急性冠脉综合征诊断培训课件

急性冠脉综合征诊断急性冠脉综合征诊断1（优选）急性冠脉综合征诊断（优选）急性冠脉综合征诊断2不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STE3急性冠脉综合征诊断培训课件4主要内容推荐心肌梗死全球统一定义（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）主要内容推荐心肌梗死全球统一定义5定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐162007年10月2012年8月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月

《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1、再定义的提出与推荐2007年10月2012年8月2008年10月1、再定义的提7STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓2007年10月2012年8月次选:CK-MB：至少1次＞正常上限影像、病理冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。新Q4型PCI相关的MI（a.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LBBB;STV3-V4患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起3型(突发心脏性死亡)临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。伴发于PCI的心肌梗死定义AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓定8※1.【1】

＋

【1/5】诊断标准

2.突发心脏死亡＋缺血证据或心电图缺血改变、LBBB3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限

4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理学发现。

1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影标志物↑（＞上限）3、AMI诊断标准（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】诊断标准1项缺血证91979年WHO标准

2000年ESC/ACC标准

症状标志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血症状

ECG演变心肌酶学1+1:

症状标志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新标准

AMI诊断标准对照1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准102、心肌梗死的分类分类

1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI2、心肌梗死的分类分类1型11

由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起1型(自发性MI)由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）122型(继发缺血的MI)

由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。2型(继发缺血的MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起133型(突发心脏性死亡)

常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。3型(突发心脏性死亡)常伴心肌缺血症状/新发S144型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死

4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相关的MI)4a型：155型(CABG相关的MI)

伴发于CABG的心肌梗死5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死16病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变

稳定斑块

不稳定斑块病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变稳定斑块不稳定斑块17稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外膜18不稳定动脉粥样硬化斑块

斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不稳定动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外19病理生理2.急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成20AMI临床和实验室评价、危险分层AMI临床和实验室评价、危险分层214型(PCI相关的MI)LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）RCA近端病变AMI临床和实验室评价、危险分层3型突发意外性心源性死亡与既往心电图进行比较，有助于诊断。（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）4型PCI相关的MI（a.分类一、心肌梗死全球统一再定义冠状动脉解剖4型PCI相关的MI（a.冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死分类标志物↑+1/3ECGRCA近端病变推荐心肌梗死全球统一定义左主干病变介入治疗后病史采集典型胸痛和非典型胸痛4型(PCI相关的MI)病史采集典型胸痛和非典型胸痛22怎么回事，真难受！怎么回事，真难受！23体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈24体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音<50％肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：25实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2—4h开始升高，10～24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7—14d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK—MB峰值前移(14h以内)。实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死26实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓27心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnT28（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影左主干病变介入治疗后（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LAD中段完全（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。(高度警惕LAD闭塞致前壁MI)听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；3型(突发心脏性死亡)2型(继发缺血的MI)RCA近端病变LBBB;STV3-V4RCA远端闭塞介入治疗后3型突发意外性心源性死亡LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无影像、病理AMI生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次选:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％且＞正常上限（即测、3－6h复测）

（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识29心电图ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。心电图ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为30心电图心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min内完成心电图检查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心电图不能确诊时，需5—10min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心电图心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后1031心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变32传统定位诊断图示传统定位诊断图示33传统定位诊断传统定位诊断34③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；3型突发意外性心源性死亡50％病人不表现ST抬高。LBBB;STV3-V4由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ伴发于PCI的心肌梗死2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）伴发于PCI的心肌梗死左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；4型PCI相关的MI（a.LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例传统定位诊断③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影传统定位诊断35传统定位诊断传统定位诊断36传统定位诊断传统定位诊断37冠状动脉解剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉

1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；

2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。

冠状动脉解剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠38广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病变介入治疗后广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、39LAD中段病变

前壁AMIV3-6导联ST↑，STⅠ、aVL无↑,STⅡ、Ⅲ、aVF无↓

介入治疗后LAD中段病变前壁AMIV3-6导联ST↑，ST40

下壁AMIRCA远端闭塞介入治疗后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA远端闭塞41

右室+下壁AMIRCA近端病变

介入治疗后患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓

）

STI、aVL↓，右室+下壁AMIRCA近端病变介入治疗后42多支或左主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR、V1导联ST↑且aVR＞

V1

左主干病变介入治疗后多支或左主干病变Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联S435.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+Q-T间期显著↑

亦见于近期颅内出血(结合临床有助鉴别)

前降支近端严重狭窄(高度警惕LAD闭塞致前壁MI)

（无心肌梗死）

（＞0.5mV）

缺血后出现5.缺血后T波的改变TV2～V4深↓+Q-T间期显著↑亦441型自发性MI（原发冠脉事件）左主干病变介入治疗后一、心肌梗死全球统一再定义肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起前降支近端严重狭窄分类肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死4型PCI相关的MI（a.LAD中段完全伴发于CABG的心肌梗死T波高尖可出现在STEMI超急性期。3型突发意外性心源性死亡50％病人不表现ST抬高。①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）症状3型(突发心脏性死亡)Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；AMI生物标志物选择与标准LAD近段狭窄

发作前发作后介入后LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒1型自发性MI（原发冠脉事件）LAD近段狭窄454型(PCI相关的MI)心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min内完成心电图检查,需加做V3R—V5R和V7一V9。介入治疗后①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）前降支近端严重狭窄（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死AMI生物标志物选择与标准Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。有AMI的病理学发现。左主干病变介入治疗后冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；前降支近端严重狭窄3型突发意外性心源性死亡发作前发作后左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。II级：有左心衰竭，肺部罗音<50％肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）ECG：

LBBB;STV3-V4

抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全闭塞LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无残余狭窄，TIMI3级AMI并LBBB4型(PCI相关的MI)ECG：LAD自近中段以后完全闭塞46急性冠脉综合征诊断急性冠脉综合征诊断47（优选）急性冠脉综合征诊断（优选）急性冠脉综合征诊断48不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STE49急性冠脉综合征诊断培训课件50主要内容推荐心肌梗死全球统一定义（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）主要内容推荐心肌梗死全球统一定义51定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1522007年10月2012年8月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月

《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1、再定义的提出与推荐2007年10月2012年8月2008年10月1、再定义的提53STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓2007年10月2012年8月次选:CK-MB：至少1次＞正常上限影像、病理冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。新Q4型PCI相关的MI（a.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LBBB;STV3-V4患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起3型(突发心脏性死亡)临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。伴发于PCI的心肌梗死定义AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓定54※1.【1】

＋

【1/5】诊断标准

2.突发心脏死亡＋缺血证据或心电图缺血改变、LBBB3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限

4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理学发现。

1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影标志物↑（＞上限）3、AMI诊断标准（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】诊断标准1项缺血证551979年WHO标准

2000年ESC/ACC标准

症状标志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血症状

ECG演变心肌酶学1+1:

症状标志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新标准

AMI诊断标准对照1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准562、心肌梗死的分类分类

1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI2、心肌梗死的分类分类1型57

由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起1型(自发性MI)由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）582型(继发缺血的MI)

由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。2型(继发缺血的MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起593型(突发心脏性死亡)

常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。3型(突发心脏性死亡)常伴心肌缺血症状/新发S604型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死

4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相关的MI)4a型：615型(CABG相关的MI)

伴发于CABG的心肌梗死5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死62病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变

稳定斑块

不稳定斑块病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变稳定斑块不稳定斑块63稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外膜64不稳定动脉粥样硬化斑块

斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不稳定动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外65病理生理2.急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成66AMI临床和实验室评价、危险分层AMI临床和实验室评价、危险分层674型(PCI相关的MI)LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）RCA近端病变AMI临床和实验室评价、危险分层3型突发意外性心源性死亡与既往心电图进行比较，有助于诊断。（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）4型PCI相关的MI（a.分类一、心肌梗死全球统一再定义冠状动脉解剖4型PCI相关的MI（a.冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死分类标志物↑+1/3ECGRCA近端病变推荐心肌梗死全球统一定义左主干病变介入治疗后病史采集典型胸痛和非典型胸痛4型(PCI相关的MI)病史采集典型胸痛和非典型胸痛68怎么回事，真难受！怎么回事，真难受！69体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈70体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音<50％肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：71实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2—4h开始升高，10～24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7—14d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通，此时CK—MB峰值前移(14h以内)。实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死72实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。实验室检测cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓73心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4心肌损伤标志物及检测时间时间肌红蛋白cTnCK-MBcTnT74（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影左主干病变介入治疗后（首次、6－9h后，必要12－24h）冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死LAD中段完全（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6对应性略↓）STI、aVL↓，建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。(高度警惕LAD闭塞致前壁MI)听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；3型(突发心脏性死亡)2型(继发缺血的MI)RCA近端病变LBBB;STV3-V4RCA远端闭塞介入治疗后3型突发意外性心源性死亡LAD自近中段以后完全闭塞LAD支架植入术后，无影像、病理AMI生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次选:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％且＞正常上限（即测、3－6h复测）

（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识75心电图ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。心电图ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为76心电图心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10min内完成心电图检查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心电图不能确诊时，需5—10min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心电图心电图：对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后1077心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变78传统定位诊断图示传统定位诊断图示79传统定位诊断传统定位诊断80③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影Ⅲ级：肺部罗音>50％肺野，可出现急性肺水肿；3型突发意外性心源性死亡50％病人不表现ST抬高。LBBB;STV3-V4由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ伴发于PCI的心肌梗死2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒ST段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）伴发于PCI的心肌梗死左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；4型PCI相关的MI（a.LAD近段狭窄缺血后TV2—V4深倒男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例传统定位诊断③新Q波④影像(丧失/运动异常)造影传统定位诊断81传统定位诊断传统定位诊断82传统定位诊断传统定位诊断83冠状动脉解剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉

1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统；

2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。

冠状动脉解剖图示左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠84广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病变介入治疗后广泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、85LAD中段病变

前壁AMIV3-6导联ST↑，STⅠ、aVL无↑,STⅡ、Ⅲ、aVF无↓

介入治疗后LAD中段病变前壁AMIV3-6导联ST↑，ST86

下壁AMIRCA远端闭塞介入治疗后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA远端闭塞87

右室+下壁AMIRCA近端病变

介入治疗后患者男，81岁，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V