重症胰腺炎的抗生课件

重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。重症胰腺炎的抗生重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。重症胰腺炎的抗生素治疗

--困惑与争议急性胰腺炎抗生素治疗理论基础急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反应失控，胰腺坏死、MODS坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40%致病菌多为消化道细菌细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠管直接或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引起坏死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到坏死组织。消化道去污是为了减少细菌移位研究生党员党性教育是党组织对党员施加有目的、有控制、有组织的影响，使党员不断增强党性观念、转变思想行为的过程。据统计，截止到2010年底，我国在校研究生数量已经超过190万，高校研究生党员比例基本在35%以上，而且逐年递增。研究生数量的不断增加，对研究生党员的教育也提出了严峻的挑战。因此，研究生的党建工作的重心应从党员的组织发展转移到研究生党员的教育管理上来。由于受年龄结构、培养机制、培养目标等方面的影响，研究生群体必定具有一些异于本科生的群体特征，只有根据研究生的群体特征，创新研究生党员党性教育的方式，才能做到有的放矢。一、研究生群体特征对党员党性教育的影响笔者通过调查，研究生党员的思想呈现出稳定、健康、积极、向上的良好态势，他们拥护中国共产党的路线、方针、政策，对改革开放以来，国家的政治经济等取得的成就表示高度认可，期望得到党组织的培养和教育，有较强的敬业精神和成才愿望。和本科生党员教育相比较，研究生角色所呈现的群体特点对党员教育产生一些不利影响：①研究生生源来源广泛，年龄相差大，成分复杂。在同一年级里，有应届本科毕业生，有工作后读研的，有已婚的，有未婚的，不同群体、不同年龄的社会化水平、认知水平均有差异。②学习方式独特，个人独立性强，团队意识淡薄，集体荣誉感不强。③主要精力大多放在自己学业和研究方向上，科研任务重，很难像本科生一样集中开展集体活动，对政治理论的学习缺乏热情，甚至对正常的组织生活也不热心参加。④研究生党员意识不强。由于研究生党员比例较高，加之学校对研究生党建工作不重视，不少研究生党员在生活、学习和科研上不能发挥模范作用，自身缺乏对组织的归属感。⑤导师中心论。由于研究生学习特点，导师是影响研究生思想行为的主要因素。在很多研究生看来，导师的任务就是最重要的任务，一切工作都要服从和服务于这个任务。⑥价值观趋于稳定，有一定的人生阅历，思想比较复杂，对党员教育的活动方式要求更高。二、加强研究生党员党性教育的意义党员教育的关键，在于如何取得预期的效果，实现组织的目标管理要求。作为承担我国经济建设和科技进步高层次人才队伍的重要群体，研究生培养质量如何，不仅关系到高校研究生教育事业的发展，也关系到小康社会和创新型国家建设的成败。《国家中长期教育改革和发展规划纲要》（2010—2020）指出：“坚持德育为先。立德树人，把社会主义核心价值体系融入国民教育全过程。”因此，我们要加强研究生党建工作，深刻认识对研究生党员开展党性教育的重要性，培养又红又专、全面发展的拔尖创新型人才。研究生党员党性教育是高校培养高素质、高层次人才的重要抓手。胡锦涛在全国加强和改进大学生思想政治教育工作会议上指出：“高校是培养人才的重要基地，必须把培养中国特色社会主义事业的建设者和接班人作为根本任务。办好高校，首先要解决好培养什么人、如何培养人这个根本问题。”高校研究生是我国高层次人才资源的后备军和主力军，是建设人力资源强国的重要力量，党员研究生作为研究生群体中的优秀群体，更要在政治思想、学习生活、科学研究等发挥先锋模范作用，引领高层次人才坚定社会主义理想信念，勤奋学习，刻苦钻研，努力成才。研究生党员党性教育是对研究生开展思想政治教育的重要途径。根据教育部《关于进一步加强和改进研究生思想政治教育的若干意见》等文件精神要求，高校要积极推进研究生思想政治教育工作改革创新，不断丰富研究生思想政治教育工作的新内涵。研究生群体构成多样，思想状况复杂，价值观念趋于定型，加强研究生思想政治教育工作难度比较大。但是，随着研究生党员在高校研究生中的比例不断扩大，他们既是研究生思想政治教育的重要对象，也是开展研究生思想政治教育的重要力量。党员教育本身具有很强的政治性，是对党员再教育、再学习的过程。通过开展党员继续教育活动，将教育效果辐射到身边的研究生群体，可以促进研究生思想政治教育工作。研究生党员党性教育可以进一步完善人格，增强心理素质、实现人的全面发展。健全人格指各种良好人格特征在个体身上的集中体现，包括自我接纳，接纳他人，人际关系和谐，独立自尊，能够发挥自己的潜能五点。当前，研究生出现各种各样的心理问题已经引起广泛关注，由于受经济压力、学业压力、家庭情感压力、就业压力等影响，一些研究生出现情绪忧郁、意志消沉、自我贬低等不良心理。研究生党建工作是做人的工作，必须坚持以人为本，着眼于人的全面发展［1］。在开展党员教育的过程中，既教育人、引导人、鼓舞人，又尊重人、理解人、关心人，通过党组织的凝聚力和号召力，及时帮助研究生解决思想情绪和心理健康方面的问题，完善人格，提高研究生心理素质。三、创新研究生党员党性教育的途径基于当前研究生党员党性教育的重要性，我们要根据研究生党员教育的的特点和规律，创新党员党性教育工作，牢牢把握党员教育的主动权，努力提高研究生党员教育的实效。丰富组织生活的内容和形式，创新组织生活的方式和手段。笔者在调查中发现，55%的研究生党员认为支部能开展组织生活，但是创新不够，20%的党员认为组织生活内容枯燥，形式呆板，没有吸引力。因此，创新组织生活的方式，不仅能够激发广大研究生的参与热情，增强党支部的凝聚力和对研究生的吸引力，而且有利于党建工作富有实效。组织生活的创新包括内容创新和形式创新。一是结合国内外重大时事、各种纪念日开展专题讨论，培养研究生用党的先进理论和党的基本知识去分析时事以及社会热点问题，让学生在讨论中进行探究，发现问题，解决问题，不断调整自己的认识方向；二是组织生活内容选择要具有时效性、务实性和民主性。除了将当前的党的政策、方针、中心工作、国内外热点作为组织生活的内容外，还需要将党员思想上出现的疑惑和问题作为组织生活的内容，并通过学习、讨论等方式帮助学生答疑解惑，让组织生活成为党员心灵交流的平台［2］；三是举办党建论坛、党员沙龙等活动。高校邀请专家学者举办论坛、报告、沙龙的质量要高，讲授者要有较高的马克思主义理论水平，在本领域的研究具有影响力，讲授内容丰富，思路清晰，具有较强的说服力和感染力。四是在方式上创新。定期组织研究生党员到基层开展社会考察和志愿者服务活动，参观爱国主义教育基地和先进人物事迹展览馆，在活动中受教育，提升思想素质。一、观察联想，活化字形，感知字形美观察是认识事物的基础。写字教学首先要指导学生观察字形，弄清汉字在田字格中的位置。在指导观察时，如果引导学生对抽象的汉字加以联想，活化汉字字形，汉字字形就会深深扎根于学生的心中。汉字由抽象的笔画组成。如何让学生对祖国文字的字形产生兴趣，如何让学生对写字感兴趣呢？除了故事、儿歌以外，比喻是个好方法。“横”像小扁担，“撇”像扫把，“捺”像剑，“点”像小雨点……比如认识“伞”，提问：同学们看像什么呢？有的说像大蘑菇，有的说像大树……生动的比喻，再加上形象的电脑画面显示，不仅让学生感受到了汉字的形体美，而且对抽象的汉字字形顿生兴趣，产生了写字的欲望。例如教学“八”，“八”字很简单，一撇一捺，写起来却十分不易。由于不知道运笔方法，学生写出来的“八”字，就像两根支撑起来的小棍子。笔者引导学生观察电脑画面上的笔画，让学生充分发挥自己的想象，看看这“撇”像什么，“捺”像什么，有了生动的视觉感受，有了如此形象的比喻，“八”这个字在学生的心中已经不再抽象，而变得生动可感起来了。比喻，充分激起学生写字的热情，学生按捺不住，自己尝试着写了起来。二、严格训练，培养习惯，发展个性美1.练字要严格要求。没有规矩，就不成方圆。课程标准对第一学段明确提出：“养成正确的写字姿势和良好的写字习惯。”正确的写字姿势，不仅有利于把字写端正，而且有利于保护学生的视力，有利于学生身体的正常发育。写字前，教师指导学生削好铅笔，放好作业本，端正坐姿，指导执笔方法。练习时，教师巡视，时时提醒学生，时时纠正学生不正确的姿势和方法。书写时，教师要适时巡回指导，随时提醒学生每个字每一笔在田字格中的位置、运笔方法，与上一个笔画的间距，其长短如何，整个字的结构特点，及各部分的比例，做到防患于未然。教师在课堂上要反复指导，学生在练习中要认真书写，循序渐进，逐步形成写字能力，养成良好的写字习惯。2.训练要有度，要注重学生的发展。练字贵在精，而不在多。小学生手指的小肌肉群不够发达，学习兴趣也难以持久。过多的书写不仅对学生的身体发育有害，还会影响学生写字的兴趣。因此我们在教学中，坚持一个“少”字，保证一个“好”字。每课的字，每个写2~3个，自己觉得写得好的，可以少写几个，自己觉得写得不满意的，就可以多写几个。你还想写哪个字，就可以再写几个。目的只有一个，那就是“好”。充分发挥学生学习的主动性，给学生选择作业的权利。作业本上不再像以前一样整齐划一的作业，而是有的多，有的少。写的字，有的可能是“人、口、手……”。有的可能是“入、八、大、……”作业虽然不像以前那样整齐划一，但所有的学生在写字方面的发展却是一样的。三、比较观察，示范演示，体会书写美小学生写字往往眼高手低，原因在于，相对某一个人来说，其观察审美能力比较强，但实际动手书写的能力还不够，还没有很好地把观察审美能力转化为书写审美能力。那么，在写字教学中如何帮助学生提高书写能力呢？一年级起步阶段，教师要详细指导写字的基本笔画、笔顺规则，要求每一个字，每一个笔画，都要尽量要求写规范、写美观。一横，一竖，一撇、一捺……教师都要笔笔指导到位。教师的范写很重要。示范是写字教学的先导。在指导学生整体认知之后，教师要在黑板上画好的田字格中示范，向学生展示写字的全过程。教师要边演示边讲述：这个字是什么结构，第一笔在田字格的哪个部位落笔，每一笔画的名称、运笔方法以及笔顺等，使学生有一个初步的感性认识。但是，对于一年级的孩子来说，仅仅范写还远远不够，由于受到观察能力的限制，学生的临摹并不能一步到位。此时，运用比较的方法可以收到事半功倍的效果。比较运笔方法：教学笔画“横”，让学生观察老师正确的运笔之后，要求学生进行临摹，将学生的不正确的书写和范字比较，在比较中学生看到自己的不足。教学笔画“竖”，让学生比较“悬针竖”和“垂露竖”写法的不同，并加以示范。比较间架结构：教师除了指导汉字的笔画，还应该着重指导汉字的间架结构。例如：教学“心”，在观察“心”后，让学生临摹，学生写出来的“心”字，五花八门。有的把下面的卧钩写得太长，有的把三点写得太靠近，有的又把第三点写到了卧钩的下面……这时可将他们这些字在黑板上“公开亮相”，和书上的范字进行比较，并逐一帮助他们找到“病因”，指出“治病良方”。欣赏着自己的“杰作”，学生也不好意思地笑了起来。比较之后再来书写，效果自然令人满意。因此，教师要指导学生认真观察，仔细领会，悉心模仿笔画运笔，熟练掌握笔顺规则，体会汉字的造型美。四、激励评价，鼓励进取，展开竞赛教师应该让学生充分展示自己的成功，为他们创造展示自己的机会。课堂上，采用板演、用实物投影仪等手段展示学生习作。课后，在教室办学生作业专栏，将他们的作品上墙“公开发表”，比比谁上榜次数多。每周，我校还会开展“写好字、做好人”的书写大赛，对写得好、进步大的学生予以全校性的公示和表彰。这样，学生就可以经常了解自己的进步情况，了解自己在班中、在学校的位置，而且时常能听听其他同学的建议。这样的竞赛学生兴致高昂，有时因没有上榜，会嘀咕半天，眼中流露出的尽是遗憾和懊悔，这些足以证明每位学生都有可贵的上进心，也激发了他们写好字的兴趣。经过一个学期的写字训练，学生的书写兴趣日益浓厚，书写习惯也越加良好，书写效果更是十分显著。他们的字虽然稚拙，但真正做到了“书写规范、端正、美观”。每当看到他们笔挺的坐姿、专注的目光、笔下那工整的字迹，笔者的心中便如沐春风。重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。重1重症胰腺炎的抗生课件2重症胰腺炎的抗生课件3重症胰腺炎的抗生课件4重症胰腺炎的抗生课件5AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis

（ACG指南）不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素（强推荐，中等质量证据）胰腺外感染使用抗生素，包括：（强推荐，高质量等证据）胆管炎导管相关感染菌血症泌尿道感染肺炎AmericanCollegeofGastroente6ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率

(中等质量证据)不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物(低质量证据)ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降7胰腺感染性坏死的治疗

胰腺感染性坏死的治疗8AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据）--CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染--经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺）2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据）--以减少或避免外科介入--以减少发病率和死亡率AmericanCollegeofGastroente9AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑胰腺无菌坏死感染2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行培养和革兰染色以明确感染3.根据穿刺的结果行抗菌治疗4.无菌坏死通常不需要特定的治疗AmericanGastroenterologicalA10AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.

Classificationofacutepancreatitis

--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.

感染性坏死的患者通常需要静脉抗菌素坏死组织清除术BanksPA,BollenTL,ETAL.

Gut.2013Jan;62(1):102-11

AcutePancreatitisClassificat11预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议12Recommendations:推荐

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（＞30%）的患者并使用时间≤14天Recommendations:推荐1.IDSA13Recommendations:推荐

4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择：亚胺培南

500mgIVq8hfor14days美罗培南

1.0gmIVq8hfor14days备用选择：环丙沙星

400mgIVq12h+甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Recommendations:推荐4.在微生物和药敏确14Evidence:争议证据(level2)

Evidence:争议证据(level2)15急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性

急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排16循证医学综述的7项404例随机实验

CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用所有实验方法学的局限：5个实验缺盲法，3个分配隐藏无或不明，6个随机情况不明，所有的实验统计能力不足总体，抗生素相关性死亡率、非胰腺感染有没有显着减少总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用，在以下方面无显著差异：感染性胰腺坏死、真菌感染、整体感染、需要手术在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染，但外科手术需求或死亡率无显著差异

另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果

AmJGastroenterol2008Jan;103(1):104循证医学综述的7项404例随机实验

CochraneDat1714项（841例）随机实验系统性回顾

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果所有实验方法学有一个以上的局限：11个缺乏盲法，10个分配隐藏缺乏或不明，6个随机情况不明，小样本，统计能力不足比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术（13个实验分析815例）比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术14项（841例）随机实验系统性回顾

ScandJGas1811项622例随机实验的系统评价

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素与安慰剂或无抗生素相比，预防性抗生素减少死亡率（2000年前4项实验，278例）死亡率无显着差异（2000年后7项实验，439例患者的）11项622例随机实验的系统评价

WorldJGastr19急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用

美罗培南较确诊后使用，可能改善预后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

随机非盲研究215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组，起病后至少72h行增强CT，立即给药组入室立即给药，条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药立即给药组：美罗培南500mgIVq8h，如CT明确胰腺坏死给药14d，如无坏死，停药条件给药组：美罗培南500mgIVq8h，14d急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用

美罗培南较确诊后使用，可能20AmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺坏死立即给药组和条件给药组相比：胰腺感染13%vs.31%(notsignificant)胰腺外感染17%vs.45%(p<0.03)外科手术13%vs.38%(p<0.05)平均住院时间18.4vs.30.4days(p=0.01)AmJGastroenterol2006Jun;1021小样本随机非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上坏死，起病72h内亚胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰剂死亡率10.3%vs.14.8%(notsignificant)外科手术29.6%vs.34.6%(notsignificant)感染性坏死37%vs.27.6%(notsignificant)感染位置分离到真菌36%vs14%(p<0.05)预防性使用亚胺培南不会减少

急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736

小样本随机非盲预防性使用亚胺培南不会减少

急性坏死性胰腺炎死22

预防性使用美罗培南可能不会减少重度

急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

AnnSurg2007May;245(5):674

随机、统计能力不足100例重度坏死性胰腺炎，起病5d内给予美罗培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰剂死亡率20%vs18%(notsignificant)外科手术26%vs.20%(notsignificant)胰腺或胰周感染18%vs12%(notsignificant)胰腺外感染32%vs48%

预防性使用美罗培南可能不会减少重度

急性坏死性胰腺炎死亡率23预防性使用环丙沙星不会减少重度

坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

JGastrointestSurg2009Apr;13(4):768小样本随机实验46例重度坏死性胰腺炎环丙沙星300mg，IV，q12h，10d或安慰剂nosignificantdifference感染性胰腺坏死胰腺外感染器官衰竭死亡率mortalityICU和住院时间预防性使用环丙沙星不会减少重度

坏死性胰腺炎死亡率或感染并发24预防性使用环丙沙星+甲硝唑可能不会减少

重症胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

Gastroenterology2004Apr;126(4):997

随机、统计能力不足114例重度坏死性胰腺炎比较环丙沙星300mg+甲硝唑500mg，IV，q12h，或安慰剂死亡率5%vs7%(notsignificant)感染性胰腺坏死9%vs12%(notsignificant)外科手术11%vs17%(notsignificant)胰腺外感染23%vs22%(notsignificant)预防性使用环丙沙星+甲硝唑可能不会减少

重症胰腺炎死亡率或感25预防性使用亚胺培南（与培氟沙星比较）

可减少严重胰腺外坏死病人的感染性坏死，但不能减少死亡率或胰腺外感染

(level2evidence)

Gastroenterology1998Dec;115(6):1513

小样本随机实验60例重度坏死性胰腺炎，50%以上坏死培氟沙星400mg，IV，q12h或亚胺培南0.5g，IV，q8h，14d感染性胰腺坏死10%vs34%(p=0.034)死亡率10%vs24%(notsignificant)胰腺外感染20%vs44%(notsignificant)预防性使用亚胺培南（与培氟沙星比较）

可减少严重胰腺外坏死病26选择性消化道去污术(SDD)目的：减少肠道细菌移位有效性证据矛盾目前缺乏大量随机对照试验依据暂不推荐常规应用

选择性消化道去污术(SDD)目的：减少肠道细菌移位27选择性消化道去污术可减少

重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染

(level2evidence)AnnSurg1995Jul;222(1):57

102例重度急性胰腺炎随机分为选择性消化道去污术组和标准治疗组粘菌素200mg、两性霉素B500mg、诺氟沙星50mg，po，q6h；每天相同剂量药物灌肠；相同剂量药物糊涂牙龈及气切口q6h；头孢噻肟0.5g，IV，q8h直到口腔及直肠革兰氏阴性菌清除死亡率22%vs.35%(p=0.048,NNT8)胰腺感染18%vs.38%(p=0.003,NNT5)手术0.9vs3.1(p<0.05)

选择性消化道去污术可减少

重度急性胰腺炎死亡率和胰腺感染

(28选择性消化道去污术不能改善

重度急性性胰腺炎预后

(level2evidence)JHepatobiliaryPancreatSurg2007;14(5):503回顾性队列研究90例重度急性胰腺炎noSDD,noEN(groupA,20patients)SDD,noEN(groupB,32patients)SDDwithEN(groupC,38patients)SDD：经空肠管注入多粘菌素B500000U,L-谷氨酰胺1g，乳果糖30ml，q8h比较SDD组vs.noSDD组(groupAvs.groupB)器官功能不全59%vs70%(notsignificant)死亡率28%vs.40%(notsignificant)选择性消化道去污术不能改善

重度急性性胰腺炎预后

(leve29小结不建议在急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素胰腺外感染使用抗生素对可疑或明确的感染性坏死，CT引导下细针穿刺，标本行培养和染色，经验性或根据药敏使用抗菌素治疗，必要时清除坏死组织对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮+甲硝唑重度坏死性胰腺炎静脉抗生素预防有争议。可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性选择性消化道去污术有效性证据矛盾。目前缺乏大量随机对照试验依据，暂不推荐常规应用小结不建议在急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素30

谢谢！谢谢！31谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷32重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。重症胰腺炎的抗生重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。重症胰腺炎的抗生素治疗

--困惑与争议急性胰腺炎抗生素治疗理论基础急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反应失控，胰腺坏死、MODS坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40%致病菌多为消化道细菌细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠管直接或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引起坏死的胰腺感染抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到坏死组织。消化道去污是为了减少细菌移位研究生党员党性教育是党组织对党员施加有目的、有控制、有组织的影响，使党员不断增强党性观念、转变思想行为的过程。据统计，截止到2010年底，我国在校研究生数量已经超过190万，高校研究生党员比例基本在35%以上，而且逐年递增。研究生数量的不断增加，对研究生党员的教育也提出了严峻的挑战。因此，研究生的党建工作的重心应从党员的组织发展转移到研究生党员的教育管理上来。由于受年龄结构、培养机制、培养目标等方面的影响，研究生群体必定具有一些异于本科生的群体特征，只有根据研究生的群体特征，创新研究生党员党性教育的方式，才能做到有的放矢。一、研究生群体特征对党员党性教育的影响笔者通过调查，研究生党员的思想呈现出稳定、健康、积极、向上的良好态势，他们拥护中国共产党的路线、方针、政策，对改革开放以来，国家的政治经济等取得的成就表示高度认可，期望得到党组织的培养和教育，有较强的敬业精神和成才愿望。和本科生党员教育相比较，研究生角色所呈现的群体特点对党员教育产生一些不利影响：①研究生生源来源广泛，年龄相差大，成分复杂。在同一年级里，有应届本科毕业生，有工作后读研的，有已婚的，有未婚的，不同群体、不同年龄的社会化水平、认知水平均有差异。②学习方式独特，个人独立性强，团队意识淡薄，集体荣誉感不强。③主要精力大多放在自己学业和研究方向上，科研任务重，很难像本科生一样集中开展集体活动，对政治理论的学习缺乏热情，甚至对正常的组织生活也不热心参加。④研究生党员意识不强。由于研究生党员比例较高，加之学校对研究生党建工作不重视，不少研究生党员在生活、学习和科研上不能发挥模范作用，自身缺乏对组织的归属感。⑤导师中心论。由于研究生学习特点，导师是影响研究生思想行为的主要因素。在很多研究生看来，导师的任务就是最重要的任务，一切工作都要服从和服务于这个任务。⑥价值观趋于稳定，有一定的人生阅历，思想比较复杂，对党员教育的活动方式要求更高。二、加强研究生党员党性教育的意义党员教育的关键，在于如何取得预期的效果，实现组织的目标管理要求。作为承担我国经济建设和科技进步高层次人才队伍的重要群体，研究生培养质量如何，不仅关系到高校研究生教育事业的发展，也关系到小康社会和创新型国家建设的成败。《国家中长期教育改革和发展规划纲要》（2010—2020）指出：“坚持德育为先。立德树人，把社会主义核心价值体系融入国民教育全过程。”因此，我们要加强研究生党建工作，深刻认识对研究生党员开展党性教育的重要性，培养又红又专、全面发展的拔尖创新型人才。研究生党员党性教育是高校培养高素质、高层次人才的重要抓手。胡锦涛在全国加强和改进大学生思想政治教育工作会议上指出：“高校是培养人才的重要基地，必须把培养中国特色社会主义事业的建设者和接班人作为根本任务。办好高校，首先要解决好培养什么人、如何培养人这个根本问题。”高校研究生是我国高层次人才资源的后备军和主力军，是建设人力资源强国的重要力量，党员研究生作为研究生群体中的优秀群体，更要在政治思想、学习生活、科学研究等发挥先锋模范作用，引领高层次人才坚定社会主义理想信念，勤奋学习，刻苦钻研，努力成才。研究生党员党性教育是对研究生开展思想政治教育的重要途径。根据教育部《关于进一步加强和改进研究生思想政治教育的若干意见》等文件精神要求，高校要积极推进研究生思想政治教育工作改革创新，不断丰富研究生思想政治教育工作的新内涵。研究生群体构成多样，思想状况复杂，价值观念趋于定型，加强研究生思想政治教育工作难度比较大。但是，随着研究生党员在高校研究生中的比例不断扩大，他们既是研究生思想政治教育的重要对象，也是开展研究生思想政治教育的重要力量。党员教育本身具有很强的政治性，是对党员再教育、再学习的过程。通过开展党员继续教育活动，将教育效果辐射到身边的研究生群体，可以促进研究生思想政治教育工作。研究生党员党性教育可以进一步完善人格，增强心理素质、实现人的全面发展。健全人格指各种良好人格特征在个体身上的集中体现，包括自我接纳，接纳他人，人际关系和谐，独立自尊，能够发挥自己的潜能五点。当前，研究生出现各种各样的心理问题已经引起广泛关注，由于受经济压力、学业压力、家庭情感压力、就业压力等影响，一些研究生出现情绪忧郁、意志消沉、自我贬低等不良心理。研究生党建工作是做人的工作，必须坚持以人为本，着眼于人的全面发展［1］。在开展党员教育的过程中，既教育人、引导人、鼓舞人，又尊重人、理解人、关心人，通过党组织的凝聚力和号召力，及时帮助研究生解决思想情绪和心理健康方面的问题，完善人格，提高研究生心理素质。三、创新研究生党员党性教育的途径基于当前研究生党员党性教育的重要性，我们要根据研究生党员教育的的特点和规律，创新党员党性教育工作，牢牢把握党员教育的主动权，努力提高研究生党员教育的实效。丰富组织生活的内容和形式，创新组织生活的方式和手段。笔者在调查中发现，55%的研究生党员认为支部能开展组织生活，但是创新不够，20%的党员认为组织生活内容枯燥，形式呆板，没有吸引力。因此，创新组织生活的方式，不仅能够激发广大研究生的参与热情，增强党支部的凝聚力和对研究生的吸引力，而且有利于党建工作富有实效。组织生活的创新包括内容创新和形式创新。一是结合国内外重大时事、各种纪念日开展专题讨论，培养研究生用党的先进理论和党的基本知识去分析时事以及社会热点问题，让学生在讨论中进行探究，发现问题，解决问题，不断调整自己的认识方向；二是组织生活内容选择要具有时效性、务实性和民主性。除了将当前的党的政策、方针、中心工作、国内外热点作为组织生活的内容外，还需要将党员思想上出现的疑惑和问题作为组织生活的内容，并通过学习、讨论等方式帮助学生答疑解惑，让组织生活成为党员心灵交流的平台［2］；三是举办党建论坛、党员沙龙等活动。高校邀请专家学者举办论坛、报告、沙龙的质量要高，讲授者要有较高的马克思主义理论水平，在本领域的研究具有影响力，讲授内容丰富，思路清晰，具有较强的说服力和感染力。四是在方式上创新。定期组织研究生党员到基层开展社会考察和志愿者服务活动，参观爱国主义教育基地和先进人物事迹展览馆，在活动中受教育，提升思想素质。一、观察联想，活化字形，感知字形美观察是认识事物的基础。写字教学首先要指导学生观察字形，弄清汉字在田字格中的位置。在指导观察时，如果引导学生对抽象的汉字加以联想，活化汉字字形，汉字字形就会深深扎根于学生的心中。汉字由抽象的笔画组成。如何让学生对祖国文字的字形产生兴趣，如何让学生对写字感兴趣呢？除了故事、儿歌以外，比喻是个好方法。“横”像小扁担，“撇”像扫把，“捺”像剑，“点”像小雨点……比如认识“伞”，提问：同学们看像什么呢？有的说像大蘑菇，有的说像大树……生动的比喻，再加上形象的电脑画面显示，不仅让学生感受到了汉字的形体美，而且对抽象的汉字字形顿生兴趣，产生了写字的欲望。例如教学“八”，“八”字很简单，一撇一捺，写起来却十分不易。由于不知道运笔方法，学生写出来的“八”字，就像两根支撑起来的小棍子。笔者引导学生观察电脑画面上的笔画，让学生充分发挥自己的想象，看看这“撇”像什么，“捺”像什么，有了生动的视觉感受，有了如此形象的比喻，“八”这个字在学生的心中已经不再抽象，而变得生动可感起来了。比喻，充分激起学生写字的热情，学生按捺不住，自己尝试着写了起来。二、严格训练，培养习惯，发展个性美1.练字要严格要求。没有规矩，就不成方圆。课程标准对第一学段明确提出：“养成正确的写字姿势和良好的写字习惯。”正确的写字姿势，不仅有利于把字写端正，而且有利于保护学生的视力，有利于学生身体的正常发育。写字前，教师指导学生削好铅笔，放好作业本，端正坐姿，指导执笔方法。练习时，教师巡视，时时提醒学生，时时纠正学生不正确的姿势和方法。书写时，教师要适时巡回指导，随时提醒学生每个字每一笔在田字格中的位置、运笔方法，与上一个笔画的间距，其长短如何，整个字的结构特点，及各部分的比例，做到防患于未然。教师在课堂上要反复指导，学生在练习中要认真书写，循序渐进，逐步形成写字能力，养成良好的写字习惯。2.训练要有度，要注重学生的发展。练字贵在精，而不在多。小学生手指的小肌肉群不够发达，学习兴趣也难以持久。过多的书写不仅对学生的身体发育有害，还会影响学生写字的兴趣。因此我们在教学中，坚持一个“少”字，保证一个“好”字。每课的字，每个写2~3个，自己觉得写得好的，可以少写几个，自己觉得写得不满意的，就可以多写几个。你还想写哪个字，就可以再写几个。目的只有一个，那就是“好”。充分发挥学生学习的主动性，给学生选择作业的权利。作业本上不再像以前一样整齐划一的作业，而是有的多，有的少。写的字，有的可能是“人、口、手……”。有的可能是“入、八、大、……”作业虽然不像以前那样整齐划一，但所有的学生在写字方面的发展却是一样的。三、比较观察，示范演示，体会书写美小学生写字往往眼高手低，原因在于，相对某一个人来说，其观察审美能力比较强，但实际动手书写的能力还不够，还没有很好地把观察审美能力转化为书写审美能力。那么，在写字教学中如何帮助学生提高书写能力呢？一年级起步阶段，教师要详细指导写字的基本笔画、笔顺规则，要求每一个字，每一个笔画，都要尽量要求写规范、写美观。一横，一竖，一撇、一捺……教师都要笔笔指导到位。教师的范写很重要。示范是写字教学的先导。在指导学生整体认知之后，教师要在黑板上画好的田字格中示范，向学生展示写字的全过程。教师要边演示边讲述：这个字是什么结构，第一笔在田字格的哪个部位落笔，每一笔画的名称、运笔方法以及笔顺等，使学生有一个初步的感性认识。但是，对于一年级的孩子来说，仅仅范写还远远不够，由于受到观察能力的限制，学生的临摹并不能一步到位。此时，运用比较的方法可以收到事半功倍的效果。比较运笔方法：教学笔画“横”，让学生观察老师正确的运笔之后，要求学生进行临摹，将学生的不正确的书写和范字比较，在比较中学生看到自己的不足。教学笔画“竖”，让学生比较“悬针竖”和“垂露竖”写法的不同，并加以示范。比较间架结构：教师除了指导汉字的笔画，还应该着重指导汉字的间架结构。例如：教学“心”，在观察“心”后，让学生临摹，学生写出来的“心”字，五花八门。有的把下面的卧钩写得太长，有的把三点写得太靠近，有的又把第三点写到了卧钩的下面……这时可将他们这些字在黑板上“公开亮相”，和书上的范字进行比较，并逐一帮助他们找到“病因”，指出“治病良方”。欣赏着自己的“杰作”，学生也不好意思地笑了起来。比较之后再来书写，效果自然令人满意。因此，教师要指导学生认真观察，仔细领会，悉心模仿笔画运笔，熟练掌握笔顺规则，体会汉字的造型美。四、激励评价，鼓励进取，展开竞赛教师应该让学生充分展示自己的成功，为他们创造展示自己的机会。课堂上，采用板演、用实物投影仪等手段展示学生习作。课后，在教室办学生作业专栏，将他们的作品上墙“公开发表”，比比谁上榜次数多。每周，我校还会开展“写好字、做好人”的书写大赛，对写得好、进步大的学生予以全校性的公示和表彰。这样，学生就可以经常了解自己的进步情况，了解自己在班中、在学校的位置，而且时常能听听其他同学的建议。这样的竞赛学生兴致高昂，有时因没有上榜，会嘀咕半天，眼中流露出的尽是遗憾和懊悔，这些足以证明每位学生都有可贵的上进心，也激发了他们写好字的兴趣。经过一个学期的写字训练，学生的书写兴趣日益浓厚，书写习惯也越加良好，书写效果更是十分显著。他们的字虽然稚拙，但真正做到了“书写规范、端正、美观”。每当看到他们笔挺的坐姿、专注的目光、笔下那工整的字迹，笔者的心中便如沐春风。重症胰腺炎的抗生26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。重33重症胰腺炎的抗生课件34重症胰腺炎的抗生课件35重症胰腺炎的抗生课件36重症胰腺炎的抗生课件37AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis

（ACG指南）不建议在重症急性胰腺炎患者的常规使用预防性抗生素（强推荐，中等质量证据）胰腺外感染使用抗生素，包括：（强推荐，高质量等证据）胆管炎导管相关感染菌血症泌尿道感染肺炎AmericanCollegeofGastroente38ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降低患者的死亡率

(中等质量证据)不推荐预防性或治疗性应用抗生素时常规使用抗真菌药物(低质量证据)ACG指南行ERCP病人，预防性使用抗生素可减少菌血症但不降39胰腺感染性坏死的治疗

胰腺感染性坏死的治疗40AmericanCollegeofGastroenterology

(ACG)recommendations

1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据）--CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染--经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺）2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据）--以减少或避免外科介入--以减少发病率和死亡率AmericanCollegeofGastroente41AmericanGastroenterologicalAssociation

(AGA)recommendations

1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑胰腺无菌坏死感染2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行培养和革兰染色以明确感染3.根据穿刺的结果行抗菌治疗4.无菌坏死通常不需要特定的治疗AmericanGastroenterologicalA42AcutePancreatitisClassificationWorkingGroup.

Classificationofacutepancreatitis

--2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.

感染性坏死的患者通常需要静脉抗菌素坏死组织清除术BanksPA,BollenTL,ETAL.

Gut.2013Jan;62(1):102-11

AcutePancreatitisClassificat43预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议

FrossardJL,SteerML,PastorCM.Acutepancreatitis.

Lancet.2008Jan12;371(9607):143-52

预防性抗生素治疗使用静脉抗生素预防有争议44Recommendations:推荐

1.IDSA，SIS（SurgInfect(Larchmt)2010Feb;11(1):79

）在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSAGradeA1)2.ACG不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strongrecommendation,Moderatequalityofevidence)

3.AGA

（Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21）数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（＞30%）的患者并使用时间≤14天Recommendations:推荐1.IDSA45Recommendations:推荐

4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择：亚胺培南

500mgIVq8hfor14days美罗培南

1.0gmIVq8hfor14days备用选择：环丙沙星

400mgIVq12h+甲硝唑

500mgIVq8hfor14daysLancet.2008Jan12;371(9607):143-52

Gastroenterology.2007May;132(5):2019-21

WorldJEmergSurg2006Jul4;1:20Recommendations:推荐4.在微生物和药敏确46Evidence:争议证据(level2)

Evidence:争议证据(level2)47急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床有效性

急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排48循证医学综述的7项404例随机实验

CochraneDatabaseSystRev2010May12;(5):CD002941评估急性胰腺炎和胰腺坏死患者的抗生素使用所有实验方法学的局限：5个实验缺盲法，3个分配隐藏无或不明，6个随机情况不明，所有的实验统计能力不足总体，抗生素相关性死亡率、非胰腺感染有没有显着减少总体比较抗生素与安慰剂或无抗生素使用，在以下方面无显著差异：感染性胰腺坏死、真菌感染、整体感染、需要手术在3个实验160例病人中与安慰剂或没有抗生素比较亚胺培南减少胰腺坏死感染和总体感染，但外科手术需求或死亡率无显著差异

另外包括7项试验的系统回顾亦发现相似结果

AmJGastroenterol2008Jan;103(1):104循证医学综述的7项404例随机实验

CochraneDat4914项（841例）随机实验系统性回顾

ScandJGastroenterol2011Mar;46(3):261评价急性胰腺炎患者预防性应用抗生素与安慰剂或无抗生素的结果所有实验方法学有一个以上的局限：11个缺乏盲法，10个分配隐藏缺乏或不明，6个随机情况不明，小样本，统计能力不足比较预防性抗生素安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术（13个实验分析815例）比较预防性亚胺培南与安慰剂或没有抗生素，以下情况没有显着减少：死亡率、胰腺坏死感染、需要手术14项（841例）随机实验系统性回顾

ScandJGas5011项622例随机实验的系统评价

WorldJGastroenterol2012Jan21;18(3):279

评价重症胰腺炎预防性抗生素与安慰剂或无抗生素与安慰剂或无抗生素相比，预防性抗生素减少死亡率（2000年前4项实验，278例）死亡率无显着差异（2000年后7项实验，439例患者的）11项622例随机实验的系统评价

WorldJGastr51急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用

美罗培南较确诊后使用，可能改善预后

(level2evidence)

AmJGastroenterol2006Jun;101(6):1348

随机非盲研究215例急性胰腺炎患者随机分为立即给药组和条件给药组，起病后至少72h行增强CT，立即给药组入室立即给药，条件给药组在CT明确胰腺坏死后给药立即给药组：美罗培南500mgIVq8h，如CT明确胰腺坏死给药14d，如无坏死，停药条件给药组：美罗培南500mgIVq8h，14d急性胰腺炎非感染性坏死确诊前使用

美罗培南较确诊后使用，可能52AmJGastroenterol2006Jun;101(6):134859例患者CT提示胰腺坏死立即给药组和条件给药组相比：胰腺感染13%vs.31%(notsignificant)胰腺外感染17%vs.45%(p<0.03)外科手术13%vs.38%(p<0.05)平均住院时间18.4vs.30.4days(p=0.01)AmJGastroenterol2006Jun;1053小样本随机非盲56例重度急性胰腺炎，CT提示30%以上坏死，起病72h内亚胺培南0.5g，IV，q8h，7-14d或安慰剂死亡率10.3%vs.14.8%(notsignificant)外科手术29.6%vs.34.6%(notsignificant)感染性坏死37%vs.27.6%(notsignificant)感染位置分离到真菌36%vs14%(p<0.05)预防性使用亚胺培南不会减少

急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

JGastroenterolHepatol2009May;24(5):736

小样本随机非盲预防性使用亚胺培南不会减少

急性坏死性胰腺炎死54

预防性使用美罗培南可能不会减少重度

急性坏死性胰腺炎死亡率或感染并发症

(level2evidence)

AnnSurg2007May;245(5):674

随机、统计能力不足100例重度坏死性胰腺炎，起病5d内给予美罗培南1.0g，IV，q8h，7-21d或安慰剂死亡率20%vs18%(notsignificant)外科手术26%vs.20%(notsignific