重症感染DIC诊断与治疗课件

重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座1重症感染DIC诊断与治疗课件

正常凝血机制

正常凝血机制

弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身广泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合征血管内凝血-纤溶综合征确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准DIC的认识历史18341865196119672001首次国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血进行了定义DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性(Porth,C.M.(2004)EssentialsSYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理机制SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULA2、抗凝血酶(AT)PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座常用DIC诊断方法的敏感性及特异性我们的经验表明，以上所列基本符合实践情况，有较大的参考价值血小板计数（PLT）③活化血小板在高分子激肽原Intravasculardepositionoffibrin脓毒症性休克（SepticShock）凝血酶原复合物具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用目前常用抗生素对MRS耐药严重（每年1.DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面PT+APTT+FDP51mg/kg，随后每0.（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者目前常用抗生素对MRS耐药严重外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节

DIC的病理生理机制2、抗凝血酶(AT)外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板

发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统组织损伤、组织因子类似物进入血流①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。＊Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统①血管内皮损伤；②细菌、内毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽释放酶存在时；④血浆中游离饱和脂肪酸、抗原－抗体复合物、器械表面。＊血小板活化、促进凝血反应＊纤溶酶激活发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源血容量↓血管舒缩功能失调凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白及纤维蛋白-血小板血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循环障碍①组织缺氧、缺血、酸中毒；②毛细血管内血流郁滞；③组织、器官功能障碍；④微血管病性溶血。血容量↓凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势1、感染性疾病DIC的基础疾病2007.5-2010.5既感染性疾病

细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹等；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病等；其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等感染性疾病感染分类*根据获得感染的地域►社区感染►院内感染*根据感染程度►轻症感染►重症感染*根据感染部位以受损组织、器官、系统命名*根据感染持续时间急性、亚急性、慢性感染分类*根据获得感染的地域0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；DIC实验室指标的价值及意义（四）纤溶抑制药物----不宜作为首选（3）AT-III与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后的血栓发生率Ⅱ期得出令人期待的结论原则替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行DIC早期，血液处于高凝血状态③活化血小板在高分子激肽原恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难人体内重要的生理性抗凝物质敏感性、特异性高（4）急性白血病：特别是其中的APL，肝素使用可减轻其出血，如颅内出血等，但宜小剂量并与血小板输注等同时使用，二者单独使用均属相对禁忌（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功（5）出现肝素过量的其它症状、体征及实验检查异常。BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；对于非典型、慢性、早期的诊断规范、标准和科学性强血流感染的现状血流感染是非常危重的全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊断极为重要随着广谱和超广谱抗菌药物的大量应用，导致耐药菌、条件致病菌引起的血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50%儿童脓血症感染病原菌的构成，近年发生了较大变化，特别是MRCNS在血流感染中已居于主导地位0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百脓毒症（Sepsis）不同病原体细菌、真菌，病毒等不同年龄不同感染部位不同机理免疫紊乱、凝血障碍、细胞凋亡不同严重程度不同预后脓毒症（Sepsis）不同病原体细菌、真菌，病毒等脓毒症（Sepsis）全球每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天死于脓毒症者约有1400人欧洲每年约有15万人死于脓毒症美国为儿童住院的第四大病因，为PICU的首位死亡原因我国估计每年患病300万人，死亡2.6万－100万人发病率在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%8.0%↑）病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%脓毒症（Sepsis）全球每1000人有3人发生严重脓毒症和

重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重度脓毒症（SevereSepsis)重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIR

中心温度>38.5℃或<36℃心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54.0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8儿童SIRS标准（2005）

中心温度>38.5℃或<36℃严重脓毒症(Severesepsis)定义合并有器官功能障碍、低灌注或低血压。器官功能障碍:动脉氧分压低(氧合指数PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L至少两小时)；肌苷>2.0mg/dl；凝血功能异常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板减少(血小板计数<100,000/ml)；高胆红素血症(血浆总胆>2.0mg/dl或35mmol/L)组织灌注指标:高乳酸盐血症(>2mmol/L)血液动力学指标:动脉血压过低(收缩压[SBP]<90mmHg,平均动脉压[MAP]<70mmHg或收缩压[SBP]下降>40mmHg)严重脓毒症(Severesepsis)定义合并有器官功能障代偿期（早期）符合以下6项中之3项意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥皮肤改变面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间>3”尿量减少<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃脓毒性休克诊断标准代偿期（早期）符合以下6项中之3项脓毒性休克诊断标准脓毒性休克诊断标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现2.血压下降收缩压<该年龄第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差脓毒性休克诊断标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可抗生素的作用阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重症脓毒症（SevereSepsis)感染(Infection)抗生素的作用阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（S细菌耐药是治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（β内酰胺类及大环内酯类）ESBLs超广谱β内酰胺酶AmpC(布氏一型β内酰胺酶）金属酶(碳氢霉烯酶)MDR多重耐药不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA)细菌耐药是治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌G+球菌当前院内感染面临的耐药菌萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是对所有β内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性目前常用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率11.2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结目前常用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%制定一套既能早期诊断、又兼顾敏感性特异性与准确性、科学性与实用性并存的DIC诊断系统Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率根据诊断积分系统给予患者进行评分全球每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；我国估计每年患病300万人，死亡2.（每年1.DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面发病率在过去10年中严重感染的发生率增加了91.中国DIC诊断标准------（4）试管法CT超过肝素治疗前2.最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等失代偿期(晚期):符合其中一项即可仍然存在一定难度心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.规范、标准和科学性强*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)►轻症感染细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等

手术及创伤尤其见于富含组织因子的器官手术及创伤，如脑、前列腺、胰腺、子宫等，大面积烧伤、严重挤压伤、蛇咬伤也可导致DIC发生全身各系统疾病涉及各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒及SLE等病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%手术及创伤临床表现DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异*多发性出血倾向*休克或微循环衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原发病的临床表现临床表现DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现

1882DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异AML-M3并发败血症、骨髓炎皮肤感染、DICAML-M3并发败血症、骨髓炎出血是最常见的临床表现

DIC的临床表现出血是最常见DIC的临床表现

DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状DIC的临床表现局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC常用的实验室检测指标凝血因子消耗纤溶系统活化凝血酶原时间（PT）纤维蛋白降解产物

常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊断效率(%)单个试验PLt974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495常用DIC诊断方法的敏感性及特异性检测指标敏感DIC实验室指标的价值及意义

PLT敏感但非特异的指标大约50%计数低于50×109/L单次PLT计数对诊断帮助不大，进行性下降对诊断DIC更有价值

纤维蛋白降解产物（FDP）及D二聚体D二聚体对诊断DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时两者均会升高不宜作为单独诊断DIC的指标DIC实验室指标的价值及意义PLT两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常)手术及创伤Ⅱ期得出令人期待的结论③活化血小板在高分子激肽原其他抗凝及抗血小板药物仍然存在一定难度仍然存在一定难度涉及各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒及SLE等完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测（5）败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展，但对此近年有人提出了质疑显著升高#2（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集51mg/kg，根据病情连续使用3～5d性变化或APTT延长10秒以上。（8）尚未见引起骨质疏松之报道（8）死胎滞留：多为慢性DIC。DIC常用的实验室检测指标不宜单纯补充血小板和凝血因子PT和APTT大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活纤维蛋白原（Fbg）敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞比例多低于10%既不特异也不敏感需排除其他血栓性微血管病

DIC实验室指标的价值及意义

两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常)PT和APTTDI临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断单一的指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断出现异常的概率血小板减少＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低临床表现+实验室检测结果动态观察、综合判断确诊DIC临床表现与实验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据实验室检查确诊DIC临床表现与实验室指标基础疾病纤溶系统临床表现凝血因2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期2001年国际血栓止血学会（ISTH）制定的DIC诊断积分系Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327

指

标

状

态

分

值1.风险评估

原发疾病

有

2

无

不适用该标准

2.申请凝血常规检测

3.凝血常规检测记分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延长<3s0

延长3-6s1

延长>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

显著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;每天计算一次积分值

分值＜5分.提示非显性DIC;1-2天内重复计分值

#各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标并确定本室升高程度的判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）Taylor,FB,etal.ThrombHaem中国DIC诊断标准------2001年全国第八届血栓与止血会议标准中国DIC诊断标准------

1、存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现

①

多发性出血倾向

②

不易用原发病解释的微循环衰竭或休克

③

多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全

④

抗凝治疗有效

一般诊断标准一般诊断标准3、实验室检查符合下列标准同时有以下三项以上异常①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子ⅧC及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定3、实验室检查符合下列标准肝病合并DIC的实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（βTG，PF4，TXB2，GMP140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D二聚体水平升高肝病合并DIC的实验室诊断标准1、血小板＜50×109/L

白血病并发DIC实验室诊断标准

1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。白血病

基层医院DIC实验室诊断参考标准

同时有下列三项以上异常1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例＞10%6、血沉低于10mm/h基层医院DIC实验室诊断参考标准同时有下列评价优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度有待精确量化中国DIC诊断标准2001DIC积分系统（ISTH

2001）制定一套既能早期诊断、又兼顾敏感性特异性与准确性、科学性与实用性并存的DIC诊断系统

评价优点优点中国DIC诊断标准2001DIC一、基础疾病必需，=2；二、临床表现（满分为1分）①不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；②不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；③广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC＜100×109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。国内DIC诊断积分方案一、基础疾病必需，=2；二、临床表现①不能用原发病解释的严重DIC诊断流程

患者有无导致DIC的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进行针对性诊治不能诊断为DIC，临床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检查后重新评分DIC诊断流程患者有无导致DIC有无不能用原发病解释的出血2007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案n=2122001年国内DIC诊断标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其他772007.5--2010.5我院1300例出凝血指标异常患者分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊新的积分系统对于早期DIC能够较好识别新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证分析恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高鉴别诊断项目DIC重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物增加 多数正常FDP 明显增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点鉴别诊断DIC与重症肝炎的鉴别要点

小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面的证据

动态监测实验室结果和临床观察至关重要

单一的实验室指标诊断DIC的价值十分有限，联合应用多个指标可能明显改善DIC的诊断小结DIC的诊断必须包括基础疾病、临床DIC的主要治疗措施

积极治疗DIC的基础疾病，祛除诱因阻断血管内凝血及继发性纤溶亢进过程恢复正常血小板与血浆凝血因子水平（补充血小板和凝血因子）

纠正休克和控制出血抗凝治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗DIC的主要治疗措施积极治疗DIC的基础疾病，祛除诱因个体化治疗出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年龄其他临床情况去除触发因素切除子宫抗生素治疗控制休克补充血容量维持血压辅助通气激素治疗抗肿瘤治疗其他相应治疗终止血管内凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂活化蛋白C治疗抗血小板制剂静脉肝素水蛭素补充凝血因子和血小板血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀抑制纤溶α-氨基己酸氨甲环酸

DIC的治疗个体化治疗终止血管内凝血DIC的治疗（一）基础疾病治疗重症感染主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”的抗感染策略和原则病理产科终止妊娠急性白血病APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内（一）基础疾病治疗重症感染主张“重锤出击”、“降阶梯”和“DIC分期的判定项目早期中期晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高DIC分期的判定项目早期中期晚DIC分期分层治疗消耗性低凝期

充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶继发性纤溶亢进期补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药物早期中期晚期DIC分期分层治疗消耗性低凝期弥散性微血栓形成期

近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能

Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑肝素治疗适应证

DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降明显多发性栓塞现象顽固性休克伴其他循环衰竭的症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显肝素治疗适应证

DIC早期，血液处于高凝血状态

肝素治疗适应证1997年Sharp等提出下列几种疾病并发DIC时，可用肝素治疗：（1）不合血型输血：肝素使用多在实验室结果揭晓之前，这样可预防或减轻急性肾功能衰竭（2）羊水栓塞：DIC可在数分钟之内发生，临床一旦发现，应立即投用肝素，不必等待实验检查结果，以免坐失良机（3）肿瘤扩散转移：DIC多呈慢性持续状态，肝素可使其逆转（4）急性白血病：特别是其中的APL，肝素使用可减轻其出血，如颅内出血等，但宜小剂量并与血小板输注等同时使用，二者单独使用均属相对禁忌（5）败血症：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展，但对此近年有人提出了质疑

肝

（6）感染性流产：及早使用肝素甚有必要，如宫腔有组织残留，肝素可能导致阴道出血，但这是一种合理使用的危险副反应，况且子宫出血的危险性，远远低于全身DIC的严重后果（7）中暑早期给予肝素，可逆转其DIC病程（8）死胎滞留：多为慢性DIC。在宫腔清理之后，肝素治疗有效。如在肝素治疗中自然分娩，则应及时给予适量鱼精蛋白，以防止阴道大出血（9）暴发性紫癜：多与严重链球菌感染有关，使用肝素可减轻组织坏死。在有些病例，如肝素与皮质激素合并使用可取得良效（10）重症病毒性肝炎：长期以来认为大剂量肝素治疗有效，但近来的资料不能证实我们的经验表明，以上所列基本符合实践情况，有较大的参考价值（6）感染性流产：及早使用肝素甚有必要，如宫腔有组织残留，

（1）诱发DIC的原发病已控制或缓解（2）临床上病情改善明显，如出血停止、休克纠正、紫绀消失、尿量大于30ml/小时，有关脏器功能恢复正常（3）PT缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板数逐渐回升或至少不再下降（4）试管法CT超过肝素治疗前2.5倍以上或超过30分钟，或APTT延长超过治疗前1.5倍以上（5）出现肝素过量的其它症状、体征及实验检查异常。（6）AT-Ⅲ活性恢复至80%以上

肝素减量及停药指征肝素减量及停药指征肝素治疗的原则选择性应用早期应用小剂量首次标准肝素0.51mg/kg，随后每0.51mg/kg，根据病情连续使用3～5d优化给药途径皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素肝素治疗的原则选择性应用由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~6000道尔顿之间优点：（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）用量较小，对AT-Ⅲ的依赖性较低，且不诱发AT-Ⅲ水平下降，此点在DIC治疗中特别具有重要意义

低分子量肝素（LMWH）由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在3000~600（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利（6）与内皮细胞的亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性（8）尚未见引起骨质疏松之报道（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子其他抗凝及抗血小板药物

（1）复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用，具有疗效肯定、无须严密血液监护等优点（2）右旋糖酐40有辅助治疗价值（3）AT-III与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后的血栓发生率*AT-III:首剂40-80IU/kg/日,静滴，每天2-3次,逐日递减，维持AT-III活性80-160%，疗程5-7日（4）基因重组水蛭素高致出血风险，尚未开展随机对照临床试验（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集其他抗凝及抗血小板药物（1）复方丹参注射液可单独应用或原则替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行新鲜血浆是DIC患者较理想的凝血因子的补充制剂，还有助于纠正休克和微循环血小板PLT低于20×109/L或疑重要脏器出血时补充，维持PLT计数大于3050×109/L冷沉淀或纤维蛋白原有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量达到1.0g/L以上凝血酶原复合物具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用（三）替代治疗原则替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行（三）替代治疗补充血小板及凝血因子成分注意事项新鲜全血需加肝素5-10IU/ml新鲜血浆需加肝素5-10IU/ml,凝血因子含量高血小板悬液BPC<20×109/L或重要脏器出血纤维蛋白原首剂2.0-4.0g，8.0-12.0g/24h，1次/3d补充血小板及凝血因子成分注适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有明显纤溶亢进，临床及实验证据（3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药物----不宜作为首选适用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（四）纤溶抑制DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证适应证（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者（3）有明显血栓栓塞临床及辅助检查证据者（五）溶栓治疗DIC是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证（五）溶栓治（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）人体内重要的生理性抗凝物质

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.（六）其他治疗手段及进展1、活化蛋白C（APC）Bernar增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干扰病理过程的发生，抑制DIC的进展增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）可以干BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可提高严重败血症患者的存活率BernardGR,VincentAL,LaterrBernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed2001;344:699-709.APC可降低严重败血症患者的D-二聚体含量BernardGR,VincentAL,Laterr美国FDA已批准使用重组APC制剂（xigris）治疗严重败血症降低死亡率24.7%vs30.8%增加出血风险3.5%vs2.0%颅内出血0.3%vs0.1%PLT低于30×109/L的DIC患者禁用接受创伤性诊疗前暂停使用，结束后数小时再开始使用由于安全性问题，目前FDA已停止APC在儿科的应用研究美国FDA已批准使用重组APC制剂（xigris）治疗严重败2、抗凝血酶(AT)

重要的生理性抗凝物，DIC时水平降低在内皮细胞水平防止损伤及进一步的高凝状态可改善DIC患者的实验室参数，但却不能降低死亡率因此不推荐使用抗凝血酶2、抗凝血酶(AT)3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)

抑制在DIC凝血启动中起关键作用TF治疗败血症的临床研究中Ⅱ期得出令人期待的结论Ⅲ期未能显示出明显的生存优势

3、重组组织因子途径抑制物(TFPI)4、重组的活化因子Ⅶ(rFⅦa)有成功治疗与DIC有关严重、顽固出血的个例报道用于DIC治疗的有效性和安全性均不明4、重组的活化因子Ⅶ(rFⅦa)

小结

治疗DIC的关键是治疗基础疾病或消除诱因在治疗原发病基础上进一步采取分期分层综合治疗原则对于危重非出血DIC患者，推荐使用预防剂量的肝素或低分子量肝素预防静脉血栓栓塞替代治疗制剂的使用应主要依据临床出血症状情况，实验室检测仅作为参考一般而言，抗纤溶治疗和溶栓治疗不作为首选小结治疗DIC的关键是治疗基础疾恶性肿瘤与DIC恶性肿瘤与DIC50%癌症患者和约90%的转移性肿瘤患者有止血系统的指标异常，9%~15%发展为DIC恶性肿瘤并发DIC的发生率虽不如感染性疾病的发生率高，但恶性肿瘤的发病率呈上升趋势45.35%50%癌症患者和约90%的转移性肿瘤患者有止血系统的指标异常各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤为DIC发生率最高的肿瘤类型。各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较急性白血病中DIC发病率

APL

早期报道约80%，现已降至约20%非APL的AML约30％ALL化疗前16%～22%诱导化疗期间36～49％各种肿瘤并发DIC的发生率各异，其中腺癌和血液系统恶性肿瘤为提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期诊断与防治恶性肿瘤

警惕查找DIC提高对肿瘤并发DIC的认识，加强早期诊断与防治警惕查找肿瘤各期均可发生DIC，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发或加重DIC慢性DIC为肿瘤性DIC的主要临床类型（约占肿瘤性DIC的65%），且易反复发生；急性DIC相对少见（约占35%）多发性出血为主要甚至唯一表现，微循环障碍及脏器功能不全较少发生并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难恶性肿瘤并发DIC的特点肿瘤各期均可发生DIC，但晚期多见，尤其是手术、化疗可诱发

急性白血病并发DIC的临床特点（1）除暴发性外，多以出血为主要临床表现，典型休克并不多见（2）临床表现与AL分型相关，APL并发DIC者病情发生、发展急骤、出血表现明显，ALL并发DIC者起病隐匿，出血程度较低，DIC常呈亚急性过程（3）病程迁延，易反复发作，病情转归或波动与化疗等因素有关（4）部分患者可呈亚临床型（5）APL并发的DIC可以原发性纤溶亢进为突出表现急性白血病并发DIC的临床特点（1）除暴发性外，多以出血为

小结恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难恶性肿瘤并发DIC多呈慢性型，临床表现常不典型，应警惕漏诊和误诊肿瘤合并DIC的治疗应针对疾病的分型和分期制订治疗方案肿瘤患者应提倡预防性抗凝治疗

小结恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生谢谢观看！谢谢观看！重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座93重症感染DIC诊断与治疗课件

正常凝血机制

正常凝血机制

弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身广泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合征血管内凝血-纤溶综合征确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准DIC的认识历史18341865196119672001首次国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血进行了定义DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性(Porth,C.M.(2004)EssentialsSYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理机制SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULA2、抗凝血酶(AT)PT和APTT正常并不能排除凝血系统的激活重症感染DIC诊断与治疗枣阳讲座常用DIC诊断方法的敏感性及特异性我们的经验表明，以上所列基本符合实践情况，有较大的参考价值血小板计数（PLT）③活化血小板在高分子激肽原Intravasculardepositionoffibrin脓毒症性休克（SepticShock）凝血酶原复合物具有容量小的优点，但缺少因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应谨慎使用目前常用抗生素对MRS耐药严重（每年1.DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面PT+APTT+FDP51mg/kg，随后每0.（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者目前常用抗生素对MRS耐药严重外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节

DIC的病理生理机制2、抗凝血酶(AT)外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板

发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统组织损伤、组织因子类似物进入血流①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。＊Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统①血管内皮损伤；②细菌、内毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽释放酶存在时；④血浆中游离饱和脂肪酸、抗原－抗体复合物、器械表面。＊血小板活化、促进凝血反应＊纤溶酶激活发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源血容量↓血管舒缩功能失调凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白及纤维蛋白-血小板血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循环障碍①组织缺氧、缺血、酸中毒；②毛细血管内血流郁滞；③组织、器官功能障碍；④微血管病性溶血。血容量↓凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势1、感染性疾病DIC的基础疾病2007.5-2010.5既感染性疾病

细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹等；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病等；其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等感染性疾病感染分类*根据获得感染的地域►社区感染►院内感染*根据感染程度►轻症感染►重症感染*根据感染部位以受损组织、器官、系统命名*根据感染持续时间急性、亚急性、慢性感染分类*根据获得感染的地域0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；DIC实验室指标的价值及意义（四）纤溶抑制药物----不宜作为首选（3）AT-III与肝素合用，可减少肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后的血栓发生率Ⅱ期得出令人期待的结论原则替代治疗应在充分抗凝治疗基础上进行DIC早期，血液处于高凝血状态③活化血小板在高分子激肽原恶性肿瘤并发DIC发病率较高，DIC的发生常令肿瘤的诊治更为复杂和困难人体内重要的生理性抗凝物质敏感性、特异性高（4）急性白血病：特别是其中的APL，肝素使用可减轻其出血，如颅内出血等，但宜小剂量并与血小板输注等同时使用，二者单独使用均属相对禁忌（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功（5）出现肝素过量的其它症状、体征及实验检查异常。BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药物，通过稳定血小板膜抑制ADP诱导的血小板聚集⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；对于非典型、慢性、早期的诊断规范、标准和科学性强血流感染的现状血流感染是非常危重的全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊断极为重要随着广谱和超广谱抗菌药物的大量应用，导致耐药菌、条件致病菌引起的血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50%儿童脓血症感染病原菌的构成，近年发生了较大变化，特别是MRCNS在血流感染中已居于主导地位0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百脓毒症（Sepsis）不同病原体细菌、真菌，病毒等不同年龄不同感染部位不同机理免疫紊乱、凝血障碍、细胞凋亡不同严重程度不同预后脓毒症（Sepsis）不同病原体细菌、真菌，病毒等脓毒症（Sepsis）全球每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天死于脓毒症者约有1400人欧洲每年约有15万人死于脓毒症美国为儿童住院的第四大病因，为PICU的首位死亡原因我国估计每年患病300万人，死亡2.6万－100万人发病率在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%8.0%↑）病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%脓毒症（Sepsis）全球每1000人有3人发生严重脓毒症和

重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重度脓毒症（SevereSepsis)重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIR

中心温度>38.5℃或<36℃心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54.0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常)

PediatrCritCareMed.2005,6:2-8儿童SIRS标准（2005）

中心温度>38.5℃或<36℃严重脓毒症(Severesepsis)定义合并有器官功能障碍、低灌注或低血压。器官功能障碍:动脉氧分压低(氧合指数PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L至少两小时)；肌苷>2.0mg/dl；凝血功能异常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板减少(血小板计数<100,000/ml)；高胆红素血症(血浆总胆>2.0mg/dl或35mmol/L)组织灌注指标:高乳酸盐血症(>2mmol/L)血液动力学指标:动脉血压过低(收缩压[SBP]<90mmHg,平均动脉压[MAP]<70mmHg或收缩压[SBP]下降>40mmHg)严重脓毒症(Severesepsis)定义合并有器官功能障代偿期（早期）符合以下6项中之3项意识改变烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，昏迷惊厥皮肤改变面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间>3”尿量减少<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃脓毒性休克诊断标准代偿期（早期）符合以下6项中之3项脓毒性休克诊断标准脓毒性休克诊断标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现2.血压下降收缩压<该年龄第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差脓毒性休克诊断标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可抗生素的作用阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重症脓毒症（SevereSepsis)感染(Infection)抗生素的作用阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（S细菌耐药是治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（β内酰胺类及大环内酯类）ESBLs超广谱β内酰胺酶AmpC(布氏一型β内酰胺酶）金属酶(碳氢霉烯酶)MDR多重耐药不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA)细菌耐药是治疗失败的重要因素肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临的耐药菌G+球菌当前院内感染面临的耐药菌萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是对所有β内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性目前常用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率11.2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结目前常用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-2006国内病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%制定一套既能早期诊断、又兼顾敏感性特异性与准确性、科学性与实用性并存的DIC诊断系统Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率根据诊断积分系统给予患者进行评分全球每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；我国估计每年患病300万人，死亡2.（每年1.DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面发病率在过去10年中严重感染的发生率增加了91.中国DIC诊断标准------（4）试管法CT超过肝素治疗前2.最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等失代偿期(晚期):符合其中一项即可仍然存在一定难度心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.规范、标准和科学性强*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)►轻症感染细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等

手术及创伤尤其见于富含组织因子的器官手术及创伤，如脑、前列腺、胰腺、子宫等，大面积烧伤、严重挤压伤、蛇咬伤也可导致DIC发生全身各系统疾病涉及各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒及SLE等病死率居高不下，严重脓毒症病死率30%70%手术及创伤临床表现DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异*多发性出血倾向*休克或微循环衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原发病的临床表现临床表现DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异最常见的表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC的临床表现

1882DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异AML-M3并发败血症、骨髓炎皮肤感染、DICAML-M3并发败血症、骨髓炎出血是最常见的临床表现

DIC的临床表现出血是最常见DIC的临床表现

DIC的临床表现局部缺血是最早期的症状DIC的临床表现局部缺血是微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞微血管病性溶血微血管病性溶血微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭

微血栓形成微血栓形成微血栓形成凝血因子消耗止血功能异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC常用的实验室检测指标凝血因子消耗纤溶