强直性脊柱炎的诊断与治疗课件

强直性脊柱炎

的诊断与治疗高冠民郑州大学一附院1整理版课件强直性脊柱炎

的诊断与治疗高冠民1整理版课件摆在我们面前的问题我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病2整理版课件摆在我们面前的问题我们无能为力吗?2整理版课件提纲什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗3整理版课件提纲什么是强直性脊柱炎3整理版课件什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis4整理版课件什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来5整理版课件1895年------类风湿关节炎为什么要从类风湿关节炎中AVeryLongHistory椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类6整理版课件AVeryLongHistory6整理版课件Dr.JRogers800B.C.7整理版课件Dr.JRogers7整理版课件大转子部位的附着点炎8整理版课件大转子部位的附着点炎8整理版课件ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别9整理版课件ASRA男女比例3-脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION10整理版课件脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎骨重塑反应性硬化为什么影响脊柱和髋关节11整理版课件为什么影响脊柱和髋关节11整理版课件附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.

腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛12整理版课件附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.腰痛，臀区痛肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展13整理版课件肌腱附着处骨化骨化的进展13整理版课件强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直14整理版课件强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强骨赘代替椎体间的韧带15整理版课件骨赘代替椎体间的韧带15整理版课件椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变，骨桥形成韧带骨赘的进展16整理版课件韧带骨赘的进展16整理版课件骨桥形成17整理版课件骨桥形成17整理版课件保留间隙的边沿和中间的骨化18整理版课件保留间隙的边沿和中间的骨化18整理版课件炎症修复造成棘上韧带的骨化19整理版课件炎症修复造成棘上韧带的骨化19整理版课件20整理版课件20整理版课件竹节样改变的腰椎21整理版课件竹节样改变的腰椎21整理版课件22整理版课件22整理版课件强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱23整理版课件强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱23整理诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎24整理版课件诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：24正常人群25整理版课件正常人群25整理版课件Gene1Gene2Gene3Gene4发病Environment多基因遗传26整理版课件Gene1发病Environment多基因遗传26整理版课件炎性下腰痛起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻

具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快27整理版课件炎性下腰痛起病年龄<40岁炎性下腰痛的其它特点27整理版课件DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛28整理版课件DeyoR.ScientificAmerican.A影响学检查常常会误导诊断60岁以上椎间盘轻度膨出见于80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人29整理版课件影响学检查常常会误导诊断60岁以上29整理版课件overdiagnosis30整理版课件overdiagnosis30整理版课件骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直31整理版课件骶髂关节炎的X线分级0级，正常31整理版课件

早期硬化与侵蚀32整理版课件早期硬化与侵蚀32整理版课件纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变33整理版课件纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变33整理版课件骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。

34整理版课件骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连35整理版课件35整理版课件腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱36整理版课件腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模脊柱X线改变shiningcorners37整理版课件脊柱X线改变shiningcorners37整理版课件38整理版课件38整理版课件39整理版课件39整理版课件功能检查与评价40整理版课件功能检查与评价40整理版课件骶髂关节按压试验41整理版课件骶髂关节按压试验41整理版课件指地试验正常,各方向运动均受限42整理版课件指地试验正常,各方向运动均受限42整理版课件43整理版课件43整理版课件

Macrae’smodificationofSchober’stest.维纳斯的酒窝更有意义44整理版课件Macrae’smodificationofS骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验45整理版课件骶髂关节炎的检查45整理版课件

4字试验与侧向挤压试验46整理版课件4字试验与侧向挤压试验46整理版课件枕墙距47整理版课件枕墙距47整理版课件肩关节运动检查测量两点间距48整理版课件肩关节运动检查测量两点间距48整理版课件髋关节病变的代偿49整理版课件髋关节病变的代偿49整理版课件胸廓扩张度与正常人有重叠50整理版课件胸廓扩张度与正常人有重叠50整理版课件什么时候考虑患者的了强柱51整理版课件什么时候考虑患者的了强柱51整理版课件舌炎52整理版课件舌炎52整理版课件

虹膜炎发生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎53整理版课件虹膜炎发生率虹膜炎53整理版课件环状龟头炎54整理版课件环状龟头炎54整理版课件55整理版课件55整理版课件56整理版课件56整理版课件57整理版课件57整理版课件58整理版课件58整理版课件脓溢性皮肤角化病59整理版课件脓溢性皮肤角化病59整理版课件臀区痛60整理版课件臀区痛60整理版课件侵蚀骨赘跟腱炎61整理版课件侵蚀骨赘跟腱炎61整理版课件下肢关节炎62整理版课件下肢关节炎62整理版课件63整理版课件63整理版课件慎重对待下列疾病风湿热青年男性类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等64整理版课件慎重对待下列疾病风湿热64整理版课件早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheadache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准65整理版课件早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheada病情评价与预后判断医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准,及评分的目的谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关66整理版课件病情评价与预后判断医生的评价66整理版课件评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素主客观症状对生活的影响远期预后判断两个关键点活动性炎症慢性化纤维化、骨化一个目的寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化67整理版课件评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素两个关键点脊柱关节病/炎之间的重叠本类疾病的不确定性,评价指标的筛选ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA68整理版课件脊柱关节病/炎之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性预后指标髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum199469整理版课件预后指标髋关节受累(OR23)Amoretal,评价指标晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：70整理版课件评价指标晨僵持续时间（分钟）：70整理版课件Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直观类比标尺(VAS)–10cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助71整理版课件Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosBath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直观类比标尺(VAS)–10cm计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿触疼区的不适水平晨僵程度晨僵时间72整理版课件Bath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosin强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4个方面至少有三个方面改善>

20%或者在0–100的评分中改善的绝对数>10:患者的总体评价(byVASglobalassessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS50,ASAS70加重的标准(以上指标>20%以上的恶化)73整理版课件强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnky强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价.74整理版课件强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)75整理版课件ASAS/OMERACTCoreDomainsvand影像学评价76整理版课件影像学评价76整理版课件X线骶髂关节炎是一种后期表现77整理版课件X线骶髂关节炎是一种后期表现77整理版课件易于发现椎体的骨折适于早期诊断78整理版课件易于发现椎体的骨折78整理版课件核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用费用,不普及,未标准化,难以重复检查79整理版课件核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感79整理80整理版课件80整理版课件81整理版课件81整理版课件82整理版课件82整理版课件83整理版课件83整理版课件Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS84整理版课件Scoringmethods

availability,同位素扫面85整理版课件同位素扫面85整理版课件其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术86整理版课件其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ86整理版课件87整理版课件87整理版课件88整理版课件88整理版课件药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？89整理版课件药物治疗NSAIDs：迅速控制症状89整理版课件改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克\双氯灭痛等疗效好，阿司匹林效差。改善症状和功能（ASAS20：NSAIDs 49%对照24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%90整理版课件改善症状药真的只改善症状吗

SymptomModifyiWanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比较连续和间断应用非甾体药治疗AS二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。有待今后进一步证实。91整理版课件WanderA,vanderheijdeD,La糖皮质激素小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染92整理版课件糖皮质激素小剂量控制症状有效92整理版课件改善病情药真的不能改善病情吗(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反应停植物药雷公藤白芍总苷93整理版课件改善病情药真的不能改善病情吗(DCART)Disease柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效94整理版课件柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內）特改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗95整理版课件改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）95整理版课件帕米膦酸盐阻断TNFandIL-6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（＞15%），且有因不良反应停药的报道96整理版课件帕米膦酸盐阻断TNFandIL-6途径96整理版课件生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗目前治疗AS疗效最好、起效最迅速的药物见效快,改善病情停药后易复发未观察到像在RA时联合应用MTX+infliximab改善临床效果，减少副作用的情况,尚无证据支持合并应用MTX的必要性美国FDA和欧盟批准97整理版课件生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗目前治疗AS疗效最好、起效最ASAS建议的适应症应用了2种NSAIDs效果不佳单纯中轴关节表现的患者在应用TNF抑制剂前不一定用过其他DMARDs；外周关节病变者至少应用过1次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者98整理版课件ASAS建议的适应症应用了2种NSAIDs效果不佳98整理版不同的声音

欧洲抗风湿联盟(EULAR)一项为期2年的国际多中心研究未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状99整理版课件不同的声音

欧洲抗风湿联盟(EULAR)一项为期2年的国际多其他治疗方法阿米替林（Amitriptyline）放射治疗白细胞清除术干细胞移植100整理版课件其他治疗方法阿米替林（Amitriptyline）100整理外科治疗

全髋关节置换(THR)脊柱矫正手术101整理版课件外科治疗

全髋关节置换(THR)脊柱矫正手术101整理版课总结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病治疗AS首先要评估病情理想的治疗需非药物和药物治疗的结合NSAIDs是治疗AS疼痛和僵硬的一线用药无证据DMARDs对AS的中轴关节有效对于持续高活动性AS，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂102整理版课件总结强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病谢谢大家103整理版课件谢谢大家103整理版课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，强直性脊柱炎

的诊断与治疗高冠民郑州大学一附院105整理版课件强直性脊柱炎

的诊断与治疗高冠民1整理版课件摆在我们面前的问题我们无能为力吗?强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病106整理版课件摆在我们面前的问题我们无能为力吗?2整理版课件提纲什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗107整理版课件提纲什么是强直性脊柱炎3整理版课件什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis108整理版课件什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895年------类风湿关节炎1958类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。发现类风湿因子后，“血清阴性关节炎”1963年美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称。1982年《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来109整理版课件1895年------类风湿关节炎为什么要从类风湿关节炎中AVeryLongHistory椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类110整理版课件AVeryLongHistory6整理版课件Dr.JRogers800B.C.111整理版课件Dr.JRogers7整理版课件大转子部位的附着点炎112整理版课件大转子部位的附着点炎8整理版课件ASRA男女比例3-5：11：4家族史明显不明显发病年龄10-30岁30-50岁HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)关节受累大关节、少关节不对称小关节、多关节对称脊柱全部，上升性颈椎关节外表现较少较多X线骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎病情进展慢，总致残率:15％—20％5%严重致残快，总致残率治疗反应NSAIDs与DMARDsNSAIDs与DMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别113整理版课件ASRA男女比例3-脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反应性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION114整理版课件脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎骨重塑反应性硬化为什么影响脊柱和髋关节115整理版课件为什么影响脊柱和髋关节11整理版课件附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.

腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛116整理版课件附着点炎

炎症-侵蚀-骨化–再侵蚀骨化.腰痛，臀区痛肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展117整理版课件肌腱附着处骨化骨化的进展13整理版课件强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直118整理版课件强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强骨赘代替椎体间的韧带119整理版课件骨赘代替椎体间的韧带15整理版课件椎体角的骨炎反应性的硬化(‘shinycorners’)进一步侵蚀椎体方形变，骨桥形成韧带骨赘的进展120整理版课件韧带骨赘的进展16整理版课件骨桥形成121整理版课件骨桥形成17整理版课件保留间隙的边沿和中间的骨化122整理版课件保留间隙的边沿和中间的骨化18整理版课件炎症修复造成棘上韧带的骨化123整理版课件炎症修复造成棘上韧带的骨化19整理版课件124整理版课件20整理版课件竹节样改变的腰椎125整理版课件竹节样改变的腰椎21整理版课件126整理版课件22整理版课件强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱127整理版课件强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱23整理诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：

1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，休息后不消失2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS：

至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎128整理版课件诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1984年修订）临床标准：24正常人群129整理版课件正常人群25整理版课件Gene1Gene2Gene3Gene4发病Environment多基因遗传130整理版课件Gene1发病Environment多基因遗传26整理版课件炎性下腰痛起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻

具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快131整理版课件炎性下腰痛起病年龄<40岁炎性下腰痛的其它特点27整理版课件DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，仅次于上呼吸道感染，男女发生率相当只有10-20%的患者能得到解剖病理诊断90%的腰背痛是机械性的，90%在八周内自愈非机械性腰背痛脊柱关节病感染骨质疏松癌症内脏牵涉痛132整理版课件DeyoR.ScientificAmerican.A影响学检查常常会误导诊断60岁以上椎间盘轻度膨出见于80%的正常人椎间盘轻度脱出可见于1/3的正常人均具有年龄相关的退行性变椎管狭窄见于1/5的正常人60岁以下1/2,500能得到有意义的发现椎间盘轻度膨出可见于1/3的正常人椎间盘轻度脱出见于1/5的正常人133整理版课件影响学检查常常会误导诊断60岁以上29整理版课件overdiagnosis134整理版课件overdiagnosis30整理版课件骶髂关节炎的X线分级0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直135整理版课件骶髂关节炎的X线分级0级，正常31整理版课件

早期硬化与侵蚀136整理版课件早期硬化与侵蚀32整理版课件纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变137整理版课件纤维连接关节和滑膜关节均出现侵蚀病变33整理版课件骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连成锯齿状，以髂骨面为重，周围骨质硬化增白。

138整理版课件骶髂关节强直性脊柱炎。骶髂关节面均模糊，边缘呈小囊状骨破坏连139整理版课件35整理版课件腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模糊不清。椎旁韧带骨化连成竹节样脊柱140整理版课件腰段强直性脊柱炎。椎体呈方形，小关节间隙狭窄或消失，关节面模脊柱X线改变shiningcorners141整理版课件脊柱X线改变shiningcorners37整理版课件142整理版课件38整理版课件143整理版课件39整理版课件功能检查与评价144整理版课件功能检查与评价40整理版课件骶髂关节按压试验145整理版课件骶髂关节按压试验41整理版课件指地试验正常,各方向运动均受限146整理版课件指地试验正常,各方向运动均受限42整理版课件147整理版课件43整理版课件

Macrae’smodificationofSchober’stest.维纳斯的酒窝更有意义148整理版课件Macrae’smodificationofS骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验149整理版课件骶髂关节炎的检查45整理版课件

4字试验与侧向挤压试验150整理版课件4字试验与侧向挤压试验46整理版课件枕墙距151整理版课件枕墙距47整理版课件肩关节运动检查测量两点间距152整理版课件肩关节运动检查测量两点间距48整理版课件髋关节病变的代偿153整理版课件髋关节病变的代偿49整理版课件胸廓扩张度与正常人有重叠154整理版课件胸廓扩张度与正常人有重叠50整理版课件什么时候考虑患者的了强柱155整理版课件什么时候考虑患者的了强柱51整理版课件舌炎156整理版课件舌炎52整理版课件

虹膜炎发生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎157整理版课件虹膜炎发生率虹膜炎53整理版课件环状龟头炎158整理版课件环状龟头炎54整理版课件159整理版课件55整理版课件160整理版课件56整理版课件161整理版课件57整理版课件162整理版课件58整理版课件脓溢性皮肤角化病163整理版课件脓溢性皮肤角化病59整理版课件臀区痛164整理版课件臀区痛60整理版课件侵蚀骨赘跟腱炎165整理版课件侵蚀骨赘跟腱炎61整理版课件下肢关节炎166整理版课件下肢关节炎62整理版课件167整理版课件63整理版课件慎重对待下列疾病风湿热青年男性类风湿青年肩周炎股骨头坏死椎间盘突出跟痛综合征犁状肌综合征滑膜炎近端指间关节胶原沉积病肋软骨炎和肋间神经痛伴有五官、皮肤、胃肠道和泌尿道症状等168整理版课件慎重对待下列疾病风湿热64整理版课件早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheadache高度的异质性，预后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均诊断延误时间为8.9年没有公认的病情评价标准169整理版课件早期的病情评价是治疗的关键Whatistheheada病情评价与预后判断医生的评价患者的评价客观的评价评价的量化有关评分标准,及评分的目的谁与预后有关?谁与痛苦有关?谁与疗效有关170整理版课件病情评价与预后判断医生的评价66整理版课件评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素主客观症状对生活的影响远期预后判断两个关键点活动性炎症慢性化纤维化、骨化一个目的寻找可逆性因素：控制症状，提高生活质量，改善预后；控制炎症，抑制纤维化、骨化171整理版课件评价的三个要素,两个关键点，一个目的三个要素两个关键点脊柱关节病/炎之间的重叠本类疾病的不确定性,评价指标的筛选ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡关节炎、JSpA172整理版课件脊柱关节病/炎之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性预后指标髋关节受累(OR23)腊肠趾/指 (OR8)对NSAID反应不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活动受限(OR7)单关节炎(OR4)16岁以下发病(OR3)Amoretal,JRheum1994173整理版课件预后指标髋关节受累(OR23)Amoretal,评价指标晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：174整理版课件评价指标晨僵持续时间（分钟）：70整理版课件Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex，BASFI)直观类比标尺(VAS)–10cm以下问题的平均得分：腰椎弯曲和执行工作的能力看自己的肩部不需要转身无支撑站立十分钟无不适坐起时不需要帮助较重的锻炼和体力活动日常生活能力上楼梯12-15层不需要帮助175整理版课件Bath强直性脊柱炎功能指数

(BathAnkylosBath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直观类比标尺(VAS)–10cm计算以下问题的平均得分：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：疲劳/乏力脊柱(背部或颈部)或髋部疼痛以上部位之外的关节痛/肿触疼区的不适水平晨僵程度晨僵时间176整理版课件Bath强直性脊柱炎活动指数

BathAnkylosin强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4个方面至少有三个方面改善>

20%或者在0–100的评分中改善的绝对数>10:患者的总体评价(byVASglobalassessment)疼痛评价(整体和夜间痛评分的均值)功能评价(BASFI)炎症(晨僵强度和持续时间)ASAS50,ASAS70加重的标准(以上指标>20%以上的恶化)177整理版课件强直性脊柱炎的总体评价

ASsessmentinAnky强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能疼痛脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价.178整理版课件强直性脊柱炎工作组评价

AssessmentsinAnkASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)179整理版课件ASAS/OMERACTCoreDomainsvand影像学评价180整理版课件影像学评价76整理版课件X线骶髂关节炎是一种后期表现181整理版课件X线骶髂关节炎是一种后期表现77整理版课件易于发现椎体的骨折适于早期诊断182整理版课件易于发现椎体的骨折78整理版课件核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性2-10倍于传统放射检查新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易出现假阳性不作为常规使用费用,不普及,未标准化,难以重复检查183整理版课件核磁共振检查

可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感79整理184整理版课件80整理版课件185整理版课件81整理版课件186整理版课件82整理版课件187整理版课件83整理版课件Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS188整理版课件Scoringmethods

availability,同位素扫面189整理版课件同位素扫面85整理版课件其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术190整理版课件其他影像学检查同位素检查————ＰＥＴ86整理版课件191整理版课件87整理版课件192整理版课件88整理版课件药物治疗NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？193整理版课件药物治疗NSAIDs：迅速控制症状89整理版课件改善症状药真的只改