颈动脉病与脑卒中张茁课件

颈动脉病与脑卒中张茁颈动脉病与脑卒中张茁1中国卒中的疾病负担ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中国卒中的疾病负担ZhuChen,TheThirdN2最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄＞60岁人群总

死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新32010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:

卫生部脑卒中筛查防治委员会主任委员：陈竺副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:4动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国

(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1动5动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

6颈动脉狭窄患者卒中风险增加颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70颈动脉狭窄患者卒中风险增加颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要7颈动脉斑块进展（cm2）+-SEclopidogrel+ASA联用如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；clopidogrel+ASAVSASA菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示，围术期卒中和死亡率分别为5.抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。或LDL-C<70mg/dL围手术期的发病和死亡风险＜6%，对于近期发生TIA或六个月内发生他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.其他缺血性卒中或TIA07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1腰-臀围比(腹型肥胖)颈动脉病变相关症状的准确定位ClassI;LOEA主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术(CEA)和或支架植入术(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明140-160mmHg计划入选5100例患者9%，大多数事件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中TIA患者早期出现卒中的风险7天内出现卒中的风险为8％30天内出现卒中的风险达30％90天内出现卒中的风险为10％－20％（平均为11%)在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.颈动脉斑块进展（cm2）+-SETIA后再发卒中风险高于急性8问题

狭窄＝？事件问题狭窄＝？事件9Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险Naghavietal.Circulation.2010颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现11颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：A-A栓塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄血流灌注不足和原位闭塞A-A栓塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄血流灌12动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生13动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞

在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions动脉粥样血栓形成栓子脱落原位在中国，缺血性卒中患者65%14除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。

不同的斑块类型决定不同的预后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl15【颈动脉粥样硬化标本】【颈动脉粥样硬化标本】16动脉粥样硬化斑块－稳定斑块

病理特点：较厚的纤维帽，较小的脂质坏死核心缺血事件主要机制：

低血流动力学改变

动脉粥样硬化斑块－稳定斑块17动脉粥样硬化斑块－易损斑块主要病理特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核不一定明显狭窄缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔闭塞脱落栓子导致远段栓塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心动脉粥样硬化斑块－易损斑块主要病理特点：A.薄纤维帽B.大脂18所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量入选患者(n=40)OR(95%CI)source:http://clinicaltrials.尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。30天内出现卒中的风险达30％尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。只有危险因素的高危人群2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见：动脉硬化性血栓性疾病防治策略对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发ClassI;LOEA颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗动脉粥样硬化性动脉狭窄他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块进行性颈动脉狭窄血流灌注不足和原位闭塞JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.clopidogrel+ASA联用颈动脉病变的诊断和治疗2004;110:1406-1412.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。颈动脉病变的诊断和治疗动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估

1.颈动脉病变相关症状的准确定位

2.完整的神经功能评估颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音眼底检查（明确视网膜栓塞）神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域）

3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量颈动脉病变的诊19颈动脉病变相关症状的准确定位

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70颈动脉病变相关症状的准确定位

ACCF/SCAI/SVMB/20神经功能评估--颈部血管、眼底检查神经功能评估--颈部血管、眼底检查21颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断无创血管检查有创血管检查颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现22脑供血动脉狭窄的影像诊断无创性颈动脉狭窄的诊断：DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。联合DUS敏感度可达96%，特异度达80%。CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高，还可以对动脉的入口和串联病变进行评估，对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。有创：DSA，金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70脑供血动脉狭窄的影像诊断无创性颈动脉狭窄的诊断：ACCF/S23颈动脉病与脑卒中张茁课件24动脉硬化性血栓性疾病防治策略

ArtherosclerosisThrombosis

AT抗动脉粥样硬化抗栓治疗控制危险因素（强化治疗）溶栓、抗血小板、抗凝动脉硬化性血栓性疾病防治策略25颈动脉粥样硬化的处理原则血流动力学事件栓塞事件改善梗阻状态稳定斑块血管内治疗：CEACAS药物治疗Anti-thrombosisStatinsBloodpressurecontrol颈动脉粥样硬化的处理原则血流动力学事件栓塞事件改善梗阻状态稳26颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现27颈动脉病与脑卒中张茁课件28药物治疗在一、二级预防中的作用抗血小板治疗卒中是我国年龄＞60岁人群总最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担发生数/1000人/年9%，大多数事件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件；颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：NEnglJMed1998;339:1415-1425.FASTER/EXPRESS尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀颈动脉粥样硬化的处理原则动脉粥样硬化的病理过程及临床表现以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转2010;41:00-00.药物治疗Stroke2011.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Total:8328casesfrom3trials对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术(CEA)Geneva:WHO;2002.阿司匹林75mg/d在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。颅外颈动脉疾病推荐修订KleinLW,etal.2010;41:00-00.2010;41:00-00.或LDL-C<70mg/dL中度以上症状性狭窄降压谨慎

（可耐受为前提<160/100mmHg）抗血小板治疗但是：必须强调的是低危出血风险病人！JAmCollCardiol，2007，126-70较厚的纤维帽，动脉粥样硬化血栓事件（AT）*动脉硬化性血栓性疾病防治策略所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。ShishehborMHetal.颅外颈动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素IIIaIIb IIIB2011指南新增推荐药物治疗在一、二级预防中的作用对于同侧颈动脉狭窄达50%-629颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者IIIaIIb IIIB2011指南新增推荐颅外椎基底动脉疾病推荐修订

优化药物治疗优化药物治疗，包括抗30药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70药物治疗在一、二级预防中的作用尽管没有对严重颈动脉狭窄31INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”——10个可控危险因素解释了90%的卒中风险高血压是卒中患者首要危险因素INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22个32Lancet2010;376,112-123心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例对照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食饮食危险评分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心脏因素6.7%(4.8-9.1)..载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)Lancet2010;376,112-123心脑危险因素不33荟萃分析：积极降压显著降低卒中复发（29%）IntArchMed.2009;2:30-38荟萃分析：积极降压显著降低卒中复发（29%）IntArch34RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg

脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg134人0.98>160mmHg62人0.50Total:8328casesfrom3trials中度以上症状性狭窄降压谨慎

（可耐受为前提<160/100mmHg）RothwellPM,etal.Stroke,2035药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70药物治疗在一、二级预防中的作用尽管没有对严重颈动脉狭窄36抗血小板治疗--急性期07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南

推荐在卒中后24～48ｈ内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（Ⅰ，A级）阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（Ⅲ，B级）不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ，A级）。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药（Ⅲ，B级）。GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke。Stroke，2007;38;1655-1711抗血小板治疗--急性期07AHA成人缺血性卒中早期治疗指南37抗血小板药物的分层用药--一、二级预防III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件抗血小板药物的分层用药--一、二级预防III缺血性卒中或TI38

©2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美国指南对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Class/LevelofEvidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA阿司匹林单药(50－325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。ClassIIb;LOEC（抗栓治疗无NewRecommendations）©2010AmericanHeartAssociat39IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见：IA对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要40GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,AustraliaHankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治疗的发展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”GraemeJHankeyHankeyGJ,eta41clopidogrel+ASA联用尽早、短期联用可能获益clopidogrel

+ASAVSASAclopidogrel

+ASAVSclopidogrelclopidogrel+ASAVSASAclopidogrel+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASAVSASA疗程21天FASTER2但是：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！clopidogrel+ASA联用clopidogrel+42双联抗血小板研究仍在继续

PIONT预计2016年完成阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d首剂600mg负荷量小卒中/TIA发作12小时内R氯吡格雷+阿司匹林0天90天主要终点：90天内严重的缺血性血管事件（缺血性脑卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）source:1:1年龄>18岁TIA高危（ABCD2>4）.或小卒中（NIHSS<3）双联抗血小板研究仍在继续

PIONT预计2016年完成阿司匹43依据新指南的诊治标准和流程血管内治疗（CEA、CAS）2010;41:00-00.不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。颈动脉斑块进展（cm2）+-SESchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Lancet2010;376,112-123阿司匹林50-325mg/d缺血性卒中或TIA,伴有脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药3个月内新发血管事件率（缺血或出血性脑卒中）<70%但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀缺血性卒中或TIA,伴有阿司匹林75mg/dNaghavietal.尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀30天内出现卒中的风险达30％2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:双联抗血小板研究仍在继续

与阿司匹林对照研究（CHANCE研究）还在进行中

阿司匹林75mg/d75mg/d首剂300mg负荷量脑卒中/TIA发作后24h内R氯吡格雷0天21天3个月安慰剂主要终点：3个月内新发血管事件率（缺血或出血性脑卒中）source:CHANCE研究：氯吡格雷与阿司匹林用于卒中急性期的对照研究计划入选5100例患者依据新指南的诊治标准和流程双联抗血小板研究仍在继续

与阿司匹44药物治疗在一、二级预防中的作用

尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。

控制危险因素

抗血小板治疗

他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70药物治疗在一、二级预防中的作用尽管没有对严重颈动脉狭窄45他汀治疗动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管重构；他汀通过多种途径使动脉压缩性重构，从而稳定逆转斑块即使是微小的斑块逆转，也能大幅降低血管事件；CAS术前他汀预治疗有助于降低术后事件。存在颈动脉粥样硬化的患者应充分使用他汀KleinLW,etal.Atherosclerosisregression,vascularremodeling,andplaquestabilization.JACC.2007他汀治疗动脉粥样硬化不单单是脂质堆积的过程，同时伴有动脉血管46他汀稳定逆转斑块的机制：多效性LDL-C和

TG

HDL-C损伤进程斑块稳定性脂质核心氧化反应炎症反应泡沫细胞形成抑制免疫反应C-反应蛋白

炎性细胞因子炎症/免疫激活恢复内皮功能

NO产生抗氧化作用

补体损伤

内皮细胞迁移损伤开始后的修复LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.他汀稳定逆转斑块的机制：多效性LDL-C和TG损伤进程47其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素48“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。”——他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议中华内科杂志。2007;46(1):81-82“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他492011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀（1）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、即使无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，502011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅≥50%(2)对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐512010中国指南

同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。2010中国指南

同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐对于52事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010荟萃分析进一步支持：

强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%，总的卒中风险降低26%Lancet.2010November13;376(9753):1670–168116%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中事件（%）RR（CI）他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.53卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

显著改善近远期预后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.5967349080604028200.9存活的可能性时间（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治疗卒中前他汀治疗卒中后急性期他汀治疗卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

显著改善近远期预后Stro54卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

有助于改善功能预后1230.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能预后更好功能预后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小时内启动他汀治疗与功能预后改善(mRS0-2分)的相关性卒中后72小时内尽早启动他汀治疗

有助于改善功能预后123555LDL-C>100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL缺血性卒中大动脉粥样硬化小动脉闭塞心源性栓塞其他原因或原因不明参照ATPIII有2是否有其他AS证据1无依据新指南的诊治标准和流程FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首先进行分型寻找其他AS证据LDL-C>100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀LD56目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA预防的“三大基石”

OvbiageleB,SaverJL.Intensivestatintherapyafterstrokeortransientischemicattack:Asparclingsuccess?Stroke,2007;38:1110-1112.目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中572010ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.——中国城市卒中二级预防现状2010ChinaQUESTStroke.2010;41:582010年动脉粥样硬化管理新理念：

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任2010年动脉粥样硬化管理新理念：

“TreatingAr59研究背景卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA)1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有69%的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.研究背景卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从199601997.1.1—2007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378研究方法入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.1—2007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬61不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.强化不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托62以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危险因素为目的治疗斑块为目的颈动脉斑块进展（cm2）+-SE斑块进展逆转斑块继续进展以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降63以治疗危险因素达标为靶目标，

斑块进展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑块进展患者（%）斑块稳定患者（%）斑块逆转患者（%）61.7%随访年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以治疗危险因素达标为靶目标，

斑块进展患者在增加01020364以斑块为靶目标强化治疗后

斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.随访年28.4%以斑块为靶目标强化治疗后

斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患65DavidSpence,etal.对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Stroke2011.“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中（Ⅲ，C级）。RothwellPM,etal.阿司匹林不应替代其他卒中急性治疗，包括静脉rtPA（Ⅲ，B级）JAmCollCardiol，2007，126-70OvbiageleB,SaverJL.clopidogrel+ASAVSASA从控制危险因素到预防动脉粥样硬化颅外颈动脉疾病推荐修订卒中是我国年龄＞60岁人群总（抗栓治疗无NewRecommendations）可评价斑块的与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90%以上。clopidogrel+ASAVSASA尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。DavidSpence,etal.颈动脉粥样硬化的处理原则优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2个月后，高危组（狭窄70%~99%）主要终点事件（任何围术期卒中或死亡及同侧卒中）发生率为13.J.DSpence教授提出动脉粥样硬化管理的新理念：“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”，即以治疗动脉代替治疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积极发现斑块，并给予足够的治疗。从控制危险因素到预防动脉粥样硬化Stroke2010;41;1193-1199DavidSpence,etal.J.DSpence66·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄·

高脂血症入选患者(n=40)基线MRA

治疗后MRA首次探讨他汀对颅内动脉粥样硬化斑块的影响JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/天治疗期≥6个月主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄入选患者(n67强化药物治疗12个月强化药物治疗7个月强化药物治疗12个月强化药物治疗7个月68颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现脑动脉狭窄的临床评估脑动脉狭窄的影像诊断脑动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现69

对于近期发生TIA或六个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭窄（70%--99%）的患者，如果预计围手术期的发病和死亡风险＜6%，则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）颅外颈动脉疾病推荐修订IIIaIIb IIIA2011指南颅外颈动脉疾病推荐修订IIIaI70颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2006指南2011指南对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术(CEA)2011指南BIIIaIIb III颅外颈动脉疾病推荐修订

证据水平降低2006指南2011指南71颅外颈动脉疾病推荐修订

IIIaIIb IIIB对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)的替代治疗2011指南新增推荐颅外颈动脉疾病推荐修订

IIIaII72IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术(CEA)和或支架植入术(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订2011指南新增推荐IIIaIIb IIIBI73单独药物（非外科）干预是预防无症状性重度颈动脉狭窄卒中的最佳方法（系统回顾）单独药物（非外科）干预是预防无症状性重度颈动脉狭窄卒中的最佳74在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并TIA）的系统性回顾中，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自20世纪80年代中期以来大幅下降，以及在新近的对手术患者的重叠评估也是类似的结果。当前的药物干预较手术相比有着至少3到8倍的成本效应。

在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并T75总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强76症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的

SAMMPRISTrialHalted

实验预计招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。试验在入选30天后，中风或死亡发生率在支架组（14.0%）要高于单纯接受药物治疗组（5.8%），高于以往研究中类似患者接受药物治疗后的发生率，也高于相关的注册对比组。SAMMPRIS试验中，在30天内出现的5例中风相关的死亡均出现在支架组。StrokeforMay8,2011症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的SAMMP77SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（CEA）和支架植入术（CAS）。症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的

StrokeforMay8,2011SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所786月2日在线发表于《Stroke》杂志

研究1围术期风险低，但长期事件不容忽视菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示，围术期卒中和死亡率分别为5.7%和2.5%，随访14.2个月后，高危组（狭窄70%~99%）主要终点事件（任何围术期卒中或死亡及同侧卒中）发生率为13.9%，大多数事件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。Stroke2011.6.26月2日在线发表于《Stroke》杂志

研究1围术期风险79

研究2中国研究（单中心）体现国际先进水平姜卫剑教授等进行的一项前瞻性研究结果提示，对于高危颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）患者，在高患者容量的中心接受颅内动脉介入治疗优于仅使用抗栓药物治疗。研究纳入100例ICAD患者，均置入Wingspan支架，以华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉粥样硬化性疾病（WASID）研究数据作为对照。平均随访约1.8年，

结果显示，1年主要终点事件（30天内任何卒中或死亡，以及同侧缺血性卒中）发生率较WASID研究中显著较低（7.3%对18%），其中30天卒中或死亡率为5%。6月2日在线发表于《Stroke》杂志

Stroke2011.6.2研究2中国研究（单中心）体现国际先进水平6月2日在80“国内不少中心已开展，但欠规范，颅内介入治疗尚未到推广阶段”

姜卫剑教授指出：国内开展颅内动脉支架置入术的医院为数不少，但规范性较差，围术期并发症率较高。该技术精细、风险系数较高，目前尚处于探索阶段，尚未到如冠脉介入技术那样广泛推广的阶段。目前相关研究的方向应是证实在有经验的医院、对有选择的病例，支架置入术是有益的。“国内不少中心已开展，但欠规范，颅内介入治疗尚未到推广阶段”81

须强调，颅内动脉支架置入术应由高患者容量的中心、有经验的团队（包括助手、护士等）、有选择的医生（经验丰富、完成例数多、并发症率低）来完成，该疗法好比一把“双刃剑”，不同操作者可能给患者带来截然不同的转归。“选择合适病例，方可显示支架置入的优势”须强调，颅内动脉支架置入术应由高患者容量的中心、有经验的团82小结1.卒中已成为中国人的首位死亡原因2.动脉粥样硬化是卒中最重要的病因病理基础3.卒中病人必须筛查颈动脉，对（包括心脏在内的）大血管进行评估4.控制危险因素、强化降压、抗栓、他汀等药物是颈动脉病导致脑卒中最有效的治疗方法5.目前为止（仅限于二级预防）颈动脉血管内治疗CEA循证医学证据多于CAS6.颅内CAS治疗仍处于研究阶段小结1.卒中已成为中国人的首位死亡原因83谢谢观看！谢谢观看！84颈动脉病与脑卒中张茁颈动脉病与脑卒中张茁85中国卒中的疾病负担ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中国卒中的疾病负担ZhuChen,TheThirdN86最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄＞60岁人群总

死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新872010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:

卫生部脑卒中筛查防治委员会主任委员：陈竺副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立:88动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†世界范围定义为世界卫生组织区域成员国

(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1动89动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

90颈动脉狭窄患者卒中风险增加颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度，但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、侧支情况、动脉粥样硬化危险分层、斑块形态及其他临床特征影响。有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70颈动脉狭窄患者卒中风险增加颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要91颈动脉斑块进展（cm2）+-SEclopidogrel+ASA联用如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；clopidogrel+ASAVSASA菲奥雷拉（Fiorella）等纳入158例症状性颅内动脉狭窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，结果显示，围术期卒中和死亡率分别为5.抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。或LDL-C<70mg/dL围手术期的发病和死亡风险＜6%，对于近期发生TIA或六个月内发生他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.其他缺血性卒中或TIA07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因†1腰-臀围比(腹型肥胖)颈动脉病变相关症状的准确定位ClassI;LOEA主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术(CEA)和或支架植入术(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明140-160mmHg计划入选5100例患者9%，大多数事件发生在术后6个月内，并与抗血小板治疗中断或支架内再狭窄相关。TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中TIA患者早期出现卒中的风险7天内出现卒中的风险为8％30天内出现卒中的风险达30％90天内出现卒中的风险为10％－20％（平均为11%)在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.颈动脉斑块进展（cm2）+-SETIA后再发卒中风险高于急性92问题

狭窄＝？事件问题狭窄＝？事件93Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险Naghavietal.Circulation.2094颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）

颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现95颈动脉粥样硬化引起TIA或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：A-A栓塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄血流灌注不足和原位闭塞A-A栓塞颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄血流灌96动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中发生97动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞

在中国，缺血性卒中患者65%存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions动脉粥样血栓形成栓子脱落原位在中国，缺血性卒中患者65%98除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。

不同的斑块类型决定不同的预后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl99【颈动脉粥样硬化标本】【颈动脉粥样硬化标本】100动脉粥样硬化斑块－稳定斑块

病理特点：较厚的纤维帽，较小的脂质坏死核心缺血事件主要机制：

低血流动力学改变

动脉粥样硬化斑块－稳定斑块101动脉粥样硬化斑块－易损斑块主要病理特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核不一定明显狭窄缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔闭塞脱落栓子导致远段栓塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心动脉粥样硬化斑块－易损斑块主要病理特点：A.薄纤维帽B.大脂102所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量入选患者(n=40)OR(95%CI)source:http://clinicaltrials.尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。30天内出现卒中的风险达30％尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。只有危险因素的高危人群2010中国卒中指南明确二级预防抗栓治疗推荐意见：动脉硬化性血栓性疾病防治策略对