主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件

主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院冯莺主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院1查房目的发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；--提高护理质量。疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题—学习过程；通过对新业务、新知识学习；--提高各级护理人员的业务水平。

查房目的发现问题、认识问题、解决问题；2

护理查房程序与方法考核方法护理查房的注意事项体会查房中存在的问题介绍内容护理查房程序与方法考核方法护理查房的3一、查房的程序与方法一、查房的程序与方法4查房程序

查房前准备护士长简要介绍进病房责任护士汇报病史主管护师体检回示教室分析、讨论提问归纳总结考核人员讲评、指导查房程序查房前准备护士长简要介绍5查房方法主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件61、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

取得病人及家属的同意与配合。主管护师准备:选择病人，了解病情，

查阅相关资料及国内外护理进展护士准备：参加查房前熟悉病情，

参与讨论及做好被提问的准备；物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、

病历等。1、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

72、查房形式（1）进入病房顺序：

主任护师→副主任护师→主管护师→护师→护士→进修实习护士2、查房形式（1）进入病房顺序：8床头主管护师

责任护士主管护师护师护士（2）查房站位进修实习护士护士长考核者床头主管护师责任护士（2）查房站位进修实习护士护士长考93、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X线、B超、EKG、CT等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。3、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、10

4、体格检查

生命体症监测；通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查;重点突出专科，并讲解。

4、体格检查

生命体症监测；11体格检查体格检查125、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。

5、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病13分析与讨论分析与讨论146、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。6、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。15提问与总结提问与总结167、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。7、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；17查房方法归纳为一听：

听责任护士汇报病史二查：

查体（体检）、查看病历三分析:对病人生理、心理、社会等方面

进行综合分析四讨论：

护理问题是否全面护理措施有无针对性措施实施后是否有效下一步护理重点五提问：提问下级护士与病情有关的问题六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作七指导：下级护士、介绍相关护理新进展查房方法归纳为一听：听责任护士汇报病史18主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件19护理查房的注意事项1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。护理查房的注意事项1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从20

主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时

现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇）咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院.主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时21主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件22主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件23血循毒类血循毒类24神经毒类银环蛇金环蛇神经毒类银环蛇金环蛇25眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类眼镜王蛇眼镜蛇腹蛇混合毒类26血循毒类对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用

局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。血循毒类27神经毒类

对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用局部极少有出血,伤口不痛或麻木感,不红不肿。全身一般在伤后1～4h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。神经毒类28护理查房的注意事项2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在的护理问题。任何形式的护理查房，都要有利于病人的舒适和康复，不得为了完成查房任务或其他目的而增加病人的痛苦。护理查房的注意事项2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理29护理查房的注意事项3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以病人需求作为护理目标，以倾听病人的心声、关注病人的健康、解决病人所需为主线，采取灵活多样的方法。4、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效的交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增进护患关系，促进病人康复。护理查房的注意事项3、注重护理查房的灵活和实效性：护理查房以30护理查房的注意事项5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现问题、提出问题，指导下级护士更好地护理病人，达到提高护理质量及护理业务技术水平的目的。护理查房的注意事项5、主查人注重自身业务素质的提高：注重发现31护理查房的注意事项

6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和指导是组织好护理查房的关键，护理部要加强对各科护理查房的监督，每年年底前应对全年的护理查房进行分析、评价，总结经验与不足，在此基础上制定下一年的业务学习和查房计划。护理查房的注意事项6、建立强有力的监控系统：护理部的参与和32三、考核方法三、考核方法331、制定考核表主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件34市中医院护理三级查房考核表科室：主管护师：责任护士：得分：项目分考评内容得分备注形式3参加人员、进出顺序、站位3210

准备2护理病历、辅助检查材料、体检用物210.50

责任护士汇报病史25分1.病人一般资料3210

2.主诉、现病史、既往史3211

3.护理体检（有意义的结果）3210

4.试验室检查（有意义的结果）3210

5.入院时主要护理问题，有效护理措施4321

6.目前病情（包括试验室结果），目前存在问题5432

7.提出需上级护士护师帮助解决的问题或者困惑问题6421

8.正确回答主管护师的提问3210

体检10重点突出专科10864

病情分析查房质量30分1.总结分析病人的生理、心理、社会8654

2.主要存在问题5432

3.主要护理措施6543

4.下一步护理重点6543

5.介绍目前与疾病相关的护理新进展5432

对下级护士的指导20分1.方式：启发、示范、提问、传授5432

2.回答下级护士提出的问题：正确、流畅及程度5432

３．对下级护士汇报病史存在的问题能予以纠正5432

4.查房时表达分析能力，有针对性、逻辑性、条理性5432

病历书写30分1.评估及时、全面、具体5432

2.及时发现问题，措施有针对性5432

3.措施落实5432

4.效果评价到位，有连续性5432

5.通顺、流畅，逻辑性强，无涂改5432

6.对下级护士护理记录检查,修改5432

危重程度5分5321

考核日期：考核者：

市中医院护理三级查房考核表项目分考评内容得分备注形式3参加人35

项目考评内容好较好一般差

形式参加人员3210

3进出顺序站位准备护理病历210.502辅助检查资料体检用物项目考评内容好较好一般差36责任护士汇报病史

25

1.病人一般资料3210

2.病史资料3210

3.客观资料3210

4.感官资料32105.入院时主要护理问题及措施32106.目前病情及存在问题32107.提出需上级护师帮助解决的问题3210

8.正确回答主管护师的提问3210

责任1.病人一般资料37

体检10熟练手法正确10864

归纳、分析病人的生理8654

病情心理、社会的健康问题

分析提出护理问题的正确性5432

查房护理措施的有效性6543

质量下一步的护理重点654330介绍与本病例相关的5432

护理新进展体检10熟练手法正确1086438

方式：启发、示范、对提问、传授5432下级回答下级护士提出5432护士问题的正确性的能否纠正下级护士在查5432指导房及护理中存在的不足作用查房时分析判断能力543220有无针对性逻辑性条理性

39

评估及时、全面、具体5432

病及时发现问题，措施有针对性5432

历措施落实5432

书效果评价到位，有无连续性5432

写通顺、流畅、逻辑性强，无涂改5432

30对下级护士护理记录检查、修改5432

病种5疾病的危重程度

5321

病种5疾病的危重程度5321402、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室专职人员及内外科副主任护师。3、年初安排好每个主管护师查房考核时间表，发到各科以便主管护师提前做好准备。考核方法2、成立考核小组：护理部主任、副主任、总带教老师、护理研究室41考核方法4、查房前1—2天，由主管护师选好病人，事先将护理病历复印件交护理部，考核人员查房前对病人进行全面评估、掌握病情，查看相关资料，为考核作准备。5、在查房过程中引导主管护师运用护理程序分析、解决病人存在的护理问题；有效地提高下级护士运用程序进行工作的能力。6、按“主管护师查房考核表”对整个查房过程予以考核并进行现场讲评与指导。考核方法4、查房前1—2天，由主管护师选好病人，事先将护理42四、护理查房中的问题四、护理查房中的问题43

资料收集方面分析与判断方面病历书写方面

护理措施方面

分析与判断方面病历书写方面

44（一）资料收集存在的问题（一）资料收集存在的问题45资料收集不全面原因分析：1.护士专业理论和技能掌握不够或人际沟通能力欠缺，难以达到有效的评估；2.只注重本次住院或与本科相关疾病，而没有从病人生理、心理、社会、精神文化全方面收集资料。资料收集不全面原因分析：46病例一一般资料：邱某某女22岁大学生未婚独生子女，父母健在经济状况较好。

病史资料：（1）现病史：患者鼻塞、流脓涕反复六年，六年前因受冷后出现双侧鼻塞、流脓涕，伴轻微头疼，无鼻出血，无发热，自己服用感冒药后病情有所好转。后易于劳累、受冷后出现鼻塞、流脓涕，时伴有涕中带血丝。入院诊断：慢性鼻窦炎、双侧鼻息肉（2）既往史：六年前双侧鼻息肉摘除术，否认其他疾病史。病例一一般资料：邱某某女22岁大学生未婚独生子女，47客观资料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，双鼻下、中甲充血肿大，双侧中鼻面填充有灰白色赘生物，表面光滑、触软，总鼻道少许脓涕，鼻部有大量粘浓性分泌物。CT提示：两侧上颔窦、筛窦及蝶窦炎。实验室检查：血、尿、粪常规检查正常，EB病毒阴性，乙肝病毒检查小三阳。客观资料T36.8℃、P80次/分、R18次/分、BP11048感官资料患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学交往，也无特殊爱好。感官资料患者表情淡漠，睡眠差，忧虑，母亲陪伴，平时较少与同学49护理问题

焦虑——担心手术及复发睡眠差——每天晚上睡眠2-3小时术后护理问题鼻塞——术侧鼻腔纱条填塞护理问题焦虑——担心手术及复发50主管护师查房分析：

根据责任护士汇报的病史、体检、进一步了解病情，患者主诉稍感鼻塞，伴流少许脓涕，无头痛、发热、出血。患者表情淡漠，不愿主动与人交往，自觉疲乏无力，失眠、食欲差，自觉病情严重。母亲因其女不思饮食（每天吃的很少）、不睡（每晚只睡2-3个小时）又不愿意与人交流，母亲也不知如何是好，整天提心吊胆，害怕出事。主管护师查房分析：根据责任护士汇报的51

追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评价过低，对前途悲观失望。一年前曾去医院就诊，诊断为抑郁症，服用多虑平等治疗后症状有所减轻。主管护师查房分析追问病史患者因考大学不如意，一直抑郁寡欢，自我评52分析与判断根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一年前的抑郁症有关。抑郁症的诊断标准：以持久的轻至中度抑郁作为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，但常主动求治等症状中的三项即可诊断为本病。分析与判断根据患者目前所表现的一系列症状和体症，可能与一53分析与判断

因此，可以判断该病人有抑郁症复发的可能。目前病人的主要问题是要积极治疗抑郁症，帮助患者及亲属了解本病的性质，以正确态度对待疾病，进行支持性心理治疗及药物治疗，专人（母亲）陪护，以防意外。分析与判断因此，可以判断该病人有54结论病史及感官资料收集不全面；未能真正找到病人的健康问题—焦虑、睡眠差并非只是担心手术，而是抑郁症本身伴随的症状。故所采取的措施并不能解决病人的问题。结论病史及感官资料收集不全面；55结论原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收集到了一些生理方面的变化；美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》是对病人生理、心理、社会、文化、精神的多层面的综合，通过评估不仅了解病人患的是什么病，且能了解他是怎样的一个人。结论原因是简化的入院评估表评估资料收集往往不够全面，只收56（二）分析与判断存在的问题（二）分析与判断存在的问题57

收集到的资料未被充分利用或没有进行有效的整理、分析、综合、判断，使存在的护理问题不明确或被遗漏。收集到的资料未被充分利用或没有进行有效58病例二一般资料：

朱某某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况欠佳，市级医保。

病例二一般资料：

朱某某，男，74岁，已婚育三子59病史资料：

现病史：患者右侧大腿根部可复性肿块四年余，四年前无明显诱因下出现右侧大腿根部可复性肿块，开始为核桃大小，肿块不降至阴囊，站立走路后肿块出现，平卧后消失，肿块缓慢肿大，现约拳头大小，亦不掉入阴囊。肿块突出时可伴有下腹隐痛，无腹胀，畏寒、发热、恶心、呕吐情况。门诊拟“右侧腹股沟斜疝”收治入院。病史资料：现病史：患者右侧大腿根部可复60病史资料

既往史：否认药物、食物过敏史，否认有家族遗传病史，经常饮酒，2—3两/天，不吸烟。

病史资料既往史：61病史资料功能性健康型态饮食型态：食欲较好，喜欢荤菜、咸食，近6个月体重下降近10公斤。睡眠/休息型态：早醒，无辅助睡眠。排泄型态：大便正常，小便频数。健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常。病史资料功能性健康型态62病史资料

活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体育锻炼。自我感知/自我概念型态：情绪较紧张，害怕手术，担心患恶性肿瘤。角色/关系型态：退休工人，妻子及三个儿子均健在，家庭关系和谐，由妻子照顾。价值/信念型态：目前最重要的是身体健康，尽快查明消瘦原因。

病史资料活动/运动型态：活动能力正常，步履自如，平素参加体63客观资料T37℃P64次/分BP120/70mmHg体重53Kg专科检查：右侧腹股沟立位时可及约7×6cm大小肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳，指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。入院时实验室检查：血、尿、粪常规检查正常。入院诊断：右侧腹股沟斜疝。客观资料T37℃P64次/分BP120/70mmHg64感官资料：

面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去他院检查未发现异常，自认为消瘦与疝气有关，故要求手术治疗。感官资料：面色萎黄、消瘦、性格外向、较65护理问题责任护士认为入院时的护理问题是：

知识缺乏——缺乏与手术有关的知识，进行了相应的健康教育。

护理问题责任护士认为入院时的护理问题是：66主管护师查房分析主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与病人和家属进行了沟通。了解到患者近半年不仅体重明显下降（近10kg），且有多饮、多尿、乏力现象。护理体检时测未梢血糖375mg%（在输液），查看术前血生化报告空腹血糖18.4mmol/L。主管护师查房分析主管护师听了责任护士病史的汇报后，又进一步与67主管护师查房分析主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找出病人入院时的主要健康问题。生理改变——消瘦该患者近半年体重下降10kg、乏力、胃纳好、多饮、多尿，典型的“三多一少”实验室检查空腹血糖18.4mmol/L明显增高，即可确诊糖尿病。主管护师查房分析主管护师综合以上收集到的资料归类整理，寻找出68主管护师查房分析经过分析讨论大家认为目前病人的主要问题是要控制血糖，防止伤口感染。下一步的重点是要做好糖尿病的健康教育及斜疝术后的康复指导。主管护师查房分析69结论

该病人通过查房，找到了病人存在的健康问题，既解释了病人就医的主要原因（消瘦），又做了斜疝手术。病人及家属对这次住院都感到非常满意。结论该病人通过查房，找到了病人存在的健康问题，既解释70结论护士运用了美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》，入院评估资料收集较全面。但尽管我们收集到了这些与就诊有关的资料但没有很好的分析判断，只考虑与疝手术有关的问题，未找出病人就诊的真正原因。该病人若不及时控制血糖，可能会出现其他并发症并影响手术伤口的愈合。结论护士运用了美国戈登提出的《功能性健康型态评估表》，入71患者，女，右上腹疼痛1天。患者昨中午进食年糕后感右上腹不适疼痛感，呈持续性疼痛，并向肩背部放射，感恶心、呕吐一次，吐出物为胃内容物，无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，B超提示：胆囊炎、胆总管结石拟“慢性胆囊炎急性发作、胆结石”收入住院既往有高血压病史。

患者，女，右上腹疼痛1天。患者昨中午进食年糕后感右上腹不适疼72入院后行胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术。术后诊断急性化脓性梗阻性胆管炎、胆总管结石、急性胆源性胰腺炎，转入ICU监护治疗，病情稳定后转外科病房。因胆瘘一直未能出院，术后第2天患者出现低血钾2.6mmol/L，医嘱静脉补钾1.5g及口服补达秀2片tid，第4天血钾3.3mmol/L第8天停静脉补钾继续口服补达秀，第15天血钾5.1mmol/L，第20天血钾5.8mmol/L。主管护师查房发现立即通知医生停用补达秀。入院后行胆囊切除、胆总管切开取石，T管引流术。术后诊断急性化73（三）护理措施存在的问题（三）护理措施存在的问题74

没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地为病人解决问题，很多时候被动地执行医嘱机械地搬抄医嘱，使护理措施针对性不够或重点不突出。没有围绕病人存在的护理问题或不能主动地为病75病例三病史资料：

邓某某，男，75岁因“反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，气管切开二月余”入院，入院体检：T36℃、P88次/分、BP115/80mmHg、呼吸促、气管切开、气管套管插入，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺中下步可及湿罗音心界左稍大HR88次/分，律尚齐P2>A2。腹软，肝肋下两指肝颈返流征（+）腹水征（-），双下肢轻度凹馅性水肿。病例三病史资料：76病史资料既往史：既往有高血压史七年余；1948年左肺中弹片，至今肺部尚有弹片；前列腺炎五年余。病史资料既往史：77病史资料实验室检查PH7.243PCO2103.9mmHgPO229mmHgHCO3-45.4mmol/LBE17.9mmol/L病史资料实验室检查78胸片示：心功能不全，伴有两侧胸腔积液可能右下肺部感染首先考虑。胸片示：79入院诊断慢支喘息型慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心功能不全呼衰Ⅱ型高血压病Ⅱ级气管切开术后入院诊断慢支喘息型80治疗抗感染解痉平喘强心利尿营养支持治疗间歇呼吸机辅助呼吸治疗抗感染81目前主要存在问题

肺通气不足致CO2潴留，另外肺部炎症致使肺换气障碍，亦致PCO2高，PO2低，需使用呼吸机辅助呼吸，但使用后反复出现人机对抗，病人拒绝接受，护士认为病人固执、脾气差、不配合治疗，护士感到很困惑，而没有进一步的找原因。

目前主要存在问题肺通气不足致CO2潴留82主管护师查房分析

主管护师查房综合病人情况分析、讨论认为，出现人机对抗的主要原因：一则病人意识清楚，有自主呼吸，呼吸机参数尚不符合患者生理(SIMV模式，频率15次/分，吸气时间1.5秒，Fio230%Vt550ml)主管护师查房分析主管护师查房综合病人情83主管护师查房分析

二则肺部严重感染，痰液粘稠，气管切开后气道干燥，痰液结痂堵塞。应用呼吸机后并未改善换气功能使患者感觉舒适，故而拒绝呼吸机辅助呼吸。主管护师查房分析二则肺部严重感染，痰84调整措施重新调整呼吸机参数：（SIMV+PSV模式，频率8-12次/分，吸气时间1.3秒，Vt510ml,Fio230%，压力支持18cmH2O）稀释痰液由定时注入改用微泵持续气道滴入；叩背，指导有效的咳嗽，咳痰；按时更换内套管，清除痰痂；及时吸痰，保持呼吸道通畅。通过采取以上措施使病人通气、换气功能明显改善，从不愿意使用呼吸机到愿意使用。调整措施重新调整呼吸机参数：85调整措施控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长期反复住院输液治疗，发生静脉炎，不愿长时间静脉用药治疗，与患者沟通，说明重要性，建议中心置管，以保证抗生素的应用及静脉补充白蛋白、氨基酸，保持正氮平衡。指导患者深呼吸，进行膈肌锻炼。调整措施控制感染、营养支持：患者治疗依从性差，长期反复住院输86调整措施

通过以上一些有效的护理措施，结果PCO2下降，PO2升高，自觉症状好转。调整措施通过以上一些有效的护理措施，结果PCO2下降，87

通过主管护师查房，帮助责任护士解决了感到困惑的问题；患者抵触情绪明显改善，人机对抗好转，且能较积极地配合治疗，与护士关系融洽。结果通过主管护师查房，帮助责任护士解决了感到困惑的问题；患者88（四）病历书写方面存在问题（四）病历书写方面存在问题89病情资料不全面、不具体、不准确；护理措施不到位、不具体或没有针对性；效果评价不及时、不够具体量化；已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来。病情资料不全面、不具体、不准确；90病历四病史资料：

患者男性、90岁；因“言语不清伴精神异常3年”入院；既往有慢支、高血压病史；查房前二天出现腹泻。病历四病史资料：91病史资料查体

T37.8℃、P80次/分、BP150/70mmHg、R20次/分，消瘦、神清、痴呆状、面具脸、失语，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，痰多。心界左大、HR80次/分，未闻及明显杂音。双侧肢体肌张力增高，双侧巴氏征（-）；病史资料查体92实验室检查Na+127mmol/LCl-91mmol/LWBC19.9×10E9/L、N94.8%、L3.0%白蛋白30g/L实验室检查Na+127mmol/L93辅助检查胸片：右下肺炎症EKG：窦性心律，左前分支传导阻滞痰培养：光滑假丝哮母﹢﹢，

白假丝哮母﹢﹢；B超：慢性胆囊炎、前列腺增生；

辅助检查胸片：右下肺炎症94入院诊断慢支急性发作期、右下肺炎老年性痴呆帕金氏症综合症前列腺炎增生症慢性胆囊炎原发性高血压入院诊断慢支急性发作期、右下肺炎95治疗

以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善微循环及支持治疗为主。治疗以抗感染化痰止咳；扩张脑血管、改善96主管护师查房分析

患者目前主要存在的护理问题是：感染（肺部、腹泻）；营养不良（低蛋白血症、消瘦）；水、电解质紊乱（低钠、低氯）；有潜在皮肤破损等并发症发生的可能（营养不良、肢体僵硬）；针对这些问题，护理上已采取了相应的措施，但在护理病历中未能体现。主管护师查房分析患者目前主要存在的护理问题是：97书写中主要存在问题病情资料不全面、不具体、不准确——无腹泻次数、性质、量的描述与记录，大便常规检查无结果记录。护理措施不到位、不具体或没有针对性——营养不良,静脉输注能全力、与营养室联系提供鼻饲营养，但在记录中没有体现。效果评价不及时、不够具体量化——补钠后没有进一步观察记录。书写中主要存在问题病情资料不全面、不具体、不准确——无腹泻98书写中主要存在问题已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现的护理效果未在护理记录中体现出来——肺部护理如叩背、吸痰等护理措施实施前、后，没有肺部听诊等评估及效果评价。记录条理零乱，语言逻辑性差，表述不到位。（未按收集资料—整理资料—发现问题—分析原因—解决办法—结果评价的程序，想到哪里写到哪里。）书写中主要存在问题已评估到的资料、已实施的护理措施、已经出现99书写存在问题的原因没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维，真正做到发现、分析、解决问题，并在护理记录上体现出来；法律意识不强使已评估到的资料、已实施的护理措施、已有的护理效果没有记录或记录不及时；特殊情况与医生沟通不够而致记录不协调；上级护师检查、指导不够，不能及时发现护理记录存在的问题；文字、文学功底不够，不能准确表述。书写存在问题的原因没有以护理程序为框架进行科学的临床护理思维100五、体会五、体会101体会1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以病人为中心、解决病人护理问题为目的，满足病人身心方面的要求，从根本上适应医学模式的转变。体会1、通过护理查房促进了服务观念的转变：护理查房强调以102体会

2、增强了主管护师运用护理程序的能力：护理查房以护理程序为框架，注意发现护理程序运用方面存在的问题。如评估资料是否全面，或资料是否充分利用；提出的护理问题是否准确；护理措施是否具有针对性；评估是否及时有效等。通过对护理查房的考核、分析与指导，有效地增强了护士运用护理程序的能力，提高了护理查房质量。体会2、增强了主管护师运用护理程序的能力103体会

3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师的理论水平、口头表达能力有较高要求。通过提问使参与人员感到护士需要广博的知识，需要不断学习新技术、新业务。护理查房讲解、讨论和实践紧密结合起来，为护士提供了综合性的学习训练场所，锻炼了临床思维能力，激发了学习热情，促进了业务水平的提高和护士自身的提高。体会3、提高了各级护士的业务素质：护理查房对主管护师104体会

4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师查房考核，从重资料转向、重现场、重病人及家属参与评价和护患沟通。通过现场与主查科的护士、护士长直接信息反馈，起到了对护理工作的直接指导作用，促进了护理查房制度的逐步完善。体会4、完善了护理查房的监督评价体系：通过对主管护师105体会5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，使重症疑难病人的护理及时得到上级护师的监督指导；统一查房制度及质量标准，保证了护理质量，有利于护理部对护理人才的发现、培养、管理和使用，从而为培养专业型人才创造了条件。体会5、有利于护理质量提高及护理人才的培养：通过查房，106体会6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时将国内外最新护理研究成果或动态介绍给大家，拓宽了护理查房内涵，使护理人员花较少的时间和精力，学到较多的知识，使新业务、新技术得到推广应用。体会6、推广应用了新业务、新技术：在进行护理查房的同时107谢谢谢谢108护理查房护理查房109目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意110基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的111“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问112护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方113护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1141、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料115护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房116查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形117按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务118护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的119护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房120护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房121制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准122查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护123制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划124物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌125查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生126查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；127查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2128查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及129病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容130评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任131评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解132查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段133英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查134中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas135中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为136中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。137举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列138按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查139健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在140护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，141护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本142举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增143科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类144科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。145查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学146

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不147ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co148三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例149三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房150三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.151三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.152三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.153三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士154三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，155

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者156

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者157

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护158三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：159

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的160

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织161

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织162

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织163

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织164主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件165

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件166脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）167基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

168主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉169现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史170既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

171功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态172功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态173功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态174家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史175心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

176客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料177客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料178主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断179调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征180低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善181营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病182排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：183皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破184便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-185躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯186谢谢！谢谢！187主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院冯莺主管护师

护理查房与考核方法杭州市中医院188查房目的发现问题、认识问题、解决问题；理论知识与实际结合；--提高护理质量。疑难病历讨论、回顾性总结经验教训,再认识问题—学习过程；通过对新业务、新知识学习；--提高各级护理人员的业务水平。

查房目的发现问题、认识问题、解决问题；189

护理查房程序与方法考核方法护理查房的注意事项体会查房中存在的问题介绍内容护理查房程序与方法考核方法护理查房的190一、查房的程序与方法一、查房的程序与方法191查房程序

查房前准备护士长简要介绍进病房责任护士汇报病史主管护师体检回示教室分析、讨论提问归纳总结考核人员讲评、指导查房程序查房前准备护士长简要介绍192查房方法主管护师护理查房与考核办法(同名501)课件1931、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

取得病人及家属的同意与配合。主管护师准备:选择病人，了解病情，

查阅相关资料及国内外护理进展护士准备：参加查房前熟悉病情，

参与讨论及做好被提问的准备；物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、

病历等。1、查房前准备病人的准备:事先与病人沟通，

1942、查房形式（1）进入病房顺序：

主任护师→副主任护师→主管护师→护师→护士→进修实习护士2、查房形式（1）进入病房顺序：195床头主管护师

责任护士主管护师护师护士（2）查房站位进修实习护士护士长考核者床头主管护师责任护士（2）查房站位进修实习护士护士长考1963、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、婚配、家庭成员、经济状况等；病史资料：现病史、既往史；客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果；X线、B超、EKG、CT等检查结果；感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料；入院时的护理问题及措施；目前病人的病情及存在的问题;提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。3、责任护士汇报病史病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、197

4、体格检查

生命体症监测；通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查;重点突出专科，并讲解。

4、体格检查

生命体症监测；198体格检查体格检查1995、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析；讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。

5、分析与讨论主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病200分析与讨论分析与讨论2016、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结；护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。6、提问与总结主管护师结合病人病情提问下级护士。202提问与总结提问与总结2037、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；指出责任护师汇报病史中存在的不足；评价前间段护理程序运用及护理病历书写存在的问题；结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。参加考核人员参与讨论、指导。7、指导解答责任护士提出需要帮助解决的问题；204查房方法归纳为一听：

听责任护士汇报病史二查：

查体（体检）、查看病历三分析: