帕金森病的综合诊断

帕金森病诊断北京协和医院张振馨帕金森综合症

(Parkinsonism)诊断标准：具有下列四种症状和体征中的二种(TRAP)静止性震颤、僵直、运动减少或无(A)、慢(B)、幅度小姿势反射的障碍帕金森综合症的误诊原因四大主症的确认查体不标准震颤僵直I级，假阳性其他：老年、抑郁、缠足和其他骨关节病诊断标准的限制良性震颤特征

家庭史饮酒求医发病年龄震颤类型分布病程ARP

常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性可以出现阳性占50%震颤明显减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引起的手、头、声音缓慢进行性;静止相当长时期,永不出现

治疗

LevodopaPropranololprimidone有效可减轻震颤无效

无效有效有效帕金森病

良性震颤GoetzCG,etal.1995;1(4):47FinalNeurologicalEvaluationinBeijing,Xian,Shanghai,2001

Non-PDParkinsonism

N=132N=9N=117

N=6ParkinsonismexcludedN=665N=643N=7N=15Parkinson’sDisease

N=272+1Non-Parkinsonism

N=1,839InitialEvaluationin1997Non-PDParkinsonism

N=130Lost243Died276ParkinsonismexcludedN=8,205Re-study

N=12,401+2Re-studyN=1,188NegativesymptomquestionnaireN=27,213

Response

N=29,454Parkinson’sDisease

N=277*N=17N=6N=252*N=2Positivesymptomquestionnaire

N=2,241ParkinsonismexcludedN=27,212Eligible

N=31,318Non-responseN=1,864Neurologicalexam

N=2,241Neurologicalexam

N=27,212+1Lost3,323Died873Follow_upSurveyForNon-PDParkinsonismnon-follow-upn=49,traced=62.3%*

ForPDnon-follow-upn=75traced=72.5%94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%临床诊断的准确性22年中，65例尸检，59例神经病理检查。生前临床最初诊断PD43例，随访11.7年，临床最后诊断PD41例死后病理证实31(76%)。(Rajput,etal.1991)病理检查确认

临床误诊为PD的原因神经病理诊断59例

疑似特发性帕金森病的

主要的特发性帕金森综合症ClinicalDiagnosisofIPD:difficult,particularlyinearlycasesBetweenIPDandotherparkinsoniansyndrome.ClinicallydiagnosedIPD:100casesPathologicallyconfirmed:76cases(HughesAJ,etal.1992)ClinicalFeaturesofIPD:particularlyinearlycasesThehighestpositivepredictivevalues:tremorasymmetryofsymptomsatonsetgoodclinicalresponsetoL-dopaClinicalFeaturesofIPD:particularlyinearlycasesAttheonsetofthesymptomaticphase,theclinicalresponsetoL-dopaisnotyetavailableAsufficientdosage(1000mg/day),[withdrawinglevodopaover1-2days]animprovedmentinthemotorscoreof30%ormoreindicates““dopa-sensitivity”ClinicalFeaturesofIPD:蜜月后出出现波动动、异动动典型的搓搓丸状震震颤，强强烈提示示IPD可以无震震颤，或或只有姿姿势性震震颤植物神经经症状不不常见，，或仅轻轻、中度度眼动正常常认知功能能正常，，某些人人在晚期期出现痴痴呆减少误诊诊的措施施诊断标准准化详细病史史采集内科体检检神经系统统查体实验室检检查电生理影象学核医学诊断标准准帕金森病病诊断标标准Calneetal：临床可能能:以上头三三种症状状和体征征中的任任何一种，震颤颤必须是是新近(3Yrs)发生、、可静止止性或姿姿势性临床很可可能:(2orAs)以上四症症状和体体征中的的任何两种,或TRA三症状中中任何一种并且呈不对称称临床肯定定:(3or2+As)以上四四症状和和体征中中的任何何三种,或以上任何两种,并且任何一种呈不对称帕金森病诊诊断标准Calneetal：早期仅有不不对称步态态或一手苯苯拙,有助助诊断临床床可能的PD:伴随减少,手指阻阻抗,Meyerson征征强直的肢体体,无锥体体束征,无无力握反射射很可能排除除PD:早期出现痴痴呆和植物物神经功能能紊乱病程早期姿姿势不稳,出现摔倒倒共济失调和和锥体束征征一侧扭转痉痉挛,下运运动神经原原征动眼危象、、核上性上上下视和侧侧视麻痹突然发病,病程有缓缓解,阶阶梯性进展展发病前抗精精神病药治治疗或暴露露于药物或或毒物,脑脑炎史帕金森病诊诊断标准Calneetal：其他:进行性的病病程对左旋多巴巴反应良好好无多系统萎萎缩的表现现无继发性始始金森综合合征临床诊断PD病理符合76%,24%为其其他原因parkinsonism不能确诊时时:每隔数月后后再查体直直至确诊帕金森病运运动和非运运动症状运动步态和轴位位姿势轴位上的姿姿势改变在床上翻身身困难步态缓慢，，拖步慌慌张步态上、下肢远远端症状小字症精细动作损损害静息性震颤颤足趾扭转痉痉挛头部症状面具脸说话犹豫、、语调低平平及构音障障碍瞬目减少眼球调节障障碍强迫性闭眼眼吞咽困难流涎帕金森病运运动症状和和非运动症症状非运动性精神和睡眠眠？发生于疾疾病前的人人格改变抑郁焦虑非常逼真的的梦断续的睡眠眠感觉麻木和刺痛痛感感觉异常：：如温热感感静坐不能：：感觉不安安嗅觉缺失视觉集中敏敏感性受损损植物神经直立性低血血压胃肠运动受受损膀胱功能障障碍体温调节障障碍瞳孔对光反反射减弱脂溢性皮炎炎体重减轻性功能障碍碍帕金森症的的分类特发帕金森森症:帕金金森病继发帕金森森症药源性帕金金森症多巴胺受体体阻断剂(抗精神病病药)多巴胺耗竭竭剂(利血血平)锂剂盐酸氟桂利利嗪、桂利利嗪、盐酸酸地尔硫卓卓偏侧萎缩，，偏侧帕金金森症脑积水正常颅压性性脑积水非交通性脑脑积水低氧血症感染霉菌感染艾滋病胞浆玻璃样样包含体病病亚急性硬化化性脑炎脑炎后遗症症CJD代谢性低钙性帕金金森症慢性肝脑变变性帕金森症的的分类副瘤性精神性的脑脊髓空洞洞形成外伤性毒物MPTP中毒CO中毒锰中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物肿瘤血管性多灶性梗塞塞宾斯万格痴痴呆帕金森症的的分类帕金森叠加加综合症皮层基底神神经节变性性痴呆综合症症Alzheimer‘s病皮层弥漫性性路易体病病Pick’’s病关岛PD-D-ALS多系统萎缩缩综合症纹状体黑质质变性Shy-Drager综合症散发性OPCA运动神经元元病叠加帕帕金森进行性苍白白球萎缩进行性核上性麻痹帕金森症的的分类遗传变性疾疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙沙病哈-施病舞蹈病Lubag(FilipinoX-linkeddystonia-parkinson)共济失调病病线粒体细胞胞病变合并并纹状体坏坏死神经棘红细细胞症，舞舞蹈样运动动棘红细胞胞症家族性OPCA丘脑性痴呆呆综合症肝豆状核变变性UKParkinson’’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria帕金森病的的UK脑库临床诊诊断标准步骤1-帕金森森症状状的诊诊断运动减减少：：随意运运动在在始动动时缓缓慢，，疾病病进展展后，，重复复性动动作的的运动动速度度及幅幅度均均降低低。至少符符合下下述一一项：：肌肉强强直静止性性震颤颤4-6Hz姿势不不稳（（非原原发性性视觉觉，前前庭功功能，，脑功功能及及本体体感受受功能能障碍碍造成成）步骤2-排除非非帕金金森病病的诊断无不典典型的的体征征有动眼眼危象象病情持持续性性缓解解发病3年后后，仍仍是严严格的的单侧侧受累累核上性性麻痹痹小脑征征早期即即有严严重的的自主主神经经受累累早期即即有严严重的的痴呆呆，伴伴有记记忆力力，语语言和和执行行障碍碍步骤2-帕金森森病的的排除除标准准锥体束束征阳阳性（（Babinski+）用大剂剂量左左旋多多巴治治疗无无效（（除外外吸收收障碍碍）其他病病因(继发发帕金金森症症)反复的的脑卒卒中发发作史史，伴伴帕金金森特特征的的阶梯梯状进进展反复的的脑损损伤史史确切的的脑炎炎病史史步骤2-帕金森森病的的排除除标准准在症状状出现现时，，应用用精神神抑制制药物物1个以以上的的亲属属患病病CT扫描可可见颅颅内肿肿瘤或或交通通性脑脑积水水接受过过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡吡啶，，一种种阿片片类镇镇痛剂剂的衍衍生物物，对对黑质质细胞胞有特特异性性毒性性）步骤3-帕金森森病的的支持持性诊诊断标标准确诊帕帕金森森病需需要至至少符符合3个以以上(含3个)单侧起起病静止性性震颤颤逐渐进进展发病后后多为为持续续性的的不对对称性性受累累对左旋多多巴的的治疗疗反应应非常常好（（70-100%））严重的的左旋旋多巴巴导致致的异异动症症左旋多多巴的的治疗疗效果果持续续5年年以上上（含含5年年）临床病病程10年年以上上（含含10年））ProposeddiagnosticcriteriaCriteriaARestingTre.，，Rigid.，Brady.，，Asymm.CriteriaB(SuggestiveofalternativeDiagnoses)Atypicalsignsatonset(1st3years)Supranucleargazepalsy,slowingofverticalsaccadesSeveresymptomaticdysautonomiaunrelatedmedicationCriteriaCSubstantialandsustainedL-dopaorDopamineagonistresponseProposeddiagnosticcriteriaPossibleIPDCriteriaA2/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceProbableIPDCriteriaA3/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceDefiniteIPDHistopathologicalconfirmation帕金金森森病病病病理理诊诊断断标标准准①多多巴巴胺胺能能神神经经元元减减少少(>50%)和和黑黑质质中中存存在在胶胶质质细细胞胞②在在黑黑质质或或蓝蓝斑斑中中至至少少存存在在一一个个路路易易小小体体(在在这这些些区区域域的的3~4张张病病理理切切片片，，不不重重叠叠)③没没有有能能产产生生其其他他帕帕金金森森症症的的病病理理证证据据血管管病病所所致致的的帕帕金金森森综综合合征征符合PDS的诊诊断标标准有明确确的血管病病临床证证据:高血压压、情情感失失禁和和假性性球麻麻痹、、步态态僵硬硬、病病程中中有确确切的的中风风史，，广泛泛的椎椎体系系体征征。突然发发病、、症状状非进进行性性或阶阶梯性性进展展,CT或或MRI发现现梗塞塞灶于于基底底节。。步基宽宽，表情、、语音音正常常，无伴伴随减减少药物诱诱导的的帕金金森综综合征征诊断断标准准①符合合PDS的的诊断断标准准②症状状出现现前6个月月内有有服用用抗精精神病病药（（如吩吩塞嗪嗪、丁丁酰苯苯类药药物））或多多巴胺胺能拮拮抗剂剂（如如氟利利桂嗪嗪）的的历史史③第一一次使使用这这些药药物前前无帕帕金森森综合合征的的病史史和体体征与药物物诱导导的关关系药物抗精神神病药药:酚酚噻嗪嗪丁酰苯苯噻吨，，硫蒽蒽苯甲酰酰胺酶酶利血平平抗组胺胺剂:苯海海拉明明，氯氯苯吡吡胺，，晕海宁宁（茶茶苯海海明）），减食欲欲剂，，右旋苯苯丙胺胺，安安非拉拉酮其它类类:αα-甲甲基多多巴锂锂剂盐酸氟氟桂嗪嗪、脑脑益嗪嗪、盐盐酸地地尔硫硫卓硫酸苯苯乙肼肼盐酸哌哌替啶啶丙戊酸酸钠甲醇，，乙醇醇多巴胺胺耗竭竭剂Ca离子拮拮抗剂剂胺胺碘酮酮与药物物诱导导的关关系药物剂量:higherdose,totaldose时间:beginwithinafewdayswithneuroleptics,50-70%byonemonth,90%within3monthsSomeneverdo,irrespectiveofthedoseorduration遗传:HLA-B44?临床前前期临床表现症状的发生 病程 震颤类型 抗胆碱能药的反应

仃服可疑的药物

双侧、对称 急性、亚急性 双侧、对称姿势或静止性可能明显 数周或数月内缓解

单侧、不对称 隐袭、慢性 单侧、不对称静止性 常轻至中度 症状和体征缓慢进展 药物诱导的帕金森综合征帕金森病

HubbleJP.In:WattsRL,KollerWC,eds.Movementdisorders:Nder,aprolongedexposurefordopaminedepletors2.OlderagewithafamilyhistoryofessentialtremorforCa-entryblockers3.CogwheelrigidityforsometakingLithium4.Blindness,dementia,parkinsoniansymptomsformethanolpoisoning5.Tremor,coarserotatoryjawtremorforamiodarone6.Mildpersonality,cognitive,mildPtoseverP+Dsyndromeforvalproate*12mo7.TremorforChineseherbsParkinson-PlusSMA，PSP，CBDSMA-PPonly：SND占50%P>C：：SND为为主，占占30%MSA-P>MSA-C(conly,c>p)SND，Shy-drager，sOPCAAgeatonsetIPD:60,5%<40;MSA:53;PSP:63;CBD:40-60MSA-P30%早期期对L-DOPA有效震颤占2/3,只有9%是搓丸状状Dysautonomia广泛受累97%，尿失禁71%、尿贮贮留27%，大便失失禁2%，，姿势性头头昏68%5年内发展迅速，，发病症状对称，姿势不稳少少见Laryngealstridor喉鸣(嗯)睡眠呼吸暂暂仃,REM睡眠行为障障碍肌阵挛冷手征(coldhandssign，不见于IPD)情感释放挛缩：多见见于MSA或CBD，少见IPDStriatonigraldegeneration少动-僵直直、姿势平平衡早期发生言言语、吞咽咽困难，喉喉鸣最终明显锥锥体束受损损L-dopa治疗疗无反应小脑共济失失调、自主主神经功能能不良符合神经病病理标准的的12例PSP临床特征发病至死亡亡平均5.3年早期发生严严重平衡障障碍(倒),严重小字凝视麻痹，早期未查查1/2，，查不到占占1/3，，睑痉挛轴、对称少(重面具具脸9/12)、僵(项、坐下)、、构音障碍（假球）不对称1/2，无L-dopa反应应7/10，，无震颤认知障碍7/12，，额叶：人格、记忆忆提取、力力握、重复复言语无直立低血血压步基宽5，，运动鲁莽莽，肌紧张张不全，肌肌阵挛、午午蹈样、共共济生前临床诊诊断8/12PSP临床特征Initially:gaitdifficulty62%Mentalchanges22%Initiallycomplaints:SlownessandstiffnessofmovementAbrupt