素、表阿霉素等)治疗;2012Mar31;379(9822):1245-55.未抗病毒（N=102）HBV再激活的预防措施WorldJHepatol2015,7(7):954-967.[2]JessicaP.HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗体外研究糖皮质激素促进HBV复制HBVDNA（mg/百万细胞/48h）10-1010-810-910-610-7[15]ChouCK.Hepatology.1992,16:13-8.WorldJGastroenterol.体外研究糖皮质激50NH淋巴瘤的无甾体类固醇CHOP方案38%vs73%，p<0.03环磷酰胺/依托泊苷表柔比星(n=24)化疗时间累计HBV再活动率ChengALetal.Hepatology2003;37:1320–8.环磷酰胺/依托泊苷/表柔比星/强的松(n=25)[16]ChengAL.etal.Hepatology.2003,37:1320-8.NH淋巴瘤的无甾体类固醇CHOP方案38%vs73%，p51导致HBV再激活的抗肿瘤药物[4]中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识.中华血液学杂志.2013,34:988-993导致HBV再激活的抗肿瘤药物[4]中国淋巴瘤合并HBV感染患52治疗方法[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.治疗方法[17]JangJW.WorldJGastr53HCC主要的治疗方式根治性治疗姑息治疗[18]FornerA,etal.Lancet.2012Mar31;379(9822):1245-55.消融肝切除肝移植消融肝动脉化疗栓塞术索拉非尼HCC主要的治疗方式根治性治疗姑息治疗[18]Forner54治疗方法HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎与给予的抗肿瘤治疗的方法与免疫抑制水平相关全身化疗经动脉化疗经皮乙醇注射或外科切除病毒再活动率40%25%2%[19]YeoW,etal.AnnOncol2004;15:1661-1666.[20]NagamatsuH,etal.HepatolRes2003;26:293-301.[21]JangJW,etal.JHepatol2004;41:427-435.免疫抑制作用递减治疗方法HBV相关的肝癌患者HBV再活动发生率似乎全身化疗经55[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.化疗后HBV再激活情况：TAI：24%~67%、TACL：33.7%~40.5%、TACE：4.3%~17.5%，患者出现死亡、失代偿、乙肝加重等结果。TAI：动脉灌注化疗；TACL：动脉lipiodol化疗；TACE：动脉栓塞化疗；RT：放疗；LAT：局部消融治疗HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况化疗后HBV再激活情况[17]JangJW.WorldJGastroent56肝切除后HBV再激活情况局部消融治疗后HBV再激活情况HBV相关HCC患者治疗HBV再激活情况肝切除后HBV再激活情况：14.0%-31.8%，出现术后肝炎、肝衰竭等。局部消融治疗后HBV再激活情况：0%-9.1%，无失代偿及肝衰竭现象。[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.肝切除后HBV再激活情况局部消融治疗后HBV再激活情况HBV57NAs显著降低HCC患者放、化疗及手术后HBV再激活率TAI：动脉灌注化疗；TACL：动脉lipiodol化疗；TACE：动脉栓塞化疗；RT：放疗；Tx：核苷（酸）类药物抗病毒治疗[17]JangJW.WorldJGastroenterol.2014Jun28;20(24):7675-85.NAs显著降低HCC患者放、化疗及手术后HBV再激活率TAI58NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活CEOP：环磷酰胺、表阿霉素、长春新碱、强的松；ABVD：阿霉素，博莱霉素、长春新碱、氮烯咪胺；CHOP:环磷酰胺、阿霉素、长春新碱印章，泼尼松龙；COPP、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松；R‑CHOP：利妥昔单抗-CHOP；TACE：采用阿霉素、顺铂进行肝动脉栓塞化疗[18]JessicaP,etal.GASTRO&HEPATO.2014,11:209-219.NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活CEOP：环磷59NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活[核苷（酸）类似物预防治疗（N=125）未抗病毒（N=102）（乙肝病毒携带）恶性肿瘤化疗患者(N=227)结论：恶性肿瘤合并非活动性HBsAg携带者在接受细胞毒性药物化疗前应及时使用NAs抗病毒治疗，以减少HBV再激活的发生，从而改善临床预后。[6]田文广,中国新药与临床杂志,2015,34(7):560-564.NAs预防性抗病毒可以减少肿瘤患者HBV再激活[未抗病毒（N60接受免疫抑制治疗的患者

LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激活情况高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。[19]PerrilloRP,etal.Gastro.2014.10.038.纳入例数随访时间使用LAM使用高耐药屏障药物HBV再激活12140月30%6.60%肝炎爆发12140月13.30%0%化疗中止12140月18.31.60%接受免疫抑制治疗的患者

LAM与高耐药屏障药物预防HBV再激61LAM与高耐药屏障药物对于HBV再激活患者的作用高耐药屏障药物相比于LAM能显著减少HBV再激活患者病毒学应答失败率、阻止5年病毒耐药的发展。[19]PerrilloRP,etal.Gastro.2014.10.038.纳入例数随访时间使用LAM使用高耐药屏障药物病毒应答失败227852周48.20%24.30%5年病毒耐药的发展1835年74%0.55%LAM与高耐药屏障药物对于HBV再激活患者的作用高耐药屏障药62高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗2014Jun28;20(24):7675-85.227例肿瘤患者再激活情况227例肿瘤患者再激活情况2014Jun28;20(24):7675-85.[19]YeoW,etal.美国胃肠病学会

免疫抑制剂治疗过程中HBV再激活的预防及治疗[15]ChouCK.[17]JangJW.[11]王慜杰,等.实体瘤全身细胞毒化疗患者(N=213)环磷酰胺/依托泊苷局部消融治疗后HBV再激活情况MedOncol(2014)31:119高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少肝炎爆发、化疗中止等情况的发生。JClinOncol2015,33:2212-2229.RajenderReddy,Gastroenterology2015;148:215–219.2014,11:209-219.R‑CHOP：利妥昔单抗-CHOP；发展至肝炎的平均时间是9.肿瘤化疗预防HBV再激活应首选恩替卡韦LAM预防治疗（N=143）ETV预防治疗（N=70）（HBsAg+）实体瘤全身细胞毒化疗患者(N=213)结论：HBVDNA≥2000IU/ml的患者，HBeAg和LAM是实体瘤患者全身细胞毒化疗发生HBV再激活的危险因素。对于减少再激活、改善预后，ETV优于LAM。[20]Wen-ChiChen.PLOSONE.2015,10(6).高耐药屏障药物相比于LAM能更好的预防HBV再激活、显著减少63HBV再激活恩替卡韦预防vs延期治疗[21]HuangYH,etal.JClinOncol.2013(inpress).恩替卡韦延期治疗（N=39）恩替卡韦预防治疗（N=41）接受含利妥昔单抗化疗的HBsAg-/HBcAb+，CD20+非霍奇金淋巴瘤患者(N=80)随机、对照、前瞻性研究ETV预防治疗：化疗前开始ETV治疗化疗结束后3个月停止ETV治疗ETV延期治疗:HBV再激活和HBsAg转阳时开始ETV治疗HBV再激活恩替卡韦预防vs延期治疗[21]Huang64恩替卡韦预防治疗优于延期治疗恩替卡韦预防治疗组HBV再激活发生率显著低于对照组（2.4%vs.17.9%，p=0