心衰的诊断和治疗课件

心衰的诊断和治疗福建医科大学附属第一医院心血管内科张廷星心衰的诊断和治疗福建医科大学附属第一医院心血管内科1心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射血能力和心室充盈而引起的一组临床综合征心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射2分类按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰分类按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰3左心衰的症状和体征左心衰竭的症状：

呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间陈发性呼吸困难急性肺水肿

咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状

体征

肺部罗音：可随体位而变化心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律

左心衰的症状和体征左心衰竭的症状：4右心衰的症状和体征右心衰症状：

消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、食欲不振、恶心

劳力性呼吸困难体征：

水肿，浆膜腔积液颈静脉征肝肿大心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音

右心衰的症状和体征右心衰症状：5辅助检查有助于心衰诊断的辅助检查心电图胸片或CTBNP检测心脏彩超检查有创检查（CI、PCWP、CVP）辅助检查有助于心衰诊断的辅助检查6心电图如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，90%以上患者可以排除左室收缩功能紊乱心电图如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，97胸片胸片可作为初期诊断心衰的一部分可以发现肺部疾病参与的或导致的呼吸困难f(如肺部感染、胸腔积液)胸片胸片可作为初期诊断心衰的一部分8脑钠肽1在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，阴性预测率为97%脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断作用脑钠肽1在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，9脑钠肽2BNP<100pg/mlPro-BNP<400pg/ml可排除心衰（未治疗）BNP>400pg/mlPro-BNP>2000pg/ml可能是心衰介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性别、肾脏疾病等影响脑钠肽2BNP<100pg/ml10心脏超声

超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和舒张功能不全心脏超声

超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种11心衰的诊断和治疗课件12有创检查有创检查通常不要常规来评估心衰，血流动力学监测（CI、PCWP，CVP）有创检查有创检查通常不要常规来评估心衰，13急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官14临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音，血压下降、休克，S1低钝、心动过速、S3奔马律诊断

症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：>30mmHg需与支气管哮喘鉴别急性心功能不全临床表现临床表现急性心功能不全临床表现15

急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常异常急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗B16右室梗死伴急性右心衰竭 右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭

突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和昏厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗塞区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音急性右心衰竭临床表现右室梗死伴急性右心衰竭急性右心衰竭临床表现17慢性心衰诊断慢性收缩性心力衰竭诊断症状+体征+心脏彩超（EF降低）即可诊断右心衰竭诊断：右心衰症状+体征+辅助检查

心脏彩超：右心流出道≥30mm，右室内径≥20mm，左、右心室内径比值<2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大

胸片：肺动脉高压征：如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管比值>1.07，中央动脉扩张，右心增大

心电图：右心肥大的改变如：电轴右偏，肺型Ｐ波，Ｒｖ１＋Ｓｖ５≥１．０５

慢性心衰诊断慢性收缩性心力衰竭诊断18舒张性心衰的诊断有典型心衰的症状或体征；LVEF正常(＞50%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病舒张性心衰的诊断有典型心衰的症状或体征；19舒张性心衰的诊断诊断模式：1+1+1模式第一个1是指患者有心衰的症状或体征第二个1是指患者左室射血分数大于50%第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观证据，诊断依据的积分需达1分舒张性心衰的诊断诊断模式：1+1+1模式20舒张性心衰的诊断有创检测：肺毛细血管楔压(PCWP)＞12mmHg左室舒张末压＞16mmHg

应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分1分满足了第三个1，诊断成立无创检测应用组织多普勒技术测定E/e比值＞15，则积分1分当E/e比值＜15而＞8时，仅积分0.5分，舒张性心衰的诊断有创检测：肺毛细血管楔压(PCWP)＞21舒张性心衰的诊断实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：BNP＞200pg/ml超声血流多普勒检测E/A比率＜1，左房扩大、左室肥厚心房颤动舒张性心衰的诊断实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：22

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水标准治疗：利尿剂ACEI（ARB）

-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂地高辛慢性收缩性心衰的治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因慢性收缩性心衰的治疗231.利尿剂

机制：降低心脏前负荷

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础唯一能够最充分控制心衰的液体潴留能更快的缓解心衰症状适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭治疗

原则：长期小剂量维持

不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症1.利尿剂机制：降低心脏前负荷24①排钾利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类①排钾利尿剂：利尿剂分类25药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂

25-100mg,

1-2次,加袢利尿剂

500-1000mg,1次,加袢利尿剂

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂

摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

药物起始剂量（日）

最大剂量26ACE抑制剂

心衰治疗的基石小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不单独与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿

禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ACE抑制剂

心衰治疗的基石27ARB机制：

阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUNARB机制：283.-阻滞剂

机制：抑制交感神经过度兴奋

注意事项：由禁忌证变为适应证适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞

临床试验证实有效的-阻滞剂

：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）3.-阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋294.醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后

使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与排钾利尿剂合用不能与ACEI和ARBs联合应用基础血钾>5.0mmol/L禁用

副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时

常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，1～2次/日4.醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力305.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压

多巴酚丁胺：作用于受体

米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰5.强心剂洋地黄类31正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经，减慢心率，负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase32制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用33毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应洋地黄类药物毒性反应及处理34正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适356.扩血管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂6.扩血管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后36ACEI为基础ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯避免使用大多数钙通道阻滞剂，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞。如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证扩管剂适应证37常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20μg/min，可增至200μg/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物0.3-5μg/kg/min，低血压，异氰酸盐中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南》常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸38舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律:

终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂舒张性心功能不全的治疗去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血39高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒K氨茶碱、皮质激素机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管血液滤过（CVVH）急性心衰治疗高流量吸氧：酒精抗泡沫急性心衰治疗40谢谢！谢谢！41心衰的诊断和治疗福建医科大学附属第一医院心血管内科张廷星心衰的诊断和治疗福建医科大学附属第一医院心血管内科42心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射血能力和心室充盈而引起的一组临床综合征心衰的定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射43分类按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰分类按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰44左心衰的症状和体征左心衰竭的症状：

呼吸困难：劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间陈发性呼吸困难急性肺水肿

咳嗽、咳痰、咯血、乏力、疲倦、头晕、心慌少尿及肾功能损害症状

体征

肺部罗音：可随体位而变化心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律

左心衰的症状和体征左心衰竭的症状：45右心衰的症状和体征右心衰症状：

消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、食欲不振、恶心

劳力性呼吸困难体征：

水肿，浆膜腔积液颈静脉征肝肿大心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音

右心衰的症状和体征右心衰症状：46辅助检查有助于心衰诊断的辅助检查心电图胸片或CTBNP检测心脏彩超检查有创检查（CI、PCWP、CVP）辅助检查有助于心衰诊断的辅助检查47心电图如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，90%以上患者可以排除左室收缩功能紊乱心电图如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，948胸片胸片可作为初期诊断心衰的一部分可以发现肺部疾病参与的或导致的呼吸困难f(如肺部感染、胸腔积液)胸片胸片可作为初期诊断心衰的一部分49脑钠肽1在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，阴性预测率为97%脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断作用脑钠肽1在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，50脑钠肽2BNP<100pg/mlPro-BNP<400pg/ml可排除心衰（未治疗）BNP>400pg/mlPro-BNP>2000pg/ml可能是心衰介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性别、肾脏疾病等影响脑钠肽2BNP<100pg/ml51心脏超声

超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和舒张功能不全心脏超声

超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种52心衰的诊断和治疗课件53有创检查有创检查通常不要常规来评估心衰，血流动力学监测（CI、PCWP，CVP）有创检查有创检查通常不要常规来评估心衰，54急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官55临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音，血压下降、休克，S1低钝、心动过速、S3奔马律诊断

症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）PCWP：>30mmHg需与支气管哮喘鉴别急性心功能不全临床表现临床表现急性心功能不全临床表现56

急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因考虑肺部疾病或其他疾病基础心脏病史、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度<90%）超声心动图有无正常异常急性左心衰竭诊断步骤初始治疗初步诊断（拟诊）进一步治疗B57右室梗死伴急性右心衰竭 右室梗死伴急性右心衰竭典型的可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭

突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和昏厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗塞区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音急性右心衰竭临床表现右室梗死伴急性右心衰竭急性右心衰竭临床表现58慢性心衰诊断慢性收缩性心力衰竭诊断症状+体征+心脏彩超（EF降低）即可诊断右心衰竭诊断：右心衰症状+体征+辅助检查

心脏彩超：右心流出道≥30mm，右室内径≥20mm，左、右心室内径比值<2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大

胸片：肺动脉高压征：如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管比值>1.07，中央动脉扩张，右心增大

心电图：右心肥大的改变如：电轴右偏，肺型Ｐ波，Ｒｖ１＋Ｓｖ５≥１．０５

慢性心衰诊断慢性收缩性心力衰竭诊断59舒张性心衰的诊断有典型心衰的症状或体征；LVEF正常(＞50%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病舒张性心衰的诊断有典型心衰的症状或体征；60舒张性心衰的诊断诊断模式：1+1+1模式第一个1是指患者有心衰的症状或体征第二个1是指患者左室射血分数大于50%第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观证据，诊断依据的积分需达1分舒张性心衰的诊断诊断模式：1+1+1模式61舒张性心衰的诊断有创检测：肺毛细血管楔压(PCWP)＞12mmHg左室舒张末压＞16mmHg

应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分1分满足了第三个1，诊断成立无创检测应用组织多普勒技术测定E/e比值＞15，则积分1分当E/e比值＜15而＞8时，仅积分0.5分，舒张性心衰的诊断有创检测：肺毛细血管楔压(PCWP)＞62舒张性心衰的诊断实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：BNP＞200pg/ml超声血流多普勒检测E/A比率＜1，左房扩大、左室肥厚心房颤动舒张性心衰的诊断实验室检测能积分0.5分的其他项目包括：63

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水标准治疗：利尿剂ACEI（ARB）

-阻滞剂醛固酮受体拮抗剂地高辛慢性收缩性心衰的治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因慢性收缩性心衰的治疗641.利尿剂

机制：降低心脏前负荷

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础唯一能够最充分控制心衰的液体潴留能更快的缓解心衰症状适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭治疗

原则：长期小剂量维持

不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活低血压、氮质血症1.利尿剂机制：降低心脏前负荷65①排钾利尿剂：

氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效用于急性和重度心功能不全注意低钾、低血压②保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢注意高钾利尿剂分类①排钾利尿剂：利尿剂分类66药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂

25-100mg,

1-2次,加袢利尿剂

500-1000mg,1次,加袢利尿剂

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂

摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

药物起始剂量（日）

最大剂量67ACE抑制剂

心衰治疗的基石小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用一般不单独与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿

禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄ACE抑制剂

心衰治疗的基石68ARB机制：

阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUNARB机制：693.-阻滞剂

机制：抑制交感神经过度兴奋

注意事项：由禁忌证变为适应证适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞

临床试验证实有效的-阻滞剂

：美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（β、α受体阻滞剂）3.-阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋704.醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后

使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与排钾利尿剂合用不能与ACEI和ARBs联合应用基础血钾>5.0mmol/L禁用

副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时

常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，1～2次/日4.醛固酮受体拮抗剂机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力715.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压

多巴酚丁胺：作用于受体

米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰5.强心剂洋地黄类72正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经，减慢心率，负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase73制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心