肠结核与结核性腹膜炎优质课件

肠结核与结核性腹膜炎肠结核与结核性腹膜炎1（优选）肠结核与结核性腹膜炎（优选）肠结核与结核性腹膜炎2与开放性肺结核病人共餐腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致常规检查：血液、粪便、结核菌素试验手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？病因结核分枝杆菌均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊血行播散：粟粒性肺结核组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌手术切除肠段及常系膜淋巴结病理组织学活检肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅干酪型以干酪样坏死病变为主症状明显改善、内镜所见改善/好转2022/12/153人型结核分枝杆菌

牛型结核分枝杆菌病因免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱细菌量多、毒力大发生条件与开放性肺结核病人共餐2022/12/143人型结核分枝杆菌32022/12/154经口感染：开放性肺结核或喉结核

未消毒的牛奶或乳制品与开放性肺结核病人共餐血行播散：粟粒性肺结核直接蔓延：腹腔内结核

发病机理(感染途径)2022/12/144经口感染：发病机理(感染途径)42022/12/155好发部位主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。病理分型取决于细菌数量和毒力、机体免疫力、过敏反应程度溃疡型增殖型混合型病理2022/12/145好发部位主要为回盲部（原因：肠52022/12/156溃疡型肠结核结核分枝杆菌溃疡肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出干酪样坏死横行、不规则深浅不一出血、穿孔少可致肠管变形、肠梗阻2022/12/146溃疡型肠结核结核分枝杆菌溃疡肠壁集合62022/12/157增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠腔狭窄、梗阻混合型肠结核兼有溃疡型和增殖型病变2022/12/147增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生肠72022/12/158腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解腹泻与便秘：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于增殖型、也可腹泻与便秘交替腹部肿块：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见全身症状：结核毒血症、肠外结核表现临床表现2022/12/148腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重82022/12/159并发症肠梗阻（多见）瘘管、腹腔脓肿（少）肠穿孔、肠出血（少）实验室和其他检查常规检查：血液、粪便、结核菌素试验

X线检查纤维结肠镜检查2022/12/149并发症肠梗阻（多见）实验室和其他检查92022/12/1510血常规可有贫血血沉增快PPD试验（结核菌素试验）阳性或强阳性常规检查X线钡餐造影或钡灌肠检查溃疡型肠结核可见X线钡影跳跃征(Sterlingsign)黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等2022/12/1410血常规可有贫血常规检查X线102022/12/1511可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌结肠镜检查2022/12/1411可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡112022/12/1512溃疡升结肠结核（溃疡型）2022/12/1412溃疡升结肠结核（溃疡型）122022/12/1513溃疡肉芽增生回盲部结核：溃疡为主2022/12/1413溃疡肉芽增生回盲部结核：溃疡为主132022/12/1514中青年患者有肠外结核

腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠梗阻，结核毒血症

X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）

PPD试验强阳性组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊试验性抗痨治疗（2～6周）有效必要时剖腹探查诊断和鉴别诊断诊断依据2022/12/1414中青年患者有肠外结核诊断和鉴别诊断14防治并发症试验性抗痨治疗（2～6周）有效淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？现在患病率比解放初期减少病因结核分枝杆菌（优选）肠结核与结核性腹膜炎均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核病因结核分枝杆菌瘘管、腹腔脓肿、肛周病变渗出型腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物为特征，腹水少或中等量。组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌现在患病率比解放初期减少2022/12/1515

Crohn病

右侧结肠癌

阿米巴痢疾血吸虫病其他：恶性淋巴瘤等鉴别诊断防治并发症2022/12/1415Crohn病鉴别诊断152022/12/1516项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段分布常无有溃疡形态常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状活检抗酸杆菌阳性有助诊断见干酪样肉芽肿可确诊抗酸杆菌阴性无干酪样肉芽肿结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改善/好转症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除肠段及常系膜淋巴结病理组织学活检见干酪样肉芽肿可确诊均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核肠结核与Crohn病的鉴别2022/12/1416项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无162022/12/1517消除症状

改善全身情况

促进病灶愈合

防治并发症治疗目的2022/12/1417消除症状治疗目的17腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱对症治疗：止痛、维持水电解质平衡腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致试验性抗痨治疗（2～6周）有效好发部位主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；未消毒的牛奶或乳制品粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。瘘管、腹腔脓肿、肛周病变直接蔓延—腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核现在患病率比解放初期减少1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？TuberculousPeritonitis病因结核分枝杆菌组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？充分剂量、足够疗程抗痨病因结核分枝杆菌2022/12/1518休息与营养

抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合）

对症治疗：止痛、维持水电解质平衡

手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道大出血、诊断困难需剖腹探查时治疗腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致均不见干酪样肉芽肿可排除肠182022/12/1519影响预后的有关因素早期诊断及时治疗充分剂量、足够疗程抗痨预后2022/12/1419影响预后的有关因素预后19常呈横行、浅表而不规则腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核兼有溃疡型和增殖型病变现在患病率比解放初期减少病因结核分枝杆菌TuberculousPeritonitis干酪型以干酪样坏死病变为主免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱腹痛--为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等2022/12/1520着重肠外结核的早期诊断和及时治疗肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅提倡使用公筷进餐牛奶要消毒预防常呈横行、浅表而不规则2022/12/1420预防202022/12/1521复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？2022/12/1421复习思考题1、试述肠结核的临床表现及212022/12/1522结核性腹膜炎TuberculousPeritonitis

2022/12/1422结核性腹膜炎Tuberculous22腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起病因结核分枝杆菌未消毒的牛奶或乳制品免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合）血行播散—肺结核、骨关节、睾丸结核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等肠结核与Crohn病的鉴别对症治疗：止痛、维持水电解质平衡结核毒血症--发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等PPD试验（结核菌素试验）阳性或强阳性2022/12/1523过去较常见现在患病率比解放初期减少近年来继续下降中青年多见，女性>男性，男女比为1:2发病情况由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。概述定义腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起2022/12/232022/12/1524病因结核分枝杆菌感染途径直接蔓延—腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等血行播散—肺结核、骨关节、睾丸结核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等病因和发病机制2022/12/1424病因结核分枝杆菌病因和发病机制242022/12/1525渗出型腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物为特征，腹水少或中等量。

粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。干酪型以干酪样坏死病变为主混合型病理根据病理解剖特点分型，以渗出、粘连型为多见2022/12/1425渗出型腹膜充血水肿，表面有252022/12/1526症状结核毒血症--发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力腹痛--为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主腹泻--3-4次/天，糊样。部分腹泻与便秘交替腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹部体征

腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性

临床表现2022/12/1426症状临床表现264、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？瘘管、腹腔脓肿、肛周病变病因结核分枝杆菌腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠梗阻，结核毒血症组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌与开放性肺结核病人共餐免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。病因结核分枝杆菌TuberculousPeritonitis肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出现在患病率比解放初期减少血行播散—肺结核、骨关节、睾丸结核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等腹泻--3-4次/天，糊样。可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致常呈横行、浅表而不规则瘘管、腹腔脓肿、肛周病变渗出型腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物为特征，腹水少或中等量。结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）对症治疗：止痛、维持水电解质平衡2022/12/1527肠梗阻粘连型多见肠瘘多见于干酪型，常有腹腔脓肿并发症4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？肠壁集27肠结核与结核性腹膜炎肠结核与结核性腹膜炎28（优选）肠结核与结核性腹膜炎（优选）肠结核与结核性腹膜炎29与开放性肺结核病人共餐腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致常规检查：血液、粪便、结核菌素试验手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？病因结核分枝杆菌均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊血行播散：粟粒性肺结核组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌手术切除肠段及常系膜淋巴结病理组织学活检肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅干酪型以干酪样坏死病变为主症状明显改善、内镜所见改善/好转2022/12/1530人型结核分枝杆菌

牛型结核分枝杆菌病因免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱细菌量多、毒力大发生条件与开放性肺结核病人共餐2022/12/143人型结核分枝杆菌302022/12/1531经口感染：开放性肺结核或喉结核

未消毒的牛奶或乳制品与开放性肺结核病人共餐血行播散：粟粒性肺结核直接蔓延：腹腔内结核

发病机理(感染途径)2022/12/144经口感染：发病机理(感染途径)312022/12/1532好发部位主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。病理分型取决于细菌数量和毒力、机体免疫力、过敏反应程度溃疡型增殖型混合型病理2022/12/145好发部位主要为回盲部（原因：肠322022/12/1533溃疡型肠结核结核分枝杆菌溃疡肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出干酪样坏死横行、不规则深浅不一出血、穿孔少可致肠管变形、肠梗阻2022/12/146溃疡型肠结核结核分枝杆菌溃疡肠壁集合332022/12/1534增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠腔狭窄、梗阻混合型肠结核兼有溃疡型和增殖型病变2022/12/147增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生肠342022/12/1535腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解腹泻与便秘：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于增殖型、也可腹泻与便秘交替腹部肿块：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见全身症状：结核毒血症、肠外结核表现临床表现2022/12/148腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重352022/12/1536并发症肠梗阻（多见）瘘管、腹腔脓肿（少）肠穿孔、肠出血（少）实验室和其他检查常规检查：血液、粪便、结核菌素试验

X线检查纤维结肠镜检查2022/12/149并发症肠梗阻（多见）实验室和其他检查362022/12/1537血常规可有贫血血沉增快PPD试验（结核菌素试验）阳性或强阳性常规检查X线钡餐造影或钡灌肠检查溃疡型肠结核可见X线钡影跳跃征(Sterlingsign)黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等2022/12/1410血常规可有贫血常规检查X线372022/12/1538可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌结肠镜检查2022/12/1411可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡382022/12/1539溃疡升结肠结核（溃疡型）2022/12/1412溃疡升结肠结核（溃疡型）392022/12/1540溃疡肉芽增生回盲部结核：溃疡为主2022/12/1413溃疡肉芽增生回盲部结核：溃疡为主402022/12/1541中青年患者有肠外结核

腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠梗阻，结核毒血症

X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）

PPD试验强阳性组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊试验性抗痨治疗（2～6周）有效必要时剖腹探查诊断和鉴别诊断诊断依据2022/12/1414中青年患者有肠外结核诊断和鉴别诊断41防治并发症试验性抗痨治疗（2～6周）有效淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？现在患病率比解放初期减少病因结核分枝杆菌（优选）肠结核与结核性腹膜炎均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核病因结核分枝杆菌瘘管、腹腔脓肿、肛周病变渗出型腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物为特征，腹水少或中等量。组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌现在患病率比解放初期减少2022/12/1542

Crohn病

右侧结肠癌

阿米巴痢疾血吸虫病其他：恶性淋巴瘤等鉴别诊断防治并发症2022/12/1415Crohn病鉴别诊断422022/12/1543项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段分布常无有溃疡形态常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状活检抗酸杆菌阳性有助诊断见干酪样肉芽肿可确诊抗酸杆菌阴性无干酪样肉芽肿结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改善/好转症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除肠段及常系膜淋巴结病理组织学活检见干酪样肉芽肿可确诊均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核肠结核与Crohn病的鉴别2022/12/1416项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无432022/12/1544消除症状

改善全身情况

促进病灶愈合

防治并发症治疗目的2022/12/1417消除症状治疗目的44腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱对症治疗：止痛、维持水电解质平衡腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致试验性抗痨治疗（2～6周）有效好发部位主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；未消毒的牛奶或乳制品粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。瘘管、腹腔脓肿、肛周病变直接蔓延—腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核现在患病率比解放初期减少1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？TuberculousPeritonitis病因结核分枝杆菌组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？充分剂量、足够疗程抗痨病因结核分枝杆菌2022/12/1545休息与营养

抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合）

对症治疗：止痛、维持水电解质平衡

手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道大出血、诊断困难需剖腹探查时治疗腹部肿块肠管、淋巴结、脓肿所致均不见干酪样肉芽肿可排除肠452022/12/1546影响预后的有关因素早期诊断及时治疗充分剂量、足够疗程抗痨预后2022/12/1419影响预后的有关因素预后46常呈横行、浅表而不规则腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核兼有溃疡型和增殖型病变现在患病率比解放初期减少病因结核分枝杆菌TuberculousPeritonitis干酪型以干酪样坏死病变为主免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱腹痛--为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等2022/12/1547着重肠外结核的早期诊断和及时治疗肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅提倡使用公筷进餐牛奶要消毒预防常呈横行、浅表而不规则2022/12/1420预防472022/12/1548复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？2022/12/1421复习思考题1、试述肠结核的临床表现及482022/12/1549结核性腹膜炎TuberculousPeritonitis

2022/12/1422结核性腹膜炎Tuberculous49腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起病因结核分枝杆菌未消毒的牛奶或乳制品免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合）血行播散—肺结核、骨关节、睾丸结核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等肠结核与Crohn病的鉴别对症治疗：止痛、维持水电解质平衡结核毒血症--发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状）或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等PPD试验（结核菌素试验）阳性或强阳性2022/12/1550过去较常见现在患病率比解放初期减少近年来继续下降中青年多见，女性>男性，男女比为1:2发病情况由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。概述定义腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起2022/12/502022/12/1551病因结核分枝杆菌感染途径直接蔓延—腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等血行播散—肺结核、骨关节