高血压病2014课件

谢谢！原发性高血压（PrimaryHypertension）第一讲2022/12/161中国高血压流行病学变化趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南2.2009年基层版中国高血压指南

3.2010年版中国高血压指南2022/12/162高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者2022/12/1631.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症及亚急症的治疗讲授目的和要求2022/12/1652.原发性高血压定义以体循环动脉压升高（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）为主要临床表现的心血管综合征，简称高血压心脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心脑血管疾病死亡的主要病因之一2022/12/1662.1原发性高血压定义原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%2022/12/167

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和中国高血压防治指南(2010)2022/12/1683.发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致2022/12/16103.2环境因素

饮食精神刺激吸烟2022/12/16123.2.2精神心理因素精神状态心理素质脑力劳动者较多2022/12/16143.2.3其他因素超重或肥胖药物（避孕药、皮质激素、麻黄素、甘草）睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)2022/12/16154.发病机制4.1交感神经系统活性亢进2022/12/16162022/12/16174.发病机制4.2肾素-血管紧张素系统活性2022/12/16184.发病机制4.3肾性水钠潴留2022/12/16204.发病机制4.4细胞膜离子转运功能异常遗传或获得性细胞膜离子转运功能异常，钙超载，膜电位降低，激活平滑肌细胞兴奋—耦联，血管收缩反应增强和平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增加。2022/12/1621高胰岛素血症的不良作用①肾小管钠重吸收增加②交感神经活性增强③细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca++增加④血管壁增生肥厚重塑2022/12/16235病理改变5.1动脉细小动脉硬化玻璃样变管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化血管内皮功能障碍----是高血压最早期和重要的血管损伤2022/12/16242022/12/16265.病理改变5.3肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭2022/12/16275.病理改变5.4大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死2022/12/16286.临床表现一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现2022/12/16306.1一般表现6.1.1症状大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现症状与血压水平不一定成比例2022/12/16316.1一般表现6.1.2体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征2022/12/16326.2靶器官损害(TOD)6.2.1左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线2022/12/16332022/12/16342022/12/16356.2靶器官损害(TOD)6.2.2动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现2022/12/16366.2靶器官损害(TOD)6.2.3血清肌酐浓度轻度升高男性115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)2022/12/16376.2靶器官损害(TOD)6.2.4微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol/L)2022/12/16386.3并存临床情况(ACC)6.3.1脑血管疾病①缺血性脑卒中②出血性脑卒中③短暂性脑缺血发作(TIA)2022/12/16396.3并存临床情况(ACC)6.3.2心脏疾病①心肌梗死②心绞痛③冠状动脉血运重建(PCI，CABG)④充血性心力衰竭2022/12/16406.3并存临床情况(ACC)肾功能受损血清肌酐浓度男性＞133µmol/L(1.5mg/dl)女性＞124µmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿＞300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度＞177µmol/L(2.0mg/dl)2022/12/16416.3并存临床情况(ACC)6.3.3肾脏疾病①肾功能受损②肾功能衰竭2022/12/16426.3并存临床情况(ACC)6.3.4外周血管疾病①主动脉夹层②外周有症状性动脉血管病2022/12/16436.3并存临床情况(ACC)6.3.5视网膜病变①出血或渗出②视神经乳头水肿2022/12/16442022/12/16452022/12/16466.4急进型或恶性高血压进展迅速血压明显增高，DBP≥130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）2022/12/16476.4急进型或恶性高血压发生率低于1%-5%相对年轻治疗不及时预后不良常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理特征肾小动脉纤维样坏死2022/12/16486.5并发症6.5.1.高血压危象：交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2022/12/16496.5并发症6.5.1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因。

2022/12/16506.5并发症6.5.2高血压脑病：指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象2022/12/16516.5并发症机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压2022/12/16526.5并发症6.5.3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作6.5.4.心力衰竭2022/12/16536.5并发症6.5.5.慢性肾功能衰竭6.5.6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一2022/12/1654

谢谢！2022/12/1655

谢谢！原发性高血压（PrimaryHypertension）第二讲武汉科技大学附属华润武钢总医院内科教研室何望安2022/12/1656复习2022/12/1657

分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压

≥140≥90

1级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 <901.高血压定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和中国高血压防治指南(2010)2022/12/1658复习2.病因：遗传因素、环境因素、其他（体重、SAHS、避孕药）3.发病机制：交感神经亢进、肾性水钠潴留、RAAS激活、钙超载、IR2022/12/1659复习4.临床表现：多见于中老年人，起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状。症状与血压水平不一定成比例。2022/12/16607.实验室检查7.1常规检查血分析尿常规血液生化（血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸）心电图

2022/12/16617.实验室检查7.2特殊检查24小时血压检测超声心动图、颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。2022/12/16628.诊断与鉴别诊断8.1诊断⒈确定血压升高非同日测量血压≥3次达到标准（24小时动态血压24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg）⒉排除继发性高血压⒊分级与危险分层量化估计预后2022/12/1663高血压患者心血管危险分层标准

2022/12/1664高血压患者心血管危险分层标准·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危险因素中国高血压防治指南2010修订版2022/12/1665高血压患者心血管危险分层标准

靶器官损害左心室肥厚心电图Sv1+Rv5>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)

2022/12/1666高血压患者心血管危险分层标准伴随临床疾患2022/12/1667临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗2022/12/1668体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底2022/12/1669常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图2022/12/1670进一步实验检查项目空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量24h动态血压监测超声心动图、颈动脉和股动脉超声胸片2022/12/16718.2鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制2022/12/16729.治疗降压目标一般情况＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg2022/12/1673血压目标针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险2022/12/16749.1治疗主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况2022/12/16759.1.1高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为2022/12/16769.1.2中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为2022/12/16779.1.3低危组可观察血压数月改善生活方式或行为2022/12/16789.2非药物治疗改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡2022/12/16799.2.1非药物治疗⒈合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒2022/12/16809.2.2非药物治疗⒉保持正常体重(BMI＜24kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力2022/12/16819.2.3非药物疗法内容和目标内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于50ml;葡萄酒小于100ml啤酒小于300ml心理平衡 调节情绪，缓解压力。中国高血压防治指南(2010)2022/12/16829.3降压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)α受体阻滞剂2022/12/16839.3.1降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压中国高血压防治指南(2010)2022/12/16849.3.2利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mgqd2022/12/16859.3.2.1利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病2022/12/16869.3.2.2禁忌症绝对：痛风相对：妊娠2022/12/16879.3.3β受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mgbid阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mgqd比索洛尔（康可）5mg-10mgqd2022/12/16889.3.3.1β受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠2022/12/16899.3.3.2禁忌症绝对：Ⅱ-Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者2022/12/16909.3.4CCB硝苯地平（心痛定）5mg-10mgtid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mgqd尼群地平10mgbid2022/12/16919.3.4CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mgqd氨氯地平（络活喜）5mgqd拉西地平（三精施乐平）4mgqd2022/12/16929.3.4.1CCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠2022/12/16939.3.4.2禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭2022/12/16949.3.5.ACEI卡托普利（开博通）12.5mg-50mgbid-tid依那普利（依苏）10mg-20mgbid贝那普利（洛汀新）10mg-20mgqd培哚普利（雅施达）4mgqd2022/12/16959.3.5.1ACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病2022/12/16969.3.5.2禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄2022/12/16979.3.6ARB氯沙坦（科素亚）50mg-100mgqd缬沙坦（代文）80mg-160mgqd伊贝沙坦（安博维）150mg-300mgqd2022/12/16989.3.6.1ARB尤其适用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽2022/12/16999.3.7.2禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄2022/12/161009.3.8α受体阻滞剂酚妥拉明哌唑嗪特拉唑嗪乌拉地尔2022/12/161019.3.8.1α受体阻滞剂尤其适用于合并前列腺增生合并糖耐量异常或糖尿病合并血脂异常2022/12/161028.3.8.2禁忌症绝对：体位性低血压相对：充血性心力衰竭2022/12/161032022/12/161042022/12/161059.4联合用药增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药2022/12/161069.4.1降压药物的联合应用2022/12/16107中国高血压防治指南(2010)

明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势联合治疗方案推荐参考2022/12/161089.4.2降压药物的联合应用β受体阻滞剂和利尿剂联用：不宜长期应用。二者对脂质和糖代谢都有不良影响，尿酸水平增加，均可引起性功能障碍，恶化间歇性跛行。2022/12/161092022/12/1611010高血压急症的处理迅速控制性降压静脉给药为主1h内降低不超过治疗前水平25%2-6h内降至安全水平160/100mmHg24-48h逐步降至正常2022/12/1611110.1高血压急症的处理①硝普钠首选②硝酸甘油③尼卡地平④乌拉地尔⑤酚妥拉明⑥拉贝洛尔⑦硝苯地平舌下含服2022/12/1611211继发性高血压2022/12/1611311.1肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早2022/12/1611411.2肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音2022/12/1611511.3嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高2022/12/161162022/12/1611711.4原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低2022/12/1611811.5皮质醇增多症Cushing综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多2022/12/1611911.6主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低2022/12/1612011.7妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压先兆子痫:紧急降压可用硝苯地平、拉贝洛尔和肼苯哒嗪

2022/12/1612111.8注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者2022/12/1612211.9进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI2022/12/16123病例156岁男性，间断头昏3年。既往体健。其父亲及哥哥有高血压史。PE：BP165/85mmhgHR72次／分余正常．化验检查：FBS7.2mmolPh2BS12mmolTC6.5mmolTG4.3mmolLDL3.5mmol余正常．2022/12/16124病例1诊断：高血压2级很高危组糖尿病高脂血症治疗：CCB+ACEI（ARB）他汀类阿司匹林