抗菌药物的合理应用课件(模板)

抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室1磺胺类

(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史磺胺类

(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创21928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗3青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！41944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物“大爆发”1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个5抗生素：万用灵药？

随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗生素：万用灵药？6新出现或“卷土重来”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病…肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热…MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌…非典型性肺炎、马尔堡病毒…美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元

新出现或“卷土重来”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病7严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌PAE成为设计给药方案新的参考依据之一90年代后面临的耐药性问题青霉素类、头胞菌素类、其他—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。庆大等、氨苄、哌拉氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；给药间隔时间也逐渐转向一天一次。④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)抗菌药物所占全部药物份额药物通过胎盘，影响胎儿联合用药的指征及注意事项？②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小水量减少，药物在脂肪中浓度高出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”肾功能减退时应用抗菌药的原则抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌抗菌药物的滥用及耐8住院患者的大处方79％含有抗菌药

回扣高，医生都抢着开！

住院患者的大处方79％含有抗菌药回扣高，医生都抢92003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额10滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种＊口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药11耐药性Resultofantibioticabuse滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。耐药性Resultofantibioticabuse滥12细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs细菌耐药的现状40年代60年代研制成各种-内酰胺类抗生素真13PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌

多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌90年代后面临的耐药性问题14信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）信号和警示15抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:优化抗生素治疗抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需2016优化抗生素治疗策略目标

清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用优化抗生素治疗策略目标清除致病菌，恢复机体应有的功能，是17抗菌药物治疗性应用的基本原则

强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药-优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的基本原则强调抗菌药物的应用指征-优化抗18▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）宿主、抗菌药与病原体间的相互作用不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有金属酶抗菌药物预防性应用的基本原则老年人新生儿儿童孕妇注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病…住院患者的大处方79％含有抗菌药白蛋白减少，游离药物多血容积大，肾血流量大，分布容积大水量减少，药物在脂肪中浓度高①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；注意全身状态，心功能、水盐平衡按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）一、强调抗菌药物的应用指征次要19二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌20休息一会儿…….休息一会儿…….21三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高“理想”品种三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗22PK/PD——

指导合理用药和防止耐药的新理论方案时间浓度组织体液感染部位毒理抗菌作用A

UC药动学药效学PK/PD——

指导合理用药和防止耐药23

根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑴根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。根据药动学特点选择抗菌药（PK）24⑵根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑵根据药物的分布特点选药25⑶根据药物的排泄特点选药

①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。⑶根据药物的排泄特点选药26根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性优点：评定抗菌药27PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。

PAE成为设计给药方案新的参考依据之一

根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：MIC、MBC的缺点（缺憾）：

不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓28已经控制的感染“死灰复燃”；抗菌药物疗程因感染不同而异Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类优化抗生素治疗策略目标尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应——万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”上海：超过总量的1/4（25.VRSA④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。抗菌药物预防性应用的基本原则丁醇、甲硝唑、酮康唑抗菌药物预防性应用的基本原则④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)MIC、MBC的缺点（缺憾）：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；庆大等、氨苄、哌拉剂量宜低，按体表面积或体重折算不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌…▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）目前氨基苷类有10余个品种。②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数药物通过胎盘，影响胎儿②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。应按肾功能减退程度减量严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌抗菌药物预防性应用的基本原则骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、感染未有效控制,反而加重药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应③特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性已经控制的感染“死灰复燃”；▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红29Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE．④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素30Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素31四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点32给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药33给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身34给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉35疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。疗程抗菌药物疗程因感染不同而异36联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大37(1)联合用药的指征①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。(1)联合用药的指征38④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时39⑥为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。⑦为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。⑥为了防止二重感染40(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性41联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大42▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）43氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）住院患者的大处方79％含有抗菌药ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺一、强调抗菌药物的应用指征⑵根据药物的分布特点选药的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。抗菌药物治疗性应用的原则？肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药物疗程因感染不同而异按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明(超广谱-内酰胺酶)①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。根据药动学特点选择抗菌药（PK）▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。▲44耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应五、强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间45六、强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全

六、强调个体化给药特殊生理状态46老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高47老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡老人抗菌治疗宜用杀菌剂48小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高49小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算50孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大51妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素

青霉素类、头胞菌素类、其他—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）

最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用

妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用

妊娠全程可应用妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷52慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则

避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。如：氯霉素→肝损伤→药物浓度升高→选血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌53肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物54肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*55用药一段时间内预防１－２特定菌高危人群

霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症普通感冒、麻疹、病毒感染、昏迷、休克、穿刺…不宜常规预防用药

■■■抗菌药物预防性应用的基本原则

内、儿科预防性应用用药一段时间内预防１－２特定菌高危人群普通感冒、麻疹、病毒56外科预防用药

一般不用药，特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■外科预防用药一般不用药，特定情况可用药（污染机会多、重要57临床常用的抗耐药菌的对策青霉素酶超广谱β内酰胺酶AmpC型酶碳青霉烯金属酶——耐酶青霉素类——酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素

——碳青霉烯类、四代头孢菌素、新型酶抑制剂Syn2190，但克拉维酸无效——不用β－内酰胺酶类，改用其他抗生素临床常用的抗耐药菌的对策青霉素酶——耐酶青霉素类58耐甲氧西林酶耐万古霉素酶耐庆大革兰阴性菌嗜麦芽窄食单胞菌——万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）——磷霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）——对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明——异帕米星、阿米卡星、奈替米星耐甲氧西林酶——万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）——磷霉59小结：树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。＊依据临床特点判断病原参考经验疗法＊将抗菌药最突出的特点用于临床＊选用对患者最安全的方案小结：树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原60Questions耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？

抗菌药物治疗性应用的原则？联合用药的指征及注意事项？Questions耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？61慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。回扣高，医生都抢着开！▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）用药一段时间内预防１－２特定菌②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。抗菌药物大致分为4大类：严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。——万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)谢谢大家！慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖62抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室63磺胺类

(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。抗菌药物的辉煌发展史磺胺类

(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创641928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗65青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！661944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。抗菌药物“大爆发”1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个67抗生素：万用灵药？

随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大产生耐药性、二重感染出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗生素：万用灵药？68新出现或“卷土重来”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病…肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热…MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌…非典型性肺炎、马尔堡病毒…美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元

新出现或“卷土重来”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病69严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌PAE成为设计给药方案新的参考依据之一90年代后面临的耐药性问题青霉素类、头胞菌素类、其他—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。庆大等、氨苄、哌拉氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；给药间隔时间也逐渐转向一天一次。④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)抗菌药物所占全部药物份额药物通过胎盘，影响胎儿联合用药的指征及注意事项？②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小水量减少，药物在脂肪中浓度高出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”肾功能减退时应用抗菌药的原则抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌抗菌药物的滥用及耐70住院患者的大处方79％含有抗菌药

回扣高，医生都抢着开！

住院患者的大处方79％含有抗菌药回扣高，医生都抢712003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额上海：超过总量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2％销售额前10位药物上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：没有抗菌药2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额72滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种＊口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药73耐药性Resultofantibioticabuse滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。耐药性Resultofantibioticabuse滥74细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs细菌耐药的现状40年代60年代研制成各种-内酰胺类抗生素真75PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌

多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌90年代后面临的耐药性问题76信号和警示△“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！我们将回到“抗生素前时代”！△多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibioticera）信号和警示77抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:优化抗生素治疗抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需2078优化抗生素治疗策略目标

清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用优化抗生素治疗策略目标清除致病菌，恢复机体应有的功能，是79抗菌药物治疗性应用的基本原则

强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药-优化抗生素治疗策略抗菌药物治疗性应用的基本原则强调抗菌药物的应用指征-优化抗80▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）宿主、抗菌药与病原体间的相互作用不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有金属酶抗菌药物预防性应用的基本原则老年人新生儿儿童孕妇注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病…住院患者的大处方79％含有抗菌药白蛋白减少，游离药物多血容积大，肾血流量大，分布容积大水量减少，药物在脂肪中浓度高①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；注意全身状态，心功能、水盐平衡按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）一、强调抗菌药物的应用指征次要81二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌82休息一会儿…….休息一会儿…….83三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高“理想”品种三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗84PK/PD——

指导合理用药和防止耐药的新理论方案时间浓度组织体液感染部位毒理抗菌作用A

UC药动学药效学PK/PD——

指导合理用药和防止耐药85

根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑴根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。根据药动学特点选择抗菌药（PK）86⑵根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑵根据药物的分布特点选药87⑶根据药物的排泄特点选药

①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。⑶根据药物的排泄特点选药88根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性优点：评定抗菌药89PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。

PAE成为设计给药方案新的参考依据之一

根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：MIC、MBC的缺点（缺憾）：

不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓90已经控制的感染“死灰复燃”；抗菌药物疗程因感染不同而异Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类优化抗生素治疗策略目标尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应——万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”上海：超过总量的1/4（25.VRSA④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。抗菌药物预防性应用的基本原则丁醇、甲硝唑、酮康唑抗菌药物预防性应用的基本原则④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)MIC、MBC的缺点（缺憾）：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；庆大等、氨苄、哌拉剂量宜低，按体表面积或体重折算不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌…▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）目前氨基苷类有10余个品种。②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数药物通过胎盘，影响胎儿②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。应按肾功能减退程度减量严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌抗菌药物预防性应用的基本原则骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、感染未有效控制,反而加重药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。60～70年代以来，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。Ⅰ类：“浓度依赖型”抗生素①代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。②定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，达到最大的杀菌效应③特点：⑴有首次接触效应(firstexposureeffect)⑵有较长的抗生素后效应④用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性已经控制的感染“死灰复燃”；▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红91Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素①代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等②定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.③特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE．④用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(％T＝超过MIC的时间＋药物的PAE时间)Ⅱ类：“时间依赖型”抗生素92Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。②定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小③特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）Ⅲ类：其它“时间依赖型”抗生素93四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点94给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药95给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身96给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉97疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。疗程抗菌药物疗程因感染不同而异98联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大99(1)联合用药的指征①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。(1)联合用药的指征100④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时101⑥为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。⑦为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。⑥为了防止二重感染102(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性103联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大104▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）105氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）住院患者的大处方79％含有抗菌药ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺一、强调抗菌药物的应用指征⑵根据药物的分布特点选药的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。抗菌药物治疗性应用的原则？肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药④用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（％T>MIC至少在40％～50％时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”抗菌药物疗程因感染不同而异按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明(超广谱-内酰胺酶)①代表药：大部分β-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。根据药动学特点选择抗菌药（PK）▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。▲106耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应五、强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间107六、强调个体化给药特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全

六、强调个体化给药特殊生理状态108老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高109老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡老人抗菌治疗宜用杀菌剂110小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高111小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮避免肌注小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算112孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大113妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨