心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科用）学案

心与大血管系统影像诊断学（临床医学本科用）学案序言（preface）

心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。目前，心血管系统的影像学检查，各种方法均采用，但仍以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。第一节X线诊断（radiologicaldiagnosis）一、X线检查方法（methodsofradiologicalexamination）（一）普通检查1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化。介入治疗的主要监视手段。2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。心、大血管四个标准投照位置右心室造影肺动脉造影（原发性肺动脉高压）冠状动脉造影（左房粘液瘤）二、正常X线表现（normalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影1、后前位（前面贴片）：左缘3弓；右缘2弓，上下腔V；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。2、右前斜位：（左转45~60°）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔；心前间隙；心后间隙；食道压迹。3、左前斜位（右转60°）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔，室间沟；心前间隙；主动脉窗。4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔；食道压迹；心后食管前间隙。（二）心、大血管的搏动心室6~9mm，主动脉5~6mm，肺动脉3~4mm，心房1~3mm。正常心脏后前位X线表现

记波摄影（三）影响心、大血管的生理因素1、体型（1）横位心：矮胖，胸廓宽，膈肌高，心纵轴及水平夹角<45°，心胸比>0.5。（2）垂直心：瘦长，胸廓窄，膈低，夹角>45°，心胸比<0.5。（3）斜位心：适中，心呈斜位，介于横位和垂直位之间表现。2、年龄：幼儿心呈球形，心胸比（3岁内0.55，7~12岁0.5）。年龄增大，逐渐接近成人，老年趋向于横位心。3、呼吸：吸气狭长，呼气短横。4、体位：卧位膈高心呈横位，立位膈低心影形态恢复常态。小儿心脏（四）正常心血管造影1、上下腔静脉呈管状与右心房相连。2、右心房呈椭圆形，居脊柱右缘，借三尖瓣与右心室相连。3、右心室呈圆锥形，顶为流出道，借肺动脉瓣与肺动脉相连。4、肺动脉呈管状，与右心室相连处膨大部为Valsalva窦。末端分左右肺动脉及其分支。5、肺静脉与左心房：左心房呈横椭圆形，左右有上、下肺静脉各二支汇入。6、左心室与主动脉：左心室呈斜椭圆形，借二尖瓣与左心房相连，借主动脉瓣与主动脉相连。主动脉呈管状。7、冠状动脉分右冠及左冠，左冠又分前降支及旋支。右心及左心房造影示意图心、大血管造影心胸比率测定左室、右室、左房增大示意图4、右心房增大（1）X线表现：①后前位示右下心缘膨隆，最突点位置较高，右心房高>心高1/2。②左前斜位示右房段膨隆，成角，长度大于心前缘1/2。（2）临床意义：右心衰，房间隔缺损及三尖瓣病变等。5、心普遍增大（1）X线表现：各房室增大综合表现。（2）临床意义：心包积液，中毒性心肌炎，严重贫血，全心衰等。（二）心形状的改变（changeofcardiaccontour）1、二尖瓣型：呈梨形。常见于二尖瓣病变和肺原性心脏病等。右房、全心、主动脉增大2、主动脉型：呈靴型。常见于高血压和主动脉瓣病等。3、普遍增大型：两侧均匀增大。常见于心包积液，全心衰和心肌炎等。（三）主动脉形状和密度的改变（contouranddensitychangesofaorta）1、X线表现：（1）主动脉增粗，延长，迂曲，密度增加和钙化。（2）主动脉窗扩大。（3）食管受牵拉移位。2、临床意义：高血压，主动脉粥样硬化和主动脉瓣关闭不全等。（四）心及大血管搏动的变化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)1、X线表现：（1）搏动增强示搏幅大，心率快或不变。（2）搏动减弱与增强相反。（3）搏动消失。2、临床意义：主动脉瓣关闭不全，甲亢心，心衰，心包积液等。肺充血（房间隔缺损）肺瘀血（风心病二尖瓣狭窄）3、肺少血（pulmonaryoligemia）（1）病理：肺血流减少。（2）X线表现：①多数病例肺动脉段凹陷。②两肺门缩小，肺纹理细小而稀疏，但肺透明、清晰。③严重病例可见侧支循环形成、出现网状肺纹理。（3）临床意义：肺动脉狭窄，Fallot四联症等。4、肺水肿（pulmonaryedema）（1）病理：当肺静脉压力>血浆胶体渗透压（3.33KPA）则引起间质性肺水肿。若肺静脉压进一步增高，血浆外渗至肺泡则形成肺泡（实质）性水肿。（2）X线表现：①肺间质性水肿是在肺瘀血表现基础上出现肺透过度减低，网状阴影，KerleyABC线，少量胸腔积液等。②肺泡性水肿则一或两侧肺野出现片状模糊影，典型者呈蝶翼状。③肺水肿经治疗后可短期消散。（3）临床意义：左心衰，尿毒症等。间质性肺水肿肺泡性肺水肿5、肺栓塞及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction）（1）病理：周围静脉或右心血栓等进入肺动脉引起肺栓塞。栓塞后血流持续阻断则引起梗死、出血实变等。（2）X线表现：①肺栓塞多见于右肺下叶，该区肺纹理减少或消失，透过度增大。血管造影可确诊。②肺梗塞常于栓塞后2~4天出现，肺野外围三角形致密影，底向胸膜，尖向肺门，常伴少量胸腔积液。治愈后、有时可留纤维条索影。（3）临床意义：心功能不全，长期卧床病人等。肺栓塞肺梗死肺动脉高压（六）心血管造影的异常所见（cardioangiographicabnormalappearances）1、不应显影的解剖部位显影如主动脉造影时肺动脉显影（PDA）2、提前显影如右心室造影时主、肺动脉同时显影（Fallot四联症）。3、重复显影如左心室造影时，部分造影剂入右室，然后左室再显影（VSD）。4、排空延迟如右室造影，因肺动脉狭窄而造影排出障碍（PS）。5、反向充盈如左室造影同时充盈主动脉及左房（MI）。风心病二尖瓣关闭不全复习题1、心血管系统的影像学检查原则是什么？X线摄片应采用何种投照技术？2、阐述心及大血管正常X线表现（四个位置）。3、心胸比率正常是多少？最大不超过多少？轻中重度心影增大的标准是什么？4、阐述各房室增大和主动脉密度、形态变化的X线表现。5、肺循环改变有几种？阐述肺充血、肺少血、肺瘀血和肺动脉高压的病理、X线表现和临床意义。四、心、大血管疾病X线表现与诊断（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）（一）风湿性心脏病（rheumaticheartdisease)概述：风湿性心脏病分急性及亚急性风湿性心脏炎（X线检查帮助不大）和慢性风湿性瓣膜炎后遗损害。后者最常见为二尖瓣损害，次为主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣损害。1、二尖瓣狭窄（mitralstenosis）（1）病理：二尖瓣因瘢痕、粘连而致瓣口狭窄，左房血排出障碍而左房大，肺瘀血，右室大。左室及主动脉受血少而萎缩。风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄2、二尖瓣关闭不全（mitralinsufficiency）（1）病理：二尖瓣病变中，约1/2是狭窄伴关闭不全，单纯关闭不全少见。因二尖瓣关闭不全，左室血部分返流至左房，致左房增大，肺瘀血和右室增大。左室因负担加重而肥厚，主动脉正常。（2）临床：与二尖瓣狭窄相似，但心尖部可有收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。（3）X线表现：①二尖瓣狭窄伴关闭不全时则有二尖瓣狭窄X线表现，尚有左心室增大，左心房收缩期搏动和主动脉正常或缩小。②单纯二尖瓣关闭不全，轻者变化不大或仅有左房左室轻度大；中度以上增大则与狭窄伴关闭不全相似。③造影可显示关闭不全程度。风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣及主动脉瓣联合病变（二）慢性肺原性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）1、病理：长期肺组织疾病，特别是慢性支气管炎或严重胸廓畸形等，引起肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩张或右心衰竭。2、临床：症状有长期咳嗽、咳痰、心悸和气喘等。体征有肺气肿征、肺干湿罗音及肺动脉瓣区第二音亢进等。心电示右心室肥厚和劳损等。3、X线表现：（1）慢性肺部疾病或胸廓畸形等表现。（2）肺动脉高压征象常早于心形态改变。（3）心影呈二尖瓣型，心胸比率多数正常，但心尖上翘提示右心室增大，很少右心房大。如有左心室增大提示心力衰竭。慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病(2)X线表现：①300ml以下，X线难以发现②中量以上积液，心影呈烧瓶形，心弓界消失，心底增宽，大血管影像变短，心搏动减弱或消失。上腔静脉增宽。两肺纹理减少或正常；若有肺瘀血提示左心衰竭。2、缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）（1）临床：心包填塞症状更明显。有时局限性缩窄，则依部位不同而症状不同。（2）X线表现：①心影正常或轻至中度增大，大的原因是心包厚、积液，右房大②心呈三角形，心缘变直，有时边毛糙，系心包粘连所致③心包钙化占12.3%~15.6%,呈蛋壳、带状等，特称“盔甲心”④缩窄区心搏动减弱或消失,未缩窄区心膨出,搏动增强⑤上腔静脉增宽.有时肺瘀血或伴有胸膜增厚、粘连。心包积液X线片及核素血池造影大量心包积液缩窄性心包炎（心包钙化）（五）先天性心脏病（congenitalheartdisease)分类：①按血液动力学分为左→右，右→左和无分流三类。②按临床分为紫绀类和无紫绀类③按X线分为肺多血，肺少血和肺血无明显变化。X线检查评价：常见单纯畸形先心病，根据平片结合临床即可确诊；复杂畸形则需心导管检查及造影确诊，此法目前仍是影像检查的金标准。1、房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）（1）病理：分原发孔型和继发孔型。后者常见，当心室舒张时左房血同时进入左室及右房，致右心房室及肺动脉血流增多而扩大，长期病例可致肺动脉高压和右心衰。原发孔型因心内膜垫缺损而常有二尖瓣裂，故左心室增大。先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）（继发孔型）

先天性心脏病房间隔缺损2、Fallot四联症（tetralogyofFallot）（1）病理：具有肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形。（2）临床：①为最常见紫绀类先心病，约占50%。②患儿发育差，紫绀、心悸、气短，喜蹲踞、杵状指等。胸骨左缘2-4肋间响亮Sm，扪及震