第十八章多器官功能障碍综合征课件

全身炎症反应综合征

与多器官功能障碍感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

西安交通大学医学院病理生理学科全身炎症反应综合征

与多器官功能障碍感染、败血症和SIRS的1第一节概述(Introduction)

全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS)

感染或非感染因素作用于机体—→难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症或脓毒症(sepsis)病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素—→全身中毒症状。即败血症是由感染引起的SIRS。第一节概述(Introduction)全身炎症2

多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上原无功能障碍的器官同时或相继发生功能障碍。

MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。严重MODS—→器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭(Multiplesystemorganfailure,MSOF).多器官功能障碍综合征(Multipleorgand3第二节全身炎症反应综合征

一、病因（一）感染性因素：占70%严重感染引起的败血症

(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；

腹腔内感染、肺部感染（老年人）。非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。（二）非感染性因素：严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎—→SIRS第二节全身炎症反应综合征一、病因（二）非感染性因素：4二、诊断标准

符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS

SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。二、诊断标准符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS5三、SIRS的分期1.局限性炎症反应阶段严重创伤、感染—→炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部—→释放炎症介质等—→在局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。2.有限性全身炎症反应阶段

强烈或持久的创伤、休克、感染—→局部炎症反应扩展至全身—→

SIRS典型征象。在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。三、SIRS的分期2.有限性全身炎症反应阶段63.SIRS/CARS失衡阶段

代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS):SIRS发展过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量—→免疫功能降低和对感染易感性增加。SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS3.SIRS/CARS失衡阶段SIRS/7

（一）始动环节1.内毒素的作用：启动炎症级联反应四、发病机制2.器官血流量减少和再灌注损伤3.肠屏障功能受损及肠细菌移位休克等多种病因—→肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤

—→肠粘膜屏障结构、功能受损

—→肠细菌、内毒素入血—→MODS（一）始动环节四、发病机制2.器官血流量减少和再灌注损伤8创伤、感染、休克—→单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板活化—→炎症介质泛滥。包括细胞因子泛滥（TNF-α、IL-1、

IL-2、IL-6、IL-8、IFN、趋化因子）、脂类炎症介质泛滥（TXA2、LTs、PAF）、粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。

（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血

（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等。创伤、感染、休克—→单核-巨噬细胞、中性白细胞91.单相速发型：由损伤因素直接引起。创伤、休克MODS迅速2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”。缓解期SIRSCARSMODS一、分型第三节多器官功能障碍综合征创伤、休克器官衰竭1.单相速发型：由损伤因素直接引起。创伤、休克10二、机体主要器官的功能和代谢障碍

(一)肺功能障碍–出现最早，多在创伤和感染后24～72小时出现；–发生率最高，MODS患者83%～100%发生呼衰-轻度：急性肺损伤（ALI）—→重度：ARDS1.肺易受累的原因：肺是全身静脉血液的滤器—→易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞—→释放cytokine—→肺损伤二、机体主要器官的功能和代谢障碍(一)肺功能障碍1.肺易受112.临床表现与分级

进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿Ⅰ级：呼吸窘迫，PaCO2<33mmHg，但PaO2>60mmHgII级：PaO2<60mmHg，紫绀III级：PaO2<50mmHg，PaCO2↑；需吸入50％的氧并借助机械通气2.临床表现与分级12（二）肝功能障碍发生率高，可高达95%1．肝脏受累的原因

（1）肠道吸收入血的细菌和毒素—→门脉循环—→损伤肝细胞;（2）肝枯否细胞分泌促炎介质

—→邻近肝细胞损伤；（3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌时释放氧自由基—→损伤肝细胞。（二）肝功能障碍1．肝脏受累的原因132．临床表现与分级黄疸和肝功能不全血胆红素↑：Ⅰ级：胆红素>2.0mg/dlⅡ级：胆红素>4.0mg/dlⅢ级：胆红素>8.0mg/dl转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶↑2．临床表现与分级14（三）肾功能障碍发生率40%～55%，仅次于肺和肝;有急性肾功能衰竭者预后差。临床表现与分级少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。Ⅰ级：PCr>1.8mg/dlⅡ级：PCr>2.5mg/dlⅢ级：PCr>5.0mg/dl（需人工透析维持）（三）肾功能障碍临床表现与分级Ⅰ级：PCr>1.8mg/d151．机制（1）应激反应—→胃肠缺血；（2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶—→氧自由基；（3）长期静脉营养—→胃肠粘膜萎缩、屏障功能↓(四)胃肠道功能障碍2．临床表现腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。1．机制(四)胃肠道功能障碍2．临床表现16(五)心功能障碍发生率10%～23%2．临床表现

突发性低血压，心指数<2.0L/min.m2

。1．机制（1）心肌高代谢率、高耗氧率、冠脉供血↓；（2）酸中毒、高钾血症损伤心肌；（3）内毒素、TNF、IL-1抑制心肌。(五)心功能障碍2．临床表现1．机制17(六)免疫系统功能障碍MODS早期，免疫系统被激活：感染—→免疫复合物—→沉积于多个器官微血管内皮细胞—→直接毒性作用或趋化PMN—→器官功能障碍。MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状态：PMN和单核吞噬细胞吞噬功能↓，杀菌功能↓，B细胞产生抗体的能力↓，抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13）产生—→抑制免疫功能。(六)免疫系统功能障碍MODS晚期，免疫系统处于全面抑制状18(七)凝血功能障碍DIC临床表现：血小板计数进行性↓，凝血酶时间↑、凝血酶原时间↑，纤维蛋白原↓、纤维蛋白降解产物↑（八）中枢神经系统功能障碍（1）血压<50mmHg—→脑组织缺血缺氧（2）高分解代谢—→假性神经递质↑—→CNS功能障碍（反应迟钝，意识和定向力障碍，昏迷）多系统器官功能间紧密联系，相互影响，并可以形成因果联系。(七)凝血功能障碍（八）中枢神经系统功能障碍多系统器官功能间19五、防治原则重在预防（一）防治感染和创伤

清除感染灶、抗生素（二）防治休克和缺血-再灌注损伤补充血容量抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂（三）阻断炎症瀑布反应糖皮质激素、TNF-α和IL-1抗体（四）一般支持治疗缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸五、防治原则重在预防（一）防治感染和创伤20全身炎症反应综合征

与多器官功能障碍感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

感染、败血症和SIRS的关系

西安交通大学医学院病理生理学科全身炎症反应综合征

与多器官功能障碍感染、败血症和SIRS的21第一节概述(Introduction)

全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS)

感染或非感染因素作用于机体—→难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症或脓毒症(sepsis)病原微生物从局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素—→全身中毒症状。即败血症是由感染引起的SIRS。第一节概述(Introduction)全身炎症22

多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，两个或两个以上原无功能障碍的器官同时或相继发生功能障碍。

MSOF的平均死亡率达70%，随衰竭器官的数量增加而上升。严重MODS—→器官、系统衰竭，称为多系统器官衰竭(Multiplesystemorganfailure,MSOF).多器官功能障碍综合征(Multipleorgand23第二节全身炎症反应综合征

一、病因（一）感染性因素：占70%严重感染引起的败血症

(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；

腹腔内感染、肺部感染（老年人）。非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。（二）非感染性因素：严重组织创伤、低血容量性休克、急性胰腺炎—→SIRS第二节全身炎症反应综合征一、病因（二）非感染性因素：24二、诊断标准

符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS

SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。二、诊断标准符合两个或两个以上标准可诊断为SIRS25三、SIRS的分期1.局限性炎症反应阶段严重创伤、感染—→炎症细胞活化、趋化并聚集在受损局部—→释放炎症介质等—→在局部杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。2.有限性全身炎症反应阶段

强烈或持久的创伤、休克、感染—→局部炎症反应扩展至全身—→

SIRS典型征象。在促炎介质增多的同时，体内许多抗炎介质和天然抑制物亦增加。三、SIRS的分期2.有限性全身炎症反应阶段263.SIRS/CARS失衡阶段

代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS):SIRS发展过程中，随着促炎介质泛滥，抗炎介质释放过量—→免疫功能降低和对感染易感性增加。SIRS/CARS都是机体严重失衡的表现，都可导致全身组织器官的损伤而产生MODS3.SIRS/CARS失衡阶段SIRS/27

（一）始动环节1.内毒素的作用：启动炎症级联反应四、发病机制2.器官血流量减少和再灌注损伤3.肠屏障功能受损及肠细菌移位休克等多种病因—→肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤

—→肠粘膜屏障结构、功能受损

—→肠细菌、内毒素入血—→MODS（一）始动环节四、发病机制2.器官血流量减少和再灌注损伤28创伤、感染、休克—→单核-巨噬细胞、中性白细胞、内皮细胞和血小板活化—→炎症介质泛滥。包括细胞因子泛滥（TNF-α、IL-1、

IL-2、IL-6、IL-8、IFN、趋化因子）、脂类炎症介质泛滥（TXA2、LTs、PAF）、粘附分子表达增多、氧自由基和血浆源性炎症介质大量活化等。

（二）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血

（三）促炎介质/抗炎症介质平衡失调机体主要的抗炎症介质和激素:PEG2,IL-4,IL-10,IL-13,STNFR,IL-1ra,糖皮质激素等。创伤、感染、休克—→单核-巨噬细胞、中性白细胞291.单相速发型：由损伤因素直接引起。创伤、休克MODS迅速2.双相迟发型：并非仅由原始损伤直接引起，而要经历“二次打击”。缓解期SIRSCARSMODS一、分型第三节多器官功能障碍综合征创伤、休克器官衰竭1.单相速发型：由损伤因素直接引起。创伤、休克30二、机体主要器官的功能和代谢障碍

(一)肺功能障碍–出现最早，多在创伤和感染后24～72小时出现；–发生率最高，MODS患者83%～100%发生呼衰-轻度：急性肺损伤（ALI）—→重度：ARDS1.肺易受累的原因：肺是全身静脉血液的滤器—→易受血中有毒物质损伤;肺富含巨噬细胞—→释放cytokine—→肺损伤二、机体主要器官的功能和代谢障碍(一)肺功能障碍1.肺易受312.临床表现与分级

进行性呼吸困难、低氧血症、紫绀和肺水肿Ⅰ级：呼吸窘迫，PaCO2<33mmHg，但PaO2>60mmHgII级：PaO2<60mmHg，紫绀III级：PaO2<50mmHg，PaCO2↑；需吸入50％的氧并借助机械通气2.临床表现与分级32（二）肝功能障碍发生率高，可高达95%1．肝脏受累的原因

（1）肠道吸收入血的细菌和毒素—→门脉循环—→损伤肝细胞;（2）肝枯否细胞分泌促炎介质

—→邻近肝细胞损伤；（3）肝脏富含黄嘌呤氧化酶，缺血-再灌时释放氧自由基—→损伤肝细胞。（二）肝功能障碍1．肝脏受累的原因332．临床表现与分级黄疸和肝功能不全血胆红素↑：Ⅰ级：胆红素>2.0mg/dlⅡ级：胆红素>4.0mg/dlⅢ级：胆红素>8.0mg/dl转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶↑2．临床表现与分级34（三）肾功能障碍发生率40%～55%，仅次于肺和肝;有急性肾功能衰竭者预后差。临床表现与分级少尿、氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。Ⅰ级：PCr>1.8mg/dlⅡ级：PCr>2.5mg/dlⅢ级：PCr>5.0mg/dl（需人工透析维持）（三）肾功能障碍临床表现与分级Ⅰ级：PCr>1.8mg/d351．机制（1）应激反应—→胃肠缺血；（2）胃肠道富含黄嘌呤氧化酶—→氧自由基；（3）长期静脉营养—→胃肠粘膜萎缩、屏障功能↓(四)胃肠道功能障碍2．临床表现腹痛、消化不良、呕血、黑便，可伴麻痹性肠梗阻。1．机制(四)胃肠道功能障碍2．临床表现36