急性腹膜炎个案护理课件

个案护理查房

B12病区

2014.09.26个案护理查房1病例简介

肖锁福男，89岁，诊断：急性腹膜炎，住院号：567754

2014-08-1808:00因“突发性上腹部疼痛七小时”就诊，腹部B超示：未见明显异常，血常规：WBC9.6×10^9/L，N:41.9％，急诊拟诊断为“急性腹膜炎”收入院。病例简介肖锁福男，89岁，诊断：急性腹膜2病例简介入院后予吸氧，心电监护，胃肠减压，观察患者腹痛情况。查体：T：37.9℃P：92次/分BP：120/70mmHgR：20次/分SpO2：99%患者右侧髂部有3*3cm的陈旧性瘢痕，跌倒/坠床评分为1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右侧膈面下方游离气体影，考虑消化道穿孔可能。病例简介入院后予吸氧，心电监护，胃肠减压，观察患者腹痛情况。3病例简介

08-1910:30患者诉胸闷、气急，心率180次/分，请心内科会诊、床边心电图、抽急诊电解质，予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者诉不适症状缓解08-2309:00患者已有肛门排气，遵医嘱停胃肠减压。008-25患者心率维持在70-80次/分，遵医嘱停可达龙稀释液。病例简介08-1910:30患者诉胸闷、气急，心率1804病例简介09-1216:00患者解黑便一次，病情转重，遵医嘱改为一级护理，予0.9NS50ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30输“B”型晶体红细胞3U,后未解黑便9-1715:00遵医嘱停生长抑素稀释液

病例简介09-1216:00患者解黑便一次，病情转重，遵5病例简介09-2106:00患者房颤心率170～200次/分，遵医嘱予0.9%NS38ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。07:00血压85/50mmHg，遵医嘱予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血钾：3.08mmol/L，遵医嘱予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。

病例简介09-2106:00患者房颤心率170～206病例简介

09-2217:00患者神志清，精神萎，血压125/65mmHg，脉搏：70-80次/分，呼吸平稳，血钾：4.30mmol/L,遵医嘱停可达龙稀释液、潘南金和多巴胺稀释液。病例简介09-2217:00患者神志清，精神萎，血压127护理诊断一、护理诊断：2014-08-1808:00疼痛与消化道穿孔后消化液对腹膜强烈刺激有关护理目标：患者疼痛能忍受护理措施：1、向病人及家属解释引起疼痛的原因及有效的应对方法，取得病人的理解和配合。2、提供舒适的病房环境。

3、协助患者取半卧位。

4、观察疼痛性质及持续时间，遵医嘱使用止痛药物护理评价：2014-8-1814:00患者疼痛能忍受护理诊断一、护理诊断：2014-08-1808:00疼痛8护理诊断二、护理诊断：2014-08-1808:00焦虑与疾病的威胁有关护理目标：患者获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡护理措施：1、理解同情患者，尽量满足患者的合理要求。2、帮助分析引起患者焦虑的原因，给予相应的心理疏导。3、提高患者对疾病的正确的认识，提高生命的质量。4、耐心回答病人的提问，消除顾虑护理评价：2014-9-108:00患者焦虑感减轻，夜间基本能入睡。护理诊断二、护理诊断：2014-08-1808:00焦虑9护理诊断三、护理诊断：2014-08-1808:00营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮，持续胃肠减压，机体高代谢状态有关。护理目标：患者未见明显消瘦。护理措施：1、遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。2、监测并记录患者的各项指标，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用3.肠功能恢复后，遵医嘱逐步进流质、半流质饮食，指导其进高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食。护理评价：2014-09-2008:00患者未见明显消瘦。护理诊断三、护理诊断：2014-08-1808:00营养失10护理诊断四、护理诊断：2014-08-1808:00有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及全身皮肤水肿有关护理目标：皮肤完整，无压疮发生护理措施：1、增强营养，给予高蛋白，易消化的饮食2、予卧气垫床，并保持床褥柔软、干燥、平整，保持皮肤清洁。3.协助患者更换体位，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部以促进局部血液循环。4每天进行Braden评分，随时观察水肿部位皮肤情况，发现异常积极采取相应措施。护理评价：2014-09-2008:00患者周身皮肤完好。护理诊断四、护理诊断：2014-08-1808:00有皮肤11护理诊断五、护理诊断：2014-08-1808:00躯体移动障碍：与患者患有帕金森致神经肌肉损伤和肢体震颤有关护理目标：患者能自主并安全地移动躯体护理措施：1、评估患者的基础活动水平和四肢震颤程度2、指导并协助患者床上活动，改善体位与躯体协调性的关系3、根据患者情况采取相应保护措施，如拉好床挡等4、按摩受累肌肉，必要时遵医嘱予以肌肉松弛剂或止痉止痛剂。护理评价：2014-09-2008:00患者能自主并安全地移动躯体护理诊断五、护理诊断：2014-08-1808:00躯体移12护理诊断六、护理诊断：2014-09-0108:00体液过多：与钠水潴留，体循环淤血有关护理目标：患者水肿减轻护理措施：1、给予低盐低钠饮食2、遵医嘱予利尿剂3、严格控制液体量，保持液体出入平衡，防止水电解质紊乱4、做好皮肤护理，保持皮肤和床单位的清洁干燥。护理评价：2014-09-2308:00患者水肿略减轻护理诊断六、护理诊断：2014-09-0108:00体液13护理诊断七、护理诊断：2014-09-01:30气体交换受损：与长期卧床心肺功能低下有关护理目标：患者呼吸功能改善，无气急、胸闷等不适症状。护理措施：1、协助患者取低半卧位，高流量面罩吸氧2、 予相应的检查，遵医嘱予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入，并观察有无药物不良反应。3、绝对卧床休息，减少耗氧量，保持呼吸道通畅4、密切观察患者的生命体征，呼吸频率和深度的变化护理评价：2014-08-1913:00患者无气急、胸闷等不适症状。护理诊断七、护理诊断：2014-09-01:30气体交换受损14帕金森病运动障碍疾病患者的护理帕金森病运动障碍疾病患者的护理15病例

病因及发病机制

临床表现主要内容护理措施

常见护理问题

护理目标

健康教育

定义病例病因及发病机制临床表现主要内容护理措施常见护理问题16一、帕金森病定义

帕金森（PD）又名震颤麻痹，是一种常见中老年人神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。一、帕金森病定义帕金森（PD）又名17②环境因素：工业环境中暴露重金属是PD的重要危险因素④其它①职业化因素：农民的发病率较高，主要与杀虫剂使用接触有关.③遗传因素：PD患者的家族发病率为7.5%-94.5%.二、病因及发病机制森金帕帕金森②环境因素：工业环境中暴露重金属是PD的重要危险因素④其它①18

目前已查明PD的主要病变是脑内的黑质变性，但引起黑质的原因不明.PD病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失,多巴胺(DA)释放减少,多巴胺受体(DA—R)处于失神经元支配的超敏感状态,受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。目前已查明PD的主要病变是脑内的黑质变性，但引起黑质19

正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。黑质神经元减少正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量20病例

现病史：患者男性，65岁，2年前无明显诱因出现左手抖动，静止时明显，活动及持物无明显抖动，肢体肌力正常。左手抖动渐加剧，渐出现左下肢抖动，行走时成小碎步，渐出现左下肢抖动，双臂垂于身体两侧。病例现病史：患者男性，65岁，体格检查:BP130/80mg.神清语利，语速慢，颈软，双瞳孔等大圆，直径2.5mm,光反射灵敏,眼动充分,额纹对称，伸舌居中，四肢肌力v级，腱反射(++),四肢肌张力呈齿轮样增高,左侧明显,病理征(-).双侧感觉共济对称正常.病例（续）病例（续）四、临床表现静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其他症状四、临床表现静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其他症状23是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失静止性震颤震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，静止性震颤24静止性：帕金森病震颤的最主要的特征早期—处于某一特殊体位时候出现，变换姿势时消失后期—肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次

急性腹膜炎个案护理课件252.肌强直“铅管样”感觉：患者促动肌和拮抗肌张力同时增高。活动其关节如同来回折一根铅管一样。“齿轮样”强直：若患肢合并震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。

2.肌强直263、运动迟缓在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。“面具脸”：面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛双眼转动也减少，表情呆板，如同戴了副面具3、运动迟缓274.姿势步态异常站立时呈屈曲体姿,步态障碍甚为突出。患者自坐位、卧位起立困难，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称为“慌张步态”4.姿势步态异常28常见护理问题认知障碍5营养摄取不足1便秘2运动障碍6

尿潴留3精神障碍4常见护理问题认知障碍5营养摄取不足1便秘2运动障碍629护理目标患者进食、水时不发生呛咳患者有足够的营养患者的大便能维持正常维持部分自我照顾的能力患者及家属的焦虑症状减轻

患者未发生跌倒或跌倒次数少123456护理目标患者有足够的营养患者的大便能维持正常维持部分自我照顾30护理要点———（治疗指导）◆用药原则：治疗PD的药物因只服改善症状、不能阻止病情发展，因而需要终生服用。药物治疗应遵循从小剂量开始、缓慢递增的原则。◆选择药物：（1）抗胆碱能药物，如安坦、东莨菪碱（2）抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪（3）多巴胺替代疗法护理要点———（治疗指导）◆用药原则：治疗PD的药物因只服改31治疗指导：◆药物不良反应的观察（1）“开、关”现象：长期服用左旋多巴出现的副作用，多在开始服药3-5年以后出现。当药物开始起作用时，患者活动自如，处于“开”状态；当药特失去作用时，患者的活动变得困难起来，称为关状态。治疗指导：◆药物不良反应的观察32治疗指导：（续）（2）异动症：一般在服药后1-2小时后出现。主要出现肢体的舞动、躯干的摇摆、下颌的运动、作各种手势和痉挛活动，或坐立不安（3）药物初起可出现胃肠反应，有些患者还出幻觉、剂末现象。治疗指导：（续）（2）异动症：一般在服药后1-2小时后出现。33健康教育：1.对于被迫退休或失去工作的患者，应指导或协助其培养新的嗜好。健康教育：1.对于被迫退休或失去工作的患者，应指导或协助其培34健康教育（续）：2.教会家属协助患者计划每日的益智活动及参与社会交往。3.鼓励患者参加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽车时由于车身震动，有助于僵硬的缓解，同时，车外不断变化的景物也可使患者精神振奋；尽量保持在活动状态，使患者生活在忙碌中，如此可减少震颤的情形。健康教育（续）：2.教会家属协助患者计划每日的益智活动及参与35注意姿势活动关节培养兴趣独立活动健康教育（续）4.指导日常生活中的运动训练：告知患者运动锻炼的目的在于防止和推迟关节僵直和肢体挛缩，与患者和家属共同制定锻炼计划，以克服运动障碍的不良影响。（1）关节活动度训练（2）肌力训练（3）姿势转换训练（4）重心转移和平衡训练（5）步行步态训练注意姿势活动关节培养兴趣独立活动健康教育（续）36谢谢观赏谢谢观赏37个案护理查房

B12病区

2014.09.26个案护理查房38病例简介

肖锁福男，89岁，诊断：急性腹膜炎，住院号：567754

2014-08-1808:00因“突发性上腹部疼痛七小时”就诊，腹部B超示：未见明显异常，血常规：WBC9.6×10^9/L，N:41.9％，急诊拟诊断为“急性腹膜炎”收入院。病例简介肖锁福男，89岁，诊断：急性腹膜39病例简介入院后予吸氧，心电监护，胃肠减压，观察患者腹痛情况。查体：T：37.9℃P：92次/分BP：120/70mmHgR：20次/分SpO2：99%患者右侧髂部有3*3cm的陈旧性瘢痕，跌倒/坠床评分为1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右侧膈面下方游离气体影，考虑消化道穿孔可能。病例简介入院后予吸氧，心电监护，胃肠减压，观察患者腹痛情况。40病例简介

08-1910:30患者诉胸闷、气急，心率180次/分，请心内科会诊、床边心电图、抽急诊电解质，予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者诉不适症状缓解08-2309:00患者已有肛门排气，遵医嘱停胃肠减压。008-25患者心率维持在70-80次/分，遵医嘱停可达龙稀释液。病例简介08-1910:30患者诉胸闷、气急，心率18041病例简介09-1216:00患者解黑便一次，病情转重，遵医嘱改为一级护理，予0.9NS50ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30输“B”型晶体红细胞3U,后未解黑便9-1715:00遵医嘱停生长抑素稀释液

病例简介09-1216:00患者解黑便一次，病情转重，遵42病例简介09-2106:00患者房颤心率170～200次/分，遵医嘱予0.9%NS38ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。07:00血压85/50mmHg，遵医嘱予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血钾：3.08mmol/L，遵医嘱予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。

病例简介09-2106:00患者房颤心率170～2043病例简介

09-2217:00患者神志清，精神萎，血压125/65mmHg，脉搏：70-80次/分，呼吸平稳，血钾：4.30mmol/L,遵医嘱停可达龙稀释液、潘南金和多巴胺稀释液。病例简介09-2217:00患者神志清，精神萎，血压1244护理诊断一、护理诊断：2014-08-1808:00疼痛与消化道穿孔后消化液对腹膜强烈刺激有关护理目标：患者疼痛能忍受护理措施：1、向病人及家属解释引起疼痛的原因及有效的应对方法，取得病人的理解和配合。2、提供舒适的病房环境。

3、协助患者取半卧位。

4、观察疼痛性质及持续时间，遵医嘱使用止痛药物护理评价：2014-8-1814:00患者疼痛能忍受护理诊断一、护理诊断：2014-08-1808:00疼痛45护理诊断二、护理诊断：2014-08-1808:00焦虑与疾病的威胁有关护理目标：患者获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡护理措施：1、理解同情患者，尽量满足患者的合理要求。2、帮助分析引起患者焦虑的原因，给予相应的心理疏导。3、提高患者对疾病的正确的认识，提高生命的质量。4、耐心回答病人的提问，消除顾虑护理评价：2014-9-108:00患者焦虑感减轻，夜间基本能入睡。护理诊断二、护理诊断：2014-08-1808:00焦虑46护理诊断三、护理诊断：2014-08-1808:00营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮，持续胃肠减压，机体高代谢状态有关。护理目标：患者未见明显消瘦。护理措施：1、遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。2、监测并记录患者的各项指标，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用3.肠功能恢复后，遵医嘱逐步进流质、半流质饮食，指导其进高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食。护理评价：2014-09-2008:00患者未见明显消瘦。护理诊断三、护理诊断：2014-08-1808:00营养失47护理诊断四、护理诊断：2014-08-1808:00有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及全身皮肤水肿有关护理目标：皮肤完整，无压疮发生护理措施：1、增强营养，给予高蛋白，易消化的饮食2、予卧气垫床，并保持床褥柔软、干燥、平整，保持皮肤清洁。3.协助患者更换体位，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部以促进局部血液循环。4每天进行Braden评分，随时观察水肿部位皮肤情况，发现异常积极采取相应措施。护理评价：2014-09-2008:00患者周身皮肤完好。护理诊断四、护理诊断：2014-08-1808:00有皮肤48护理诊断五、护理诊断：2014-08-1808:00躯体移动障碍：与患者患有帕金森致神经肌肉损伤和肢体震颤有关护理目标：患者能自主并安全地移动躯体护理措施：1、评估患者的基础活动水平和四肢震颤程度2、指导并协助患者床上活动，改善体位与躯体协调性的关系3、根据患者情况采取相应保护措施，如拉好床挡等4、按摩受累肌肉，必要时遵医嘱予以肌肉松弛剂或止痉止痛剂。护理评价：2014-09-2008:00患者能自主并安全地移动躯体护理诊断五、护理诊断：2014-08-1808:00躯体移49护理诊断六、护理诊断：2014-09-0108:00体液过多：与钠水潴留，体循环淤血有关护理目标：患者水肿减轻护理措施：1、给予低盐低钠饮食2、遵医嘱予利尿剂3、严格控制液体量，保持液体出入平衡，防止水电解质紊乱4、做好皮肤护理，保持皮肤和床单位的清洁干燥。护理评价：2014-09-2308:00患者水肿略减轻护理诊断六、护理诊断：2014-09-0108:00体液50护理诊断七、护理诊断：2014-09-01:30气体交换受损：与长期卧床心肺功能低下有关护理目标：患者呼吸功能改善，无气急、胸闷等不适症状。护理措施：1、协助患者取低半卧位，高流量面罩吸氧2、 予相应的检查，遵医嘱予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入，并观察有无药物不良反应。3、绝对卧床休息，减少耗氧量，保持呼吸道通畅4、密切观察患者的生命体征，呼吸频率和深度的变化护理评价：2014-08-1913:00患者无气急、胸闷等不适症状。护理诊断七、护理诊断：2014-09-01:30气体交换受损51帕金森病运动障碍疾病患者的护理帕金森病运动障碍疾病患者的护理52病例

病因及发病机制

临床表现主要内容护理措施

常见护理问题

护理目标

健康教育

定义病例病因及发病机制临床表现主要内容护理措施常见护理问题53一、帕金森病定义

帕金森（PD）又名震颤麻痹，是一种常见中老年人神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。一、帕金森病定义帕金森（PD）又名54②环境因素：工业环境中暴露重金属是PD的重要危险因素④其它①职业化因素：农民的发病率较高，主要与杀虫剂使用接触有关.③遗传因素：PD患者的家族发病率为7.5%-94.5%.二、病因及发病机制森金帕帕金森②环境因素：工业环境中暴露重金属是PD的重要危险因素④其它①55

目前已查明PD的主要病变是脑内的黑质变性，但引起黑质的原因不明.PD病理基础：脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失,多巴胺(DA)释放减少,多巴胺受体(DA—R)处于失神经元支配的超敏感状态,受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。目前已查明PD的主要病变是脑内的黑质变性，但引起黑质56

正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。黑质神经元减少正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量57病例

现病史：患者男性，65岁，2年前无明显诱因出现左手抖动，静止时明显，活动及持物无明显抖动，肢体肌力正常。左手抖动渐加剧，渐出现左下肢抖动，行走时成小碎步，渐出现左下肢抖动，双臂垂于身体两侧。病例现病史：患者男性，65岁，体格检查:BP130/80mg.神清语利，语速慢，颈软，双瞳孔等大圆，直径2.5mm,光反射灵敏,眼动充分,额纹对称，伸舌居中，四肢肌力v级，腱反射(++),四肢肌张力呈齿轮样增高,左侧明显,病理征(-).双侧感觉共济对称正常.病例（续）病例（续）四、临床表现静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其他症状四、临床表现静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其他症状60是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失静止性震颤震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，静止性震颤61静止性：帕金森病震颤的最主要的特征早期—处于某一特殊体位时候出现，变换姿势时消失后期—肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次

急性腹膜炎个案护理课件622.肌强直“铅管样”感觉：患者促动肌和拮抗肌张力同时增高。活动其关节如同来回折一根铅管一样。“齿轮样”强直：若患肢合并震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。

2.肌强直633、运动迟缓在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。“面具脸”：面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛双眼转动也减少，表情呆板，如同戴了副面具3、运动迟缓644.姿势步态异常站立时呈屈曲体姿,步态障碍甚为突出。患者自坐位、卧位起立困难，迈步后即以极小的