抗生素的合理使用课件

抗生素的合理使用

抗生素的合理使用

及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)感染部位病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、联合用药)正确的给药方案费用合理用药基本原则及早确立致病原合理用药基本原则抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？合理用药的三个关键是否需要用药？用什么药？怎么用？

3R原则

Rightpatient合适的患者 RightAntibiotic正确的抗菌药物

Righttime恰当的时机

合理用药的三个关键是否需要用药？我们治疗中的80％是经验性的在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断

全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在48h内

经验用药我们治疗中的80％是经验性的经验用药1，凭经验选用抗生素1，凭经验选用抗生素

⑴、根据临床诊断,判断感染种类

G＋菌多见于社区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染

G－菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染

⑴、根据临床诊断,判断感染种类⑵、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的抗生素类别及品种，避免错选药物。⑵、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最抗菌药物的分类及作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

抗菌药物的分类及作用机理青霉素类RNA合成抑制喹诺酮类利福抗菌药物的作用机制

抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通青霉素类抗生素（１）青霉素抗菌作用：革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；其它：螺旋体。作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。青霉素类抗生素（１）青霉素青霉素类抗生素（２）分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶2.耐青霉素酶

3.广谱、对绿脓杆菌无活性（氨 苄，阿莫）

4.对绿脓杆菌有活性(氧哌嗪）

5.主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用青霉素类抗生素（２）分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶头孢菌素类（１）概述：优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。头孢菌素类（１）概述：头孢菌素各代性质比较（2）头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：

4代>3代>2代>1代对肾的毒性：

4代<3代<2代<1代对G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代头孢菌素各代性质比较（2）头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：其他β-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，通过对β-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦》舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦》舒普深。其他β-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头

氨基糖苷类抗生素（1）共同特点：1.水溶性好，性质稳定2．抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。3．对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成4．细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药5．与人血清蛋白结合率低,大多低于10%6．具有不程度的肾毒性和耳毒性7．胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出氨基糖苷类抗生素（1）共同特点：氨基糖苷类抗生素（2）品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）氨基糖苷类抗生素（2）品种：

四环素类抗生素抗菌作用：革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。不良反应：胃肠道反应肝毒性肾毒性对牙齿和骨发育的影响致畸作用。品种：四环素金霉素多西环素强力霉素。四环素类抗生素抗菌作用：革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，氯霉素类抗生素氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。甲砜霉素：氯霉素类抗生素氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑大环内酯类抗生素抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。大环内酯类抗生素抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧多肽类抗生素抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。毒性作用：耳毒性、肾毒性。品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。多肽类抗生素抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌喹诺酮类抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。第三代：80年代:氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强，G-菌>G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。第四代：90年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌谱较广，对部分厌氧菌、G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE。喹诺酮类抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革喹诺酮类抗生素（2）特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。体内分布广，在组织中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌。大多品种系口服制剂，半衰期相对较长对分支杆菌及支原体、衣原体有效。不良反应：消化道反应中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视精神系统改变，幻觉、幻视溶血喹诺酮类抗生素（2）特点：喹诺酮类抗生素（3）注意事项：作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。肾功能减退时，减量。喹诺酮类抗生素（3）注意事项：呼吸喹诺酮概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代动力学特点显示容易进入肺组织和气道分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。优点：1.抗菌谱广，2.良好的药动学/药效学，3.耐药突变预防浓度（MPC)低，4.有较长的半衰期，1/日，方便序贯治疗。呼吸喹诺酮概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代其他磺胺药呋喃类磷霉素其他磺胺药抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂

青霉素类，头孢氨基糖四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单多粘菌大环内酯氨酸等环类，头霉素类素类类，林可衍生物，青酶烯霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类1234抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂口服制剂吸收率>80%的药：

阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，

青霉素V，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明易通过血脑屏障的药：

磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺口服制剂吸收率>80%的药：胃肠浓度高的药—萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药—氯霉素，林可霉素，头孢孟多肝胆汁中浓度高的药—头孢曲松，哌拉西林，头孢

派酮尿液浓度高的药—哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，

头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹

诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等药物的体内发布胃肠浓度高的药—萘啶青霉素，氨基糖甙类药物的体内发布

（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析病原学耐药可能，选用抗生素（4）、

用药的个体化，不用或慎用容易引起纠纷的药物（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类氨苄西抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续)抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素万古霉素避免使用，确有指征

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用青霉素庆新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应不良反应发生机制氯霉素抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益>风险；X类：禁用。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A.在孕妇中

（5）、自我约束某些抗生素的应用大环内酯类抗生素易引起耐药，故主要用于支原体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、L型细菌的感染不要单用阿奇霉素治疗支原体、衣原体感染林可霉素或克林霉素主要用于厌氧菌和骨髓感染万古霉素和替可拉宁，只用于MRSA、MRSE

利福霉素类的利福平和利福定，只用于结核菌感染和MRSA

（5）、自我约束某些抗生素的应用

（6）、提倡将口服抗生素用于一线轻症、中症病例以及序贯治疗，尽量避免治疗创伤，与国际接轨（欧洲市场占有率很高）

新开发的口服抗生素：增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株增强了对β-内酰胺酶的稳定性口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短（6）、提倡将口服2，凭经验使用抗生素2，凭经验使用抗生素

选择最佳给药方案（配伍禁忌）采用正确的剂量选择合适的给药途径确定恰当的疗程注意“给药间隔时间”，如一日静滴一次β－内酰胺类抗生素，还应作序贯治疗

达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应选择最佳给药方案（配伍禁忌）治疗剂量范围给药药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药剂量：治疗剂量范围给药给药剂量：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。静脉给药：重症感染、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。宜尽量避免局部应用：只限于少数情况给药途径：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合长半衰期的抗菌药头孢三嗪：6-8h

罗红霉素：11.9h

阿齐霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟罗沙星：10h

1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药

大多数青霉素：1h

泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢1-2h

宜一日量分多次给长半衰期的抗菌药短半衰期的抗菌药重视抗生素后效应

“抗生素后效应”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC），但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。重视抗生素后效应

PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的>MIC值的时间＋PAE的持续时间＝延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情况下，可以减少药物剂量和药物不良反应

（注：根据实验组细菌菌落形成单位(cfu)增加一个对数数量级(lg)所需时间(T)与对照组cfu增加1lg所需时间(C)的差值来表示，则PAE(h)=T-C。而在体内研究时，还需减去血药浓度超过最低MIC的时间(M)，即PAE(h)=T-C-M。）PAE的理论意义：确定抗生素的青霉素类的PAE为1.4h头孢唑林的PAE为1.2h～4.5h头孢哌酮的PAE为4.6h头孢曲松的PAE为5h头孢孟多的PAE为3.9h卡那霉素的PAE为2.7h庆大霉素的PAE为3.5～4.6h妥布霉素的PAE为2.7～6.5h青霉素类的PAE为1.4h

①多种抗生素对相同的细菌具有不同的PAE

②同一种抗生素对不同的细菌具有不同的PAE

③PAE的长短与药物浓度呈依赖关系

区分“时间依赖性”

与“浓度依赖性”抗生素

“时间依赖型”抗生素：

范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑

定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，可有效地杀灭细菌

区分“时间依赖性”

与“浓度依赖性”抗生素“时间

“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间它已成为临床疗效的重要因素关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度

“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”血清药物浓度高于MIC的时间％

(％T>MIC值)

％T>MIC值＝超过MIC的半衰期时间＋药物的PAE时间 +40-50%有效血药浓度时间

％T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β－内酰胺类抗生素的％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性为了延长β－内酰胺类抗生素的血药浓度，使40％以上的给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下5种：

血清药物浓度高于MIC的时间％

(％T>MIC值)

⑴采用延长其排出的药物泰能=亚胺培南+西司他丁（cilastatin）艾罗迪=氨苄青霉素+丙磺舒（probenecid）⑵低剂量多次给药⑶持续静脉给药⑷选用长半衰期而作用相等的β－内酰胺类抗生素⑸先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗⑴采用延长其排出的药物

“浓度依赖型”抗生素：范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性“浓度依赖型”抗生素：

氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，不仅疗效与一日2～3次静点疗效相同，而且耳肾毒性也有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消●抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够剂量过小—容易产生耐药性剂量过大—毒副作用疗程过短—易使疾病复发或转为慢性疗程过长—易产生菌群失调，继发真菌感染●抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够

3，凭经验联用抗生素3，凭经验联用抗生素抗生素联合用药抗菌药物分为四类第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类→协同第一类+第三类→拮抗第二类+第三类→累加、协同第三类+第四类→累加抗生素联合用药抗菌药物分为四类不提倡联合使用抗生素联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。不提倡联合使用抗生素联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量

适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染（联用抗生素的机理

⑴二者作用机理相同，作用环节或作用点不同磺胺抑制二氢叶酸合成酶使细菌叶酸代谢双重受阻TMP抑制二氢叶酸还原酶青霉素作用于PBP-2使细菌成为球状体

美西林作用于PBP-3使细菌形成丝状体

联用抗生素的机理⑴二者作用机理相同，

⑵二者作用机理不同，有协同作用

β内酰胺类作用于细菌胞壁大环内酯类或进入菌体靶位对30s、50s核糖体发挥作用氨基糖苷类文献例证：羧苄青霉素（氧哌嗪青霉素）＋丁胺卡那霉素①粪链球菌②鼠伤寒沙门氏菌③绿脓杆菌④克雷伯杆菌感染效果较好⑵二者作用机理不同，有协同作用

文献报道的方案

三代头孢＋氨基糖苷类肺炎杆菌有效羟氨苄＋氨基糖苷类流感杆菌有效

罗力得＋复方新诺明流感杆菌有效

β－内酰胺＋酶抑制剂超广谱β内酰胺酶(ESBLs)

β内酰胺＋大环内酯类支原体、衣原体军团菌、L型细菌与其它细菌的混合感染文献报道的方案循环使用抗生素的概念又重新活跃起来，其依据是恢复调节基因发生突变理论，有人推荐，在经验性治疗严重的全身感染时，β－内酰胺类抗生素应循环使用，即先用酶抑制剂复合药，然后停下来换用三或四代头孢菌素，停下来再换用碳青霉烯类抗生素，再回到使用第三或四代头孢菌素，如此依次循环4，循环使用抗生素循环使用抗生素的概念又重新活跃起来，其依据是恢复调节基因发生降阶梯治疗(De-escalationTherapy)

应用最广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗降阶梯治疗(De-escalationTherapy)起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率恰当治疗(Appropriate)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治疗(IAT)起始充分治疗(InitialAdequateThera起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)这项研究中：不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS≥5已至少持续24小时。3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念≠起始充分治疗(IAT)CPIS：肺部感染指数起始充分治疗(InitialAdequateTherap与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率显著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗(n=24)不恰当治疗(n=16)起始恰当治疗延误(n=36)不恰当治疗＋起始恰当治疗延误(n=52)起始充分治疗显著降低死亡率1999~2003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究3显示29.2%75.0%63.5%58.3%与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治疗显著降低死亡率1999~2000年一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究4显示注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%粗死亡率归因死亡率4.NievesSopena,Miq起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究5显示注：图中起始不充分治疗包括未接受起始治疗与起始治疗不恰当(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,5，呼吸道感染用药5，呼吸道感染用药影响抗生素肺部药动学的因素

抗生素由循环进入气管内的感染部位必须通过①血液-支气管屏障如果进入肺实质则必须通过②肺泡-毛细血管膜到达肺泡液及肺间质组织肺泡-毛细血管膜是双层带孔的毛细血管，其孔的大小能让分子量达1000的物质通过影响抗生素肺部药动学的因素抗生素由循环进入支气管-肺药物浓度高：喹喏酮类较高:大环内酯类，氯霉素，利福平， TMP，甲硝唑其次：氨基糖甙类、四环素、万古霉素差：β-内酰胺类氨基糖甙类不能单用，因受痰中的Ca/Ma、酸性、厌氧影响。支气管-肺药物浓度高：喹喏酮类肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物CAP肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者CAP门诊CDC IDSA CIDS/CTS ATS大环类(强力) 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症：β-内酰胺类 单用FQ a.COPD抗生素/激素(-)

β-内酰胺类＋大环/多西 大环类 单用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮类

β-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS

＋大环类

c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类 几个指南经验性治疗推荐方案的比较门诊几个指南经验性治疗推荐方案的比较青壮年、无基础病（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类中国2006门诊青壮年、无基础病（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代先锋＋大环类 有合并症： 大环类 大环类 b-内酰胺类+大环类单用新FQ单用新FQ单用新FQ单用新FQ

无合并症：阿奇IV或FQICU：b-内酰胺类＋b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQ

b-内酰胺类+大环类单用新FQ

有绿脓危险

b-内酰胺类＋

FQ/AG+AZ/FQ

几个指南经验性治疗推荐方案的比较几个指南经验性治疗推荐方案的比较（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类ICU：同ATS中国2006住院（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（HAP－定义Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h发生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

气管插管后48–96小时发生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院>2d居住于养老院

过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析HAP－定义Hospital-acquiredpneumoHAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的医院内肺炎病原体早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数医院内肺炎病原体早期中期晚期13与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星

或氨苄西林/舒巴坦

或泰能HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体推荐抗菌药物可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋环丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

万古霉素新喹诺酮或新大环内酯HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体治疗HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗

抗菌药物经验治疗的自我要求：针对可能的致病病原菌

选用合适的抗菌药物

采用正确的剂量、恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能

防止药物不良反应的发生小结抗菌药物经验治疗的自我要求：小结谢谢谢谢抗生素的合理使用

抗生素的合理使用

及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)感染部位病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、联合用药)正确的给药方案费用合理用药基本原则及早确立致病原合理用药基本原则抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？合理用药的三个关键是否需要用药？用什么药？怎么用？

3R原则

Rightpatient合适的患者 RightAntibiotic正确的抗菌药物

Righttime恰当的时机

合理用药的三个关键是否需要用药？我们治疗中的80％是经验性的在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断

全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在48h内

经验用药我们治疗中的80％是经验性的经验用药1，凭经验选用抗生素1，凭经验选用抗生素

⑴、根据临床诊断,判断感染种类

G＋菌多见于社区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染

G－菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染

⑴、根据临床诊断,判断感染种类⑵、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的抗生素类别及品种，避免错选药物。⑵、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最抗菌药物的分类及作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

抗菌药物的分类及作用机理青霉素类RNA合成抑制喹诺酮类利福抗菌药物的作用机制

抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通青霉素类抗生素（１）青霉素抗菌作用：革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；其它：螺旋体。作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。青霉素类抗生素（１）青霉素青霉素类抗生素（２）分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶2.耐青霉素酶

3.广谱、对绿脓杆菌无活性（氨 苄，阿莫）

4.对绿脓杆菌有活性(氧哌嗪）

5.主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用青霉素类抗生素（２）分类：1.作用于球菌，不耐青霉素酶头孢菌素类（１）概述：优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。头孢菌素类（１）概述：头孢菌素各代性质比较（2）头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：

4代>3代>2代>1代对肾的毒性：

4代<3代<2代<1代对G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代头孢菌素各代性质比较（2）头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：其他β-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，通过对β-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦》舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦》舒普深。其他β-内酰胺类抗生素头霉素类（Cephamycins）：头

氨基糖苷类抗生素（1）共同特点：1.水溶性好，性质稳定2．抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。3．对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成4．细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药5．与人血清蛋白结合率低,大多低于10%6．具有不程度的肾毒性和耳毒性7．胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出氨基糖苷类抗生素（1）共同特点：氨基糖苷类抗生素（2）品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）氨基糖苷类抗生素（2）品种：

四环素类抗生素抗菌作用：革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。不良反应：胃肠道反应肝毒性肾毒性对牙齿和骨发育的影响致畸作用。品种：四环素金霉素多西环素强力霉素。四环素类抗生素抗菌作用：革兰氏阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，氯霉素类抗生素氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。甲砜霉素：氯霉素类抗生素氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑大环内酯类抗生素抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。大环内酯类抗生素抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。林可霉素和克林霉素抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧多肽类抗生素抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。毒性作用：耳毒性、肾毒性。品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。多肽类抗生素抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌喹诺酮类抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。第三代：80年代:氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强，G-菌>G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。第四代：90年代：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，抗菌谱较广，对部分厌氧菌、G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE。喹诺酮类抗生素（1）第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革喹诺酮类抗生素（2）特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。体内分布广，在组织中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌。大多品种系口服制剂，半衰期相对较长对分支杆菌及支原体、衣原体有效。不良反应：消化道反应中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视精神系统改变，幻觉、幻视溶血喹诺酮类抗生素（2）特点：喹诺酮类抗生素（3）注意事项：作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。肾功能减退时，减量。喹诺酮类抗生素（3）注意事项：呼吸喹诺酮概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代动力学特点显示容易进入肺组织和气道分泌物的氟喹诺酮类抗菌药物。美国界定为莫西沙星、吉米沙星及750mg/d剂量的左氧氟沙星。优点：1.抗菌谱广，2.良好的药动学/药效学，3.耐药突变预防浓度（MPC)低，4.有较长的半衰期，1/日，方便序贯治疗。呼吸喹诺酮概念：是指对多数呼吸道病原有很好的杀菌活性，且药代其他磺胺药呋喃类磷霉素其他磺胺药抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂

青霉素类，头孢氨基糖四环素类，如磺胺药菌素类，-内酰甙类，氯霉素，类，环丝胺酶抑制剂，单多粘菌大环内酯氨酸等环类，头霉素类素类类，林可衍生物，青酶烯霉素类等类，头孢烯类，磷霉素，多肽类1234抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂口服制剂吸收率>80%的药：

阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，

青霉素V，氟喹诺酮，甲硝唑，复方新诺明易通过血脑屏障的药：

磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺口服制剂吸收率>80%的药：胃肠浓度高的药—萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药—氯霉素，林可霉素，头孢孟多肝胆汁中浓度高的药—头孢曲松，哌拉西林，头孢

派酮尿液浓度高的药—哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，

头孢美唑，菌必治，头孢噻肟，氟喹

诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等药物的体内发布胃肠浓度高的药—萘啶青霉素，氨基糖甙类药物的体内发布

（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析病原学耐药可能，选用抗生素（4）、

用药的个体化，不用或慎用容易引起纠纷的药物（3）、根据自己和他人的细菌学诊断及药敏结果，分析抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类氨苄西抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续)抗菌药物肾功能减退时的应用庆大霉素万古霉素避免使用，确有指征

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用青霉素庆新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应不良反应发生机制氯霉素抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益>风险；X类：禁用。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类A.在孕妇中

（5）、自我约束某些抗生素的应用大环内酯类抗生素易引起耐药，故主要用于支原体、衣原体、幽门螺杆菌、军团菌、L型细菌的感染不要单用阿奇霉素治疗支原体、衣原体感染林可霉素或克林霉素主要用于厌氧菌和骨髓感染万古霉素和替可拉宁，只用于MRSA、MRSE

利福霉素类的利福平和利福定，只用于结核菌感染和MRSA

（5）、自我约束某些抗生素的应用

（6）、提倡将口服抗生素用于一线轻症、中症病例以及序贯治疗，尽量避免治疗创伤，与国际接轨（欧洲市场占有率很高）

新开发的口服抗生素：增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性，尤其对金葡菌敏感株增强了对β-内酰胺酶的稳定性口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短（6）、提倡将口服2，凭经验使用抗生素2，凭经验使用抗生素

选择最佳给药方案（配伍禁忌）采用正确的剂量选择合适的给药途径确定恰当的疗程注意“给药间隔时间”，如一日静滴一次β－内酰胺类抗生素，还应作序贯治疗

达到最大杀菌（抑菌）效应，并尽量减少毒副反应选择最佳给药方案（配伍禁忌）治疗剂量范围给药药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）：治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度给药剂量：治疗剂量范围给药给药剂量：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。静脉给药：重症感染、全身性感染患者初始治疗应予，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。宜尽量避免局部应用：只限于少数情况给药途径：口服：轻症感染可接受给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合长半衰期的抗菌药头孢三嗪：6-8h

罗红霉素：11.9h

阿齐霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟罗沙星：10h

1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药

大多数青霉素：1h

泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢1-2h

宜一日量分多次给长半衰期的抗菌药短半衰期的抗菌药重视抗生素后效应

“抗生素后效应”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC），但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。重视抗生素后效应

PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间应根椐药物的>MIC值的时间＋PAE的持续时间＝延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情况下，可以减少药物剂量和药物不良反应

（注：根据实验组细菌菌落形成单位(cfu)增加一个对数数量级(lg)所需时间(T)与对照组cfu增加1lg所需时间(C)的差值来表示，则PAE(