重症新冠肺炎的治疗要点(第九版)

重症新冠肺炎的治疗要点（第九版）JAMAPublishedonlineFebruary24,2020KeyFindingsFromtheChineseCDCReportCase-fatalityrate

•2.3%(1023of44672confirmedcases)

•14.8%inpatientsaged80years(208of1408)•8.0%inpatientsaged70-79years(312of3918)•49.0%incriticalcases(1023of2087)JAMAPublishedonlineFebruary24,2020新型冠状病毒感染的预后vs危重型、老年患者1.重型：

符合如下任何一条（1）出现气促，RR≥30次/分（2）静息状态、吸空气时SpO2≤93%（3）PaO2/FiO2≤300mmHg（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展＞50%一、重症（重型和危重型）2.危重型符合如下任何一条（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气（2）出现休克（3）合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗一、重症（重型和危重型）（一）>60岁（二）心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝、肾疾病、肿瘤等基础疾病者（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）（四）肥胖（体质指数≥30）（五）晚期妊娠和围产期女性（六）重度吸烟者（七）疫苗未接种者重症高危患者Case-fatalityrate

•2.3%(1023of44672confirmedcases)

•14.8%inpatientsaged80years(208of1408)•8.0%inpatientsaged70-79years(312of3918)•49.0%incriticalcases(1023of2087)JAMAPublishedonlineFebruary24,2020年龄vs

OutcomeVaccinated

vs

unvaccinated

Risk

ofdevelopingsevere

conditions8n=2057

Xian

2020,12IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-05979-7SpO2监测,早期发现低氧血症氧负荷试验：发现沉默型低氧血症二、临床预警

（1）低氧血症或呼吸窘迫进行性加重

MinervaAnestesiologica2021March;87(3):325-33

RetrospectiveobservationalcohortN=

213

COVID-19patientsP/F<300mmHgathospitaladmission

IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-05979-7Oxygen

stress

testPatientswhocouldgetoutofbedwereaskedto

walkfor10munderSpO2

monitoringIftheSpO2

droppedbelow93%

duringorafterwalking,ahighriskofdevelopingsevere

conditionswasnotedRisk

factors

for

COVID-19

induced

organ

dysfunction1.

Silent

hypoxemia/Oxygen

stress

test组织灌注、皮肤温度、尿量….动脉血Lac、ScvO2血压、心率…二、临床预警

（2）组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标志物如IL-6、CRP、铁蛋白进行性上升二、临床预警

（3）淋巴细胞和炎症标志物JAMA.doi:10.1001/jama.2020.1585PublishedonlineFebruary7,2020.

IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-06211-2二、临床预警

（3）淋巴细胞和炎症标志物IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-06211-2IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-05991-x二、临床预警

（4）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高Timelinechartsillustratethelaboratoryparametersin33patientswithNCIP(5nonsurvivorsand28survivors)JAMA.doi:10.1001/jama.2020.1585PublishedonlineFebruary7,2020.IntensiveCareMed

/10.1007/s00134-020-06211-2

二、临床预警

（5）胸部影像学显示肺部病变明显进展普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗具有高危因素，且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗三、ICU

VS重症和具有重症倾向的高危患者Cell

DOI:10.1016/j.cell.2020.04.0131.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入2.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行炎症因子检测。4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。四.一般治疗五.

抗病毒治疗：降低重症发生率PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）静注COVID-19人免疫球蛋白安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液康复者恢复期血浆1.

PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）适用人群为发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）

用法：300mgPF-07321332与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。指征：联合用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者用法：二药的剂量分别为1000mg

2.

单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液1.NCT04518410.2.TeresaEvering.Oralpresentation.IDWeek2021VirtualConference,Sep29–Oct33.安巴韦单抗注射液说明书/罗米司韦单抗注射液说明书(2021年12月8日)RR,RelativeRisk,相对风险；NNT,Numberneedtotreat,减少1例终点事件所需治疗人数国际多中心（美国，巴西，南非，墨西哥，阿根廷，菲律宾）随机，双盲，安慰剂对照2021.1-2021.7（50%为6-7月Delta变异株流行期间入组）837名轻中症COVID-19成年患者具有进展为重症COVID-19的高危因素*确诊SARS-CoV-2感染10天内首发症状出现<10d中期结果显示:治疗组显著降低患者28天内入院或死亡风险78%。最终结果显示：治疗组可显著降低患者疾病加重入院或死亡的相对风险达80%，绝对风险达8.8%，计算NNT为11，治疗11例具有高风险的COVID-19患者，即可预防1例重症或死亡安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液指征：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。用法：轻型100mg/kg,

普通型200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

3.

静注COVID-19人免疫球蛋白指征：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。用法：输注剂量为200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。4.

康复者恢复期血浆JAMA.doi:10.1001/jama.2020.10044

PublishedonlineJune3,2020.Patients>75yearsofageorolder,irrespective

ofcurrentcoexistingconditions,or

65~74yearsofagewithatleastone

coexistingconditionwereidentifiedTherapy

within72hoursaftertheonsetofmildCovid-19

symptoms.Theprimaryendpoint:

severerespiratorydiseaseNEJM

2021,

DOI:10.1056/NEJMoa2033700糖皮质激素IL-6受体拮抗剂六.免疫治疗PublishedonlineFebruary6,2020/10.1016/S0140-6736(20)30317-2糖皮质激素治疗1.糖皮质激素PublishedonlineFebruary6,2020/10.1016/S0140-6736(20)30317-2NEnglJMed

2020Jul17;NEJMoa2021436.

doi:10.1056/NEJMoa2021436.Controlled,open-labeltrialPatientswhowerehospitalizedwithCovid-19,Oralorintravenousdexamethasone(6mgoncedaily)forupto

10daysUsualcarealoneIntroductionIntestinalmicro-ecosystemhasaprofoundeffectonhumanhealthIntestinaldysbiosisisprominentincriticallyillpatientsIntestinaldysbiosishasasignificantnegativeeffectonhostimmunityIntroductionAbout31%-41.8%ofhospitalizedCOVID-19patientsrapidlydevelopedacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)IntestinaldysbiosishasasignificantnegativeeffectonhostimmunityLiu

J,ZhangS,etal.AcceptedbyJCI(IF=11.864)GC

therapy

for

COVID-19

in

China临床表型导向的ARDS精准化治疗Chest

2021;159(5):

1793-1802.首次明确了糖皮质激素治疗的适宜人群糖皮质激素可以显著降低高炎症反应的重症新冠患者的病死率患者数量HRP值所有患者4280.800.26低炎症反应2231.150.76高炎症反应2050.510.002Inflammation-based

phenotypes

vs

GCAmJRespirCritCareMedVol204,Iss11,pp1274–1285,Dec1,2021Hypo

n=371,

Hyper

n=110Hyper

22.9%对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者疗程：不超过10d剂量：地塞米松5mg/d，或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用糖皮质激素治疗2.

IL-6受体拮抗剂（脱珠单抗）对于重型、危重型,

且实验室检测IL-6水平升高者可试用具体用法:首剂4～8mg/kg（或400mg）疗效不佳者，可12h后追加一次累计给药次数最多2次单次最大剂量不超过800mg注意过敏反应，结核等活动性感染者禁用CORIMUNO-19CollaborativeGroupSTOP-COVIDInvestigatorsRCT-TCZ-COVID-19StudyGroupDesignARandomizedClinicalTrialMulticentercohortstudyProspective,open-label,randomizedclinicaltrialPrimaryoutcomesWHO-CPS

4

>onday4andsurvival

withoutneedofMV/NIV

atday14.Timetodeath,comparedviaHRs,and

30-daymortalityEntryintothe

ICU

withinvasiveMV,deathfromallcauses,or

P/F

<150mmHg,whichevercamefirstLocation9

universityhospitalsinFrance.68hospitalsacrosstheUS24hospitalsinItaly.DurationMarch31,2020,toApril18,2020March4toMay10,2020March31andJune11,2020PatientsModerateorseverepneumoniarequiringatleast3L/minofO2

but

withoutMVoradmissiontotheICUCOVID-19admittedtoparticipatingICU(n=4480)COVID-19pneumoniaP/F200~300mmHgInterventionsTCZ,8mg/kg,ivplususualcareonday1andonday3Treatmentwithtocilizumabinthefirst2daysofICUadmissionTCZwithin8hrsfromrandomization(8mg/kguptoamaximumof800mg),followedbyasecond

doseafter12hrsTocilizumab

vs

COVID-19JAMAInternMed.doi:10.1001/jamainternmed.2020.6615JAMAInternMed.doi:10.1001/jamainternmed.2020.6252JAMAInternMed.doi:10.1001/jamainternmed.2020.6820适应症：具有重症高危因素、病情进展较快的普通型重型和危重型患者治疗剂量的低分子肝素或普通肝素发生血栓栓塞事件，按照相应指南进行治疗七、抗凝治疗Criticallyillpatients(n=184)withCOVID-19admittedtotheICUs)ofthreeDutchhospitals.Thecumulativeincidence:57%(95%CI47–67%Patientswiththromboticcomplicationswereathigherriskofall-causedeathforaHRof5.4ThrombosisResearch191(2020)148–150Thromboticcomplicationsin

criticallyillICUpatientswithCOVID-19NEnglJMed2020;383:120-8.

DOI:10.1056/NEJMoa2015432Alveolarcapillarymicrothrombiwere9times

asprevalentinpatientswithCovid-19asinpatientswithinfluenza(P<0.001).COVID-19-ARDSPul

vascular

endothelialitis

and

microthrombosis

Moderatediseaseseverity：hospitalization

forCovid-19withouttheneedfor

ICU-levelcareTherapeutic-doseanticoagulation:

localprotocols

forthetreatmentofacutevenousthromboembolism

forupto14daysoruntilrecovery;Recovery:

hospitaldischargeoradiscontinuation

ofsupplementaloxygenforatleast24

hours.NEnglJMed

2021Aug26;385(9):790-802.NEnglJMed

2021Aug26;385(9):790-802.具有重症高危因素、病情进展较快的普通型重型和危重型患者应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。八、俯卧位治疗Sunetal.Ann.IntensiveCare(2020)10:33

/10.1186/s13613-020-00650-2

Awake

prone

position：EarlyinterventionforpatientswithcriticalconditionJAMA,

PublishedOnline:May15,2020.doi:10.1001/jama.2020.7861Thegraphsrepresenttrendsofrespiratoryparametersintheindividualpatient

atthe3timepoints.Beforepronation:immediatelybeforeinitiating

NIVwhilethepatientwasstillinthesupineposition.Duringpronation:after1hourofreceivingNIVtreatmentwhilethepatientwas

intheproneposition.Afterpronation:1hourafterNIVtreatmentstoppedwhen

thepatientwasinthesupineposition.N=15LancetRespirMed2020

PublishedOnline

June19,2020/10.1016/

S2213-2600(20)30268-X/respiratoryPublishedonlineAugust20,2021/10.1016/S2213-2600(21)00356-8

Acutehypoxaemicrespiratoryfailure：HFNC

SpO2:FiO2<315OR

PaO2:FiO2≤300mmHg)/respiratoryPublishedonlineAugust20,2021/10.1016/S2213-2600(21)00356-8

1．鼻导管或面罩吸氧PaO2/FiO2

<

300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。（1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量建议在5~10L/分（2）接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1-2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，

应使用HFNC或NIV九、呼吸支持治疗:

(一)氧疗与无创通气治疗2、经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV（1）首选HFNC或NIV治疗HFNC初始气流速可设置40~60L/min,根据SpO2设置FiO2初始的NIV的低压可设置5~8cmH2O，高压可设置5~20cmH2O（2）无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气（清醒俯卧位通气），俯卧位治疗时间应尽可能大于12h(一)氧疗与无创通气治疗2、经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV（1）首选HFNC或NIV治疗HFNC初始气流速可设置40~60L/min,根据SpO2设置FiO2初始的NIV的低压可设置5~8cmH2O，高压可设置5~20cmH2O（2）无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气（清醒俯卧位通气），俯卧位治疗时间应尽可能大于12h(一)氧疗与无创通气治疗（应趴尽趴）经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV（1）首选HFNC或NIV治疗HFNC初始气流速可设置40~60L/min,根据SpO2设置FiO2初始的NIV的低压可设置5~8cmH2O，高压可设置5~20cmH2O（2）无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气（清醒俯卧位通气），俯卧位治疗时间应尽可能大于12h2

.经鼻高流量氧疗（HFNC）HFNCAirVO2呼吸湿化治疗仪Highconcentration

oxygen:

21~100%High

flow:

~60L/min

(decrease

dead

space)Heatedandhumidifiedair

(100%

RH)CPAP

effect:

lowlevelsofPEEPNewEnglJMed2015,372;2225HFNC:Physiology-CPAPforhighflowExpiratoryPharyngealPressure-MouthClosed.MouthOpenAustralianCriticalCare(2007)20,126—131JAMA.2021;326(21):2161-2171.doi:10.1001/jama.2021.20714经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV（1）首选HFNC或NIV治疗HFNC初始气流速可设置40~60L/min,根据SpO2设置FiO2初始的NIV的低压可设置5~8cmH2O，高压可设置5~20cmH2O（2）无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气（清醒俯卧位通气），俯卧位治疗时间应尽可能大于12h3

.无创通气（NIV）NIV

test

NIV

test

for

Inspiratoryeffort：drivingNIV

test

for

Inspiratoryeffort：Vt

>9~10ml/kgIBWPmus

>15cmH2O

andestimated

ΔPL,dyn>20cmH2O

indicatethatrespiratoryeffortand

dynamiclungstressIntensiveCareMed

2020

/10.1007/s00134-020-06167-3Insp

efforts

(Exp

hold)Plateaupressureduringpressuresupport2、经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）PaO2/FiO2低于200mmHg应给予HFNC或NIV（1）首选HFNC或NIV治疗HFNC初始气流速可设置40~60L/min,根据SpO2设置FiO2初始的NIV的低压可设置5~8cmH2O，高压可设置5~20cmH2O（2）无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气（清醒俯卧位通气），俯卧位治疗时间应尽可能大于12h4、Awake

prone

positionJAMAPublishedonlineAugust21,2020PaO2/FiO2

<150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创MV但鉴于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大(二)有创机械通气(二)

有创机械通气（应插尽插）1.气管插管的指征需要更加全面的评估和把握。存在以下情况时，应及时插管，实施有创机械通气。（1）

呼吸窘迫加重或吸气努力过强：实施HFNC或NIV治疗时，低氧血症无法改善（SPO2≤93%），或呼吸频数(RR≥35次/分)、潮气量过大（>9~10ml/kgIBW）或吸气努力过强等表现（2）血流动力学不稳定或意识障碍：实施HFNC或NIV治疗时，仍然存在或合并意识障碍、休克时，立即开始有创机械通气治疗。（二）

有创机械通气2.有创机械通气的实施实施肺保护性机械通气策略（1）小潮气量通气建议初始潮气量6ml/kgIBWIBW（男性）=50+0.91[身高(cm)-152.4]kgIBW（女性）=45.5+0.91[身高(cm)-152.4]kg

若平台压>30cmH2O或驱动压>15cmH2O,应进一步降低Vt（二）有创机械通气（2）PEEP设置PEEP