护理安全分析会课件

梁倩倩护理安全分析会护理安全分析会1主要内容护理不良事件总结分析案例分析护理不良事件管理主要内容护理不良事件总结分析2护理不良事件总结分析护理不良事件总结分析3护理安全分析会课件4护理安全分析会课件52015年1-5月不良事件柏拉图分析2015年1-5月不良事件柏拉图分析6

针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我7非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离2例睡梦中拔管1例护理员给病人床上擦浴脱管1例术后给病人过床脱管1例非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离2例8非计划拔管原因护士因素病人因素护理员因素用物因素对意外脱管风险的评估不够对意外脱管风险评估不够未协助生活护理未交待护工留置管道注意事项责任心欠缺护士巡视不到位活动前未常规理顺管道不配合意识障碍置管不耐受对引流管的护理认识不足能力有限胶布粘性差未及时更换胶布病人出汗固定不牢非计划拔管原因护士因素病人因素护理员因素用物因素对意外脱管风9非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护10对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。对护士进行管道固定方法的培训。建议设备部门购进质量好的胶布。护士长定时及不定时监查各项措施的落实。对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。11标本不良事件回顾迟送标本延误治疗1例在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例标本不良事件回顾迟送标本延误治疗1例12为何会发生标本不良事件认知因素

管理因素

行为因素

其他因素

标本采集知识培训不够风险教育不到位护士对标本质量欠熟悉责任心不强

缺乏抢救整体观念人力资源不足沟通不到位采血困难违反操作流程协作不够护士长监督不到位

抢救病人忙乱

临床经验不足

为何会发生标本不良事件认知因素管理因素行为因素其他因素13标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单送给责任护士责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单送给责任护士14标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训护士长定时及不定时监查各项措施的落实。标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏15科室对护理不良事件管理措施（初稿）上报事件处理事件发生原因整改效果瞒报（事发24h后未上报），视事件严重程度扣2-10分/例，由此引发纠纷引起的赔偿费个人承担50%对重大事件处理不及时，扣5-10分/例责任心问题扣10分/例技术扣5分/例有疑问未正确处理扣10分/例因相同原因导致同类事件出现，经分析属不按要求操作，从第二件起，一般差错5分/例，严重差错10分/例科室对护理不良事件管理措施（初稿）上报事件处理事件发16分享：《袋鼠与笼子》的故事分享：《袋鼠与笼子》的故事17

一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。

一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会18

没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为19

一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话”。一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，20寓意

启示：事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，认清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”，然后从重要的方面下手。寓意启示：事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是21思考医务人员的“本”是什么？责任心？服务态度？技能？医务人员的“末”是什么？未按质完成工作，不良事件的重复出现？思考医务人员的“本”是什么？22与大家共勉与大家共勉23梁倩倩护理安全分析会护理安全分析会24主要内容护理不良事件总结分析案例分析护理不良事件管理主要内容护理不良事件总结分析25护理不良事件总结分析护理不良事件总结分析26护理安全分析会课件27护理安全分析会课件282015年1-5月不良事件柏拉图分析2015年1-5月不良事件柏拉图分析29

针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件，我30非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离2例睡梦中拔管1例护理员给病人床上擦浴脱管1例术后给病人过床脱管1例非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离2例31非计划拔管原因护士因素病人因素护理员因素用物因素对意外脱管风险的评估不够对意外脱管风险评估不够未协助生活护理未交待护工留置管道注意事项责任心欠缺护士巡视不到位活动前未常规理顺管道不配合意识障碍置管不耐受对引流管的护理认识不足能力有限胶布粘性差未及时更换胶布病人出汗固定不牢非计划拔管原因护士因素病人因素护理员因素用物因素对意外脱管风32非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护33对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。对护士进行管道固定方法的培训。建议设备部门购进质量好的胶布。护士长定时及不定时监查各项措施的落实。对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。34标本不良事件回顾迟送标本延误治疗1例在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例标本不良事件回顾迟送标本延误治疗1例35为何会发生标本不良事件认知因素

管理因素

行为因素

其他因素

标本采集知识培训不够风险教育不到位护士对标本质量欠熟悉责任心不强

缺乏抢救整体观念人力资源不足沟通不到位采血困难违反操作流程协作不够护士长监督不到位

抢救病人忙乱

临床经验不足

为何会发生标本不良事件认知因素管理因素行为因素其他因素36标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单送给责任护士责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单送给责任护士37标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训护士长定时及不定时监查各项措施的落实。标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏38科室对护理不良事件管理措施（初稿）上报事件处理事件发生原因整改效果瞒报（事发24h后未上报），视事件严重程度扣2-10分/例，由此引发纠纷引起的赔偿费个人承担50%对重大事件处理不及时，扣5-10分/例责任心问题扣10分/例技术扣5分/例有疑问未正确处理扣10分/例因相同原因导致同类事件出现，经分析属不按要求操作，从第二件起，一般差错5分/例，严重差错10分/例科室对护理不良事件管理措施（初稿）上报事件处理事件发39分享：《袋鼠与笼子》的故事分享：《袋鼠与笼子》的故事40

一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的10米加高到20米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到30米。

一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会41

没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到100米。没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为42

一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话”。一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，43寓意

启示：事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加