跟骨骨折的检查与分类课件

2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折的检查与分类

同济大学附属同济医院骨科俞光荣2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar概况跟骨临床研究过去一百多年：曲折而缓慢

近二十年：发展迅速很多问题要研究和思考2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折的检查病史（受伤机制）体格检查影像学检查软组织评估神经血管检查合并症2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar损伤机理牵拉力腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉，跟骨结节导致撕脱性骨折，“结节横形骨折”或“鸟嘴形骨折”垂直压缩力高处跌下重力与着地时足跟撞击向上的反冲力对跟骨形成压缩力。跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折剪式力高处坠地时足跟伴不同程度的内翻或外翻位，使跟骨遭受剪式暴力作用，劈裂、塌陷2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查侧位片跟隆结节角（Bohler’s角）：自结节后上方顶点至后关节面顶上缘划一连线，在前突的最高点至后关节面顶点划一连线，此角缩小表明跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。Gissane’s角：为跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125º-145º，跟骨关节内骨折常造成此角增大或缩小。后关节面的双重影2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar后关节面双影2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查轴位片患者仰卧或坐于摄影台上，对侧膝部弯曲。被检侧下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈如患者踝关节因疼痛不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足部长轴与台面形成直角。中心线向足底倾斜35°-45°角，对准内、外踝连线的中点射入暗盒中心急诊情况下由于病人疼痛往往难以摄取到良好的轴位片2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查Broden’s位片足部居中固定及小腿内旋30-40º，X线球管分次向头侧旋转40º、30º、20º及10º，X线束中心位于外踝上方投照得到四张X线片，这样能够从前到后清楚地显示后关节面2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查足部前后位片显示累及跟骰关节面的骨折，外侧壁隆突或临床上类似跟骨骨折的跟骨撕脱性骨折。然而，这个位置摄片由于能增加了解的信息量有限而常被省略2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查及3D重建多为横轴面及冠状面检查，多采用间距为2.5-5mm扫描。冠状面检查时病人仰卧髋部及膝部固定并使足部足底紧靠检查床，扫描定位片后设定与后关节面垂直的定位线，从后跟部扫描至舟状骨。横轴面检查时病人腿部伸直，扫描定位片后从足底扫描至距骨2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarCT检查及3D重建能够更加直观地观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变对跟距下关节面出现骨质移位、分离，凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断外科医生治疗方案选择提供准确的参考术后CT及3D重建复查价值

2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar分类2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarEssex-Lopresti分类2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar舌型骨折2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar关节压缩2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarSanders分型II型III型IV型2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarBohler’sAngleBohler’sangle:~25-40°2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarGissaneangleGissaneangle:~120-140°2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarSanderstype2or82-C2Sanderstype4or4CoronalCT2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarAxialCT2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarZwipp分类法（1988）2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarAO分型2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarMunich螺旋CT跟骨骨折分类

1992年Brunner提出2003年Linsenmaier优化分为6型A：后关节面移位骨折块B：跟增宽C：高度降低D：跟骰角变化2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarMunich跟骨骨折分类分类骨折情况I无移位关节外骨折：II有移位关节外骨折：跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角变化(D)III无移位关节内骨折：IV有移位关节内骨折：后关节有2块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角变化(D)

V有移位关节内骨折：后关节有3块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、

高度降低（C）、跟骰角变化(D)VI有移位关节内骨折：后关节有≥4块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）

、高度降低（C）、跟骰角变化(D)2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折后形态上的变化跟骨宽度增加高度降低向内侧成角2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar软组织情况是否开放性骨折制动或固定后软组织情况如果有疑问需要检查检测对比（血流、感觉、运动等）2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarSoftTissueBloodSupplyLateralapproachExtensileFullthicknessLateralcalcanealartery1cmlateraltoachillesCancheckcoursewithdoppler2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar皮肤皱褶征2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨舌型骨折处理并非简单2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarBewareofTongue-typeFracture皮肤受压坏死仔细检查，密切观测可能需要急诊手术小切口治疗2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar仔细的检查与分类对治疗及预后有指导意义跟骨的整体外形：长度、宽度、高度恢复关节面平整：台阶＜1mmGissane’s角和Böhler’s角等参数三个关节面之间的正常解剖关系恢复后足的负重轴线2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar总结跟骨骨折的检查：体格检查

X线CT软组织情况跟骨骨折的分类Essex-Lopresti分类

Sanders分型

AO分型2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarTHANKYOUFORYOURATTENTION2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折的检查与分类

同济大学附属同济医院骨科俞光荣2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar概况跟骨临床研究过去一百多年：曲折而缓慢

近二十年：发展迅速很多问题要研究和思考2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折的检查病史（受伤机制）体格检查影像学检查软组织评估神经血管检查合并症2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar损伤机理牵拉力腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉，跟骨结节导致撕脱性骨折，“结节横形骨折”或“鸟嘴形骨折”垂直压缩力高处跌下重力与着地时足跟撞击向上的反冲力对跟骨形成压缩力。跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折剪式力高处坠地时足跟伴不同程度的内翻或外翻位，使跟骨遭受剪式暴力作用，劈裂、塌陷2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查侧位片跟隆结节角（Bohler’s角）：自结节后上方顶点至后关节面顶上缘划一连线，在前突的最高点至后关节面顶点划一连线，此角缩小表明跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。Gissane’s角：为跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125º-145º，跟骨关节内骨折常造成此角增大或缩小。后关节面的双重影2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar后关节面双影2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查轴位片患者仰卧或坐于摄影台上，对侧膝部弯曲。被检侧下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈如患者踝关节因疼痛不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足部长轴与台面形成直角。中心线向足底倾斜35°-45°角，对准内、外踝连线的中点射入暗盒中心急诊情况下由于病人疼痛往往难以摄取到良好的轴位片2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查Broden’s位片足部居中固定及小腿内旋30-40º，X线球管分次向头侧旋转40º、30º、20º及10º，X线束中心位于外踝上方投照得到四张X线片，这样能够从前到后清楚地显示后关节面2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarX线检查足部前后位片显示累及跟骰关节面的骨折，外侧壁隆突或临床上类似跟骨骨折的跟骨撕脱性骨折。然而，这个位置摄片由于能增加了解的信息量有限而常被省略2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查及3D重建多为横轴面及冠状面检查，多采用间距为2.5-5mm扫描。冠状面检查时病人仰卧髋部及膝部固定并使足部足底紧靠检查床，扫描定位片后设定与后关节面垂直的定位线，从后跟部扫描至舟状骨。横轴面检查时病人腿部伸直，扫描定位片后从足底扫描至距骨2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折CT检查2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarCT检查及3D重建能够更加直观地观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变对跟距下关节面出现骨质移位、分离，凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断外科医生治疗方案选择提供准确的参考术后CT及3D重建复查价值

2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar分类2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarEssex-Lopresti分类2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar舌型骨折2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar关节压缩2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarSanders分型II型III型IV型2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarBohler’sAngleBohler’sangle:~25-40°2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarGissaneangleGissaneangle:~120-140°2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarSanderstype2or82-C2Sanderstype4or4CoronalCT2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarAxialCT2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarZwipp分类法（1988）2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarAO分型2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarMunich螺旋CT跟骨骨折分类

1992年Brunner提出2003年Linsenmaier优化分为6型A：后关节面移位骨折块B：跟增宽C：高度降低D：跟骰角变化2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminarMunich跟骨骨折分类分类骨折情况I无移位关节外骨折：II有移位关节外骨折：跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角变化(D)III无移位关节内骨折：IV有移位关节内骨折：后关节有2块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、高度降低（C）、跟骰角变化(D)

V有移位关节内骨折：后关节有3块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）、

高度降低（C）、跟骰角变化(D)VI有移位关节内骨折：后关节有≥4块关节面移位骨折（A）、跟增宽（B）

、高度降低（C）、跟骰角变化(D)2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar跟骨骨折后形态上的变化跟骨宽度增加高度降低向内侧成角2009SynthesFoot&AnkleSemi2009SynthesFoot&AnkleSeminar软组织情况是否开放性骨折制动或固定后软