围术期急性疼痛治疗进展课件

围术期急性疼痛治疗进展w.jiang

上海交通大学附属医院围术期急性疼痛治疗进展w.jiang

疼痛引起的机体变化心血管

HR↑BP↑SVR↑心脏作功↑呼吸系统咳嗽减少通气血流比不匹配低氧血症肺萎缩胃肠道恶心呕吐肠梗阻疼痛引起的机体变化心血管

疼痛引起的机体变化泌尿系统

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活动受限血栓形成内分泌

胰岛素↓代谢↑类固醇↑醛固酮↑儿茶酚胺↑疼痛引起的机体变化泌尿系统

疼痛引起的机体变化中枢神经

恐惧疲惫免疫系统

受损疼痛引起的机体变化中枢神经急性疼痛治疗的主要进展非阿片类镇痛辅助药物连续区域镇痛技术特殊剂型的阿片类药物外周阿片受体及其拮抗剂急性疼痛治疗的主要进展非阿片类镇痛辅助药物

非阿片镇痛剂NSAIDS

COX1，COX2（rofecoxib罗非考昔，celebrex西乐葆）

α2受体激动剂

右旋美托咪唑（dexmedetomidine）可乐定

NMDA受体拮抗剂

氯胺酮，沙美芬（detromethorphan）

γ－氨基丁酸能加巴喷丁（Gabapentin）非阿片镇痛剂NSAIDSNSAIDs百年历程

NSAIDsHistory挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题:1960’-1998年全球第一个选择性COX-2抑制剂-

塞来昔布，获FDA批准在美国上市多种NSAIDs类药物面世，包括：布洛芬、萘普生、萘丁美酮等成功克隆COX-1同工酶COX-2第一个NSAIDs阿司匹林(ASA)诞生重视NSAIDs综合安全性NSAIDs百年历程NSAIDsHistory挑战NSAIDs临床应用

MedicalUsesForNSAIDs

全球每年有3千万人使用NSAIDs

30millionprescriptionsperyearforNSAIDsNSAIDs临床应用MedicalUsesForNNSAIDs分类NSAIDsclassificationCOX-2NSAIDsCOX-1NSAIDs昔布类(coxibs)塞来昔布(celecoxib)水杨酸类阿司匹林(aspirin)

苯胺类（泰诺林／百服宁)

非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）

昔康类美洛昔康（莫比可）氯诺昔康丙酸.苯乙酸奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）NSAIDs帕瑞昔布(parecoxib)NSAIDs分类NSAIDsclassificatioCOX-1抑制剂作用机制

MechanismofCOX-1inhibitor

VerburgK,etal.AmJTher.2001;8:49-64.细胞膜释放的花生四烯酸Cox-1PGG2andPGH2阿司匹林抑制－不可逆其余COX-1NSAIDs的抑制作用－可逆内皮细胞(COX-2≥90%)血小板(COX-1≥90%)前列环素合成酶前列环素(

血小板聚集)TxA2(血小板聚集↑)止血血栓形成血栓素合成酶COX-1抑制剂作用机制MechanismofCOX-COX-2抑制剂作用机制MechanismofCOX-2inhibitor

COX-2抑制剂作用机制MechanismofCOX-COX-1vsCOX-2

ArachidonicacidCOX-1constitutiveCOX-2inducedInhibitionundesirableHomeostaticfunctionInhibitiondesirableInflammationGastrointestinaltractRenaltractPlateletfunctionCOX-1vsCOX-2

ArachidonicNSAIDs和COX-2抑制剂抑制COX介导的前列腺素的释放而产生镇痛作用COX-2抑制剂降低了胃肠道副作用没有证据表明NSAIDs和COX-2抑制剂短期使用

--

有“超前”镇痛效应

--影响手术患者骨质愈合

--会增加术中、术后出血的风险

--手术期间短时间使用会导致严重心血管并发症副作用手术部位出血、胃肠道出血、肾功能异常、过敏反应支气管痉挛、

高血压NSAIDs和COX-2抑制剂抑制COX介导的前列腺素的释放NMDA受体拮抗剂小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kg氯胺酮--安全--对阿片类药物产生协同作用--缓解疼痛、减少镇痛药用量，延长药物的作用时间--可能对减少潜在的术后持续痛有效副作用

高血压、复视和眼震、眩晕和精神混乱NMDA受体拮抗剂小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kgα-2受体激动剂镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部位右旋美托嘧啶

--

高选择性α-2受体激动剂--无显著的呼吸抑制--手术结束前30min给药可显著减少术后早期

吗啡需要量副作用低血压、心动过缓、眩晕、过度镇静α-2受体激动剂镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部特殊剂型的阿片类药物芬太尼透皮贴剂--6－12h后起效

--血药浓度稳定

--持续72hDepoDurTM

--一种包裹着吗啡成分的脂质体，硬膜外注射后缓慢释放出吗啡--术后经硬膜外单次注射，其镇痛作用可达48小时

特殊剂型的阿片类药物阿片类药物副作用呼吸抑制和心血管抑制恶心、呕吐、干呕和肠梗阻排尿费力和尿潴留瘙痒和皮疹过度镇静和眩晕耐受和依赖阿片类药物副作用呼吸抑制和心血管抑制外周阿片受体与其激动、拮抗剂关节腔内注射阿片类药物外周阿片受体激动剂（Mrg受体）外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮）

让镇痛无副作用外周阿片受体与其激动、拮抗剂关节腔内注射阿片类药物

连续神经阻滞——————————————————————

手术部位持续技术——————————————————————

肩斜角肌间沟肘/前臂腋窝/锁骨下膝股骨脚坐骨——————————————————————连续神经阻滞——————————————————————ThepatientswerepositionedinSimsposition.Drewalinethatextendingfromtheapexofpoplitealtriangletothemidpointofthelinejoiningthegreatertrochanterandtheischialtuberosity.Thislinewasdividedintothreeequalparts.Thejunctionoftheproximaltwo-thirdwiththedistalone-thirdofthislinewasmarkedFigure1.Thepuncturesiteforthemid-thighealapproachtothesciaticnerve）ThepatientswerepositionediThelongitudinalviewofthesciaticnerveatthemid-thighlevelLASNThetipofcatheterThelongitudinalviewofthesThetransversesectionofthesciaticnerveatthemid-thighlevelSNcatheterLAThetransversesectionofthe

硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症

硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）

硬膜外镇痛

局麻药

布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物吗啡氢吗啡酮芬太尼硬膜外镇痛局麻药硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用问题作用部位：脊髓OR脊髓上？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用问题硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物→硬膜、蛛网膜→脑脊液弥散→软膜→脊髓表面→白质、灰质脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于药物的生化特性硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布亲水性（吗啡）

容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制），起效慢（单次注射的峰值效应在100min以后），持续时间很长疏水性（芬太尼）

不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头侧扩散有限

硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用吗啡脊髓机制椎管内给药的“金标准“芬太尼

单次节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注非节段性镇痛效果（脊髓上机制）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用吗啡硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用芬太尼

△单次给药浓度梯度↑，尽管生物利用度低足量的芬太尼到达脊髓背角

△持续给药

与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制（分娩镇痛）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用芬太尼硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用

舒芬太尼

非节段性镇痛

阿芬太尼非节段性镇痛硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用舒芬太尼

硬膜外镇痛

抗凝抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗硬膜外镇痛抗凝

静脉镇痛单一用药芬太尼10－20ug/h

吗啡0.8-1.5mg/h

曲马多8-15mg/h提倡联合用药

＋

NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手术后病人？静脉镇痛单一用药

术后慢性疼痛

发生率截肢30％－81％乳房手术50％胆囊手术3％－56％胸部手术29％－67％腹股沟疝手术0－37％术后慢性疼痛发生率术后慢性疼痛

原因术前疼痛>1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后慢性疼痛原因术后镇痛不良反应

恶心呕吐PONV的四种高危因素年轻女性眩晕病史或PONV病史不吸烟术后使用阿片类药物者

10%（none）→23%(one)→39%(two)→61%(three)→79%(four)术后镇痛不良反应恶心呕吐PONV的四种高危因素术后镇痛不良反应

恶心呕吐的处理5－HT受体拮抗剂

恩丹西酮格拉司琼氟哌利多

(2001/12/05，FDA黑匣子警告，致死性心律失常)

其他药物

类固醇（地塞米松）、甲氧氯普胺生理盐水冲洗胃术后镇痛不良反应恶心呕吐的处理5－HT受体拮抗剂急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？术后硬膜外镇痛可能与围术期高风险手术患者死亡率、心肺及胃肠道的并发症下降有关持续外周神经阻滞（含局部镇痛）技术提高患者满意度急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？术后硬膜外镇痛可能与围术

分娩镇痛的进展

分娩镇痛的进展

分娩镇痛的特殊性

分娩疼痛宫缩的启动而出现新生儿的娩出而终止无病灶存在镇痛药物不能在体内滞留时间过长，以免影响新生儿呼吸循环尽量减少疼痛治疗对宫缩、腹壁肌肉收缩、胎盘血流和胎儿的影响，以免影响产程，危及胎儿不改变产妇的意识，必要时还可满足手术的需要分娩镇痛的特殊性分娩疼痛宫缩的启动而出现蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术

行走的蛛网膜下腔、硬膜外镇痛△蛛网膜下腔芬太尼10－25ug，舒芬太尼2.5－10ug

镇痛作用2－3h，无运动阻滞，自由行走加布比卡因2.5mg无运动障碍，快速镇痛，延长时间吗啡：起效慢镇痛不完全副作用多持续时间长△硬膜外

0.0625％布比卡因＋芬太尼2ug/ml，10ml/h蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术行走的蛛网膜下腔、硬蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术优点

△最大限度地阻滞子宫和阴道的感觉神经△对运动神经阻滞轻微

△起效快，效果好（产程早期、晚期）△不影响宫口扩张、胎头下降速度、第一、三产程，延长第二产程△不增加剖宫产率及产后出血△不影响新生儿呼吸蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术优点蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术基本技术△宫口2－3cmL3-4△针内针△蛛网膜下腔用药（单、合用）△2－3h后连硬用药（合用）△宫口开大8cm停连硬用药△阻滞平面T10－S蛛网膜下腔－硬膜外腔联合（CSE）技术基本技术硬膜外分娩镇痛常用配方△

0.0625％布比卡因＋2ug/ml芬太尼

10－12ml/h

镇痛良好而无运动阻滞△布比卡因10mg＋芬太尼50ug首剂

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h△0.2％罗哌卡因10ml首剂

0.1％布比卡因＋2ug/ml芬太尼10ml/h硬膜外分娩镇痛常用配方硬膜外分娩镇痛用药时间△宫口经产妇3cm初产妇5cm△过早用药影响产程剖宫产率↑△太迟用药不能达到效果△宫口开全停药硬膜外分娩镇痛用药时间硬膜外分娩镇痛

不良反应搔痒、恶心呕吐、低血压、尿潴留硬膜穿刺后头痛（CSE）、呼吸抑制（CSE）子宫收缩和产程

辅以一定量的催产素胎盘血流低血压所致胎心影响芬太尼对心率抑制、胎盘血流

掌握好用药时间、剂量、浓度硬膜外分娩镇痛不良反应谢谢谢谢！2008-11-

20谢谢谢谢！2008-11-20

围术期急性疼痛治疗进展w.jiang

上海交通大学附属医院围术期急性疼痛治疗进展w.jiang

疼痛引起的机体变化心血管

HR↑BP↑SVR↑心脏作功↑呼吸系统咳嗽减少通气血流比不匹配低氧血症肺萎缩胃肠道恶心呕吐肠梗阻疼痛引起的机体变化心血管

疼痛引起的机体变化泌尿系统

少尿尿潴留四肢

骨骼肌痛活动受限血栓形成内分泌

胰岛素↓代谢↑类固醇↑醛固酮↑儿茶酚胺↑疼痛引起的机体变化泌尿系统

疼痛引起的机体变化中枢神经

恐惧疲惫免疫系统

受损疼痛引起的机体变化中枢神经急性疼痛治疗的主要进展非阿片类镇痛辅助药物连续区域镇痛技术特殊剂型的阿片类药物外周阿片受体及其拮抗剂急性疼痛治疗的主要进展非阿片类镇痛辅助药物

非阿片镇痛剂NSAIDS

COX1，COX2（rofecoxib罗非考昔，celebrex西乐葆）

α2受体激动剂

右旋美托咪唑（dexmedetomidine）可乐定

NMDA受体拮抗剂

氯胺酮，沙美芬（detromethorphan）

γ－氨基丁酸能加巴喷丁（Gabapentin）非阿片镇痛剂NSAIDSNSAIDs百年历程

NSAIDsHistory挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题:1960’-1998年全球第一个选择性COX-2抑制剂-

塞来昔布，获FDA批准在美国上市多种NSAIDs类药物面世，包括：布洛芬、萘普生、萘丁美酮等成功克隆COX-1同工酶COX-2第一个NSAIDs阿司匹林(ASA)诞生重视NSAIDs综合安全性NSAIDs百年历程NSAIDsHistory挑战NSAIDs临床应用

MedicalUsesForNSAIDs

全球每年有3千万人使用NSAIDs

30millionprescriptionsperyearforNSAIDsNSAIDs临床应用MedicalUsesForNNSAIDs分类NSAIDsclassificationCOX-2NSAIDsCOX-1NSAIDs昔布类(coxibs)塞来昔布(celecoxib)水杨酸类阿司匹林(aspirin)

苯胺类（泰诺林／百服宁)

非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）

昔康类美洛昔康（莫比可）氯诺昔康丙酸.苯乙酸奈普生布洛芬（芬必得）双氯芬酸（扶他林）NSAIDs帕瑞昔布(parecoxib)NSAIDs分类NSAIDsclassificatioCOX-1抑制剂作用机制

MechanismofCOX-1inhibitor

VerburgK,etal.AmJTher.2001;8:49-64.细胞膜释放的花生四烯酸Cox-1PGG2andPGH2阿司匹林抑制－不可逆其余COX-1NSAIDs的抑制作用－可逆内皮细胞(COX-2≥90%)血小板(COX-1≥90%)前列环素合成酶前列环素(

血小板聚集)TxA2(血小板聚集↑)止血血栓形成血栓素合成酶COX-1抑制剂作用机制MechanismofCOX-COX-2抑制剂作用机制MechanismofCOX-2inhibitor

COX-2抑制剂作用机制MechanismofCOX-COX-1vsCOX-2

ArachidonicacidCOX-1constitutiveCOX-2inducedInhibitionundesirableHomeostaticfunctionInhibitiondesirableInflammationGastrointestinaltractRenaltractPlateletfunctionCOX-1vsCOX-2

ArachidonicNSAIDs和COX-2抑制剂抑制COX介导的前列腺素的释放而产生镇痛作用COX-2抑制剂降低了胃肠道副作用没有证据表明NSAIDs和COX-2抑制剂短期使用

--

有“超前”镇痛效应

--影响手术患者骨质愈合

--会增加术中、术后出血的风险

--手术期间短时间使用会导致严重心血管并发症副作用手术部位出血、胃肠道出血、肾功能异常、过敏反应支气管痉挛、

高血压NSAIDs和COX-2抑制剂抑制COX介导的前列腺素的释放NMDA受体拮抗剂小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kg氯胺酮--安全--对阿片类药物产生协同作用--缓解疼痛、减少镇痛药用量，延长药物的作用时间--可能对减少潜在的术后持续痛有效副作用

高血压、复视和眼震、眩晕和精神混乱NMDA受体拮抗剂小剂量（亚麻醉）0.1-0.2mg/kgα-2受体激动剂镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部位右旋美托嘧啶

--

高选择性α-2受体激动剂--无显著的呼吸抑制--手术结束前30min给药可显著减少术后早期

吗啡需要量副作用低血压、心动过缓、眩晕、过度镇静α-2受体激动剂镇静、镇痛作用，脊髓是其产生镇痛作用的主要部特殊剂型的阿片类药物芬太尼透皮贴剂--6－12h后起效

--血药浓度稳定

--持续72hDepoDurTM

--一种包裹着吗啡成分的脂质体，硬膜外注射后缓慢释放出吗啡--术后经硬膜外单次注射，其镇痛作用可达48小时

特殊剂型的阿片类药物阿片类药物副作用呼吸抑制和心血管抑制恶心、呕吐、干呕和肠梗阻排尿费力和尿潴留瘙痒和皮疹过度镇静和眩晕耐受和依赖阿片类药物副作用呼吸抑制和心血管抑制外周阿片受体与其激动、拮抗剂关节腔内注射阿片类药物外周阿片受体激动剂（Mrg受体）外周阿片受体拮抗剂（甲基纳曲酮）

让镇痛无副作用外周阿片受体与其激动、拮抗剂关节腔内注射阿片类药物

连续神经阻滞——————————————————————

手术部位持续技术——————————————————————

肩斜角肌间沟肘/前臂腋窝/锁骨下膝股骨脚坐骨——————————————————————连续神经阻滞——————————————————————ThepatientswerepositionedinSimsposition.Drewalinethatextendingfromtheapexofpoplitealtriangletothemidpointofthelinejoiningthegreatertrochanterandtheischialtuberosity.Thislinewasdividedintothreeequalparts.Thejunctionoftheproximaltwo-thirdwiththedistalone-thirdofthislinewasmarkedFigure1.Thepuncturesiteforthemid-thighealapproachtothesciaticnerve）ThepatientswerepositionediThelongitudinalviewofthesciaticnerveatthemid-thighlevelLASNThetipofcatheterThelongitudinalviewofthesThetransversesectionofthesciaticnerveatthemid-thighlevelSNcatheterLAThetransversesectionofthe

硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）减轻疼痛特别是活动时疼痛提前恢复腹部手术的胃肠功能减少肺部并发症

硬膜外镇痛局麻药＋阿片类药物（协同作用）

硬膜外镇痛

局麻药

布比卡因罗哌卡因左旋布比卡因阿片类药物吗啡氢吗啡酮芬太尼硬膜外镇痛局麻药硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用问题作用部位：脊髓OR脊髓上？单次与持续输注的区别？哪种阿片类药物比较理想？硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用问题硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内阿片类药物→硬膜、蛛网膜→脑脊液弥散→软膜→脊髓表面→白质、灰质脊髓背角的阿片受体速度和弥散程度取决于药物的生化特性硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布亲水性（吗啡）

容易弥散至脊髓背角，脊髓生物利用度高，易向头侧扩散（镇静、呼吸抑制），起效慢（单次注射的峰值效应在100min以后），持续时间很长疏水性（芬太尼）

不易弥散至脊髓背角（优先被脂肪组织吸收，更易与髓鞘结合），脊髓生物利用度低，向头侧扩散有限

硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用椎管内药物再分布硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用吗啡脊髓机制椎管内给药的“金标准“芬太尼

单次节段性镇痛效果（脊髓机制）持续输注非节段性镇痛效果（脊髓上机制）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用吗啡硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用芬太尼

△单次给药浓度梯度↑，尽管生物利用度低足量的芬太尼到达脊髓背角

△持续给药

与静脉给药一样（镇痛作用、副作用、剂量、血浆浓度），但血浆浓度需数小时才能接近。短期推注比长时间输注更易产生脊髓机制（分娩镇痛）硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用芬太尼硬膜外镇痛

阿片类药物的选择和应用

舒芬太尼

非节段性镇痛

阿芬太尼非节段性镇痛硬膜外镇痛阿片类药物的选择和应用舒芬太尼

硬膜外镇痛

抗凝抗凝治疗停止12h后才可实施硬膜外镇痛硬膜外镇痛停止后2h才可采用抗凝治疗硬膜外镇痛抗凝

静脉镇痛单一用药芬太尼10－20ug/h

吗啡0.8-1.5mg/h

曲马多8-15mg/h提倡联合用药

＋

NSAIDS（Flurbiprofen，Lormoxican）PCVA用于任何麻醉手术后病人？静脉镇痛单一用药

术后慢性疼痛

发生率截肢30％－81％乳房手术50％胆囊手术3％－56％胸部手术29％－67％腹股沟疝手术0－37％术后慢性疼痛发生率术后慢性疼痛

原因术前疼痛>1月多次手术心理因素术中神经损伤术后放射治疗、化疗等术后慢性疼痛原因术后镇痛不良反应

恶心呕吐PONV的四种高危因素年轻女性眩晕病史或PONV病史不吸烟术后使用阿片类药物者

10%（none）→23%(one)→39%(two)→61%(three)→79%(four)术后镇痛不良反应恶心呕吐PONV的四种高危因素术后镇痛不良反应

恶心呕吐的处理5－HT受体拮抗剂

恩丹西酮格拉司琼氟哌利多

(2001/12/05，FDA黑匣子警告，致死性心律失常)

其他药物

类固醇（地塞米松）、甲氧氯普胺生理盐水冲洗胃术后镇痛不良反应恶心呕吐的处理5－HT受体拮抗剂急性疼痛治疗能改善术后治疗及转归吗？术后硬膜外镇痛可能与围术