心律失常(用)课件

心律失常

(Arrhythmia)

内科教研室潘兴寿第三篇循环系统疾病

第三章学时数：4学时(4月22日2节24日2节)

心律失常

(Arrhythmia)

内科教研室1导航页心律失常预备知识教学大纲概述窦性心律失常期前收缩异位心动过速扑动与颤动传导阻滞治疗导航页心律失常预备知识教学大纲概述窦性期前收缩异位心动过速扑21.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3.了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。讲授目的和要求教学大纲1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则3预备知识1、心脏传导系统2、心电活动a

bc3、心律失常定义4、心律失常分类5、心脏结构与相关的快/慢型心律失常6、心律失常心电图预备知识1、心脏传导系统2、心电活动4心电在传导系统上的传导顺序：SN→→结间束→→房室结→→希氏束→→束支（左右）→→浦肯野纤维心脏传导系统预备知识心电在传导系统上的传导顺序：SN→→结间束→→房室结→→希氏5传导系统2预备知识传导系统2预备知识6心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的异常。心律失常的定义:预备知识频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动的频率、节律、起源部位、激71、冲动形成异常（1）窦房结心律失常（2）异位心律(房性、交界性、室性)2、冲动传导异常（1）生理性(干扰及房室分离)（2）病理性(传导阻滞)（3）房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类按发生机理分类：预备知识1、冲动形成异常心律失常的分类按发生机理分类：预备知识8心律失常分类（心电图分类法）预备知识心律失常分类预备知识9按心率快慢分类：1、快速性心律失常2、缓慢性心律失常按发生部位分类：1、窦性心律失常2、房性心律失常3、交界性心律失常4、室性心律失常按病生影响分类：1、功能性(良性)心律失常(占65%)2、可能恶性心律失常(占30%)3、恶性心律失常(占5%)预备知识按心率快慢分类：预备知识10心脏结构与相关的快/慢型心律失常心脏结构快速型心律失常缓慢型心律失常过早搏动心动过速扑动\颤动逸搏逸搏心律传导阻滞窦房结窦性早搏窦性心动过速

(窦缓)(窦性停搏)窦房阻滞

心房房性早搏房性心动过速房扑房颤

房性逸搏房性逸搏心律房内阻滞

房室结结性早搏结性心动过速

结性逸搏结性逸搏心律房室阻滞

心室室性早搏室性心动过速室扑室颤

室性逸搏室性逸搏心律室内阻滞

预备知识心脏结构与相关的快/慢型心律失常心脏结构快速型心律失常缓慢型11(一)发生率100%的人都有.人人有之第一节概述(一)发生率100%的人都有.人人有之第一节概述12（二）危害性通过影响血液动力学-----器官组织灌注下降-------生命危险与心率快慢、持续时间、心腔同步性（腔间或同腔）、有无器质性心脏病等有关联。第一节概述（二）危害性第一节概述13(三)病因学1、生理因素2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱、神经体液因素、药物、心脏病。第一节概述(三)病因学1、生理因素2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱14心肌缺血神经因素电解质浓度药物各类手术各种疾病冲动形成异常

冲动传导异常快速性心律失常1、折返2、自律性增高3、触发活动

缓慢性心律失常

窦房结自律性受损传导阻滞器官、组织水平(四)形成机理第一节概述心肌缺血冲动形成异常冲动传导15(四)心律失常的机制第一节概述触发机制后电位产生于动作电位的Phase3(early)or4(late)

可触发心律失常1.冲动形成异常自律性增高触发活动(四)心律失常的机制第一节概述触发机制后电位产生于16折返。折返的基本条件是：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动。(四)形成机理第一节概述折返。折返的基本条件是：(四)形成机理第一节概述171、病史（可以诊断85%的心动过速）（1）心悸、胸闷，严重者心衰、心绞痛、血压下降或休克（2）诱因（3）频率、起止方式2.体检：

心率及节律3.心电检查（准确诊断很依赖特殊检查）：心电图、动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术、临床心电生理检查(五)诊断第一节概述1、病史（可以诊断85%的心动过速）(五)诊断第一节181、一般治疗2、刺激迷走神经3、药物4、电学治疗5、外科。(六)治疗第一节概述1、一般治疗(六)治疗第一节概述19心律失常的治疗方法1、药物治疗2、心脏电复律和电除颤3、心脏起搏治疗4、导管射频消融治疗5、外科手术治疗心律失常的治疗方法20抗心律失常药物分类分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类抗心律失常药物分类分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类21Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase0

快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极Phase2平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase3快速复极末期:钾离子外流Phase4静息期5Phases心肌细胞的动作电位Phase1Phase0Phase2Phase22IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常药物分类IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，IB类23IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II类

阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻II类24III类延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常Ⅳ类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常

抗心律失常药物分类III类延长动作电位时程Ⅳ类：阻滞钙通道抗心律失常药物25抗心律失常药物的合理应用1、重视病因和诱因的治疗2、重视基础心脏病的治疗3、严格掌握抗心律失常药的适应症4、警惕抗心律失常药的不良反应抗心律失常药物的合理应用26

第二节窦性心律失常

（sinusarrhythmia)第二节窦性心律失常

（sinusarrh27（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR>100次/分。

第二节窦性心律失常（二）临床意义：1、正常人：吸烟、喝茶、饮酒、激动、运动。2、病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。（三）处理：一般不用处理，去除病因，必要时用β阻滞剂。一、窦性心动过速sinustachycardia（一）ECG：第二节窦性心律失常（二）临床意义：一、窦28（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR<60次/分；

第二节窦性心律失常（二）临床意义：1、常见于健康人、睡眠状态、运动员等。2、病理性：SSS、颅内压增高、缺氧、低温、甲减、药物等，下壁心梗。（三）处理：一般无需治疗，出现心排血量不足症状时，可提高心率；阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、起搏器。二、窦性心动过缓

sinusbradycardia（一）ECG：第二节窦性心律失常（二）临床意义：29窦房结或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现：1、持续而显著的心动过缓（50次／分下），且阿托品治疗无效2、窦性停搏或窦房阻滞3、慢—快综合征：明显的窦缓+室上性快速心律失常发作。

第二节窦性心律失常三、病窦综合征（sicksinussyndrome，SSS）心电生理与其他检查：阿托品试验和心内电生理检查。安装起搏器。窦房结或其周围组织病变而产生30第三节期前收缩（早搏）prematurebeats第三节期前收缩（早搏）31(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。第三节期前收缩（早搏）(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，32第三节期前收缩（早搏）（二）病因1、正常人：正常人过度疲劳、激动、紧张、饮酒、咖啡、茶、烟等。2、心脏病：心肌炎、各种心脏病。3、电解质紊乱：低K+、Mg++。4、药物：洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药。第三节期前收缩（早搏）（二）病因33（三）临床表现

1、症状：

1）无症状

2）漏搏感

3）心悸、胸闷、憋气、乏力、心绞痛等。

2、体征：

1）心律不齐

2）S1增强，S2减弱或消失。第三节期前收缩（早搏）（三）临床表现

1、症状：

1）无症状

34

（四）分类：

房性早搏（atrialprematurebeats)

交界区性早搏(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

室性早搏(prematureventricularbeats)第三节期前收缩（早搏）

（四）分类：

房性早搏（atrialp35

1、房性早搏

（1）提前出现的P’波，形态与窦性P波略有不同，

（2）P’－R间期＞0．12S，

（3）QRS一般呈室上性，

（4）代偿间歇常不完全第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征

1、房性早搏

（1）提前出现的P’波，形态与窦性P波略有不362、交界性早搏

（1）提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同；

（2）可有逆行P’。

P’波在QRS波之前P’－R＜0．12s

P’波在QRS波之后R－P’＜0．20s。

（3）代偿间歇多为完全性。第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征2、交界性早搏

（1）提前出现的QRS波群，形态与窦373、室性早搏

（1）提前出现的宽大畸型的QRS波群，早搏的

QRS波之前无相关的P波

（2）QRS时间＞0．12s，

（3）T波方向多与主波相反，

（4）多有完全性代偿间歇。第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征3、室性早搏

（1）提前出现的宽大畸型的QRS波群，早搏的381、病因、诱因处理，镇静。2、无明显症状者多无需用抗心律失常药。3、症状明显者：1）房性或交界区性早搏：镇静剂、维拉帕米、β受体阻滞剂等。2）室性早搏：慢心律、心律平、胺碘酮、利多卡因等。第三节期前收缩（早搏）（四）治疗1、病因、诱因处理，镇静。第三节期前收缩（早搏）（四）39第四节阵发性心动过速

paroxysmaltachycardia

1、阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

2、室性心动过速

(ventriculartachycardia)第四节阵发性心动过速

paroxysmalt40一、发生机制——

主要是折返机制。

有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。包括：阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速。

二、病因：大多无器质性心脏病。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速一、发生机制——主要是折返机制。

有突发、突止的特41三、最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）和房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）。占PSVT的90％以上。约20%的正常人存在房室结双径路(即慢径路和快径路)-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速三、最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVR42四、临床表现：1）心动过速突发突止，持续数分到数日；2）多有心悸、胸闷、焦虑不安、出汗；3）症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4）HR150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速四、临床表现：-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节43五、心电图特征1）HR150-250次/分，规则；2）QRS形态正常；3）起始突然；4）可有逆行P波。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速五、心电图特征-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节44房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速45六、治疗：1、刺激迷走神经:1）刺激咽部；2）按压颈动脉窦；3）Valsalva动作。2、药物：异搏定、ATP、心律平、西地兰、胺碘酮等。3、直流电复律4、食道心房调搏5、抗心动过速起搏器。6、RFCA或手术。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速六、治疗：-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节46一、概述自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。----------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速一、概述----------室上性心动过速,VT第四节阵47二、病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速二、病因---------室上性心动过速,VT第四节阵发48三、心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速三、心电图特征---------室上性心动过速,VT第四节49四、治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律RFCAICD---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速四、治疗---------室上性心动过速,VT第四节阵发50第五节

扑动与颤动(flutterandfibrillation)

1、房扑(atrialflutter)与

房颤(atrialfibrillation)

2、室扑(ventricularflutter)与

室颤(ventricularfibrillation)

第五节扑动与颤动(flutterandfibr51扑动与颤动

扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。第五节扑动与颤动扑动与颤动

扑动与颤动可发生在心房或心室52病因——１、特发性:２、心脏病:风心、冠心、高心、心肌病３、其他：心衰、肺栓塞、甲亢等房扑atrialflutter病因——房扑atrialflutter53发生机理——房内大折返环路激动房扑atrialflutter发生机理——房扑atrialflutter54心电图特征——1、窦P消失，代之以F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状。Ⅰ、Ⅲ、aVF最清晰。2、F频率250—350次/分；3、F多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1等）；4、R—R常规则，即心室律规则；5、QRS形态多正常，呈室上型房扑atrialflutter心电图特征——房扑atrialflutter55治疗——1、直流电复律2、食道调博3、药物：4、RFCA房扑atrialflutter治疗——房扑atrialflutter56一、病因：1、各种器质性心脏病2、感染、发热、术后、缺氧3、老年心脏退行性变4、特发性（功能性）房颤atrialfibrillation一、病因：房颤atrialfibrillation57房颤发生的机制——主流学说房颤atrialfibrillation房颤发生的机制——主流学说房颤atrialfibrill58分类：1、急性房颤2、慢性房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤房颤atrialfibrillation分类：房颤atrialfibrillation59临床表现：（一）症状：可无症状。1、HR↑CO↓HF2、栓塞。（二）体检：三个不一：心音强弱不一、心率绝对不一、心率脉率不一（脉搏短促）。房颤atrialfibrillation临床表现：房颤atrialfibrillation60

1、f波不规则：P波消失，代之以f波，频率350-600次/分；2、Ｒ－Ｒ不规则；3、QRS形态正常或伴差传。（三）心电图：房颤atrialfibrillation1、f波不规则：P波消失，代之以f波，频率611、药物治疗——目前的主流2、非药物治疗——根治房颤五、房颤的治疗房颤atrialfibrillation1、药物治疗——目前的主流五、房颤的治疗房颤atrial62ＡＦ的药物治疗：（一）心律失常治疗（二）预防血栓栓塞抗心律失常治疗策略：节律控制（复律+维持窦律）心室率控制（控制房颤的心室率）房颤atrialfibrillationＡＦ的药物治疗：房颤atrialfibrillation63房颤类型与治疗策略选择1、急性房颤症状轻不治疗或仅控制心室率。症状重，持续时间＞24h预防血栓和/或复律2、阵发性房颤、持续性房颤节律控制心室率控制+预防血栓3、永久性房颤心室率控制+预防血栓ACC/AHA房颤指南房颤atrialfibrillation房颤类型与治疗策略选择ACC/AHA房颤指南房颤atrial64药物复律电复律疗效稍差较好麻醉不需要需要栓塞并发症相似相似抗凝指证相同相同复律方法房颤atrialfibrillation药物复律电复律疗效稍差较好麻醉不需要需要栓塞并发症相似相似抗65药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺口服ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服ⅢAAF发作7天内的药物复律药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡66维持窦律目标：减少房颤发作频率和发作持续的时间，减轻症状。

复发的预示因素：器质性心脏病、年龄、左房扩大等。房颤atrialfibrillation维持窦律房颤atrialfibrillation67药物每日剂量（mg）多非利特500～1000mg胺碘酮100～400mg氟卡胺200～300mg普罗帕酮450～900mg奎尼丁600～1500mg美托洛尔25～50mg索他洛尔240～320mg维持窦律的常用药物：房颤atrialfibrillation药物每日剂量（mg）多非利特500～1000mg胺碘酮10068

心室率控制目标：维持心室率静息时60～80次/分，日常活动时90～100次/分。常用药：①洋地黄②β受体阻滞剂③非二氢吡啶类钙拮抗剂房颤atrialfibrillation房颤atrialfibrillation69

华法林

阿司匹林

预防血栓栓塞房颤atrialfibrillation华法林预防血栓栓塞房颤atrialfib70

一、病因：各种器质性心脏病、触电、溺水、窒息、麻醉等。二、临床表现：意识丧失、抽搐、紫绀、呼吸停顿、心搏及脉搏消失、心音消失，血压测不到。心室扑动ventricularflutter,VFL心室颤动ventricularfibrillation,VF一、病因：心室扑动ventricularflutter71心电图

P－QRS-T波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动波，频率在200～250次/分。心室扑动ventricularflutter,VFL心电图

P－QRS-T波群消失，代之出现连续快速72心电图

P-QRS-T波群消失，代之出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200～500次／分。

心室颤动ventricularfibrillation,VF心电图

P-QRS-T波群消失，代之出现大小73室扑\心脏停搏\室颤室扑\心脏停搏\室颤74治疗：按心跳骤停处理。

室颤：室扑：心室扑动ventricularflutter,VFL心室颤动ventricularfibrillation,VF治疗：按心跳骤停处理。室颤：室扑：心室扑动ventricu75第六节房室传导阻滞

atrioventricularblock,AVB定义：房室冲动传导延长或部分或完全不能传至心室。一、病因：1、各种心肌炎、AMI、其他心脏病；2、传导系统退行性变；3、电解质紊乱：高K+；4、药物中毒：洋地黄等；5、其他：迷走神经兴奋性增高、运动员、家族性。第六节房室传导阻滞

atrioventricularb76分度：

第一房室传导阻滞

第二房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞

第六节房室传导阻滞

atrioventricularblock,AVB分度：

77二、临床表现：

ⅠOAVB：无症状，S1

。

ⅡOAVB：心悸、心搏与脉搏脱漏。

Ⅲ

0AVB：疲乏、头晕、眼花、心绞痛、心衰、晕厥、猝死，心率慢而规则，40次/分左右，运动后增加不明显，大炮音。第六节房室传导阻滞

atrioventricularblock,AVB二、临床表现：第六节房室传导阻滞

atrioventri78ＥＣＧ：

1、PR间期＞0．21s；

2、每个P波之后均继有QRS波群ⅠO

atrioventricularblock,ⅠO

AVBＥＣＧ：

1、PR间期＞0．21s；

2、每个P波之后均继有79第二度房室传导阻滞

分两型：

①二度Ⅰ型房室传导阻滞（莫氏Ⅰ型）

②二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）

ⅡO

atrioventricularblock,ⅡO

AVB第二度房室传导阻滞

分两型：

①二度Ⅰ型房室传导80二度Ⅰ型ＡＶＢ

P波规律出现，P－R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落，脱落后的第一个P－R最短，以后又逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，如此周而复始出现，称为文氏现象。ⅡO

atrioventricularblock,ⅡO

AVB二度Ⅰ型ＡＶＢ

P波规律出现，P－R间期逐渐延81二度Ⅱ型ＡＶＢ

P-R间期恒定（正常或延长），有部分P波之后无QRS波。

ⅡO

atrioventricularblock,ⅡO

AVB二度Ⅱ型ＡＶＢ

P-R间期恒定（正常或延长），有82第三度房室传导阻滞

P波完全不能下传，P波与QRS波无关系，各自保持固有节律，P波频率高于QRS波频率。

QRS波的形态取决于异位起搏点的位置。

Ⅲ

O

atrioventricularblock,

Ⅲ

O

AVB第三度房室传导阻滞

P波完全不能下传，P波与83治疗：1、病因、诱因的处理、观察；2、药物治疗：可选用阿托品、异丙肾上腺素或加激素；3、临时或永久起搏器治疗。第六节房室传导阻滞

atrioventricularblock,AVB治疗：第六节房室传导阻滞

atrioventricula84心律失常(用)课件85

心律失常

(Arrhythmia)

内科教研室潘兴寿第三篇循环系统疾病

第三章学时数：4学时(4月22日2节24日2节)

心律失常

(Arrhythmia)

内科教研室86导航页心律失常预备知识教学大纲概述窦性心律失常期前收缩异位心动过速扑动与颤动传导阻滞治疗导航页心律失常预备知识教学大纲概述窦性期前收缩异位心动过速扑871.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3.了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。讲授目的和要求教学大纲1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则88预备知识1、心脏传导系统2、心电活动a

bc3、心律失常定义4、心律失常分类5、心脏结构与相关的快/慢型心律失常6、心律失常心电图预备知识1、心脏传导系统2、心电活动89心电在传导系统上的传导顺序：SN→→结间束→→房室结→→希氏束→→束支（左右）→→浦肯野纤维心脏传导系统预备知识心电在传导系统上的传导顺序：SN→→结间束→→房室结→→希氏90传导系统2预备知识传导系统2预备知识91心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的异常。心律失常的定义:预备知识频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动的频率、节律、起源部位、激921、冲动形成异常（1）窦房结心律失常（2）异位心律(房性、交界性、室性)2、冲动传导异常（1）生理性(干扰及房室分离)（2）病理性(传导阻滞)（3）房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类按发生机理分类：预备知识1、冲动形成异常心律失常的分类按发生机理分类：预备知识93心律失常分类（心电图分类法）预备知识心律失常分类预备知识94按心率快慢分类：1、快速性心律失常2、缓慢性心律失常按发生部位分类：1、窦性心律失常2、房性心律失常3、交界性心律失常4、室性心律失常按病生影响分类：1、功能性(良性)心律失常(占65%)2、可能恶性心律失常(占30%)3、恶性心律失常(占5%)预备知识按心率快慢分类：预备知识95心脏结构与相关的快/慢型心律失常心脏结构快速型心律失常缓慢型心律失常过早搏动心动过速扑动\颤动逸搏逸搏心律传导阻滞窦房结窦性早搏窦性心动过速

(窦缓)(窦性停搏)窦房阻滞

心房房性早搏房性心动过速房扑房颤

房性逸搏房性逸搏心律房内阻滞

房室结结性早搏结性心动过速

结性逸搏结性逸搏心律房室阻滞

心室室性早搏室性心动过速室扑室颤

室性逸搏室性逸搏心律室内阻滞

预备知识心脏结构与相关的快/慢型心律失常心脏结构快速型心律失常缓慢型96(一)发生率100%的人都有.人人有之第一节概述(一)发生率100%的人都有.人人有之第一节概述97（二）危害性通过影响血液动力学-----器官组织灌注下降-------生命危险与心率快慢、持续时间、心腔同步性（腔间或同腔）、有无器质性心脏病等有关联。第一节概述（二）危害性第一节概述98(三)病因学1、生理因素2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱、神经体液因素、药物、心脏病。第一节概述(三)病因学1、生理因素2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱99心肌缺血神经因素电解质浓度药物各类手术各种疾病冲动形成异常

冲动传导异常快速性心律失常1、折返2、自律性增高3、触发活动

缓慢性心律失常

窦房结自律性受损传导阻滞器官、组织水平(四)形成机理第一节概述心肌缺血冲动形成异常冲动传导100(四)心律失常的机制第一节概述触发机制后电位产生于动作电位的Phase3(early)or4(late)

可触发心律失常1.冲动形成异常自律性增高触发活动(四)心律失常的机制第一节概述触发机制后电位产生于101折返。折返的基本条件是：①心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；②其中一条通道发生单向传导阻滞；③另一通道传导缓慢，通道有足够时间恢复兴奋性；④原先阻滞的通道再次激动。(四)形成机理第一节概述折返。折返的基本条件是：(四)形成机理第一节概述1021、病史（可以诊断85%的心动过速）（1）心悸、胸闷，严重者心衰、心绞痛、血压下降或休克（2）诱因（3）频率、起止方式2.体检：

心率及节律3.心电检查（准确诊断很依赖特殊检查）：心电图、动态心电图、运动试验、食管心电图、信号平均技术、临床心电生理检查(五)诊断第一节概述1、病史（可以诊断85%的心动过速）(五)诊断第一节1031、一般治疗2、刺激迷走神经3、药物4、电学治疗5、外科。(六)治疗第一节概述1、一般治疗(六)治疗第一节概述104心律失常的治疗方法1、药物治疗2、心脏电复律和电除颤3、心脏起搏治疗4、导管射频消融治疗5、外科手术治疗心律失常的治疗方法105抗心律失常药物分类分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类抗心律失常药物分类分为Ⅰ(A、B、C)，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ类106Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase0

快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极Phase2平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase3快速复极末期:钾离子外流Phase4静息期5Phases心肌细胞的动作电位Phase1Phase0Phase2Phase107IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常抗心律失常药物分类IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，IB类108IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II类

阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常抗心律失常药物分类IC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻II类109III类延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常Ⅳ类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。主要用于：室上性心律失常

抗心律失常药物分类III类延长动作电位时程Ⅳ类：阻滞钙通道抗心律失常药物110抗心律失常药物的合理应用1、重视病因和诱因的治疗2、重视基础心脏病的治疗3、严格掌握抗心律失常药的适应症4、警惕抗心律失常药的不良反应抗心律失常药物的合理应用111

第二节窦性心律失常

（sinusarrhythmia)第二节窦性心律失常

（sinusarrh112（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR>100次/分。

第二节窦性心律失常（二）临床意义：1、正常人：吸烟、喝茶、饮酒、激动、运动。2、病理性：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。（三）处理：一般不用处理，去除病因，必要时用β阻滞剂。一、窦性心动过速sinustachycardia（一）ECG：第二节窦性心律失常（二）临床意义：一、窦113（一）ECG：1、P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置；2、P-R间期0.12-0.20s；3、HR<60次/分；

第二节窦性心律失常（二）临床意义：1、常见于健康人、睡眠状态、运动员等。2、病理性：SSS、颅内压增高、缺氧、低温、甲减、药物等，下壁心梗。（三）处理：一般无需治疗，出现心排血量不足症状时，可提高心率；阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、起搏器。二、窦性心动过缓

sinusbradycardia（一）ECG：第二节窦性心律失常（二）临床意义：114窦房结或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现：1、持续而显著的心动过缓（50次／分下），且阿托品治疗无效2、窦性停搏或窦房阻滞3、慢—快综合征：明显的窦缓+室上性快速心律失常发作。

第二节窦性心律失常三、病窦综合征（sicksinussyndrome，SSS）心电生理与其他检查：阿托品试验和心内电生理检查。安装起搏器。窦房结或其周围组织病变而产生115第三节期前收缩（早搏）prematurebeats第三节期前收缩（早搏）116(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。第三节期前收缩（早搏）(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，117第三节期前收缩（早搏）（二）病因1、正常人：正常人过度疲劳、激动、紧张、饮酒、咖啡、茶、烟等。2、心脏病：心肌炎、各种心脏病。3、电解质紊乱：低K+、Mg++。4、药物：洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药。第三节期前收缩（早搏）（二）病因118（三）临床表现

1、症状：

1）无症状

2）漏搏感

3）心悸、胸闷、憋气、乏力、心绞痛等。

2、体征：

1）心律不齐

2）S1增强，S2减弱或消失。第三节期前收缩（早搏）（三）临床表现

1、症状：

1）无症状

119

（四）分类：

房性早搏（atrialprematurebeats)

交界区性早搏(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

室性早搏(prematureventricularbeats)第三节期前收缩（早搏）

（四）分类：

房性早搏（atrialp120

1、房性早搏

（1）提前出现的P’波，形态与窦性P波略有不同，

（2）P’－R间期＞0．12S，

（3）QRS一般呈室上性，

（4）代偿间歇常不完全第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征

1、房性早搏

（1）提前出现的P’波，形态与窦性P波略有不1212、交界性早搏

（1）提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同；

（2）可有逆行P’。

P’波在QRS波之前P’－R＜0．12s

P’波在QRS波之后R－P’＜0．20s。

（3）代偿间歇多为完全性。第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征2、交界性早搏

（1）提前出现的QRS波群，形态与窦1223、室性早搏

（1）提前出现的宽大畸型的QRS波群，早搏的

QRS波之前无相关的P波

（2）QRS时间＞0．12s，

（3）T波方向多与主波相反，

（4）多有完全性代偿间歇。第三节期前收缩（早搏）（四）心电图特征3、室性早搏

（1）提前出现的宽大畸型的QRS波群，早搏的1231、病因、诱因处理，镇静。2、无明显症状者多无需用抗心律失常药。3、症状明显者：1）房性或交界区性早搏：镇静剂、维拉帕米、β受体阻滞剂等。2）室性早搏：慢心律、心律平、胺碘酮、利多卡因等。第三节期前收缩（早搏）（四）治疗1、病因、诱因处理，镇静。第三节期前收缩（早搏）（四）124第四节阵发性心动过速

paroxysmaltachycardia

1、阵发性室上性心动过速(paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT)

2、室性心动过速

(ventriculartachycardia)第四节阵发性心动过速

paroxysmalt125一、发生机制——

主要是折返机制。

有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。包括：阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速。

二、病因：大多无器质性心脏病。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速一、发生机制——主要是折返机制。

有突发、突止的特126三、最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）和房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）。占PSVT的90％以上。约20%的正常人存在房室结双径路(即慢径路和快径路)-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速三、最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVR127四、临床表现：1）心动过速突发突止，持续数分到数日；2）多有心悸、胸闷、焦虑不安、出汗；3）症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4）HR150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速四、临床表现：-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节128五、心电图特征1）HR150-250次/分，规则；2）QRS形态正常；3）起始突然；4）可有逆行P波。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速五、心电图特征-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节129房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速130六、治疗：1、刺激迷走神经:1）刺激咽部；2）按压颈动脉窦；3）Valsalva动作。2、药物：异搏定、ATP、心律平、西地兰、胺碘酮等。3、直流电复律4、食道心房调搏5、抗心动过速起搏器。6、RFCA或手术。-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节阵发性心动过速六、治疗：-----阵发性室上性心动过速,PSVT第四节131一、概述自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。----------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速一、概述----------室上性心动过速,VT第四节阵132二、病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速二、病因---------室上性心动过速,VT第四节阵发133三、心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100~250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速三、心电图特征---------室上性心动过速,VT第四节134四、治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律RFCAICD---------室上性心动过速,VT第四节阵发性心动过速四、治疗---------室上性心动过速,VT第四节阵发135第五节

扑动与颤动(flutterandfibrillation)

1、房扑(atrialflutter)与

房颤(atrialfibrillation)

2、室扑(ventricularflutter)与

室颤(ventricularfibrillation)

第五节扑动与颤动(flutterandfibr136扑动与颤动

扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。第五节扑动与颤动扑动与颤动

扑动与颤动可发生在心房或心室137病因——１、特发性:２、心脏病:风心、冠心、高心、心肌病３、其他：心衰、肺栓塞、甲亢等房扑atrialflutter病因——房扑atrialflutter138发生机理——房内大折返环路激动房扑atrialflutter发生机理——房扑atrialflutter139心电图特征——1、窦P消失，代之以F波，其形态、大小、频率规则，呈锯齿状。Ⅰ、Ⅲ、aVF最清晰。2、F频率250—350次/分；3、F多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1等）；4、R—R常规则，即心室律规则；5、QRS形态多正常，呈室上型房扑atrialflutter心电图特征——房扑atrialflutter140治疗——1、直流电复律2、食道调博3、药物：4、RFCA房扑atrialflutter治疗——房扑atrialflutter141一、病因：1、各种器质性心脏病2、感染、发热、术后、缺氧3、老年心脏退行性变4、特发性（功能性）房颤atrialfibrillation一、病因：房颤atrialfibrillation142房颤发生的机制——主流学说房颤atrialfibrillation房颤发生的机制——主流学说房颤atrialfibrill143分类：1、急性房颤2、慢性房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤房颤atrialfibrillation分类：房颤atrialfibrillation144临床表现：（一）症状：可无症状。1、HR↑CO↓HF2、栓塞。（二）体检：三个不一：心音强弱不一、心率绝对不一、心率脉率不一（脉搏短促）。房颤atrialfibrillation临床表现：房颤atrialfibrillation145

1、f波不规则：P波消失，代之以f波，频率350-600次/分；2、Ｒ－Ｒ不规则；3、QRS形态正常或伴差传。（三）心电图：房颤atrialfibrillation1、f波不规则：P波消失，代之以f波，频率1461、药物治疗——目前的主流2、非药物治疗——根治房颤五、房颤的治疗房颤atrialfibrillation1、药物治疗——目前的主流五、房颤的治疗房颤atrial147ＡＦ的药物治疗：（一）心律失常治疗（二）预防血栓栓塞抗心律失常治疗策略：节律控制（复律+维持窦律）心室率控制（控制房颤的心室率）房颤atrialfibrillationＡＦ的药物治疗：房颤atrialfibrillation148房颤类型与治疗策略选择1、急性房颤症状轻不治疗或仅控制心室率。症状重，持续时间＞24h预防血栓和/或复律2、阵发性房颤、持续性房颤节律控制心室率控制+预防血栓3、永久性房颤心室率控制+预防血栓ACC/AHA房颤指南房颤atrialfibrillation房颤类型与治疗策略选择ACC/AHA房颤指南房颤atrial149药物复律电复律疗效稍差较好麻醉不需要需要栓塞并发症相似相似抗凝指证相同相同复律方法房颤atrialfibrillation药物复律电复律疗效稍差较好麻醉不需要需要栓塞并发症相似相似抗150药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺口服ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服ⅢAAF发作7天内的药物复律药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡151维持窦律目标：减少房颤发作频率和发作持续的时间，减轻症状。

复发的预示因素：器质性心脏病、年龄、左房扩大等。房颤atrialfibrillation维持窦律房颤atrialfibrillation152药物每日剂量（mg）多非利特500～1000mg胺碘酮100～400mg氟卡胺200～300mg普罗帕酮450～900mg奎尼丁600～1500mg美托洛尔25～